Gelezen

Dirk Hermans, Filip Raes en Hans Orlemans (2018). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 345 p., €39,90

Inge de Kerf, Chantal Jansen-Zwart, Guido Machielsen

Twee jaar nadat de eerste mens op de maan landde, verscheen de eerste editie van Inleiding tot de gedragstherapie. Aan de wieg stond Hans Orlemans. Het was 1971 en twee van de drie auteurs van de huidige editie (Hermans en Raes) waren nog niet geboren. Nu, bijna vijftig jaar later, is de zevende editie van Inleiding tot de gedragstherapie verschenen. Niet alleen in de wereld, maar ook binnen de gedragstherapie is er de afgelopen vijftig jaar veel veranderd. Echter, schrijven de auteurs in hun voorwoord: ‘In een stroom van verandering mogen we onze grondslagen niet vergeten.’ Dit is dan ook hun eerste missie: de lezer ervan overtuigen dat therapie niet enkel bestaat uit het uitvoeren van geprotocolleerde interventies, maar juist uit het achterhalen van de betekenis en functie van het gedrag van cliënten, om hierin aanknopingspunten te vinden voor behandeling.

Waar in het heelal een heuse ‘ruimtewedloop’ speelde tussen de VS en het huidige Rusland, was (en is?) er binnen de psychologie sprake van een ‘therapiewedloop’ tussen verschillende stromingen. Eerdere edities van Inleiding tot de gedragstherapie zullen dan ook niet elke psychotherapeut naar de boekhandel hebben doen snellen. Voor psychotherapeuten die inmiddels stiekem toch wel benieuwd zijn naar wat er in de gedragstherapie allemaal wordt ‘uitgespookt’, vormt deze zevende editie echter een toegankelijke schat aan informatie.

De auteurs definiëren gedragstherapie aan de hand van de vier, volgens hen, belangrijkste basiskenmerken: 1) Gedrag vormt het aanknopingspunt, omdat dit – in tegenstelling tot cognities of emoties – direct observeerbaar is. 2) Er wordt uitgegaan van de veronderstelling dat alle gedrag (zowel probleemgedrag als ‘normaal’ gedrag) is aangeleerd. 3) Behandeltechnieken moeten evidence-based zijn. 4) Het gedragstherapeutisch proces volgt de stappen van de empirische cyclus: een vraagstelling formuleren, informatie verzamelen, theorieën opstellen, voorspellingen doen, deze theorieën testen en evalueren. Op basis van deze kenmerken wordt het volgende geconcludeerd: ‘Gedragstherapie is […] een lege doos, een model, waarbinnen vele en diverse methoden, technieken en onderzoeksbevindingen een plaats kunnen vinden zolang ze op goed onderzoek gebaseerd zijn en je ze zinvol kunt inzetten in de behandeling van patiënten’ (p.115). Ofwel, diverse technieken en methoden die hun grondslag hebben in verschillende therapiestromingen kunnen deel uitmaken van een gedragstherapeutische behandeling. Zo ook psychodynamische, systemische of ervarings-/procesgerichte benaderingen!

Hiermee komt een tweede missie van het boek naar voren, namelijk het pleiten voor een integratie van therapiestromingen en theorieën. De auteurs wijzen op het gebrek aan overkoepelende theorieën binnen de psychologie en hoe dit heeft geleid tot het ontstaan van diverse stromingen en een nadruk op de verschillen hiertussen in plaats van een zoektocht naar verbindende factoren. Om zelf het goede voorbeeld te geven, beschrijven de auteurs twee modellen (het schema van Anderson en het functioneel-cognitieve model van De Houwer) waarin getracht wordt verschillende theoretische kaders samen te brengen. Daarnaast geven ze aan dat bijvoorbeeld acceptance and commitment therapy (act), een therapie die opgetekend wordt als typische derdegeneratiegedragstherapie, chronologisch gezien helemaal niet ná de tweede generatie komt, maar al veel eerder haar intrede deed. De auteurs beargumenteren hoe marketing (iets nieuws verkoopt beter dan iets wat al bestond) een rol speelt in het gebrek aan verbondenheid in de psychologie.

