Inleiding

Fiona Willgeroth

‘Zekerheid is de vijand van de verandering’. Deze prachtige uitspraak van de ons allen bekende systeemtherapeut Salvador Minuchin werd nieuw leven ingeblazen als citaat door Esther Perel in de uitzending van Zomergasten (2 september jl.). Overigens viel mij op dat Perel zelf bijzonder weinig onzekerheid toonde. Arjen Fortuin schrijft in een opiniestuk in het nrc Handelsblad (3 september 2018) over deze uitzending dat we haar niet echt leren kennen, en vraagt zich af of deze geslotenheid therapeut eigen is. Het doet me denken aan een patiënte die, toen ik onze beginnende samenwerking met haar besprak en onderzocht, nogal stellig zei, ‘met jou kan ik geen persoonlijke band opbouwen, want psychologen zijn afstandelijk’. Over zekerheden gesproken.

Dit laatste nummer van 2018 schetst vele onzekerheden, in het vak, in de wetenschap, als therapeut. Dat belooft wat! Het eerste artikel van Lotte Lemmens en Marcus Huibers is geschreven op basis van het proefschrift waarmee Lotte Lemmens de winnaar van de Pieter Boeke Prijs werd. Het wordt ingeleid door Bertus Faber, voorzitter van de jury van de Pieter Boeke Prijs. Hij schetst de context van de prijs en geeft zijn lovende oordeel over de prijswinnaar. In dit artikel worden de onzekerheden blootgelegd die bestaan rondom de werkingsmechanismen van psychotherapie voor depressie, in het bijzonder in het geval van cognitieve therapie (ct) en interpersoonlijke therapie (ipt). Er wordt op heldere wijze uitgelegd hoe onderzoek naar werkingsmechanismen eruit ziet. Dat gebeurt aan de hand van zogenoemde mediatoren, variabelen die verklaren waarom een behandeling effect heeft op het behandelresultaat. Complicerend daarbij is niet alleen de statistiek, maar ook de praktijk. Want welke variabelen moeten nou onderzocht worden? Daarover verschillen de meningen en deze kunnen, grofweg, in twee kampen worden ingedeeld. Enerzijds de groep die ervan uit gaat dat theoriespecifieke factoren zorgen voor behandelresultaat en anderzijds de groep die stelt dat juist de non-specifieke factoren relevant zijn. Deze twee kampen komen we wel vaker tegen in discussies in het psychotherapieveld. De zekerheid over het eigen gelijk van beide kampen zou verandering weleens in de weg kunnen staan… Ik vind het dan ook een verademing dat de auteurs ervoor pleiten om beide variabelen mee te nemen in een onderzoeksdesign zodat ook mogelijke interactie zichtbaar wordt en de onderzoekslijnen van deze twee groepen minder gescheiden blijven. Na deze algemene uiteenzetting over werkingsmechanismen en mediatoren wordt de eigen, zeer inventieve studie beschreven naar vijf mediatoren bij ct en ipt. Er wordt gekeken naar de rol van twee theoriespecifieke factoren, te weten disfunctionele attitudes voor ct en interpersoonlijk functioneren voor ipt, en drie non-specifieke factoren, te weten rumineren, zelfbeeld en de kwaliteit van de therapeutische relatie. Een interessante vraag die naar voren komt op basis van dit onderzoek is of theoriespecifieke factoren wel zo specifiek voor een bepaalde behandeling zijn. Er werd namelijk in zowel de ct- als de ipt-conditie verandering op alle vijf mediatoren gevonden. De auteurs geven hypothesen voor deze vondst. Hoewel de werkingsmechanismen van de behandelingen niet empirisch konden worden onderbouwd, geeft dit artikel wel een voorbeeld voor een omvattend onderzoeksdesign en zinvolle suggesties om het onderzoek op dit gebied verder te brengen. Zo spreken ze onder andere de wens uit dat er naar nieuwe verklaringsmodellen wordt gezocht, aangezien het huidige onderzoek nagenoeg van dezelfde modellen uitgaat als het onderzoek van dertig jaar geleden. Ik kreeg gewoon zin in onderzoek doen.

