Artikel

Reiken naar het onbereikbare

De kracht van een afgestemd relationeel aanbod
in psychotherapie

Lies Bonner, Martine Sucaet

Samenvatting

De opbouw van een therapeutische relatie behelst steeds een zoeken, proberen en bijstellen. Bij een adolescent die nauwelijks spreekt en onbereikbaar lijkt, geldt dit des te meer. Via een psychodynamische benadering tracht ik zicht te krijgen op de relationele mogelijkheden van deze adolescent en deze te optimaliseren. Het geduldig hanteren van het stilzwijgen van de adolescent én deze actief (aan)trekken in het contact, is noodzakelijk om evolutie in de therapeutische relatie teweeg te brengen en inhoudelijke thema’s aan bod te laten komen. De therapeutische relatie die zodoende bereikt wordt, krijgt een eigen aard en betekenis. Geïnspireerd door de theoretische bevindingen van Anne Alvarez (1992, 2012; Alvarez & Reid, 1999) illustreer ik hoe belangrijk het is om te blijven zoeken naar een afgestemd relationeel aanbod in psychotherapie.

Reaching for the unreachable. The power of the therapeutic relationship in psychotherapy

Abstract

Forming a therapeutic relationship encompasses a constant probing and adjusting to adapt to and try to reach the individual client. I describe the formation of a therapeutic relationship with an adolescent who seemed to be unreachable. Through a psychodynamic approach, I try to get a view of her relational capabilities as well as trying to strengthen her capabilities. An important focus hereby is patiently accepting and not being deterred by the silence of the adolescent and actively drawing the client into contact as to gain advances in the therapeutic relationship. Furthermore I describe the nature and meaning of the therapeutic relationship. Inspired by the theory of Anne Alvarez (1992, 2012; Alvarez & Reid, 1999), this case is an illustration of the importance to “keep searching” within a relationship with clients.

Inleiding

In dit artikel wordt de zoektocht naar een afgestemd relationeel aanbod voor een zestienjarige adolescent die onbereikbaar lijkt beschreven. De interventies uit de eerste individuele sessie worden besproken en het verloop van het therapeutisch proces wordt geschetst.

De eerste ontmoeting met Sarah

Sarah heeft een tekenblok onder de arm wanneer ik haar en haar vader voor de eerste keer ontmoet. In het gesprek met hen is Sarah schichtig en teruggetrokken. Ze oogt fragiel en jonger dan haar kalenderleeftijd. Haar handdruk is weinig stevig en bezweet. Haar uiterlijk is nonchalant, onverzorgd en ze heeft een klungelige motoriek waardoor ze struikelt als ze de trap opgaat, dingen laat vallen of omstoot. Met aangereikte tissues strijkt ze haar gebruikte, natte zakdoek droog. Ze kraakt haar nek en vingers. Ze duikt weg achter haar lange haren en haar tekenblok. Wanneer ze wordt aangesproken, reageert ze niet, haalt ze haar schouders op of zegt ze met neergeslagen blik: ‘Ik weet het niet.’ Pogingen van de therapeut om contact te maken via haar tekening, ontlokken bij haar geen reactie. Sarah initieert zelf nauwelijks het contact. Soms mompelt ze onverstaanbaar een korte zin.

Wanneer de therapeut haar blik afwendt, inspecteert Sarah de therapeut zorgvuldig van achter haar tekenblok. Sarah formuleert geen eigen hulpvraag en geeft niet aan of zij hulp wil. De uitnodiging om een afspraak met haar alleen te maken, beantwoordt ze door met haar ogen te knipperen.

Achtergrondinformatie en aanmelding

Uit het intakegesprek met Sarah en haar vader verneem ik de volgende informatie. Sarah is zestien jaar en vormt met haar vader, haar vijftienjarige zus en haar stiefmoeder een nieuw samengesteld gezin. De moeder van Sarah had het syndroom van Asperger, het syndroom van Münchausen by proxy, de stoornis van Gilles de la Tourette en een depressieve stoornis. Zij mishandelde Sarah psychisch tot de leeftijd van elf jaar en dreigde geregeld haar kinderen mee te nemen in een daad van suïcide. Moeder pleegde zelfmoord toen Sarah twaalf jaar was. Sinds haar kleutertijd zijn er wisselende hulpverleningscontacten met Sarah en haar ouders geweest. Toen werd de diagnose Aspergerstoornis gesteld. Er heeft nooit een langdurig psychotherapeutisch proces plaatsgevonden. Vader en stiefmoeder melden Sarah aan op onze dienst1 en formuleren volgende zorgen: communicatiemoeilijkheden, onaangepast (clownesk) gedrag om aandacht te vragen, gebrekkige zelfverzorging, automutilatie, en – in het verleden – zelfmoordverhalen. Ze zijn bezorgd over haar emotioneel welbevinden en de rouwverwerking rond de dood van haar moeder. Hun hulpvraag is dat Sarah zich leeftijdsadequaat leert te gedragen en te communiceren. Over de relationele dynamiek binnen de huidige gezinscontext wordt weinig verteld. Sarah volgt het secundair onderwijs2 volgens haar kalenderleeftijd en heeft een sterke wetenschappelijke interesse. Ze levert goede schoolse prestaties en gedraagt zich leeftijdsadequaat bij leeftijdsgenoten.

Zoeken naar een afgestemd reiken

Na de eerste ontmoeting met Sarah en haar vader valt op dat Sarah ‘geen stem’ heeft, letterlijk en figuurlijk. Ze spreekt nauwelijks, krijgt weinig kans hiertoe van haar vader en neemt zelf geen initiatief om iets te zeggen. Bovendien stelt Sarah geen eigen hulpvraag. Ik weet niet wat Sarah wil en of ze hulp wil. Ik tast in het duister wat betreft de complexiteit van haar problematiek, de zinvolheid, de haalbaarheid en de rendabiliteit van diagnostiek of psychotherapie. De enige aanwijzing die ik initieel heb, is dat Sarah ook iets anders toont dan zich afsluiten. Als eerste doelstelling formuleer ik het zoeken naar een afgestemd relationeel reiken van Sarah en het bewerkstelligen van evolutie in het therapeutisch contact. Ik tracht Sarah de tijd te geven om een therapeutisch aanbod te leren kennen en haar stem in dit hulpverleningsproces te zoeken.