Inleiding tot de gedragstherapie is opgedeeld in twee delen, waarvan het eerste deel een theoretisch kader omvat. Hermans vergeleek gedragstherapie ooit met het werk van een hersenchirurg: de chirurg moet niet alleen kennis hebben van operatietechnieken, maar juist ook van (de werking van) het brein zelf. Eenzelfde principe geldt voor de gedragstherapeut. De auteurs hekelen dan ook de geringe aandacht in hedendaagse opleidingen voor de grondbeginselen van gedragstherapie. Zelf nemen de auteurs met bijna honderd pagina’s veel ruimte hiervoor. Ze beginnen met de geschiedenis van de gedragstherapie, met aandacht voor de oorsprong (Pavlov, Watson, Thorndike, Skinner), eerste (Wolpe en Eysenck), tweede (Beck) en uiteindelijk derde generatie (Hayes) cgt. Interessant is hoe de auteurs diverse grootheden met elkaar verbinden in een ‘academische bloedlijn’ (p.15) en hoe deze bloedlijn doorgetrokken kan worden van Skinner tot aan Hermans, Raes en Orlemans zelf.

Tevens wordt uitgelegd waarom de titel van het boek ‘Inleiding tot de gedragstherapie’ luidt, en niet ‘Inleiding tot de cognitieve gedragstherapie’. De auteurs omschrijven gedrag als meer dan alleen handelen: het is de wisselwerking tussen mens en omgeving en omvat daarom ook allerlei interne (cognitieve en fysiologische) processen, die echter alleen observeerbaar zijn via iemands gedrag. In die zin is de term ‘gedragstherapie’ allesomvattend en daarom afdoende als titel, aldus de auteurs. Op het eerste gezicht een logische verklaring, maar bij de oplettende lezer rijst echter de vraag wat nu precies gedrag is: alle interne processen, of alleen dat wat zichtbaar is? Het is een vraag die niet wordt beantwoord.

De auteurs staan uitgebreid stil bij de klassieke en operante conditionering. Diverse begrippen worden besproken en aan de hand van duidelijke experimenten en grafieken uitgelegd. Daarnaast is er veel aandacht voor de vraag: wat gebeurt er mentaal gezien tijdens klassieke en operante conditionering? Het is een vrij theoretisch antwoord dat je wellicht twee keer moet lezen om het te begrijpen. Desalniettemin is het fundamentele kennis die het hoe en wat van behandeltechnieken verduidelijkt.

Het blijft echter niet bij theoretische constructen. Een praktische insteek is te vinden in de bespreking van het inhibitorisch leren (‘afleren’). Hierbij wordt het belang van exposure in diverse contexten benadrukt, daar excitatorisch leren (‘betekenissen leren’) makkelijk generaliseert, dit in tegenstelling tot het inhibitorisch leren. Hiermee stippen de auteurs een belangrijke valkuil in therapie aan: een cliënt die iets ‘in de kamer’ kan, hoeft dit nog niet per se thuis ook te kunnen. Eveneens praktisch is de bespreking van de vier concrete principes met betrekking tot straffen en belonen, alhoewel hier de nadruk vooral ligt op ongewenst gedrag van kinderen.

In het tweede deel van het boek wordt het gedragstherapeutisch proces besproken aan de hand van de empirische cyclus. Ruim aandacht is er voor de holistische theorie (ht), waarover de auteurs gekscherend schrijven dat dit meer is dan wat lijntjes en pijltjes. In een tijdperk waarin steeds meer behandelingen geprotocolleerd worden en men zich zou kunnen afvragen hoe zinvol het opstellen van een ht nog is, pleiten de auteurs hier juist wél voor. Zij zien het als een manier om klinische oordelen te toetsen. Hoewel er wordt benoemd dat een ht ook negatieve gevolgen kan hebben, wordt hier slechts één zin aan besteed. Het blijft onduidelijk welke negatieve gevolgen er dan precies kunnen zijn.

