gelezen

K. Strosahl, P. Robinson en T. Gustavsson (2016). In het moment met ACT. Een gids voor therapeuten voor blijvende verandering. Amsterdam:
Hogrefe Uitgevers, 254 p., € 24,95

Sanne Lamers

De laatste jaren komt er steeds meer aandacht voor de zogenoemde derde generatie cognitieve gedragstherapieën. Acceptance and Commitment Therapy (act) is een van de therapieën die tot deze nieuwe vorm van cognitieve gedragstherapie wordt gerekend en populair is geworden in Nederland. Acceptance staat voor het aanvaarden van innerlijke ervaringen, de prettige én de onprettige. Commitment verwijst naar het maken van verbinding met eigen levenswaarden en hoe hiernaar te leven. In een recent Nederlands onderzoek is act vergeleken met traditionele cognitieve gedragstherapie als behandeling voor depressie en bleken beide interventies even effectief (A-Tjak, e.a., 2018). Er zijn veel boeken verschenen op het gebied van act (bijvoorbeeld Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012), waarin wordt stilgestaan bij de zes kernprocessen waarmee deze therapie beoogt de psychologische flexibiliteit van cliënten te vergroten en gedragsverandering te bereiken. Een van de zes kernprocessen is het contact maken met het huidige moment, het ‘hier en nu’, en dat is waar dit boek over gaat.

Bewust aanwezig zijn is volgens de auteurs de meest bepalende factor voor psychologische flexibiliteit. Het boek heeft om die reden tot doel om therapeuten te helpen interventies vorm te geven en uit te voeren om cliënten contact te laten maken met het huidige moment en zo experiëntiële vermijding te doorbreken. Het boek bestaat uit drie delen. In het eerste deel wordt de theoretische basis uitgelegd, waarbij het belang van contact met het huidige moment uiteengezet wordt. Hierin worden vijf fasen voor contact met het huidige moment geïntroduceerd: opmerken wat er is, benoemen wat er is, afstand nemen van wat er is (wat in het boek ook wel loslaten en onthechting wordt genoemd), mild zijn ten opzichte van wat er is en het herdefiniëren van de persoonlijke betekenis van wat er is, wat door de auteurs ‘verruimen’ wordt genoemd. Er is aandacht voor de vaardigheden van de therapeut om zelf in het hier en nu te zijn, wat als essentieel wordt gezien om als rolmodel te kunnen fungeren en verandering bij cliënten te kunnen stimuleren. In het tweede deel van het boek wordt er uitgebreid stilgestaan bij deze fasen door aan elk van de fasen een hoofdstuk te wijden. Huidige-momentinterventies worden per fase uitgelegd. Bijvoorbeeld in de fase van opmerken wordt voorgesteld hoe je een eerste indruk kan vormen van de vaardigheden die de cliënt op dit gebied heeft en hoe je de aandachtsvaardigheden oriënteren, focussen en de aandacht flexibel kunnen verschuiven, kan versterken. Signalen dat de cliënt moeite heeft om zijn aandacht op iets onplezierigs te focussen zijn bijvoorbeeld herhaaldelijk van onderwerp veranderen, je steeds weer verzoeken of je je vragen wil herhalen, vage of nietszeggende antwoorden op eenvoudige vragen geven, oogcontact verbreken en herhaaldelijk zuchten. In de fase van benoemen wordt voorgesteld hoe je als therapeut in gesprek met de cliënt een inschatting kan maken van het lexicon dat de cliënt tot zijn of haar beschikking heeft om verschillende typen innerlijke ervaringen te beschrijven. Sommige cliënten hebben geen woorden om ervaringen mee te beschrijven en zeggen bijvoorbeeld ‘Ik weet niet wat ik voel’ of ‘Ik voel helemaal niets’. Anderen gebruiken hetzelfde basiswoord om een breed scala aan ervaringen mee te beschrijven, zoals ‘boos’ voor een range van geïrriteerd tot witheet. Het hoofdstuk beschrijft daarnaast hoe je als therapeut kan helpen om namen te geven aan verschillende innerlijke ervaringen zoals emoties en gedachten. In elk hoofdstuk wordt tevens een praktijkvoorbeeld gegeven aan de hand van gespreksfragmenten waarbij de interactie tussen therapeut en cliënt wordt weergegeven, aangevuld met adviezen en tips voor therapeuten per fase en interventie. Een voorbeeld van een praktische tip in de fase van loslaten is om op één klinisch onderwerp te blijven focussen en daarbij te blijven en naar terug te keren terwijl de cliënt het contact daarmee juist probeert te vermijden door van onderwerp te veranderen. De auteurs noemen dit ‘ruimte creëren ter grootte van een postzegel’. Deze praktische insteek is erg helpend om de diverse huidige-momentinterventies direct te kunnen toepassen in eigen werksetting. In het derde deel van het boek wordt de klinische toepassing verder verdiept, door in te gaan om het gebruik van het huidige moment bij veelvoorkomende klinische problemen. De klinische problemen die in de hoofdstukken aan bod komen zijn: depressie, angst en paniek, posttraumatische stress, verslaving, zelfbeschadigend gedrag, en problemen in leefstijl.

