Artikel

Back to life

Participatie, herstel en narratieve toekomstverbeelding in een re-integratiebehandelprogramma voor cliënten met persoonlijkheidsproblematiek – een pilotstudie

Mariette van Tuyll van Serooskerken, Anneke Sools, Gerben Westerhof

Samenvatting

Ook wanneer een psychotherapeutische behandeling succesvol is afgerond, heeft de helft van de cliënten met een persoonlijkheidsstoornis problemen om sociaal-maatschappelijk te functioneren. Het voorliggende artikel beschrijft een exploratief onderzoek (N = 34) naar een re-integratiebehandelprogramma. Dit programma heeft tot doel sociaal-maatschappelijke participatie en herstel te vergroten bij cliënten die eerder deelnamen aan een intensieve deeltijd- of klinische behandeling. De hoofduitkomstmaten zijn participatie en herstel gemeten met voor- en nameting. Onderzocht werd of de aanwezigheid van narratieve verbeelding van een toekomstige situatie verbeteringen in participatie en herstel vergroot. Er zijn middelgrote positieve veranderingen in participatie en herstel gevonden. Een eventuele invloed van het type narratieve toekomstverbeelding op de veranderingen in participatie en herstel kon niet aangetoond worden. Er zijn eerste aanwijzingen dat een aanvullend programma gericht op het vergroten van de maatschappelijke participatie en herstel, positieve veranderingen teweegbrengt bij cliënten met een persoonlijkheidsstoornis.

Societal participation, recovery and narrative futuring for patients with personality disorders in a rehabilitation program

Abstract

Even after successful completion of psychotherapy, half of the clients with a personality disorder still have problems reintegrating into social life and work. This article provides an explorative study (N = 34) on a rehabilitation treatment program that was offered to patients with personality disorders after an intensive treatment phase, with the specific aim to facilitate societal participation and recovery. Additionally, the way patients imagined their future was assessed, as it was hypothesized that a narrative future perspective would improve the outcomes.

Improvement of societal participation and recovery was measured from pre- to post treatment, whereas narrative futuring was an independent variable. The study shows positive changes in participation and recovery. The same distribution of narrative futuring types was found in this clinical sample as compared to a previous non-clinical sample. However, no evidence was found that the type of future imagination impacted these outcomes. The study provides first evidence that the rehabilitation program is accompanied by improvements in participation and recovery in patients who have been treated for personality disorders.

Inleiding

Hoewel een behandeling gericht op persoonlijkheidsproblematiek persoonlijkheidsfunctioneren verbetert, blijft deelname aan de maatschappij vaak nog buiten beschouwing. Persoonlijkheidsfunctioneren omvat de volgende gebieden: identiteit, zelfsturing, empathie en intimiteit (American Psychiatric Association, 2013). Het belang van terugkeer naar de maatschappij in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen wordt steeds meer onderkend (Van Hoof e.a., 2014; Hutsebaut, Van Bunningen & Kaasenbrood, 2012; Van Weeghel e.a., 2013). In de voorliggende studie wordt onderzocht of deelname aan een aanvullend re-integratiebehandelprogramma samenhangt met een verbetering in participatie en herstel en of de aanwezigheid van verbeelding van een toekomstige situatie deze veranderingen versterkt.

Onderzoek naar de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen laat zien dat ongeveer 12% van de algemene bevolking voldoet aan de criteria van ten minste één persoonlijkheidsstoornis (Paris, 2010; Samuels, 2011; Torgersen, 2005), hoewel de gerapporteerde prevalenties sterk wisselen. Binnen de psychiatrische populatie voldoet zelfs 60% aan de kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis (Verheul & Van den Brink, 1999). Een persoonlijkheidsstoornis kan het dagelijks functioneren in die mate belemmeren dat dit ernstig persoonlijk lijden tot gevolg heeft (Spinelli, 2014). Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben vaak jarenlang problemen op het gebied van werk, ontspanning en relaties, waarvan zowel zijzelf als hun omgeving last hebben. Samengevat: een persoonlijkheidsstoornis gaat gepaard met grote moeite adequaat te functioneren op diverse levensterreinen (Skodol e.a., 2002).