Contact maken met Sarah en het opbouwen van een vertrouwensrelatie met haar, stelt me voor een grotere uitdaging dan met andere cliënten uit mijn klinische praktijk. Ik tast voortdurend af of mijn aanbod afgestemd geraakt. Maar ik krijg hierover nauwelijks aanwijzingen of richting van Sarah, wat me erg onzeker maakt. Bij het zoeken naar wegen om Sarah te bereiken, gebruik ik vaak intuïtieve interventies. Pas achteraf, tegen de achtergrond van Anne Alvarez’ bijdrage over het revitaliseren van contact, kan ik deze theoretisch situeren.

Theoretische achtergrond: revitaliserend reiken

Alvarez (1992, 2012; Alvarez & Reid, 1999) beschrijft een actieve revitaliserende houding van de therapeut om aan te sluiten bij het emotioneel functioneren van ‘onbereikbare’ kinderen. Het betreft kinderen met een deficit of kwetsbaarheid in het ego (het georganiseerde deel van de persoonlijkheid), het zelfobject (verinnerlijkte beelden van het zelf) én het intern object (verinnerlijkte beelden van de ander). Bij deze kinderen, aldus Alvarez (2012), is de mogelijkheid om angst en pijn en het denken daarover te (ver)dragen, de ontwikkeling van het ego en de mogelijkheid tot symboolvorming, onvoldoende ontwikkeld. Tot deze groep kinderen behoort ook Sarah. De revitaliserende houding ‘roept’ hen (opnieuw) in het contact met de therapeut (Reid, 1988, zoals geciteerd in Alvarez, 2012). Alvarez (2012) beschouwt deze houding als een versterkte vorm van wat moeders spontaan doen bij normale mild depressieve of licht afgedwaalde infants om hen te helpen ontwaken uit deze toestand. ‘Motherese’ is receptief, responsief, liefkozend stimuleren en ‘fatherese’ is het bespreekbaar durven stellen van dynamieken De auteur benadrukt hoe deze communicatie sociale betrokkenheid faciliteert. Alvarez beschrijft de voorlopers van sociale betrokkenheid als de nood voor regulatie van het stimulatie- en spanningsniveau en het kanaliseren van de aandacht van het kind, de kracht van ‘motherese’ (zachter, hogere intonatie met een bepaald adagioritme tijdens pre-speech-/pre-music-dialogen) en bepaalde particuliere grammatica (liefkozend stimulerend), een afgestemde nabijheid van het gezicht om oogcontact op te wekken en, afhankelijk van de ontwikkelingsleeftijd, het in staat zijn van het kind tot primaire intersubjectiviteit (face-to-facecommunicatie en spel in een dyadische situatie) versus secundaire intersubjectiviteit (gedeeld spel met zoekende momenten van joint attention voor speelgoed – een triadische situatie) (Trevarthen en Hubley, zoals geciteerd in Alvarez, 2012).

Volgens Alvarez (2012) is er bij kinderen met autisme een intact, niet-autistisch deel verweven met het autistische deel van de persoonlijkheid. Ze verwijst naar hun microseconde durende geïnteresseerde oogopslag naar een persoon of nieuw speelgoed. Een nauwkeurige observatie van deze contactmomenten en de kwaliteit van het oogcontact tijdens dit contact, kan zwakke of verstoorde signalen van sociale betrokkenheid onthullen. Door te onderzoeken op welk ontwikkelingsniveau dit normale stuk van het zelf functioneert, krijgt men zicht op het niveau van emotionele communicatie waartoe het kind in staat is. Dit niveau vormt de fundering waarop verder kan gebouwd worden in de therapeutische contactname, zo stelt de auteur (Alvarez, 2012).

Om over preverbale gevoelens (of over kwijtgeraakte gevoelens) te kunnen communiceren met de cliënt, is het nodig om voorbij het verbale spoor te gaan. Dit behelst, aldus Alvarez (2012), een emotioneel verhoogde interesse in en een sterke waakzaamheid voor de kwaliteit van het eigen oogcontact en voor de diepe gevoelens die de cliënt in ons oproept. Zo kunnen de juiste toon, tactvolheid en de juiste woorden gevonden worden om contact te maken. Op die manier tracht de therapeut de aandacht van de cliënt naar zich toe te trekken en vast te houden. Dan kan de jongere geholpen worden om andere wegen te vinden dan de gekende autistische opwinding, om zich ‘alive’/levendig te voelen en om het potentieel van menselijk contact te zien. Via de ervaring dat iets er voor iemand onvoorwaardelijk toe doet, ontstaat er een toegang tot de innerlijke gevoelswereld van de cliënt. Vervolgens wordt denken over en identificeren van gevoelens stilaan mogelijk en kunnen alternatieve betekenislijnen door de cliënt gehoord en opgenomen worden (Alvarez, 2012).

Specifiek (oog)contact

Sarahs relationele mogelijkheden lijken beperkt; momenten van gelijktijdig en wederkerig (oog)contact komen in de eerste ontmoeting niet voor. Van achter haar tekenblok is er enig contact: de therapeut maakt oogcontact – Sarah wendt haar blik af – de therapeut wendt haar blik af – Sarah zoekt contact. Bij Sarah lijkt een specifieke manier van contactname wel mogelijk: een ‘kaatsende’, sequentiële en onrechtstreekse contactname (Sucaet, 2001). Dit korte oogcontactmoment is wat Alvarez en Reid (1999) het niet-autistische deel van de persoonlijkheid noemen. Alvarez (2012) beschrijft deze momenten van geïnteresseerde blikken gevolgd door wegkijken en uit contact gaan. Deblanc en anderen (2001) stellen dat de belevingswereld van kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis vaak gekenmerkt wordt door conflictueuze gevoelens omtrent het contact met anderen, omtrent de menselijke wereld en betreffende de interactie met anderen. De auteurs benadrukken dat we bij hen oog moeten hebben voor het zich afsluiten als afweer van hun intense gevoelens van onveiligheid én voor het verlangen en de vraag van hen om begrepen te worden. Theys (2012) schrijft over hoe sterk het contactverlangen bij kinderen met een normale begaafdheid en met autistische kenmerken voelbaar kan zijn. Het specifieke (oog)contact onthult de aanwezigheid van enige sociale betrokkenheid bij Sarah en vormt een zwak signaal dat versterkt kan worden. Het wakkert bij mij de uitdaging aan om haar te (be)reiken.