Van een heel andere orde is het artikel van Lies Bonner en Martine Sucaet en ook de onzekerheden die in dit artikel naar voren komen. Zij beschrijven vooral de onzekerheid die je als therapeut kunt ervaren in een psychotherapie. De lezer wordt meegenomen in het persoonlijke verhaal over een fragiel therapieproces van een 16-jarige adolescent die in behandeling komt bij de auteur. Bij deze adolescente is sprake van zowel een beperking (autisme) als trauma. Aanvankelijk is het meisje grotendeels zwijgend aanwezig. De auteur stelt zich de vraag hoe zij haar kan bereiken en beschrijft de moeilijke zoektocht hiernaar. Het gaat over afstemming, geduld, betrokkenheid, zelfreflectie. Zij maakt hierbij gebruik van het concept ‘revitaliserend reiken’ zoals beschreven door Alvarez. Dit betreft een therapeutische houding in het contact met kinderen die moeilijk te bereiken zijn, waarbij rekening wordt gehouden met het emotionele ontwikkelingsniveau van het kind en aandacht wordt besteed aan preverbale gevoelens. Revitaliseren verwijst naar het opnieuw in leven brengen van het relationele. Het uitgangspunt is dat ook bij kinderen met autisme een gezond deel bestaat en dat stagnatie in de emotionele ontwikkeling leidt tot problemen in de communicatie, sociale betrokkenheid en reguleren van emoties. Door als therapeut aspecten van de moederlijke (en vaderlijke) houding aan te nemen, kan het kind de ontwikkeling alsnog doorlopen. Het gaat om specifieke vormen van oogcontact, houding en spel. Zo beschrijft de auteur hoe ze uiteindelijk contact krijgt met haar patiënte door op de grond naast haar te gaan zitten en hoe er langzaam een gesprek ontstaat tijdens het spelen van Stratego. De therapeutische relatie, het onderzoeken van de eigen (tegenoverdrachtelijke) gevoelens en geduld staan in deze psychodynamische benadering centraal.

Ook in de column van Danielle Oprel komt de onzekerheid van de therapeut aan bod. Dit keer de onzekerheid over hoe je omgaat als therapeut met blijvende beperkingen bij de patiënt en hoe lang je zonder concreet doel nog bij iemand mag (of zou moeten?) blijven. En dan ook nog in een context van dbc’s en zorgpaden. Over die context gaat de forumbijdrage van Arnout ter Haar en Frank de Man, en wel de context van de zorgverzekeraar. Naar aanleiding van het besluit van Menzis om de behandelingen van depressie en angst voortaan te vergoeden op basis van het effect van de behandeling, geven zij een kritische beschouwing op het gebruik van routine outcome monitoring (rom) en de vrije marktwerking in de zorg. Gezien alle tekortkomingen van rom opperen zij de relatie tussen behandelaar en patiënt, en de uitkomst van hun shared decision making voorop te stellen. Hun belangrijkste boodschap luidt dat in de besluitvorming over het komen tot een verantwoorde en kwalitatief goede ggz alle betrokken partijen aan tafel zouden moeten zitten, waarbij met name de patiëntenvereniging niet vergeten mag worden. Kortom, iets meer onzekerheid over het eigen beleid zou Menzis sieren. U kunt dit onderwerp ook bekijken en delen op de sociale media.

Inge de Kerf, Chantal Jansen-Zwart en Guido Machielsen geven een uitvoerige bespreking van het boek Inleiding tot de gedragstherapie, door Hermans, Raes en Orlemans en zorgen ervoor dat u voortaan bij gedragstherapie onwillekeurig zult denken aan de landing op de maan. De twee missies van de auteurs bij deze herziene versie worden toegelicht; allereerst het belang voor ogen houden van de betekenis- en functie-analyse in een tijd van protocollen, en ten tweede het integreren van verschillende stromingen binnen de psychologie. Maud Schaepkens recenseert het laatste boek van Yalom, Dichtbij het einde, terug naar het begin, Memoires van een psychiater. Het is een autobiografie waarin een inkijk geboden wordt in zowel het leven als het werk van Yalom. Yalom lijkt weinig aan onzekerheid te lijden, neigt zelfs hier en daar naar zelfingenomenheid. Of is het lezen over Yalom stiekem een beetje jaloersmakend, vraagt Maud zich af. Hierna geeft Bram Bovendeerd een indruk van het 49e congres van de Society for Psychotherapy Research dat in juni dit jaar in Amsterdam plaatsvond. Het thema was Diversiteit integreren in psychotherapieonderzoek, en er waren meer dan 240 activiteiten. Bram beschrijft onder andere een workshop over het verbeteren van jezelf als therapeut. De link wordt gelegd met musici en sporters; zij oefenen veel en voeren af en toe uit, wij therapeuten oefenen daarentegen zelden en voeren veel uit. Na het lezen van het verslag zou je spijt kunnen krijgen dat je er niet bij was.

Dit nummer start opnieuw met een In memoriam. Jos Dijkhuis, geboren in 1929 is op 4 juni dit jaar overleden. Cees van der Staak licht toe waarom wij hem allemaal zouden moeten kennen. Zo blijken wij niet-medici aan hem te danken te hebben dat we worden toegelaten tot de opleiding tot psychotherapeut. Geen geringe verdienste wat mij betreft.