Mijn eerste indruk van het boek was dat het erg gericht leek op één proces binnen de act, namelijk op het hier en nu. Het mooie aan act is mijns inziens juist de integratie van de verschillende kernprocessen. Hoewel de zes kernprocessen, ook wel de hexaflex genoemd, vaak afzonderlijk worden beschreven in boeken die zich richten op act, wordt act ook wel gezien als een dans waarbij in een therapeutische sessie alle kernprocessen langskomen in vloeiende bewegingen. Op het eerste oog lijkt het boek te kort te doen aan deze dans door er één proces uit te lichten. Niets is echter minder waar. Op subtiele wijze komt de gehele act-benadering terug in het boek, en staan de huidige-momentinterventies zeker niet op zichzelf. Mooi is bijvoorbeeld hoe cognitieve defusie, afstand kunnen nemen en loskomen van je gedachten, terugkomt in diverse huidige-momentinterventies. In de fase van het verruimen, waarbij het gaat om het herdefiniëren van de persoonlijke betekenis van wat er is aan innerlijke ervaringen, staan waarden en waardengericht leven centraal. Je zou kunnen zeggen dat het boek de act-kernprocessen beziet vanuit het proces van het huidige moment, en dat doen de auteurs op een erg mooie en praktisch bruikbare manier. Zoals in het boek gesteld wordt, kan verandering alleen plaatsvinden in het huidige moment, op basis van innerlijke ervaringen en vermijdingsstrategieën die zich tijdens therapeutische sessies voordoen.

Hoewel de act-benadering op subtiele wijze terugkomt in het boek, is het boek niet alleen geschikt voor act-therapeuten. Naar mijn mening zijn de interventies breed toepasbaar. Voor elke therapie is het van belang om in het moment te kunnen zijn, innerlijke ervaringen op te merken op het moment dat ze zich voordoen en in de sessie op te merken hoe cliënten met hun innerlijke ervaringen omgaan. Het boek biedt hiervoor aanknopingspunten voor de manier waarop je dit als therapeut kan bevorderen tijdens de sessie. Wat mij erg aanspreekt is dat de aanknopingspunten zich richten op het gesprek met de cliënt en hoe je in gesprek meer in contact kan zijn met het huidige moment. Hoewel mindfulness- en meditatievaardigheden hierbij helpend kunnen zijn, omvatten de aanknopingspunten niet zozeer losse oefeningen, maar juist gesprekstechnieken. Zo doen de auteurs suggesties voor vragen waarmee je opmerkzaamheid bij de cliënt tijdens het gesprek kan bevorderen, zoals ‘ik vraag me af, wat kwam er zojuist bij je op toen we het hierover hadden?’, en ‘Ik zag dat je een beetje ineendook en je ogen neersloeg. Was je je daarvan bewust? Wat gebeurde er op dat moment?’. Het is een mooie basisvaardigheid die eigenlijk een plek zou moeten hebben in elke opleiding tot psycholoog of psychotherapeut.

Een kritische kanttekening die ik bij het boek kan maken, is dat de terminologie en schrijfwijze in sommige gedeelten veel aandacht vragen van de lezer. Er worden vaktermen gebruikt, en hoewel deze door de auteurs zeker goed worden toegelicht, had ik door de veelheid aan termen soms moeite om ze te onthouden. De auteurs zijn experts op hun vakgebied en beschikken over veel kennis en ervaring, dat blijkt uit hun manier van schrijven. Dat brengt het boek op een hoger niveau, maar maakt het geen luchtig boek om te lezen. Met name de paragrafen over neurowetenschappelijke inzichten en neurale netwerken in de hersenen, waarmee alle fasen van in het moment zijn in verbinding worden gebracht, waren voor mij als relatief onervaren psycholoog op dit terrein pittig om te lezen. Ik vermoed dat dit ook geldt voor een aantal paragrafen op het gebied van act en experiëntiële vermijding voor lezers die hierin geen achtergrond hebben. Zeer sterke punten van het boek zijn dan ook de vele praktijkvoorbeelden en uitgewerkte gesprekken, waarin de soms ingewikkelde theorie op een heldere manier wordt vertaald naar de praktijk. Dit vergroot de praktische toepasbaarheid van de huidige-momentinventies waarmee het boek zeker zijn doel bereikt. Ik merk in elk geval dat ik me sinds het lezen van het boek meer bewust ben van de innerlijke ervaringen die er zijn op het moment dat ze zich voordoen, zowel bij mezelf als bij de cliënt, en huidige-momentervaringen probeer te bevorderen.

literatuuR

A-Tjak, J.G.L., Morina, N., Topper, M., & Emmelkamp, P.M.G. (2018). A randomized controlled trial in routine clinical practice comparing acceptance and commitment therapy with cognitive behavioral therapy for the treatment of major depressive disorder. Psychotherapy and Psychosomatics, online first. doi: 10.1159/000486807.

Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (2012). Acceptance en commitment therapie. Veranderingen door mindfulness, het proces en de praktijk. Amsterdam: Pearson.