De eerste individuele sessie met Sarah

In de eerste individuele sessie houd ik de squiggle-game van Winnicott (1968, 1971) achter de hand. Bij de squiggle-game tekent de ene een krabbel en vult de andere de krabbel aan. Ik tracht op een speelse manier en via haar register – tekenen – contact te kunnen maken (Vandeputte, zoals geciteerd in Vliegen & Van Lier, 2007) met Sarah. Contact met haar maken terwijl ik niet weet of ze contact wil: ik voel me balanceren op een slap koord.

Sarah neemt plaats in de stoel. Ze vermijdt direct oogcontact, zwijgt en zit ineengedoken. Ik wacht af. Ze kraakt haar nek en vingers. Ik schets kort de aanloop naar dit contact samen. Omdat ze geen reactie geeft, geef ik voorzichtig woorden aan mogelijke ervaringen van hier niet willen zijn. Ik vergelijk met gelijkaardige ervaringen van andere adolescenten. Ik verwoord mijn observatie dat ze geen stem lijkt te hebben. Sarah reageert niet op mijn verbale pogingen om haar verlangens wat betreft hulpverlening te weten te komen. Ze maakt nauwelijks oogcontact en blijft verstard zitten.

Mijn eerste afwachtende houding doet de spanning bij Sarah, wat ze toont in het knakken van haar nek en vingers, toenemen. Door de stilte te doorbreken, neemt het knakken af en wordt de spanning bij Sarah ietwat gereguleerd. Mijn verklarende interventies, gebaseerd op een niveau van functioneren overeenstemmend met haar kalenderleeftijd, komen niet aan. Sarah blijft uit contact. Ik ontwaar bij mezelf gevoelens van wanhoop en onzekerheid en overdenk thema’s van basis zoeken, houvast zoeken en veiligheid. Ik nodig haar uit tot het maken van een squiggle.

Ik ga op de grond zitten aan het tafeltje dat tussen ons staat en verklein de afstand tussen haar en mij. Sarah haalt haar schouders op wanneer ik vraag wie er zal beginnen. Ik teken een eerste ‘krabbel’. Sarah vervolledigt die tot een kameel. Ik vraag wat die kameel zou willen zeggen. Sarah fluistert: ‘Hoe moet ik dat weten.’ Wanneer ik vraag of die kameel zou willen praten of juist niet, herhaalt ze: ‘Hoe moet ik dat weten.’

Afstemmen op haar niveau van emotioneel functioneren

Ik ben verrast door mijn intuïtieve interventie en de gedachte aan volwassenen die hurken in het contact met jonge kinderen, komt bij me op. Het doet me bovendien aan floortime (Greenspan & Wieder, 1998) denken. Bij deze behandelmethode sluiten ouders aan bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Door het spelgedrag van het kind te volgen en te spelen met datgene wat het kind interesseert wordt het kind gestimuleerd tot interactie met de ouders (Greenspan, Wieder & Simons, 2003). Volgens de auteurs brengt floortime het kind terug naar de allereerste emotionele mijlpaal die het gemist heeft (Greenspan, Wieder & Simons, 2003). Door het op de grond gaan zitten, het verkleinen van de afstand tussen haar en mij, door mijn houding en mijn oogcontact tracht ik het contact met haar ‘aan te zuigen’. Dit is wat Alvarez (2012) bedoelt met het verband tussen het revitaliseren van contact en ‘motherese’. De moeder verkleint de afstand en houdt het gezicht dicht bij de baby om contact te maken, wat ik ook doe bij Sarah. Ik ervaar tegenoverdrachtelijk wat Alvarez (Alvarez & Reid, 1999) beschrijft als het gevoel een grote afstand te moeten oversteken omwille van de sterke mate van haar terugtrekking uit menselijk contact. Met een actiever revitaliserend aanreiken, afgestemd op een jonger niveau van emotioneel functioneren én via een tekening waarin dan de een, dan de ander iets tekent, is er iets meer contact mogelijk. Dan kan Sarah ingaan op mijn uitnodiging, mijn interventie beantwoorden en zelf met een kameel komen. Een kameel kan lang overleven met reserves in de droogte van een woestijn. Het bereiken van Sarah via deze therapeutische houding is een aanwijzing dat het gezonde, relationele object-zoekende zelf (Alvarez, 2012) van Sarah op een jonger ontwikkelingsniveau dan haar chronologische leeftijd functioneert, namelijk op het ontwikkelingsniveau van een infant. Het moeilijk contact maken met Sarah krijgt de kleur van een wachten op contact in plaats van een weigering van contact.

Aansluiten bij haar specifieke manier van contactname

Plots legt Sarah het blad met de squiggles aan mijn kant en vraagt ze of ik ‘vierkant-schaken’ ken. Ze wacht mijn antwoord niet af, neemt een nieuw blad en begint het blad vol puntjes te zetten. Onverstoorbaar en zonder oogcontact te maken, legt ze het spel uit. Beurtelings dienen we elk twee punten te verbinden. Ze zet voornamelijk strepen op de puntjes die het dichtst bij haar staan, alsof ze haar territorium wil afbakenen. Af en toe zet ze een streepje in mijn richting tot aan de puntjes die helemaal aan mijn zijde staan. Ze steekt over en verkleint de afstand tussen ons. Tijdens het spelen van dit spel lijkt contact minder bedreigend te zijn. Sarah reageert adequaat als ze een fout maakt en verontschuldigt zich.

