Ook in het nieuwe jaar gaan de discussies binnen het vak gewoon door. Hoe zorgen we er voor dat onze professionele hulp tot goede resultaten leidt, hoe moeten we dat onderzoeken, geeft onderzoek wel antwoorden op de vragen van de praktijk, en, zeker niet onbelangrijk, bieden we niet te veel zorg? Daarnaast zijn er natuurlijk de boekrecensies en een verslag van het najaarscongres van de vgct.

We beginnen met een artikel van Elise Reefhuis, Maarten van Dijk, Maartje Miggiels, Peter ten Klooster, Marcus Huibers en Jack Dekker waarin verslag wordt gedaan van onderzoek van de eerste auteur in het kader van de opleiding tot klinisch psycholoog. Het betreft onderzoek bij patiënten gediagnosticeerd met een depressieve stoornis naar het verband tussen de kwaliteit van de therapeutische relatie en kenmerken van de therapeut zoals die door de patiënt worden waargenomen, zoals diens aantrekkelijkheid, betrouwbaarheid en expertise enerzijds, en de uiteindelijke uitkomst van de behandeling anderzijds. Er wordt op diverse momenten gemeten hoe het met de kwaliteit van de therapeutische relatie en met de depressieve klachten gaat. De kwaliteiten van de therapeut zoals door de patiënt waargenomen, zoals in de vroege fase van de behandeling gemeten, blijken positief gerelateerd aan de kwaliteit van de therapeutische relatie. En de kwaliteit van de therapeutische relatie na vier sessies is het meest sterk gerelateerd met de behandeluitkomst. De eerste klap blijkt dus een daalder waard. De auteurs bepleiten dan ook om deze variabelen in elke behandeling te meten en te overwegen van therapeut te veranderen wanneer blijkt dat de scores op deze variabelen laag zijn. Dit laatste advies gaat in tegen de opvatting dat in psychotherapie het opbouwen van een relatie en vooral het herstellen van relatiebreuken eigenlijk het hoogste goed is.

Het tweede artikel, van de hand van Greta Noordenbos gaat over de beperkingen van evi­dence-­based onderzoek naar eetstoornissen. Noordenbos bepleit een gezond kritische houding ten opzichte van rct’s: ze zijn duur, duren lang en door de aard van de opzet worden diverse groepen patiënten (te laag gewicht, comorbiditeit, suïciderisico en dergelijke) uitgesloten van deelname waardoor de generaliseerbaarheid beperkt is. De oorspronkelijke betekenis van evidence-based medicine als ‘het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruikmaken van het huidige, beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten, die daarbij altijd over de behandelingen geïnformeerd worden en daarin mee beslissen’ lijkt uit zicht verdwenen en vervangen door het toepassen van de resultaten uit rct’s. Daarmee spannen we het paard achter de wagen, zo betoogt Noordenbos in een genuanceerd verhaal. Ze betrekt haar redenatie op de eetstoornissen maar het lijkt me voor een veel breder palet aan stoornissen van belang.

Het derde artikel, van Inge Versteeg en Colin van der Heiden, betreft een N = 1-studie waarin de toepassing van metacognitieve therapie (mct) voor de behandeling van een gegeneraliseerde angststoornis bij een patiënte met een comorbide schizo-affectieve stoornis wordt beschreven. Ze geeft een gedetailleerd overzicht van het verloop van de behandeling, inclusief het eenmalig loslaten van het behandelprotocol vanwege een crisis in het leven van patiënte. Dankzij de intelligentie van de patiënte, haar punctualiteit en haar doorzettingsvermogen lukt het haar om de behandeling te voltooien met als beloning een forse reductie in klachten. Bij epa-patiënten wordt lang niet altijd gedacht aan het toepassen aan focale psychotherapeutische behandeling om bepaalde specifieke klachten te bestrijden, en dat is jammer. Het zal niet altijd werken maar we zien dat het kan.

In zijn column mijmert Peter Daansen over het hulpaanbod van de ggz. Gaan we niet te ver in onze drang om iedereen van z’n sores af te helpen? De golfkar helpt om dit dilemma nog eens te overdenken.

Hilda van Holten recenseert het nieuwste boek van Frans Schalkwijk Narcisme uit de Elementaire Deeltjes-serie van Amsterdam University Press. Het boek is voor een groot publiek bedoeld en de recensent vindt het in die opzet geslaagd. Het zou ook goed kunnen dienen voor aankomend ggz-hulpverleners die (nog) niet goed thuis zijn in het psychoanalytische jargon, aldus Van Holten. Schalkwijk neemt de lezer mee door de geschiedenis van het begrip narcisme en maakt korte metten met het begrip ‘gezond narcisme’. Wanneer in het contact met het jonge kind de normale biologische behoefte aan wederkerige interactie bevredigend worden vervuld, speelt narcisme in deze ontwikkeling helemaal geen rol. Ook begrippen als ‘narcistische ontwikkelingsfase’ en ‘narcistische behoeftes’ zijn volgens Schalkwijk niet meer nodig. Van Holten is het niet helemaal met hem eens. Leest u vooral zelf haar redenering.

Ikzelf schreef een recensie van het recente boek van Moniek Thunnissen en Maurits Nijs De essentie van psychotherapie. Het is bedoeld voor jonge psychiaters en geeft een overzicht van de basiskennis en vaardigheden die zij moeten bezitten om psychotherapeutische gesprekken te kunnen voeren. De auteurs gaan niet in op specifieke stromingen en de daarbij behorende technieken in de psychotherapie maar ‘beperken’ zich tot de algemene psychotherapeutische gesprekstechniek en die is, naar mijn ervaring, juist in gesprekken met epa-patiënten verschrikkelijk belangrijk. Ik vond het een heerlijk boek: zeer herkenbaar door de vele voorbeelden uit de praktijk, geschreven in een prettige stijl: praktisch en in heldere taal zonder dat het simplistisch wordt. Ik beveel het boek van harte aan, ook aan therapeuten met ruime ervaring met het werken met epa-patiënten die het zal helpen om hun eigen gespreksvaardigheden weer eens tegen het licht te houden.

Dit nummer besluit met een verslag van het vgct-congres, ook geschreven door Peter Daansen. Uit zijn zeer vlot lezend verslag van dit voor Nederlandse begrippen mega-evenement rijst de indruk op van een zich sterk ontwikkelende tak van therapie. Het toewerken naar een arsenaal van psychotherapeutische verklaringsmodellen en behandelstrategieën elk met een eigen toepassingsgebied is hier al begonnen. Dat lijkt me een prima ontwikkeling.

Tot slot kom ik nog even met mijn eigen stokpaardje: het werken met patiënten die geen of slecht Nederlands spreken. In het boek van Thunnissen en Nijs komt dit helemaal niet aan de orde. Terwijl we in de psychiatrische praktijk wel veel patiënten tegenkomen die vaardigheden in de Nederlandse taal missen. In het onderzoek van Reefhuis en haar collega’s uit het eerste artikel werden patiënten met onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal geheel van deelname uitgesloten. Zo schiet het natuurlijk niet op met de diversificatie van de ggz.