gehoord

Diversiteit integreren in psychotherapie onderzoek. Society for
Psychotherapy Research, 49e jaarlijkse Internationale Meeting.
Amsterdam, Vrije Universiteit, 27-30 juni 2018.

Bram Bovendeerd

‘In ons streven om de samenleving inclusiever en internationaler te maken, geeft diversiteit ons de kans om integratie en inclusie te bevorderen, terwijl het tegelijkertijd onze discipline verrijkt,’ stellen Mariane Krause, hoofd van de programmaplanning en Jack Dekker, hoofd van het lokale organiserend comité van de spr in hun voorwoord van het programma van het 49e jaarlijks internationale congres. spr staat voor Society for Psychotherapy Research, een internationale, multidisciplinaire wetenschappelijke vereniging gewijd aan onderzoek naar psychotherapie. Ze hebben de volgende doelstellingen: (1) het aanmoedigen van de ontwikkeling van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van psychotherapie; (2) het bevorderen van de communicatie, het begrip en het gebruik van deze onderzoeksresultaten; (3) het verbeteren van de wetenschappelijke en maatschappelijke waarde van psychotherapieonderzoek en (4) het bijdragen, via onderzoek, aan verbetering van de effectiviteit van psychotherapieën.

Elk jaar organiseert de spr een internationaal congres en dit jaar waren ze neergestreken in Amsterdam, alwaar er meer dan 240 verschillende workshops, gestructureerde discussies of panelbijeenkomsten waren te volgen, vaak met minstens drie of vier sprekers. Het voordeel van deze enorme diversiteit aan opties is dat je kan zien wat zoal belangrijke thema’s zijn in het huidige psychotherapieonderzoek en dat je hierin ook de mogelijkheid hebt om binnen je eigen interessegebied allerlei onderzoekers te ontmoeten en te spreken die zich met vergelijkbare thematiek bezighouden. Verschillende thema’s en onderzoeksgebieden werden onderscheiden, zoals persoonlijkheid, kind en familie, veranderprocessen, methoden, evidencebased behandelingen en ook mijn eigen interessegebied: werkrelatie en interpersoonlijke processen. Een dergelijk groot opgezet congres biedt tevens de kans om enkele grootheden op dat gebied aan het werk te zien, zoals in mijn geval bijvoorbeeld Bruce Wampold, Adam Horvath, Robert deRubeis en Christopher Muran.

Omdat het onmogelijk is om alles te volgen, enerzijds omdat je nooit zoveel informatie kan opnemen in vier dagen en anderzijds omdat je nu eenmaal niet in meerdere ruimtes tegelijk kan zijn, kun je je eigen traject kiezen en ook af en toe in plaats van een volgende lezing of workshop te volgen, samenkomen met enkele collega-onderzoekers om bestaande projecten met elkaar door te spreken of nieuwe (internationale) projecten op te zetten, precies conform de doelstellingen van spr.

Ik begon met een pre-conference workshop van Tony Rousmaniere en Bruce Wampold getiteld ‘Deliberate Practice for Psychotherapy Relational Skills’. Rousmaniere begon met het geven van uitleg over hoe je in zijn ogen beter kan worden in therapie door op een bewuste wijze systematisch te oefenen in het verbeteren van je ambacht. Lezen en workshops volgen helpt volgens hem voor het eigenmaken van psychotherapeutische modellen, maar het helpt in zijn ogen niet meteen om deze ook te internaliseren. Supervisie is ook zinvol maar helpt ook niet automatisch onze patiënten. Aldus vroeg hij zich af welke acties zouden kunnen helpen om de andere vormen van kennis opdoen te ondersteunen. Hij maakte hierbij een uitstap naar het beoefenen van sport of het spelen van muziek waarbij er op hoog niveau vooral veel wordt geoefend en af en toe een uitvoering (zoals een wedstrijd of een concert) volgt. Bij psychotherapie, aldus Rousmaniere, lijken we het omgekeerde te doen, vooral heel veel uitvoeren (door therapie te geven) maar erg weinig trainen en oefenen en aldus ook niet veel beter worden in ons werk. Uit veelvuldig longitudinaal onderzoek van onder andere Wampold komt ook naar voren dat therapeuten door de jaren heen niet echt beter worden in hun vak.