Sarah gaat in op het voorstel om beurtelings te tekenen en vervolgt het door zelf een sequentieel spel te kiezen: vierkantschaken. Haar verrassende initiatief tot een nieuw spel is wat Alvarez beschrijft als ‘de fontein van het leven’ en het ontwaken uit een verdoofde staat (Alvarez & Reid, 1999). Sarah presenteert zich nu vitaler en het oogcontact en de interactie zijn adequater. Ze spreekt vlot over de spelregels. Ik voel nu, naast wanhoop, opluchting. Ik schakel over naar een volgzamere opstelling en laat me instrumenteel ‘inzetten’ zodat Sarah het contact kan controleren en reguleren. Door aan te sluiten op haar specifieke vorm van contactname én via het revitaliserend therapeutisch aanbod kan Sarah haar verlangen naar contact tonen. Haar window of tolerance3 (Siegel, 1999) voor relationeel contact en haar contactmogelijkheden zijn verbreed.

Ik kondig het einde van de eerste individuele sessie aan. Sarah lijkt niet te luisteren. Ik vraag haar of ze een periode wekelijks ‘op gesprek’ wil komen om uit te zoeken of ze vertrouwen kan vinden in deze hulpverlening. Ze haalt haar schouders op. De stilte die ik probeer te verdragen en er laat zijn, beantwoordt ze met een grotere stilte. Uiteindelijk vraag ik haar te kiezen tussen twee kleurstiften waarvan de ene ‘ja’, de andere ‘nee’ representeert. Met een kleine beweging wijst ze de ja-stift aan.

Uit het ontbreken van haar antwoord leid ik af dat Sarah mogelijk elke vraag naar mentale invulling niet begrijpt en/of terugduwt. Wanneer ik ervaringen en gevoelens verwoord die zij nog niet gevoeld, geïdentificeerd en gedacht heeft, steek ik in op een interpretatief niveau dat hoger is dan wat Sarah aankan. Sarah toont deze mislukte afstemming van de therapeut door haar schouders op te halen. Ik stel mijn interventie bij door een tussenliggend voorwerp (stift) in het contact met haar te installeren. Dan kan Sarah een keuze maken. Ik stel wekelijkse afspraken voor omdat ik voel dat ik haar actief in het contact moet betrekken en haar slechts bereik door (contact met) haar wat achterna te zitten.

Geduldig en revitaliserend reiken

De opbouw van een vertrouwensrelatie met deze zestienjarige adolescent veronderstelt dat ik nauwkeurig zoek en geduldig blijf inschatten wat het (ontwikkelings)niveau is waarop ik dien af te stemmen en op welke momenten Sarah meer tot leven (Alvarez & Reid, 1999) kan komen. Het jonge niveau van emotionele communicatie waartoe Sarah in staat is, vormt, zoals Alvarez (2012) beschrijft, de bouwsteen voor de verdere relationele afstemming. Ik blijf lang werken op een ‘hier-en-nu’-eiland, met het geduldig observeren van wat zich tussen ons afspeelt en met wat ik tegenoverdrachtelijk kan voelen en dit in een smal ‘raam’. Ik balanceer tussen het verdragen van de stilte, het respecteren van haar ruimte en haar tempo, het afwachten van mijn beurt (Alvarez, 2012) én het openhouden van het verbale kanaal door woorden te geven aan wat er gebeurt. Zo tracht ik Sarah in contact te houden. Ik kan nog geen linken leggen met het ‘daar-en-ginder’. Sarahs timide en kwetsbare uitstraling ontlokt een grote zorg en bezorgdheid bij mij. Ze is het type cliënt dat onder de huid kruipt: ze blijft sterk aanwezig in mijn denken én in mijn therapeutisch handelen. Bij de pogingen om contact met haar te maken, voel ik me vaak wanhopig en verward en blijf ik achteraf vaak ‘leeg’ en gefrustreerd achter. Ik voel veel onzekerheid, machteloosheid en een ‘urgency’ (Alvarez & Reid, 1999) om haar te bereiken. Gedachten over ‘zinvolheid’ en ‘opgeven’ komen, versterkt door de ervaring dat we aanvankelijk inhoudelijk geen grote vooruitgang boeken, herhaaldelijk bovendrijven. Sarah is steeds en stipt aanwezig op haar afspraken. Ik respecteer haar afwachten om informatie te delen. Maar het niet kunnen inschatten van haar draaglast en draagkracht en het gevoel in de duisternis te moeten werken, is moeilijk te verdragen en doet me waakzaam handelen.

Mijn therapeutische activiteiten zijn ingebed in een intensief overleg met een multidisciplinair team en in een therapeutische ondersteuning van de context. Parallel aan het individuele spoor met Sarah, neemt een collega het ouderspoor met vader en stiefmoeder op.

Evolutie in de contactmogelijkheden

Van preverbaal naar verbaal

In de eerste sessies verloopt de contactname en communicatie grotendeels preverbaal. Sarah communiceert haar wensen via gedrag en geluiden. Zo wijst ze aan, schuift ze het blad of spelbord naar voren en rolt ze een stift mijn richting uit. Ik sluit me aan bij haar register van communicatie. De eerste verbale communicaties van Sarah zijn het praten over spelregels, op een erg stille en verlegen wijze. Wanneer het thema vertrouwelijkheid wordt besproken, getuigt haar houding en haar gezichtsuitdrukking van een duidelijke aandacht en lijkt ze iets minder gespannen rond het aangaan van het contact.

