gehoord

Psychotherapy, stronger through diversity. World Congress of Psycho­therapy. Amsterdam: Beurs van Berlage, 7-9 juni 2018.

Hanneke Bot en Maud Schaepkens

De International Federation for Psychotherapy (ifp) is een wereldomspannende organisatie met als doel het bevorderen van de kwaliteit van praktijk, opleiding en onderzoek op het gebied van de psychotherapie. Dit jaar werd de internationale conferentie van de ifp georganiseerd in Amsterdam, door de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie. Er waren ongeveer 700 deelnemers uit 40 landen, waarbij elk continent was vertegenwoordigd. Het thema van het drie dagen durende congres was ‘stronger through diversity’. Dit werd enerzijds in het programma vertaald in presentaties over het belang van de erkenning van de diversiteit van onze clientèle en het aanpassen van onze behandelstrategie daarop, anderzijds in een groot aantal presentaties over uiteenlopende behandelmethoden en onderzoeken door vakgenoten van over de gehele wereld. Dit alles werd naar voren gebracht in zes plenaire lezingen, 70 symposia, diverse posterpresentaties en, voorafgaand aan het congresprogramma, zeven continuing medical education (cme) courses, oftewel een ochtendvullend programma door een gerenommeerd spreker. Een verslag als dit doet geen recht aan de rijkdom van het congres: we hebben vele sprekers niet gehoord en we kunnen geen verslag doen van alles wat we wel gehoord hebben. Wij geven een algemene impressie en zetten een klein aantal presentaties in de schijnwerpers.

We weten zo langzamerhand wel dat psychotherapie in het algemeen effectief is. Maar wil dat ook zeggen dat je willekeurig een patiënt aan een therapeut kunt koppelen en dat het dan wel goed komt? Of kun je de effectiviteit vergroten door het effectonderzoek te verfijnen op zoek naar specifieke factoren die een beter dan gemiddeld resultaat beloven? De plenaire lezingen van de keynote speakers (Pim Cuijpers, Jan Kizilhan, Marylene Cloitre, Les Greenberg, Robert DeRubeis en Bruce Wampold) richtten zich op deze vragen.

Keynotes

Pim Cuijpers (hoogleraar klinische psychologie, vu Amsterdam en een van de meest publicerende auteurs over de psychotherapie) begon met het aangeven van het belang van aandacht voor psychische ziekten: één op de vijf wereldbewoners krijgt er mee te maken, wat samen gaat met veel verlies aan arbeidsjaren en kwaliteit van leven. Kortom, psychische ziekten hebben veel invloed op de economie, ze kosten veel geld. Het loont om daar wat aan te doen: van iedere in geestelijke gezondheid geïnvesteerde dollar, verdien je er uiteindelijk maar liefst 3,3 tot 5,7 dollar terug.

Cuijpers presenteerde vervolgens een overzicht van onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapeutische behandeling van depressie bij volwassenen. Een groot probleem bij het beoordelen van onderzoek is, aldus Cuijpers, dat vaak de wachtlijst als controlegroep wordt gebruikt. Volgens hem staan mensen die op een wachtlijst staan ook echt in de wachtstand. Ze zijn zo gemotiveerd voor een behandeling dat ze bereid zijn daar (lang) op te wachten en ondertussen ondernemen ze niets om beter te worden door ‘huis-tuin-en-keuken-maatregelen’ te treffen zoals zichzelf te ‘dwingen’ bij iemand op bezoek te gaan en dergelijke. Met een wachtlijstgroep als controleconditie krijg je dus geflatteerde resultaten. Cuijpers corrigeerde onderzoek naar de effectiviteit van de behandeling hiernaar en komt dan met veel lagere effectiviteitsresultaten dan gewoonlijk worden geclaimd. De resultaten worden beter wanneer er een therapeut of coach is betrokken (vergeleken met zelfhulpbehandeling) en bij twee sessies per week in plaats van één, ook in landen met een laag of gemiddeld inkomen. Niet iedereen profiteert overigens van behandeling en sommige patiënten verslechteren zelfs tijdens een behandeling. Bij patiënten die onder behandeling zijn, is de verslechtering echter minder sterk dan in controlegroepen. Volgens Cuijpers wordt door behandeling tot nu toe het verlies van arbeidsdagen met hoogstens 40 procent verminderd. Er is dus ruimte voor verbetering.