Om dit tij te keren presenteerde hij een cirkel van leren waarin men allereerst start met het observeren (via opnames) van eigen werk, vervolgens hierover feedback krijgt van een expert, dan samen kleine leerdoelen stelt om het net iets anders te doen, dit nieuwe gedrag veelvuldig gaat oefenen buiten de therapie om, dan vervolgens dit nieuwe gedrag toepast in therapie, en dat ten slotte weer observeert via opnames. Met dit laatste begint de cirkel weer van voor af aan.

Om je te verbeteren kun je hierbij ofwel focussen op het aanleren van vaardigheden (waar Wampold meer het accent op legt) of op het verbeteren van de capaciteiten om deze vaardigheden toe te passen. Rousmaniere richt zich vooral op het laatste, waarbij hij streeft naar het optimaal hanteren en reguleren van de experiëntiële vermijding en tegenoverdracht van de therapeut. Een manier daarvoor is dat je een opname van een therapiesessie van jezelf bekijkt die niet helemaal prettig verliep en waarbij je onvrij was in je eigen reactie. Vervolgens speel je deze opname veelvuldig af en gaat eerst ervaren wat er allemaal bij jezelf gebeurt aan experiëntiële vermijding en tegenoverdracht, net zolang totdat je dit redelijk goed kan hanteren. Vervolgens ga je oefenen met het uitspreken van een interventie die meer vrij is van deze fenomenen (bijvoorbeeld door deze fenomenen die je waarneemt, te benoemen en in te brengen in het contact) terwijl je de video opnieuw afspeelt. Kunst hierbij is om te oefenen op een spanningsniveau waarbij je enerzijds voldoende spanning en ongemak oproept zodat je iets nieuws kan leren en anderzijds ook voldoende ontspannen kan blijven zodat je wel nog kan mentaliseren. Bijzonder interessante materie in mijn ogen, die nauw aansluit bij de beweging die ook binnen de huidige Nederlandse psychotherapieopleidingen waarneembaar is waarbij men steeds meer het klassieke ex-cathedra lesgeven gaat afwisselen of vervangen door ambachtelijke vaardigheidstrainingen. Meer hierover is terug te vinden op de website van Rousmaniere (www.dpfortherapists.com) waar ook enkele gratis oefeningen zijn te vinden om je te bekwamen in het verder reguleren van eigen spanning tijdens therapie.

Wampold vervolgde, waarbij hij het accent in plaats van op adaptatie meer op vaardigheden legde. Als we vaardiger zouden willen worden in (het toepassen van) psychotherapie, welke vaardigheden zouden we dan extra moeten oefenen, vroeg Wampold zijn publiek. Hierbij verwees hij vervolgens naar de onderzoeksgroep van Timothy Anderson, ook aanwezig op dit congres, en de door hen ontwikkelde facilitative interpersonal skills (fis). Deze vaardigheden bestaan uit verbale vloeiendheid; het creëren van hoop en positieve verwachtingen; overtuigingskracht; affectregulatie en emotionele expressiviteit; warmte, acceptatie en begrip; empathie en interpersoonlijke perceptie onder andere in het tijdig herkennen van alliantiebreuken. Hoe beter een therapeut deze vaardigheden kan toepassen, hoe beter de therapieresultaten worden en hoe beter ook de therapeut door de tijd heen wordt, is hierbij de gedachtegang. Ook Wampold was voor het veelvuldig oefenen buiten de therapie om, maar dan in het inoefenen van een vaardigheid zoals het inoefenen van de best empathische reactie tijdens het zien van een opname van een patiënt die zichzelf veroordeelt. De reactie die het therapeutisch proces van de patiënt het meest bevordert, kan hierbij gezien worden als de meest wenselijke reactie.