De eerste weken toont Sarah haar nood om me in haar geïnteresseerd te houden (Alvarez & Reid, 1999). Ze brengt meermaals een papiertje mee waarop ze iets lijkt te schrijven en waarvan ze de inhoud afschermt. Bij het afscheid geeft ze een handdruk met het briefje in haar hand. Via dit briefje toont Sarah dat ze haar boodschap bij zich heeft, maar dat de inhoud nog verborgen moet blijven en dat geven nog te moeilijk is. Door het respecteren en benoemen van de grens van haar boodschap, tracht ik ‘huid’ (Bick, 1986) te geven aan het ‘hier-en-nu’ en het ‘daar-en-ginder’. Het biedt de veiligheid dat er afgrenzingen zijn en een aanduiding of en wanneer die grenzen overgestoken kunnen worden. Begrip voor deze onrechtstreekse en sequentiële vorm van spreken, zal de tussenliggende stapsteen in later contact overbodig maken.

Delen van relationele angsten

Sarah kiest in volgende sessies sneller welk gezelschapsspel ze wil spelen. Bij het spelen van gezelschapsspelen, bijvoorbeeld Stratego, ontvouwt zich tussen de therapeut en Sarah een relationele dynamiek gekenmerkt door in het nauw drijven of gedreven worden. In dit spel oefent ze met deze relationele angsten door (preverbaal) bepalend, controlerend en sterk competitief te zijn. Door haar snelle strategische zetten, kan ik nog moeilijk reflecteren en roept ze verwarring op. Zo maakt Sarah het contact minder bedreigend voor zichzelf. Controle nemen via de spelregels wisselt ze af met onderdanigheid wanneer ik vragen stel. Tegenoverdrachtelijk voel ik dan de neiging tot tegencontrole of ondervragen. Dat deze relationele angsten nu in spel gedeeld worden, wijst erop dat ik Sarah nu bereik en dat er relatiegroei is. Volgens Oren (2008) is bij kinderen met een inadequate internalisatie van de moeder als een containende omgeving, een therapeutisch actievere containment nodig om zo bij het spelen van competitieve gezelschapsspelen de angst van het kind te coreguleren. Sarah geniet duidelijk van dit in het nauw drijven en gedreven worden. Ik verwoord mijn gevoelens van in de val gelokt te worden, van gespannen en onzeker te worden en van geen kant meer op te kunnen. Zo tracht ik gevoelens die onbekend of onhanteerbaar zijn voor haar te containen en ze uit te vergroten in de hoop dat zij ze kan (h)erkennen. Alvarez (2012) noemt dit de vaderlijke toon (fatherese). Maar Sarah reageert hier niet op. Of het benoemen van emoties bij deze adolescent al kan aankomen en of mijn interpretaties al geïntrojecteerd (Alvarez & Reid, 1999) kunnen worden, blijft dus nog maar de vraag.

Symbolisch spel en emotioneler contact

In het aanreiken van het format van onrechtstreeks, sequentieel contact beginnen we elkaar te bereiken. Sarah kiest in de therapeutische sessies vaker voor het maken van tekeningen die steeds symbolischer worden. Zo neemt ze eens de dynamiek van de squiggle over door als eerste een figuur te tekenen waar ik iets mag bij tekenen. Er is contact mogelijk in de vorm van wat doet denken aan shared focus of attention (Stern, 1985) tussen het jonge kind en diens zorgfiguur, een van de voorlopers van sociale betrokkenheid. Telkens tekent ze positieve of kinderlijke thema’s waar ik een draagvlak/basis aan toevoeg. Zo voeg ik bijvoorbeeld een notenbalk toe aan haar ‘zwevende’ muzieknoten en tracht ik op die manier de therapeutische relatie te representeren.

Ze gebruikt kleuren en legt hun betekenis uit: kalmerend (blauw), koninklijk (paars), opwindend (rood), aards (bruin) en welvaart (goud). Zo toont ze dat ze deze emoties kent. Initieel toonde Sarah weinig emoties maar nu zijn er ook momenten waarop ze glimlacht, een plagerige opmerking maakt of haar tong uitsteekt. Dan lijkt ze zichtbaar van het menselijk contact te genieten en is er sprake van wat Alvarez ‘live company’ noemt (Alvarez & Reid, 1999). Dit zijn de momenten waarop Sarah echt ‘tot leven’ komt en het levendigere deel van haar psyche zich bevrijdt uit de kooi van (menselijke) isolatie en wanhoop. Gehechtheidsgroei is te merken aan meer oogcontact, meer spreken over een gezelschapsspel of een tekening, aan het verkleinen van de fysieke afstand ten opzichte van de therapeut en aan het tonen van glimpen van haar binnenwereld. Volgens Alvarez (Alvarez & Reid, 1999) werkt de reddingsboei van een afgestemd relationeel aanbod bij deze kinderen in twee richtingen (Alvarez & Reid, 1999): het roept de cliënt in contact met een menselijk object én ook in contact met zichzelf. In plaats van vermijdend achter haar haren weg te duiken, toont ze nu, in de relatie met de therapeut, haar innerlijk lijden. Zo legt ze vaker haar hoofd op de leuning van de stoel terwijl ze de ogen sluit en geeuwt. De aanvankelijke hyperalertheid en controle maken plaats voor extreme vermoeidheid, waar ze nu ook zelf toegang toe krijgt.

Toegang tot en identificatie van de innerlijke gevoelswereld

Sarah begint voorgaande sessies te onthouden en stelt nu geregeld voor een activiteit te hervatten. Ze is blij wanneer een bordtekening bewaard kan blijven en geeft haar eigen doos een plek die op slot kan. Dat ze ingaat op het aanbod om inhouden te bewaren, geeft weer dat er nu inhouden mogen komen binnen onze relatie. Vier maanden na de start van het therapeutisch proces beginnen we te spreken over haar binnenkant, wanneer ze bepalend is of niet antwoordt om een spel verder te kunnen spelen. Daarnaast begint Sarah betekenis te geven aan haar eigen gedrag, haar eigen gevoelens te identificeren en erover te communiceren. Zo vertelt ze over stemmingswisselingen en dat ze moeilijk kan in- en doorslapen. Sarah bevestigt het gevoel er soms niet te willen zijn. Het blijven vage klachten waarvan de ernst moeilijk in te schatten is. Ook de therapeutische relatie, die vooral een competitieve kleur heeft, mag verwoord worden. Haar klinisch beeld wordt meer gedifferentieerd en gekenmerkt door fluctuaties in stemming, in openheid naar haar belevingswereld, in contactname en in leeftijdsadequaat overkomen. Er kunnen voorzichtige interpretaties gegeven worden over mogelijke redenen van de jarenlange terugtrekking uit relationeel contact. Ze begint hulp te vragen en kan mijn hulpaanbod aannemen.