Jan Ilhan Kizilhan (hoogleraar, psycholoog/psychotherapeut, universiteit Baden-Wuerttemberg en universiteit van Dahok, Irak) sprak over hulpverlening aan zwaar getraumatiseerde Yezidi-vrouwen uit Irak. De Yezidi, een religieuze groep die voornamelijk bestaat uit Koerden, zijn een eeuwenlang achtervolgde groep. In de afgelopen 800 jaar zijn ze 73 keer getroffen door genocidale acties. Trauma’s zijn daarmee niet alleen individueel, maar ook collectief en transgenerationeel. Recentelijk zijn de Yezidi’s getroffen door wrede acties van is waarbij vrouwen en jonge meisjes op grote schaal werden verkracht. Deze vrouwen zouden daardoor uit de gemeenschap worden verstoten – seksueel contact met een niet-Yezidi is niet toegestaan. Kizilhan heeft veel energie gestoken in het overtuigen van de belangrijkste geestelijk leiders om deze vrouwen juist binnen de groep te houden en te steunen in plaats van hen te verwerpen. En met succes. Daarmee legde hij een belangrijke pijler onder een hulpprogramma voor deze vrouwen, waarover hij uitgebreid vertelde tijdens de cme course en de keynote. In dit programma werden 1.100 vrouwen en kinderen naar Duitsland gebracht. Ze kregen een verblijfsvergunning en behandeling. Voor velen van hen bleek de rust, ontstaan door een veilige omgeving en toekomst, eigenlijk al genoeg om zonder veel verdere hulp verder te gaan. In het algemeen betoogt Kizilhan dat het belangrijk is dat je je als behandelaar op de hoogte stelt van de politieke achtergrond van de traumatische gebeurtenissen waarmee je patiënt te maken heeft gehad en dat je de betekenis van het trauma, voor de patiënt zelf maar ook voor zijn omgeving, in kaart brengt. Alleen dan kun je iemand goed van zijn trauma’s afhelpen of hem leren zijn trauma’s te dragen.

Marylene Cloitre (hoogleraar psychiatrie en sociale wetenschappen, Stanford University, vs; adjunct-directeur onderzoek, National Centre for ptsd Dissimination and Training, Palo Alto, vs) presenteerde een nieuwe manier voor het kijken naar trauma: het lost resources model. Psychologisch trauma leidt er vaak toe dat men veel verliest: sociale verbanden worden verwoest, emotioneel evenwicht raakt verstoord en er is verlies van identiteit (vermindering van gevoelens van competentie en vertrouwen). Sociale verbanden zijn cruciaal voor overleving en gebrek aan sociale steun is een voorspeller van ptss. Bovendien zorgen ptss-symptomen ervoor dat mensen sociale steun verliezen, waardoor de problematiek verergert. De gebruikelijke traumabehandelingen – exposure en cgt – zijn belangrijk, maar hebben weinig effect op het herstel van sociale aanpassing. Het ervaren van sociale verbinding met anderen is namelijk een aspect dat in grote mate bijdraagt aan het overleven en aan een adequate emotieregulatie. Het is daarom van belang dat er een behandeling wordt toegevoegd die gericht is op het verbeteren van de sociale ondersteuning en op het herstel van emotieregulatie, waardoor mensen weer de vaardigheden krijgen waarmee ze sociale steun kunnen verkrijgen: het stair-model (Skills Training in Affect Regulation). stair gevolgd door Narrative Exposure Therapy (net) geeft de beste resultaten, maar moet worden gekozen voor stair of net, dan moet de voorkeur van de patiënt de doorslag geven. Het advies van Cloitre luidt dan ook: luister meer naar je cliënten.