Hierna volgde ik een workshop over een compleet ander onderwerp, namelijk een experiëntiële workshop over de Koreaanse Ganhwa Seon-meditatie en over Ashtanga-yoga. Eunsun Joo van de Duksung vrouwenuniversiteit in Seoul gaf een ervaringsgerichte introductie van deze boeddhistisch georiënteerde Koreaanse meditatievorm. Deze vorm van meditatie laat je stilstaan bij een van de 1700 Hwadu’s; een spreuk of vraag die twijfel brengt. Zo mochten wij in onze mediatieoefening stilstaan bij de vraag ‘Wat maakt dat ik mijn vinger beweeg?’ Hierbij gaat het niet zozeer over het antwoord op deze vraag, als wel dat je telkens in gedachten terugkeert naar deze vraag. Joo liet in therapie haar patiënten op vergelijkbare manier stilstaan bij vragen als ‘Waarom deed mijn moeder toch zo lelijk tegen mij?’ of ‘Waarom ben ik niet beter voor mezelf opgekomen?’ Ook hier was het niet de bedoeling om een antwoord te formuleren, maar eerder te verdragen dat die vraag er is. Het deed mij sterk denken aan de traumaverwerking met behulp van mindful exposure.

Hierna was het de beurt aan Josee Jarry die ons liet ervaren hoe het is om aan Ashtanga-
yoga te doen. Deze vorm van yoga bestaat uit zes series van bewegingen die steeds verder oplopen in moeilijkheidsgraad. En aldus waren we, na een kleine theoretische introductie, binnen vrij korte tijd met zijn allen bezig om een zonnegroet te brengen op blote voeten in de conferentieruimte. Zoals al voorspeld door Jarry, varieert hierbij je hartslag voortdurend van bijzonder hoog naar weer rustig, hetgeen qua pure fysieke kracht wellicht niet zo veel van je eist maar anderzijds toch bijzonder inspannend is. Jarry ziet het als een vorm van bewegingsmeditatie waarbij je in een meditatieve staat komt, je hoofd leeg krijgt omdat het je volledig bezighoudt en tevens zelfvertrouwen en eigenwaarde geeft naarmate je de oefeningen steeds beter in de vingers krijgt. Zij trainde deze yogavorm met diverse patiëntenpopulaties. Zowel Jarry als Joo onderzochten de werking van hun methoden en alhoewel de onderzoeksopzetten niet zo heel sterk waren (in beide gevallen was er een interventiegroep met als controlegroep een wachtlijstconditie), was het ervaren van deze twee bijzondere therapievormen toch louterend en kan ik me goed voorstellen dat het een mens goed zou doen als hij of zij dit meerdere keren per week zou praktiseren.

Die avond kreeg ‘onze eigen’ Kim de Jong (oud-redactielid van het Tijdschrift voor Psychotherapie) de Outstanding Early Career Achievement Award van de spr, een prijs die wordt toegekend aan een wetenschapper die reeds in het begin van zijn of haar carrière belangrijke bijdragen heeft geleverd aan psychotherapieonderzoek, hier uitermate productief in is en de belofte in zich draagt voor het leveren van nog verdere wetenschappelijke bijdragen aan onderzoek naar psychotherapie. In mijn geheel niet objectieve mening is dit volledig op Kim van toepassing, en blijkbaar vond de spr dat ook. Trots kon ik gaan slapen.

De volgende dag startte ik in een gestructureerde groepsdiscussie met als titel ‘Where did the body get lost?’, geleid door enkele onderzoekers aan de Sigmund Freud Universiteit van Wenen, met als doel om te bespreken hoe we het lichaam weer kunnen integreren in de therapeutische praktijk en in therapeutisch onderzoek. De discussieleiders gaven een ultrakorte introductie, waarbij zij aangaven dat het lichaam volgens hen geen plek meer in de psychotherapie had, zonder dit verder uit te leggen. Ze deden hierbij echter ook geen enkele verwijzing naar het werk van bijvoorbeeld Pat Ogden, Bruce Perry of Jaak Panksepp. Ook vanuit de medediscussianten kwamen hier geen verwijzingen naar en ik raakte hierdoor wat in verwarring, het leek of ik een ander referentiekader had.