Na bijna zes maanden therapie verneem ik van haar stiefmoeder dat ze automutileert waardoor ik meer druk zet om de ernst van haar emotioneel lijden en de draagkracht van de context in te schatten. Maar Sarah gaat (opnieuw) uit contact.

Sarah wil herhaaldelijk Stratego spelen. Bij dit spel voel ik me intrusief en een dader: defensief en agressief dwing ik haar leger naar achter op het spelbord. De toenemende spanning rond elkaar in het nauw drijven bij elke volgende spelronde ervaar ik als ondraaglijk. Ik kan nog maar moeilijk mentaliseren. Ik verwoord dat dit spel ons mentaal bezighoudt en dat ik niet goed weet wat ik moet doen: meegaan in deze spanning die zij misschien zo goed kent en deze telkens opnieuw ervaren, of zeggen dat het nu even genoeg is en dat we het spel onderbreken. Sarah legt zich neer, laat haar vermoeidheid toe en lijkt te willen slapen.

Om niet meegesleurd te worden in wat Alvarez (Alvarez & Reid, 1999) omschrijft als een moeras, tracht ik een actievere houding aan te nemen en te verwoorden wat ik voel. Het vergt veel energie om ruimte in mijn hoofd te maken en om niet meegezogen te worden in de draaikolk van in het nauw drijven en in het nauw gedreven worden. Op deze manier kan ik contact met haar houden en kan ze, via mijn containment, bij haar gevoel en vermoeidheid komen.

Aard en betekenis van de therapeutische relatie

Na acht maanden therapie vragen haar vader en stiefmoeder naar feedback over de individuele sessies.

Ik zeg Sarah dat ik wil spreken over wat wel en wat niet verteld kan worden aan haar vader en stiefmoeder. Ze duikt weg en schudt met haar hoofd. Ik exploreer de betekenis van dit nee schudden. Ik bots op een muur en bied daarom zelf enkele betekenismogelijkheden aan, onder andere niet willen dat er iets meegedeeld wordt. Dan knippert Sarah met haar ogen en schudt ze een weinig ‘ja’. Ik ervaar veel druk van buitenaf en ik voel me door haar vastgezet. Ze maant me non-verbaal aan om Stratego klaar te zetten. Ik voel de neiging dit niet te doen en geef woorden. Sarah sluit zich nog meer af. Ik zet dan toch het spel klaar en respecteer haar grens. (…) Plots, na een aanval, trek ik mijn legermannetjes terug. Dan fluistert ze dat ze niet weet welke informatie er verteld mag worden aan haar vader en stiefmoeder en of ze dit wel wil.

Dankzij de therapeutische afstemming kan Sarah het therapeutisch aanbod aangrijpen en kan ze, alsnog, een defectueuze ontwikkelingsstap doorlopen. Zo ontwikkelt Sarah voor het eerst, als belangrijke mijlpaal in de vroege ontwikkeling, een constructieve symbiotische relatie. Turp (2012) stelt dat de ervaring van een containende relatie extreem ongrijpbaar is voor een individu met een beschadigde innerlijke ruimte. Hierdoor is de cliënt, aldus Turp (2012), verplicht beroep te doen op dicht aanklampen en overidentificatie om een rudimentair gevoel van veiligheid te ervaren. Sarah beschermt zich tegen wat Turp (2012) beschrijft als primitieve angstgevoelens van een zwart gat, van (uiteen)vallen, oplossen en leeglopen door adhesieve identificatie met de therapeut (Meltzer, 1975; Bick, 1986). Het aanklampen van een cliënt bij de therapeut doet tegenoverdrachtelijk het gevoel ontstaan dat deze cliënt ‘onder het vel kruipt’ (Turp, 2012). Ik voel me vaak uitgeput, misselijk en leeggezogen tijdens en na de sessies met haar. Ik herken hierin wat Turp (2012) een beangstigende leegte met verwijzingen naar doodsheid, door suïcidepogingen of door levensgevaarlijke deficits in zelfzorg, noemt. Die leegte wordt binnengebracht in de therapiekamer via de gevoelens van de therapeut, zegt Turp (2012).

Het aanhalen van vader en stiefmoeder in het gesprek installeert een triadische dynamiek: de primaire derde figuur (Fivaz-Depeursinge & Corboz-Warery, 1999) in relatie tot de therapeut en Sarah. Omdat Sarah de symbiotische relatie met de therapeut nog hard nodig heeft, ‘moet’ ze die derde figuur buitenduwen. Ze kan de transparantie naar derden kennelijk nog niet aan.

Negen maanden na onze eerste ontmoeting besteedt Sarah aandacht aan haar (vrouwelijk) uiterlijk, kunnen er meer verbanden gelegd worden met haar innerlijke belevingswereld en komt ze met een eigen hulpvraag over de problematiek van haar moeder.

Ik benoem de muur die Sarah tijdens het dammen optrekt en verbind deze met haar innerlijke beleving van zich slecht voelen. Sarah sluit zich af.(…) De spanning tijdens het spel stijgt. Gevoelens van in het nauw gedreven worden, zijn sterk voelbaar. Plots stamelt ze dat ze soms denkt dat haar moeder een psychopaat was. Ik stel vragen maar ze sluit zich af. (…) We spelen verder. Ze toont haar vermoeidheid en legt haar hoofd te rusten op de leuning van de zetel.