Leslie Greenberg (emeritus-hoogleraar psychologie, York University, vk) sprak over de kracht van emoties als factor voor verandering. Problemen met het verwerken van emoties zijn het onderliggende probleem bij psychisch disfunctioneren. Hierbij gaat het om het niet bewust zijn van primaire emoties, het ervaren van maladaptieve emoties en om gedereguleerde emoties. Het is de taak van de therapeut om te faciliteren dat de cliënt zijn emoties en behoeften leert kennen en uiten, oftewel om de cliënt te helpen betekenis aan zijn emoties te geven aan de hand van taal. Emotion-Focussed Therapy (eft) richt zich op het beleven van emoties (experiënteel) en het vervolgens geven van woorden daaraan (conceptueel). De interactie tussen die twee processen bepaalt de ervaring. Verandering komt op gang doordat de emotie eerst bewust wordt, er vervolgens op wordt gereflecteerd (waarbij nieuwe betekenis wordt gegeven en patronen kunnen worden herkend), waarna er transformatie kan plaatsvinden (corrective emotional experience). ‘You have to arrive at a place before you can leave it’: je moet je eerst gewaar worden van een emotie voordat je die kunt verlaten door de focus te plaatsen op de behoefte. Zo kan de maladaptieve emotie worden getransformeerd tot een adaptieve emotie. Tijdens de cme course gaf de kleurenblinde Greenberg het volgende voorbeeld: zijn vrouw die als kunstenares de kleuren geel en blauw mengt tot groen. Zo werkt het ook bij de emoties: door het toevoegen van een adaptieve en primaire emotie, wordt de maladaptieve, secundaire emotie getransformeerd. Het volgens Greenberg breed toepasbare eft komt voor 30 procent neer op het werken aan ‘taken’ en voor 70 procent bestaat het uit empathie en dialoog, waarbij de therapeut van moment tot moment volgt wat er bij de cliënt gebeurt en daarop reageert. Dit kun je enkel wanneer je zelf voldoende ervaring hebt opgedaan met emoties, zowel bij jezelf als bij anderen – waardoor je hebt geleerd (en ook je cliënt kunt leren) dat je niet bang hoeft te zijn voor emoties: je gaat niet dood door het ervaren van emoties.

Robert DeRubeis (hoogleraar sociale wetenschappen en psychologie, University of Pennsylvania, vs) sprak over evidence-based personalised mental health en sloot mooi aan bij het betoog van Cuijpers. DeRubeis concludeert dat verschillende behandelingen tot dezelfde gemiddelde effecten leiden. Maar hij zoekt verder dan naar het ‘gemiddelde’: wie profiteert het meest van behandeling en wie het minst? Er zijn patiënten die toch wel beter worden – behandeling of niet – en er zijn er die ondanks behandeling niet beter worden. Hij onderzoekt dit bij mensen die leiden aan major depressive disorder (mdd) en komt na lang en ingewikkeld onderzoek tot de Personality Advantage Index (pai) die bestaat uit scores op: persoonlijkheidsstoornis, huwelijkse status, werk, aantal eerdere behandelingen en de ernst van recente stressvolle gebeurtenissen. Hoe hoger de score op de pai, hoe meer baat mensen hebben bij een combinatie van behandeling met medicatie en cognitieve therapie. Opmerkelijk daarbij is dat de ernst van de huidige depressie geen indicerende factor is. Ook maakt de voorkeur van de patiënt (pillen of praten) geen verschil. Dit lijkt in strijd met het advies van Cloitre om de voorkeur van de patiënt te laten prevaleren. Wat volgens DeRubeis wel van belang is: de therapeut moet overtuigend genoeg zijn.