Snel maar door dan, naar de volgende workshop getiteld ‘Focus op emotie en breuk en herstel in psychotherapie’. Met name de bijdrage van Tien Kuei van de universiteit van Glasgow, sprak me erg aan. Ze probeerde een combinatie te maken van functionele analytische psychotherapie en affectieve neurowetenschap van Panksepp. Volgens Kuei is het de kunst om in therapie te wachten op klinisch relevant gedrag, om vervolgens eerst bewust te worden van je eigen gedragseffecten. Hierna kun je dan aan de hand van de zeven emotionele systemen van Panksepp proberen helder te krijgen welke dynamiek er speelt. Een relationele breuk is in de ogen van Kuei dan ook te zien als een mislukte poging in het verkrijgen van een behoefte van een of meer van deze zeven systemen. Het integreren van de kennis van de affectieve neurowetenschap in het werken als psychotherapeut, krijgt ook binnen het Nederlandse psychotherapieonderwijs aandacht en staat nog in de kinderschoenen. Het was mooi om te zien hoe ook andere onderzoekers en docenten hiermee aan de slag zijn.

Vervolgens ging ik naar een door Adam Horvath gestructureerde discussie met een keur aan gerenommeerde onderzoekers: Charles Gerso, Christopher Muran, Robert deRubeis en Barry Farber. De zaal barstte bijna uit haar voegen vanwege de velen die deze groep wilden aanschouwen en zelfs vanuit de gang probeerde men nog een glimp van de heren op te vangen. Doel van de discussie was om de belangrijkste componenten van de therapeutische relatie helder te krijgen en hoe deze in elkaar te passen. Hier kwam echter weinig van terecht. De heren stelden zichzelf niet voor en werden ook niet geïntroduceerd, waarbij ze in de veronderstelling leken dat hun faam hen zover vooruit was gesneld dat iedere aanwezige ze op zicht zou herkennen en zou weten wat hun belangrijkste topics in het vakgebied waren. Omdat eenieder ook maar kort spreektijd kreeg en het geheel slechts een uur in totaal duurde, werd aan de hooggespannen verwachtingen van het publiek dan ook niet voldoende tegemoetgekomen en kreeg het geheel meer weg van een meet and greet dan van een inhoudelijke verdieping. Iets wat ook door sommige deelnemers uit het publiek enigszins teleurgesteld werd aangegeven. Belangrijkste rode draad die wel te ontwaren viel, was dat allen vonden dat het cliëntperspectief en casestudies gebruikt moesten worden als aanvulling en verrijking van rct’s en meta-analyses. Gelukkig lukte het de heren, in de vele andere workshops die ze verderop tijdens het congres los van elkaar gaven, wel beter om tot een verdieping te komen.

Hierna ging ik naar een panel over therapeuteffecten. Dave Saxon had verschillende onderzoeken hiernaar gedaan en wist onder andere te melden dat deze kunnen variëren van 2 tot 29 procent en dat in het algemeen geldt hoe complexer de problematiek is, hoe groter het therapeuteffect. De ernst van de problematiek kwam daarnaast naar voren als grootste voorspeller van de uitkomst. Hierna kwam Christine Wolfer aan het woord, die onderzoek had gedaan naar beginnende therapeuten die een training hadden gedaan op verbetering van de kwaliteiten uit de al eerder vermelde fis en op een andere schaal die potentieel effectieve therapeutfactoren in kaart brengt; de Therapy-Related Interpersonal Behaviors (trib). De scores op deze assessments bleken in eerder onderzoek een voorspellende waarde te hebben op behandeluitkomsten, zelfs vier tot vijf jaar later nog, in de zin dat hoe beter deze interpersoonlijke vaardigheden waren hoe beter ook de behandeluitkomsten. De replicatiestudie richtte zich vooral op het effect van een dergelijke training op de therapeutische werkrelatie aan het begin van de therapie. Een positief effect op de werkrelatie werd echter niet gevonden in deze replicatiestudie, maar wellicht zou het wel te vinden zijn op andere uitkomstmaten, aldus Wolfer.