Persoonlijkheidsstoornissen blijken goed behandelbaar met psychotherapie (Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, 2008; Verheul, 2009). Hoewel bij een groot deel van de cliënten de diagnose persoonlijkheidsstoornis na een behandeling niet meer te rechtvaardigen is, blijkt slechts de helft erin te slagen sociaal en beroepsmatig te functioneren (Skodol e.a., 2005; Zanarini e.a., 2010). Dit probleem in de uitstroom onderschrijft dat cliënten juist tijdens een behandeling ondersteund zouden moeten worden in het hervatten van sociaal-maatschappelijk functioneren. Een behandeling combineren met aandacht voor herstel en rehabilitatie lijkt voor mensen met een psychische aandoening in het algemeen positief te werken (Michon & Van Weeghel, 2010). Over een positieve werking hiervan bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis is nog weinig bekend. Wel wordt het belang hiervan onderstreept. Het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen formuleert dit als een van zijn speerpunten: uiteindelijk moet een behandeling niet slechts de symptomen verminderen, maar er ook toe leiden dat de cliënt (weer) deel kan nemen aan de maatschappij (Hutsebaut, Van Bunningen & Kaasenbrood, 2012). Expliciet wordt naast het veranderen van het persoonlijkheidsfunctioneren het verbeteren van het sociaal-beroepsmatig functioneren genoemd. Ook bij werkwijzen als Adaptive mentalization-based integrative treatment (ambit; Fonagy & Allison, 2014), Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen (srh; Wilken & Den Hollander, 2014) en Functie Assertive Community Treatment (fact; Van Veldhuizen e.a., 2008) wordt het sociale functioneren op de verschillende levensdomeinen die re-integratiedoelen ondersteunen expliciet in de behandeling meegenomen. Kortom, breder in de ggz wordt onderkend dat participatie en herstel belangrijke onderdelen van psychische gezondheid en daarmee van behandeling zouden moeten zijn (Swildens e.a., 2011; Van Weeghel e.a., 2013).

Participatie is een breed begrip en er kunnen verschillende soorten onderscheiden worden. Participatie betekent letterlijk deelneming. Participatie kan worden gedefinieerd als deelname aan de samenleving in brede zin (Regenmortel, 2010; Wilrycx, 2014): van het opdoen en onderhouden van sociale contacten – zowel informeel met familie, vrienden en buren als formeel met clubs en verenigingen – tot het volgen van een opleiding, vrijwilligerswerk (participatie met verantwoordelijkheid ten opzichte van anderen) en arbeidsparticipatie en economische zelfstandigheid.

Wil een cliënt kunnen participeren, dan zal hij/zij tot op zekere hoogte hersteld moeten zijn. Drake e.a. (2002) maakt onderscheid tussen herstel uit een ziekte en herstel in een ziekte. Waar herstel uit een ziekte het medisch model van genezing en het verminderen van symptomen benadrukt, benadrukt herstel in een ziekte het hervinden van een persoonlijke balans. Herstel is een uniek persoonlijk proces, waarin mensen met een psychische aandoening proberen de draad weer op te pakken, de regie te hervinden en het leven opnieuw inhoud en richting te geven (cf. Andresen, Oades & Caputi, 2003; Spaniol e.a., 2002; Young & Ensing, 1999). Herstel impliceert dan een actieve acceptatie van problemen en beperkingen en daarnaast een geleidelijke identiteitsovergang van patiënt naar burgerschap (Anthony, 1993). Het is een manier van bevredigend en hoopvol leven en bijdragen aan de maatschappij (Anthony, 1993). In het kader van ernstige psychiatrische problematiek kan herstel gezien worden als een manier waarop een persoon zijn of haar problematiek ervaart en ermee omgaat teneinde zijn plaats en maatschappelijke positie in het leven terug te vinden (Wilrycx, 2014). Het verminderen van symptomen betekent nog niet dat een cliënt zelfstandig tot participatie overgaat (who, 2012). Aandacht voor en ondersteuning van participatie tijdens of na een behandeling is daarom noodzakelijk.