Ook Bruce Wampold (directeur onderzoeksinstituut Modum Bad Psychiatrisch Centrum, Vikersund, Noorwegen; emeritus-hoogleraar University of Wisconsin, vs) benadrukt dat psychotherapie effectief is. Het is net zo effectief als allerlei andere (medische) behandelingen, maar dan met een langer durend effect, minder bijwerkingen en bovendien maakt meer therapie niet resistent. Kortom: niks te klagen. Maar toch, niet alle patiënten worden (voldoende) beter, er is dus ruimte voor verbetering. Wat psychotherapie werkzaam maakt, zijn de volgende factoren: een echte relatie aangaan en contact maken; de verwachting van de cliënt dat therapie hem wat brengt; therapeutische acties (doelen stellen en daar naartoe werken) en bovenal de therapeut zelf. Die laatste is volgens Wampold de vergeten factor in onderzoek, en verbetering moet dan ook komen uit het sociale aspect van psychotherapie, aangezien juist dat de werkzame component van de behandeling is. Dus: therapeuten moeten beter worden (of in ieder geval werken aan hun eigen ontwikkeling). Onderzoek laat zien dat goede therapeuten zich verbaal goed kunnen uiten, goede interpersoonlijke vaardigheden hebben en interpersoonlijk perceptief zijn, hun affecten goed kunnen moduleren en uitdrukken, warmte en acceptatie uitstralen, gericht zijn op de ander en een goede rationale hebben voor hun behandeling, die ze overtuigend kunnen neerzetten. Ten slotte kunnen zij ook nog goed omgaan met emotioneel uitdagende situaties. Hoe zorg je ervoor dat een therapeut deze vaardigheden heeft of krijgt? Praktijkervaring alleen blijkt niet genoeg, het moet in ieder geval gaan om deliberate practice, zoiets als praktijk met reflectie en dan oefenen wat er beter kan buiten de praktijk om. Kortom, een mooie uitsmijter van dit congres: we moeten trainen, niet congresseren!

Parallelsessies

Ook bij de niet-plenaire parallelsessies kwamen vakgenoten van over de hele wereld aan het woord. Hieronder lichten we enkele van deze sessies uit.

Gillian Eagle (hoogleraar psychologie, universiteit van Witwatersrand, Gauteng) sprak over de noodzaak om raciale (het idee dat ras bepalend is voor bepaalde eigenschappen) vooroordelen in therapie boven tafel te krijgen en door te werken. Stereotypering en meta-stereotypering (dat wil zeggen: een stereotype beeld van wat de ander van ons zal denken) spelen een grote rol in de wereld van vandaag. Ze vertelde over boosheid van cliënten op de therapeut wanneer blijkt dat die de vooroordelen van de cliënt niet deelt. Ze vroeg zich af of een vooroordeel altijd verkeerd is, pathologisch, of kan het ook bevrijdend zijn? Als je je gehaat voelt of gehaat wordt, kan het voelen van haat ten opzichte van de hater volgens Eagle therapeutisch zijn – maar het moet wel voorbijgaand zijn. Iemand uit het publiek vertelde over een behandeling van een patiënt die duidelijk uit een veel ‘hogere klasse’ kwam dan zijzelf – ook toen moesten wederzijdse stereotype beelden worden bewerkt.

Cobie Groenendijk en Ben Ruesink belichtten het pad dat lgbt (lesbian, gay, bisexual, transgender)-mensen moeten bewandelen in hun leven. Zo krijgen zij onder andere te maken met het tonen van gedrag en het ervaren van gevoelens die niet conform hun gender zijn, pesten en uit de kast komen. Waar heteropubers zich vooral druk maken over school en financiën met betrekking tot studie, maken lgbt-jongeren zich veeleer druk over familie die hen wel of niet accepteert, pesten en angst voor coming-out. Na het innerlijke proces duurt het voor lgbt-adolescenten vaak nog zo’n vier jaar om naar anderen open te worden over hun geaardheid. Uit onderzoek blijkt dat deze jongeren negatiever over hun toekomst denken (bijvoorbeeld: ooit te kunnen trouwen, ooit kinderen te krijgen) dan heterojongeren. Ook blijkt uit onderzoek dat, zelfs in een tolerant land als Nederland, kinderen het als ‘vies’ ervaren als jongens met elkaar kussen (30 procent in 2017) of meisjes met elkaar kussen (20 procent in 2017).