De functieanalyse wordt – anders dan in sommige andere leerboeken – opgezet via het abc-model, waarbij gekeken wordt naar de Antecedents (wat gaat er aan het probleemgedrag vooraf?), Behaviour (het probleemgedrag) en Consequences (gevolgen van het probleemgedrag). Door de praktische bespreking van verschillende begrippen wordt de overgang van theorie naar praktijk gemaakt. Zo wordt het belang van ‘essentiële stimuli’ benadrukt, ofwel stimuli die nauw verwant zijn aan de primaire (on)geconditioneerde stimuli. Het betekent dat stimuli die ten tijde van de behandeling een reactie bij cliënten uitlokken (bijvoorbeeld vlekken die angst oproepen), soms een dieper liggende betekenis kunnen hebben die niet direct zichtbaar is (bijvoorbeeld ‘imperfectie’). Dit is van belang voor de behandeling, waarin op de juiste stimuli geïntervenieerd moet worden. Daarnaast is er kort aandacht voor het ‘summatie-effect’. Hiermee wordt bedoeld dat meerdere kleine nare gebeurtenissen hetzelfde effect kunnen hebben als één grote traumatische gebeurtenis. Het is goed om je dit als therapeut te realiseren en niet tevergeefs te blijven zoeken naar dat ene trauma.

Ook de behandeling zelf komt aan bod. Hoewel er diverse technieken uit verschillende generaties gedragstherapie worden besproken, valt op dat er amper wordt stilgestaan bij cognitieve therapie, bij experiëntiële interventies en bij de therapeutische relatie. Wel is er aandacht voor de zogenoemde vierde generatie cgt. Deze term werd gelanceerd door De Raedt (hoogleraar klinische psychologie, Universiteit Gent) in zijn lezing tijdens het vgct- najaarscongres in 2016 (al wordt deze bron niet vermeld in het boek) en heeft betrekking op behandelinterventies die voortkomen uit neuropsychologisch onderzoek en experimentele psychopathologie. In dit laatste vakgebied probeert men door experimenteel onderzoek de oorzaken van psychopathologie te achterhalen, met een focus op neurocognitieve concepten als aandacht of geheugen. Het bewijs voor vierde generatie cgt-interventies, zoals cognitive bias modification, is echter nog mager, schrijven de auteurs.

Het boek is overzichtelijk ingedeeld en het bevat veel voorbeelden en een duidelijke uitleg van experimenten om theorieën te bewijzen. De minder ervaren gedragstherapeut zou af en toe verloren kunnen raken in de details, maar diezelfde details maken het juist tot een waardevolle toevoeging voor de meer ervaren gedragstherapeut. Een belangrijk verschil met de zesde editie van Inleiding tot de gedragstherapie is dat in deze editie veel nieuwe ontwikkelingen worden besproken, waarbij ook onderzoek is gedaan met proefpersonen in plaats van proefdieren. Dit sluit mooi aan bij de bevinding dat dierlijk gedrag kan verschillen van menselijk gedrag, bijvoorbeeld in experimenten met bekrachtigingsschema’s, waar taal een belangrijke rol speelt. Tevens verkleint dit de afstand tussen het laboratorium en de klinische praktijk.

De Nederlandse lezer zal zich allicht afvragen waar de betekenisanalyse (ba) is gebleven, omdat hier geen apart hoofdstuk aan is gewijd. Deze blijkt te zijn verweven in de functieanalyse (fa). Volgens de auteurs ‘maskeert’ het apart opstellen van een betekenisanalyse naast de functieanalyse namelijk ‘de werkelijke betekenis van de fa, namelijk het begrijpen van gedrag in haar betekenisvolle context’ (p.244). De auteurs gebruiken hierbij het Tweefactorenmodel van Mowrer (Mowrer, 1960) als aangrijpingspunt, waarbij klassieke conditionering leidt tot het aanleren van gedrag en operante conditionering het gedrag in stand houdt. Ofwel: één model verklaart het ontstaan en het in stand houden van een gedragsvorm en zo wordt het ook in één functieanalyse beschreven. Wederom geldt dat dit voor de ervaren gedragstherapeut makkelijker te begrijpen is dan voor de beginnende gedragstherapeut. Sterker nog, wellicht is het voor de onervaren therapeut juist beter om een onderscheid te maken tussen oorzaak en gevolg, daar in de dagelijkse praktijk dit verschil niet altijd duidelijk is.