De symbiose met haar moeder was (zelf)vernietigend. De problematiek van haar moeder doet vermoeden dat Sarahs innerlijke beelden over zorg geven en zorg krijgen erg verstoord zijn. Met de therapeut als nieuw object (Vliegen, Meurs & Van Lier, 2009), in een afgestemde symbiose, kan Sarah loskomen van de wanhoop en de destructieve zorg die ze in haar leven ervaren heeft. Het therapeutisch aanbod geeft haar nieuwe ervaringen omtrent hulp en geholpen worden. Het brengt haar terug in de menselijke wereld en hierdoor kan zij iets anders doen dan wat haar eigen moeder gedaan heeft.

Sarah verdraagt stilaan het rechtstreekse en wederkerige contact in de therapeutische relatie. Ze vindt vaker rust en er komen meer momenten van samenwerken en samenzijn. In de volgende sessies waarin ze de problematiek van haar moeder verder bevraagt, maakt Sarah een portrettekening van mij op het krijtbord. Sarahs identificatie met mij als therapeut start via haar afbeelding van mij. Ze legt beslag (Turp, 2012) op deze afbeelding: per sessie stemt ze de kleur van de kleding en van de accessoires af op wat ik draag. Via het portretteren van mij ‘oefent’ ze met direct en rechtstreeks contact. Sarah vraagt of zij hetzelfde heeft als haar moeder. Zo begint ze zich te differentiëren van haar moeder, een noodzakelijke zoektocht naar zelfbehoud.

Een eigen stem

Na een jaar therapie toont en verwoordt Sarah haar verdriet. De draagkracht van alle gezinsleden is overschreden en samenleven is geen optie meer. Ze gaat in op mijn aanbod om haar een stem te geven in een gesprek met vader en stiefmoeder, alsook op het voorstel haar te verwijzen naar een residentiële opname met een gepaster zorgaanbod. Nadat haar grens gerespecteerd werd, ze vertrouwen heeft kunnen opbouwen in de therapeut en ze de symbiotische relatie kon loslaten, suggereert Sarah nu zelf overleg met de school. Ze vult het toestemmingsformulier nu wel in.

Na een kortdurende opname nemen de vader en stiefmoeder van Sarah opnieuw contact met mij op. In samenspraak wordt er beslist om een nieuw hulpverleningstraject te starten met hen en Sarah samen, alternerend met individuele sessies met Sarah. Doelstelling van dit traject is het ondersteunen van een gezonde separatie, het duidelijker maken van haar verlangens en toekomstbeelden en het uitzetten van een plan naar zelfstandigheid, binnen haar mogelijkheden. Sarah uit het verlangen om verder te studeren en haar intellectuele mogelijkheden in te zetten. De hulpverlening wordt door vader en stiefmoeder afgebroken wanneer ik Sarahs stem, het voortzetten van haar studies, ondersteun en een noodzakelijke gepaste separatie zich aandient. Sarah hult zich opnieuw in stilzwijgen en een terugtrekken uit contact. Duidelijker wordt hoe weinig ruimte Sarah van haar huidige gezinscontext krijgt om een autonoom individu te kunnen worden.

Enkele maanden later ontvang ik van haar een e-mail met een dwingende hulpvraag. Sarah, die ondertussen de volwassen leeftijd heeft bereikt, is door haar vader en stiefmoeder uit huis gezet omwille van haar wens om verder te studeren. Ze heeft opvang, noch kleding, noch financiële middelen. Met haar toestemming wordt de schoolpsychologe ingeschakeld om een netwerk aan hulp op verschillende niveaus te installeren. Ik ga in op Sarahs hulpvraag om opnieuw ‘op gesprek’ te komen. Sarah vertelt dat ze het behandeltraject niet wilde stopzetten maar niet de mogelijkheid heeft gevoeld om dit te kunnen zeggen. Het contact met haar enige familie is verbroken. Met de hulp van haar schoolse omgeving, enkele vriendschappelijke contacten en hulpverlening heeft Sarah een studentenkamer en financiële middelen gevonden. Sarah kan haar droom, een studie, aanvatten. Het vergaren van kennis biedt Sarah structuur, orde en rust. Maar haar draagkracht blijft erg fragiel. In een nagenoeg wekelijks contact ondersteun ik Sarah in het richten van haar (hulp)vragen van allerlei aard aan de betreffende diensten/personen. Omwille van het ontbreken van enige gehechtheidsfiguren en de lange duur van de vertrouwensrelatie met mij als psychotherapeute, blijf ik dit aanbod doen. De afspraak is dat ik op termijn zoek hoe ze geleidelijk kan overstappen naar een hulpverleningstraject voor volwassenen.

Beschouwingen

De grote discrepantie tussen Sarahs jonge niveau van emotioneel functioneren en haar kalenderleeftijd was, in het therapeutisch werken met haar, erg verwarrend. Omdat ik geen enkele aanwijzing kreeg over de overeenstemming van mijn interpretaties met hoe zij zich voelde, noch over haar draagkracht was ik bang om té suggestief te zijn en om haar té jong aan te spreken. Pas naderhand begreep ik de duisternis in Sarahs innerlijke gevoelswereld en hoe weinig toegang ze er zelf toe had. Door een voortdurende bezorgdheid om (contact met) haar te verliezen en de angst voor (het invoelen van) haar pijnlijke traumatische ervaringen, ben ik terughoudend geweest in het verwoorden van haar ervaringen en belevingen. Mogelijk creëerde ik hierdoor ook duisternis voor haar.

Was er voor Sarah een andere weg naar het vinden van haar eigen stem mogelijk dan via een breuk met haar context? In de sessies met vader, stiefmoeder en Sarah voelde ik me in een scheidsrechterpositie terechtkomen, was er weinig verbinding mogelijk tussen eenieders beleving, verwachting en hulpvraag en ervaarde ik veel wantrouwen naar mij en naar elkaar. Ongerustheid rond de gezinsdynamieken binnen Sarahs context, het zoeken naar en de opluchting over het vinden van Sarahs eigen stem hebben ertoe geleid dat ik (té?) snel heb ingezet op Sarahs stem. Dit zonder het tempo van vader en stiefmoeder te kunnen volgen en hun weerstand hieromheen te kunnen verduidelijken, containen of hanteren.