In de therapie met lgbt-jongeren of -adolescenten moet het niet gaan over waaróm zij homo (of lesbisch of anderszins) zijn – al hebben wij het idee dat de meeste moderne psychotherapeuten die insteek ook niet kiezen – maar het dient te gaan over hóe zij dat zijn. In psychotherapie is het kortom belangrijk dat er integratie plaatsvindt van seksualiteit en identiteit.

Greet van Aerschot, Marc Hebbrecht en Nelleke Nicolai stelden de vraag wat empathie eigenlijk is. Een vaardigheid? Een persoonlijkheidstrek? Een keuze? Hoe uit te drukken? Vanaerschot ploos het begrip uiteen in een cognitief en een affectief deel, waarbij het affectieve deel het pre-verbale meevoelen is dat je overkomt, dat kan overweldigen en is nodig voor een medelevende respons. Een aardig voorbeeld dat hiervan werd gegeven, is het krimpen van het geslacht bij mannelijke toeschouwers wanneer James Bond een trap in zijn kruis krijgt. Hebbrecht sprak over het gebruik van tegenoverdrachtsgevoelens om je patiënt beter te begrijpen en Nicolai had het over empathic failure, het onvermogen empathie te voelen zoals dat wel optreedt bij het werken met patiënten met autisme, narcisme of psychopathie. Belangrijk is in ieder geval om problemen met empathie te herkennen en te erkennen; in therapie kunnen ze besproken worden in ‘wij’-termen en meta-communicatie over ‘waarom we hier bij elkaar zijn’.

Henk Jan Conradi belichtte de effectiviteit van een op de hechting gerichte training voor koppels met relatieproblemen. Aan de huidige hoge scheidingsaantallen (40 procent in Nederland; 50 procent in de Verenigde Staten) is af te leiden dat veel koppels pas te laat hulp zoeken, als hun problemen al dusdanig zijn toegenomen dat het moeilijker wordt om deze effectief te behandelen. Het zogenaamde Hold me tight program bestaat uit een achttal sessies van twee uur per keer, voor een groep van vijf tot acht koppels, en is gericht op de hechtingsbehoeften van beide partners. Hierbij leren partners elkaar (meer) validatie, steun en troost geven. Vergeleken met cgt-relatietherapie, blijkt dit programma effectiever voor koppels die zelf hulp zoeken. Het programma blijkt minder effectief voor meer kwetsbare koppels. Zij zijn meer gebaat bij een intensievere behandeling.

Janie van Dijk en Pim van Dun, beiden psychotherapeut, gaven een korte inleiding over dramatherapie, inclusief achtergrond, werkwijze en nut. Er lag veel nadruk op het zelf ervaren wat dramatherapie met je kan doen. Er werd gestart met een oefening met een fictieve patiënt, maar al snel werd een ‘echt’ probleem van een deelnemer focus van de oefening die met de hulp van andere groepsleden in scène werd gezet. Dankzij deze actieve groepsleden werd tijdens deze workshop een bijna-heuse internationale therapiesessie neergezet: boeiend, ontroerend en mooi.

Ilya Zakharov (Moskou) presenteerde zijn model over de behandeling van depressieve patiënten, met een mooie aardse metafoor: het moeras van de depressie met heuveltjes (de goede momenten) en de bruggen die daartussen moeten worden geslagen. Ik zag een mistige en drassige toendra voor me. Hij probeert patiënten anders naar hun leven te laten kijken: in plaats van een leven vol problemen met zo nu en dan een prettige opleving, is het doel dat het een goed leven wordt met zo nu en dan slechte tijden.