Het kunnen anticiperen op de toekomst lijkt belangrijk om te kunnen komen tot participatie en herstel. Immers, om specifieke stappen naar die toekomst te kunnen formuleren zal er allereerst een beeld van die toekomst moeten zijn. Hoewel nog geen onderzoek gedaan is naar de rol van toekomstverbeelding bij participatie en herstel, zijn er wel aanwijzingen dat toekomstverbeelding bijdraagt aan welbevinden. Toekomstverbeelding is verbonden aan social goalsetting (Coudin & Lima, 2011). Bij social goalsetting wordt een toekomst verbeeld door zich doelen, wensen of dromen en de stappen die nodig zijn om deze te verwezenlijken voor te stellen. Daarbij blijken intrinsieke doelen, zoals het hebben van eigen wensen en dromen, het welbevinden te bevorderen en bij te dragen aan een vermindering van ziektesymptomen (Visser & Pozzebon, 2012). Het verbeelden van een concrete, positieve toekomst blijkt eveneens samen te hangen met welbevinden (Emmons, 2009; Maccallum & Bryant, 2011; Sools & Mooren, 2012). Ook hangt toekomstverbeelding samen met de groei van mentale gezondheid en verbeterde zingeving (Allemand e.a., 2012; Hicks e.a., 2012). Kortom, het hebben van een beeld van de toekomst houdt verband met welbevinden en mentale gezondheid. Onbekend is of toekomstverbeelding bijdraagt aan participatie en herstel.

Een specifieke vorm van toekomstverbeelding betreft narratieve toekomstverbeelding. Bij de narratieve toekomstverbeelding wordt de toekomst door middel van een verhaal met details verbeeld (Sools, Mooren & Tromp, 2013).

Sools en collega’s combineerden inzichten uit eerdere onderzoeken over gezonde manieren van toekomstverbeelding, en identificeerden op basis van de analyse van geschreven toekomstverbeeldingen (brieven vanuit de toekomst) in een gezonde populatie zes mogelijke paden naar de toekomst (Sools, Mooren & Tromp, 2015). Deze zes paden verschillen wat betreft functionaliteit (welke functie domineert in de toekomstverbeelding: verbeelden, evalueren, oriënteren, emoties uitdrukken of het geven van advies of het motiveren van het huidige zelf); temporaliteit (vooruitblikkend, terugblikkend, op het heden gericht); mate waarin een pad tussen heden en toekomst is beschreven, en de levendigheid van de verbeelding. Of deze paden ook voorkomen bij een klinische populatie zoals mensen met persoonlijkheidsproblematiek, is nog onbekend. In drie paden verbeelden mensen zich een toekomst, in drie andere is dat niet het geval. Wanneer brieven mét toekomstverbeelding samengaan met een grotere verandering in participatie en herstel dan brieven zonder toekomstverbeelding is dat interessant omdat het aanknopingspunten biedt hoe de behandeling verder versterkt kan worden door gestructureerd in te gaan op de toekomstverbeelding.

Inmiddels is bekend dat een grote groep cliënten profiteert van intensieve behandelingen, maar nadien onvoldoende uitgerust blijkt maatschappelijk te re-integreren dan wel te participeren. De afstand tussen de ggz en het maatschappelijke veld blijkt lastig te overbruggen (ggz Nederland, 2009; Van Hoof e.a., 2014). Dit wordt mede zichtbaar in de matige uitstroom in de specialistische ggz. Een aanvullende, op maatschappelijke participatie en herstel gerichte, behandelfase, kan helpen hierin verandering te bewerkstelligen en zo cliënten te helpen de overstap van behandeling naar maatschappij te verkleinen.

Mediant heeft in 2006 een aanvullend re-integratiebehandelprogramma ingevoerd, dat standaard als vervolgbehandeling wordt geïndiceerd bij cliënten die een intensieve behandeling gericht op persoonlijkheidsproblematiek hebben ondergaan. De werkwijze van het aanvullend re-integratiebehandelprogramma richt zich erop de cliënt voor te bereiden op het participeren in de maatschappij. Deze werkwijze past bij persoonlijkheidsproblematiek, waar juist het zelfstandig functioneren gehandhaafd blijft en autonoom functioneren ondersteund wordt. Waar ambit, srh en fact de sociale omgeving betrekken in de benaderingswijze van cliënt, worden in dit programma cliënten ondersteund zichzelf te onderzoeken om zo hun omgeving meer bewust en gericht te kunnen benaderen.