Conclusie

Bij Sarah is er sprake van autisme, van relationeel trauma dat weggeduwd wordt, van defect én conflict, genetica én omgevingsfactoren die haar psyche beïnvloeden. Bovendien bevindt ze zich in de adolescentie en heeft ze een vermijdende gehechtheidsstijl. Bij Sarah is er sprake van een deficit of kwetsbaarheid in het ego, het zelfobject én het intern object waardoor ze relationeel moeilijk bereikbaar is. Naast een intens terugtrekken uit contact, wakkerden kortdurende glimpen van oogcontact de uitdaging aan om haar relationeel te bereiken. De kracht van de psychodynamische benadering behelsde het reiken van een geduldig én revitaliserend relationeel aanbod. De aaneenschakeling van relationele mismatchen die hierbij ontstonden, gevolgd door herstelpogingen ervan, konden, zoals Tronick en Gianino (1986) beschrijven, de bedding zijn voor een voorzichtige relationele ontwikkeling van deze adolescent.

Mijn tegenoverdrachtelijke gevoelens van wanhoop, verwarring en verontrusting bij het maken van contact met Sarah waren, toch zeker gedeeltelijk, een respons op de wanhoop die Sarah nog niet bij zichzelf kon voelen. Via de therapeutische relatie kon een nieuw relationeel object aangereikt en bereikt worden, namelijk een constructieve symbiotische relatie met de therapeut. Zo kon deze adolescente een noodzakelijke uitweg uit haar kooi van wanhoop en isolatie vinden. Sarah kon voortaan openstaan voor nieuwe hulpverleningscontacten, een heroriëntatie naar gepaste, afgestemde zorg werd mogelijk en ze kon haar eigen toekomstplan bedenken en beginnen uitvoeren.

Noten

1. Een Centrum Geestelijke Gezondheidszorg voor ambulante gespecialiseerde zorg.
2. Voortgezet onderwijs in Nederland.
3. De zone van optimaal spanningsniveau voor relationeel contact waarin emoties als draaglijk en geïntegreerd ervaren worden (Siegel, 1999).

Over dit artikel

Deze publicatie kwam tot stand met de steun van RINO Vlaanderen.

Literatuur

Alvarez, A. (1992). Live company. Londen: Tavistock/Routledge.

Alvarez, A. (2012). The thinking heart. Three levels of psychoanalytic therapy with disturbed children. Londen: Routledge.

Alvarez, A,. & Reid, S. (Eds.) (1999). Autism and personality: Findings from the Tavistock Autism Workshop. Londen: Routledge.

Bick, E. (1986). Further considerations on the functioning of skin in early object relations – Findings from infant observation integrated into child and adult analysis. British Joumal of Psychotherapy, 2, 292-301.

Cluckers, G., Leroy, C., & Vliegen, N. (Eds.). (2012). Het raadsel autisme. Psychoanalytische psychotherapie? Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

Deblanc, S., Vliegen, N., Cluckers, G., Atema, J., & Couturier, G. (2001). Pervasieve ontwikkelingsstoornis en beleving: contradictorische of complementaire concepten? Over het belang van de aanwezigheid van responsieve anderen in de ontwikkeling van een autistisch kind. In: N. Vliegen & C. Leroy (Eds.). Het Moederland? De vroegste relatie tussen moeder en kind in de psychoanalytische therapie (pp. 65-83). Leuven/Leusden: Acco.

Fivaz-Depeursinge, E., & Corboz-Warnery, A. (1999). The primary Triangle. A developmental systems view of mothers, fathers and infants. New York: Basic Books.

Greenspan, S.I., & Wieder, S. (1998). The child with special needs: Encouraging intellectual and emotional growth. Perseus Books, Massachusetts.

Greenspan, S.I., Wieder, S., & Simons, R. (2003). Als uw kind speciale aandacht nodig heeft: intellectuele en emotionele groei stimuleren. Utrecht/Antwerpen: Kosmos-Z&K Uitgevers.

Meltzer, D. (1975). Adhesive identification. Contemporary Psychoanalysis, 11, 289-310.

Oren, A. (2008). The use of board games in child psychotherapy. Journal of Psychotherapy, 34, 346-383.

Siegel, D.J. (1999). The developing mind. New York: Guilford.

Stern, D. (1985). The interpersonal world of the infant. A view from psychoanalysis and developmental psychology. Londen: Karnac Books.

Sucaet, M. (2001). Aliens op zoek naar nieuwe werelden. Het verstoorde prille begin in de verhalen van een autistische jongen. In: N. Vliegen & C. Leroy (Eds.). Het Moederland? De vroegste relatie tussen moeder en kind in de psychoanalytische therapie (pp. 57-64). Leuven/Leusden: Acco.

Theys. I. (2012). Het raadsel ‘autisme’… Psychoanalytische psychotherapie? In: G. Cluckers, C. Leroy & N. Vliegen (Eds.). Het raadsel autisme. Psychoanalytische psychotherapie? (pp. 17-29). Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

Tronick, E.Z., & Gianino, A.F. (1986). Interactive mismatch and repair: Challenges to the coping infant. Zero to three, 6, 1-6.

Turp, M. (2012). Clinging on for dear life: adhesive identification and experience in the countertransference. British Journal of Psychotherapy, 28, 66-80.

Vliegen, N., & Lier, L. van (2007). Een spel voor twee spelers. Spel en speelsheid in psychoanalytische psychotherapie. Leuven/Voorburg: Acco.

Vliegen, N., Meurs, P. & Lier, L. van (2009). Geduldig gereedschap. De relatie als drager van het psychodynamisch proces. Leuven/ Den Haag: Acco.

Winnicott, D.W. (1968). The squiggle game. In: C. Winnicott, R. Shepherd & M. Davis (Eds.). (1989). Psychoanalytic explorations, (pp. 299-317). Londen: Karnac Books.

Winnicott, D.W. (1971). Therapeutic consultations in child psychiatry. Londen: Hogarth Press.