Hans Wiersema sprak over de openheid van de therapeut in schaamtevolle momenten tijdens de therapie. Volgens hem kan de therapeut bijvoorbeeld schaamte ervaren tijdens de therapie, wanneer de cliënt zijn eigen schaamte op de therapeut projecteert en de therapeut deze onbewust overneemt (projectieve identificatie). Wanneer je je als therapeut tijdens een sessie met een cliënt beschaamd voelt, is Wiersema’s advies om niet direct te reageren, maar eerst ervoor te zorgen dat je je bewust wordt van wat er gebeurt. Claim tijd voor reflectie (à la mbt: stop, rewind and explore). Pas wanneer je helder hebt wat er speelt, geef je dat aan de cliënt terug. Zoals het verschil tussen goede en slechte moeders niet ligt in het aantal fouten dat zij maken, maar in de manier waarop ze ermee omgaan, geldt datzelfde voor de therapeut.

Cynthia Ucello en Catherine Butterly vertelden over hun projecten in diverse landen met veel oorlogsgeweld, waarbij handwerken (naaien, borduren) vrouwen helpt om dat wat niet gezegd kan worden, toch te uiten. Sommige van de deelnemers spreken hierbij vervolgens toch over hetgeen eerder niet gezegd werd, anderen niet – en dat is ook goed. Ondertussen is het een groepsactiviteit en zorgt het voor sociale steun. Tot slot zorgt het ritme van het handwerk voor rust en regelmaat en sluit het aan bij wat vrouwen toch al vaak doen.

Debat

Het congres werd afgesloten met een plenair debat, geleid door Marcus Huibers, tussen vijf ‘grote namen’: Nelleke Nicolai, Stephan Doering (psychiater en psychoanalyticus, Wenen), Leslie Greenberg, Bruce Wampold en Robert DeRubeis. Op zaterdagmiddag, na reeds drie dagen confereren, viel dat niet mee. De zaal was bij de start al half leeg en liep tijdens het debat gestaag verder leeg. De debaters waren ook zichtbaar vermoeid, hingen ongemakkelijk op hun barkrukken en echt vlammen wilde het niet.

De debaters spraken – echt debatteren was het niet te noemen – over de vraag wat nu eigenlijk het echte werkingsmechanisme van psychotherapie is. Men was het erover eens dat de therapeutische relatie belangrijk is, maar die kan niet zonder techniek. Welke technieken, dat maakt dan weer niet uit (Wampold), als de therapeut er maar in gelooft. Greenberg wees erop dat we vooral nederig moeten zijn (onderzoek kent vooral toch erg kleine onderzoekspopulaties). En wat is nu eigenlijk precies ‘beter worden’? Elke techniek legt andere nadrukken – en dus zullen patiënten zich ook op verschillende aspecten ‘verbeteren’. Wampold wees er ook op dat therapiedoelen veranderen gedurende de behandeling: de patiënt verandert en gaat zowel voor zichzelf als voor zijn behandeling andere doelen stellen. Therapeuten moeten sowieso beter luisteren naar wat hun patiënten belangrijk vinden en naar wat zij willen veranderen.

Ten slotte noemt DeRubeis het ‘therapeutzijn’ een ambacht, waarbij hoort dat je wilt weten of je het goed doet en of je cliënten helpt. Onderzoek is daarvoor onmisbaar.

Tot slot

Het waren drie leerzame, sociale en vooral ook volle congresdagen. Er werd veel kennis gedeeld en genetwerkt, wat de meeste congresdeelnemers na afloop met een tevreden en voldaan gevoel naar huis deed gaan, zo hoorden we.

Toch kunnen er ook enkele verbeterpunten opgemerkt worden. Er zaten hier en daar wat foutjes in het programma en het programmaboek zag er prachtig uit, maar bleek niet erg handig in gebruik. Niet alle sprekers waren even eloquent en sommige sprekers waren erg moeilijk te verstaan – wat geen recht deed aan hun boodschap.

Daarnaast viel ons op dat de inhoud van de twee cme courses die wij voorafgaand aan het congres volgden, voor een belangrijk deel dezelfde was als de latere plenaire lezingen van desbetreffende sprekers. Voor die cme course moest een flink extra bedrag worden betaald, terwijl hier dus weinig extra’s tegenover stond – jammer.

Desalniettemin was het allesomvattend een mooi en inspirerend congres, met vele interessante sprekers en mooie ontmoetingen.