Vervolgens kwam Pauline Janse aan het woord, die onderzoek deed naar het effect van het Partners for Change Outcome Management System (pcoms). Dit systeem richt zich enerzijds op het optimaliseren van de werkrelatie en anderzijds op het systematisch monitoren op (de verbetering van) het functioneren op persoonlijk, relationeel en sociaal maatschappelijk vlak. Janse onderzocht de potentieel toegevoegde waarde van deze methode bij behandelingen in de tweede lijn. Het aantal sessies bleek significant afgenomen wanneer de behandeling werd aangevuld met deze methode en bij mensen met depressieve klachten leidde het tot extra symptoomreductie.

Niet alle workshops of discussies die ik volgde waren even boeiend, toch was er veel dat me aansprak. Zo volgde ik op vrijdag een panelbespreking over de klinische consequenties van zelfonthulling en nabijheid van Sarah Knox, Clara Hill en Kristen Pinto-Coelho, vakkundig geleid door de discussieleider Barry Farber. Deze onderzoeksgroep maakte een helder onderscheid tussen zelfonthulling, waarbij de therapeut iets onthult over zichzelf buiten de therapie om en nabijheid, waarbij de therapeut iets onthult over wat hij of zij ervaart binnen de therapeutische relatie of vraagt wat de patiënt hierin beleeft. Beide vormen kunnen kwetsbaar voelen voor de therapeut, maar er zijn ook duidelijke verschillen, bijvoorbeeld dat zelfonthulling vaak geen nadere exploratie vergt en nabijheid juist weer wel. Ook lijken ze een verschillend effect te hebben als men kijkt naar diverse meta-analyses. Zo heeft zelfonthulling regelmatig als effect dat het de patiënten meer inzicht verschaft, de therapeut er meer menselijk door wordt en dat de patiënt zich meer genormaliseerd voelt. Nabijheid lijkt dan weer vaker te leiden tot gevoelsexploratie bij de patiënt, meer openheid in het algemeen en meer helderheid over (interpersoonlijke) grenzen.

Ze hadden ook nog wat algemene richtlijnen voor het gebruik ervan. Bij zelfonthulling is het raadzaam om enkel die stukken in te brengen die de therapeut zelf voldoende heeft uitgewerkt en verwerkt en is het van belang te monitoren dat de focus op het proces van de patiënt blijft en niet verschuift naar de therapeut. Verder lijkt het wijs er redelijk spaarzaam mee om te gaan en de zelfonthulling redelijk kort te houden. Wat nabijheid betreft was dan weer het advies om enige tijd te nemen vooraleer hiermee te starten, opdat de werkrelatie sterk genoeg is zodat die wel enkele ontregelingen kan verdragen. Daarnaast lijkt het van belang om niet enkel te exploreren wat de patiënt beleeft in de interactie, maar dan ook open te zijn over wat je als therapeut hierin beleeft. Daarnaast was er een mooie algemene stelregel, als Engelse variant op ‘bij twijfel niet inhalen’; when in doubt, sit quietly.

Al met al kon ik terugkijken op een zeer rijk gevuld en gevarieerd programma, waarbij er mij naar aanleiding van bijna elke workshop, discussie of lezing die ik volgde, wel een of meerdere dingen bijbleven. Zo onthield ik het onderzoek waaruit naar voren kwam dat meer angstig-vermijdende patiënten slechtere resultaten halen bij een erg open en nabije therapeut dan bij een therapeut die zelf ook wat meer gesloten is. En dat het bij mensen met een suïciderisico zinvol is om niet alleen te kijken naar de last die zij ervaren in hun leven, maar dat je ook aandacht moet hebben voor de hoeveelheid gedwarsboomde behoeften die zij ervaren. Aldus kon ik moe maar voldaan terugkijken op vier waardevolle dagen. Mocht het uw interesse hebben gewekt, het volgend internationale jaarcongres is begin juli 2019 in Buenos Aires en voor wie dat te ver weg is; de European en uk Chapter organiseren half september 2019 een congres in Krakau. Ik heb me in ieder geval voorgenomen om het spr nog nauwlettender in de gaten te houden.