Het omgekeerde geldt voor de bespreking van het verschil tussen referentiële en sequentiële verbanden in de betekenisanalyse. In het veelgebruikte boek van Korrelboom en Ten Broeke (2014), wordt veel aandacht besteed aan de verschillen tussen beide verbanden en worden deze zelfs nog verder uitgesplitst in causale en identiteitsassociaties, die ook nog eens overbetrokken dan wel onderbetrokken kunnen zijn. Hermans, Raes en Orlemans schrijven echter: ‘Een strikte tweedeling is te sterk. Sequentiële relaties dragen bijvoorbeeld ook een louter referentieel element in zich’ (p.265). Zij pleiten ervoor om in de behandeling te interveniëren op beide typen associaties, maar benadrukken dat niet uit het oog mag worden verloren dat verschillende verbanden op verschillende manieren worden aangeleerd. Deze wat minder strikte benadering sluit ons inziens beter aan bij de klinische praktijk waar verbanden regelmatig door elkaar lopen. Zoals de auteurs zeggen: ‘Het gaat in de praktijk om het oplossen van problemen. Als dat op een eenvoudige wijze kan, aan de hand van een eenvoudige fa, moet je niet per se zoeken naar ingewikkelde constructies’ (p. 268).

Naast de beschrijving van theorieën en technieken, komt de persoonlijke visie van de auteurs ook zeker naar voren. De manier waarop de auteurs pleiten voor het volgen van de empirische cyclus biedt een heldere structuur maar wordt door ons soms als wat krampachtig ervaren. Wij geven er zelf de voorkeur aan om de theorie uit het boek in de klinische praktijk niet strikt naar de letter te volgen, maar naar de geest: we hebben immers met mensen te maken. Gebruik de heldere structuur als houvast voor het eigen handelen, maar blijf zelf nadenken.

Samenvattend kan gezegd worden dat Inleiding tot de gedragstherapie een waardevolle toevoeging is aan de collectie (leer)boeken over gedragstherapie. Totaal vernieuwend is het niet. Logisch, want de vorige edities bevatten reeds een stevig theoretisch fundament en daar is in de huidige editie op voortgeborduurd en zijn de nieuwste inzichten aan toegevoegd. Het is prettig om naast het veelgebruikte boek van Korrelboom en Ten Broeke (2014) een nieuwe smaak te hebben, met net een andere focus, theoretisch meer doorwrocht en veel beter geschreven.

Hoewel er op inhoudsniveau enkele verschillen zijn tussen de manier waarop in Nederland en in België met ba’s en fa’s wordt gewerkt, maakt dit het boek allesbehalve onbruikbaar voor de Nederlandse lezer. Hier en daar is de Vlaamse invloed merkbaar in woorden als ‘wagen’ (auto) of ‘bang van’ (bang voor), maar dit is zeker niet storend. Wél jammer is het laatste hoofdstuk (H11), waarin statistische analysemethoden beschreven worden waarbij therapeuten – met de hand! – het effect van hun interventies kunnen berekenen. Voor de lezers waarbij de statistiekkennis is weggezakt, is dit een taai hoofdstuk. Hoewel het de bedoeling is van de auteurs om een praktisch toepasbaar hoofdstuk te schrijven, roept het bij ons louter vragen op omtrent de bruikbaarheid in de dagelijkse praktijk. De opmerking dat het ‘slechts enkele uren per patiënt’ (p.310) kost, werkt eerder ont- dan aanmoedigend. Een wat teleurstellend einde van een verder goed leesbaar, toegankelijk en betaalbaar boek.

Zowel Hans Orlemans (coauteur van alle zeven edities) als Paul Eelen (coauteur van de vijfde en zesde editie) zijn tijdens de totstandkoming van de huidige editie overleden. Hoewel de wereld en de psychologie zullen blijven vernieuwen, zijn dit namen die we niet mogen vergeten. Je kunt immers alleen opbouwen vanaf een stevig fundament.

Literatuur

Korrelboom, C.W., & Broeke, E. ten (2014). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie: Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Coutinho.

Mowrer, O.H. (1960). Learning theory and behavior. New York: Wiley.