Het voorliggende exploratieve onderzoek heeft ten doel om dit hierboven beschreven re-integratiebehandelprogramma en daarmee het onderliggend theoretisch kader in zijn klinische context nader te beschouwen. Hierbij wordt gekeken of in de loop van deze behandeling participatie toeneemt (Vraagstelling 1) en herstel verbetert (Vraagstelling 2). Ook wordt gekeken in welke vormen narratieve toekomstverbeelding voorkomt (Vraagstelling 3). Verder wordt onderzocht of aanwezigheid van de verbeelding van een toekomstige situatie in verband staat met verbetering in participatie (Vraagstelling 4) en herstel (Vraagstelling 5).

Methode

Design

Het betreft een explorerend observationeel onderzoek, deels kwantitatief deels kwalitatief van aard, met een voor- en nameting voorafgaand aan en volgend op het re-integratiebehandelprogramma. De primaire uitkomstmaten zijn veranderingen in participatie en ervaren mate van herstel. Narratieve toekomstverbeelding wordt meegenomen als een onafhankelijke variabele.

Setting

Het onderzoek vond plaats binnen het Centrum voor Persoonlijkheidsstoornissen (CvP) van Mediant ggz, waar volwassenen tussen de 18 en 60 jaar bij wie een dsm-diagnose van persoonlijkheidsproblematiek is vastgesteld, worden behandeld. Na een intensieve deeltijd-, klinische of langer durende ambulante behandeling kunnen cliënten deelnemen aan het re-integratiebehandelprogramma.

Interventie

Het re-integratiebehandelprogramma richt zich onder meer middels act (Bohlmeijer & Hulsbergen, 2014a; Bohlmeijer & Hulsbergen, 2014b) en mindfulness op uitbreiding van herstel door het vergroten van de participatie aan de hand van een gestructureerd behandelprogramma. Het re-integratiebehandelprogramma heeft ten doel participatie te vergroten en verder herstel te ondersteunen. Het is een gestructureerde groepsbehandeling met een behandelduur van een halfjaar en een frequentie van één dag in de week. Het re-integratiebehandelprogramma vindt plaats in een open groep met maximaal negen deelnemers. Cliënten schrijven een ‘missie’, waarin zij zich opnieuw oriënteren op hun leven met persoonlijke waardes die daarin belangrijk zijn. De verschillende levensgebieden (wonen, werken, daginvulling, relaties en vrije tijd) worden daarin meegenomen. Cliënten ontwikkelen zo een eigen plan, gericht op en naar de toekomst.

Het programma bestaat uit wekelijks vier onderdelen van ieder anderhalf uur en een gemeenschappelijke lunch. Het eerste blok is Maatschappelijke Oriëntatie, gegeven door een maatschappelijk werker en sociotherapeut. Hierin wordt met cliënten stilgestaan bij het vinden van een zinvolle daginvulling, het regelen van financiën, het leggen en onderhouden van contacten met sociale instanties en het zoeken naar zinvolle ontspanning in de thuissituatie. In het Bezinningsblok, dat gegeven wordt door een maatschappelijk werker en een sociotherapeut wordt gewerkt met oefeningen gebaseerd op act en mindfulness. In dit blok is ruimte voor huiswerkopdrachten die toewerken naar het schrijven van een zogenaamde missie en een plan voor de toekomst, aangevuld met een zelfgeschreven stappenplan waarin de toekomst steeds concreter wordt. De vaktherapie – het non-verbale blok Psychomotore Therapie, wordt gegeven door de psychomotore therapeut – heeft als doel contact krijgen en in contact blijven met het eigen lichaam en de omgeving, door middel van sport, spel en oefening. Het blok Sociotherapie wordt gegeven door de sociotherapeut en omvat een weekbespreking, een vaardigheidstraining en het opstellen en nalopen van de weekdoelen.

Deelnemers

Voor de re-integratiebehandeling worden cliënten geïndiceerd die een hulpvraag hebben gericht op re-integratie of die onvoldoende in staat geacht worden zelfstandig hun maatschappelijk leven vorm te geven. Exclusiecriteria zijn het slecht beheersen van de Nederlandse taal, cognitieve problemen, psychoses, acute suïcidaliteit, langdurige opname op een crisisafdeling, antisociaal gedrag, geweld naar anderen en het niet hebben van een vaste verblijfplaats.

Meetinstrumenten

De participatieladder (Van Gent e.a., 2008) is een meetinstrument dat de mate van participatie in de maatschappij meet. Het is een semigestructureerd interview met vragen naar bezigheden van de persoon. De schaal bestaat uit zes meetniveaus:

Niveau 1: Geïsoleerd. De persoon heeft (buiten de psychotherapeutische begeleiding) nauwelijks contacten, (mantel)zorg voor huisgenoten, dakloos zonder contacten met niet-daklozen.

Niveau 2: Sociale contacten in de buurt. De persoon onderhoudt contacten met buren/ familie et cetera., mantelzorg voor niet-huisgenoten, individuele sporten, minder dan één keer per week deelname aan activiteiten in georganiseerd verband.

Niveau 3: Deelname aan georganiseerde activiteiten. Vrijwilligerswerk (minder dan één keer per week), het volgen van een cursus, lidmaatschap van een vereniging, sporten in georganiseerd verband, volgen van activerings-, inburgerings- of educatieaanbod zonder werkcomponent.

Niveau 4: Onbetaald werk. Werken met behoud van uitkering, duaal inburgeringstraject, vrijwilligerswerk (minimaal één keer per week), participatiebaan, stage Beroeps Opleidende Leerweg (bol)-traject.

Niveau 5: Betaald werk met ondersteuning. Werken in het kader van de Wet sociale werk­-
voorziening (Wsw), werken met loonsubsidie, werken met jobcoach, Beroeps Begeleidende Leerweg (bbl)-traject et cetera.

Niveau 6: Betaald werk zonder ondersteuning. Heeft een arbeidscontract met een werkgever of is zzp’er, ontvangt geen aanvullende uitkeringen, geen jobcoach, geen Wsw.

Het interview begint met een open vraag naar de bezigheden van de persoon, gevolgd door specifieke vragen die het niveau mee helpen bepalen. Alle antwoorden werden in de vorm van een beschrijving vastgelegd en op basis daarvan werd het participatieniveau ingedeeld in één van de zes niveaus. Een tweede onderzoeker scoorde de verslagen opnieuw. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is goed (Cohen’s κ = 0,82, SEk = 0,07, t(43) = 9,90, p < 0,05).

De Sociale Participatie Meting (spm) bestaat uit een semigestructureerd interview gericht op de volgende zes participatieterreinen ontleend aan de participatieladder (Van Gent e.a., 2008): sociale activiteiten, digitale communicatie, deelname aan georganiseerde activiteiten, ontwikkeling en participatie, maatschappelijke participatie en arbeidsparticipatie. Iedere vraag kan van 0 tot en met 2 punten scoren, de punten worden opgeteld waardoor een score van 0 tot en met 12 mogelijk is.

Er is een statistisch significante, maar gematigde correlatie tussen beide participatie-instrumenten gevonden (Kendalls tau τc = 0,43, t(42) = 3,67, p < 0,05): hoewel de participatieladder en de spm samenhangen, brengen zij beide op een iets andere manier participatie in beeld. Daarom worden beide in het vervolg apart geanalyseerd.

Om herstel te meten werd de Nederlandse versie (Moradi e.a., 2007) van de Mental Health Recovery Measure (mhrm) (Young & Bullock, 2003) afgenomen. De mhrm is een zelfinvulvragenlijst die de mate van herstel van personen met ernstige psychische ziekten in beeld brengt. Het is een vragenlijst waarin 30 uitspraken worden gedaan die door de deelnemers gewaardeerd moeten worden van 0 sterk-mee-oneens tot 4 sterk-mee-eens. De eindscore is de optelsom van de scores op de verschillende uitspraken. Een hoge score wijst op goed herstel. Hoewel er geen cut-off point is, beschrijft Bullock (2009) scores beneden de 60 als significant benedengemiddeld. Onderzoek van de Universiteit van Tilburg naar de Nederlandse versie van deze vragenlijst laat goede psychometrische kwaliteiten zien. De Nederlandse versie van de mhrm toont een goede interne consistentie (Cronbach’s alfa van 0,86 tot 0,94), met een acceptabele convergente en divergente validiteit (Van Nieuwenhuizen e.a, 2014).

Om de wijze van toekomstverbeelding in kaart te brengen werd de deelnemers gevraagd om een brief vanuit een zelfgekozen moment in de toekomst te schrijven, ofwel aan zichzelf, ofwel aan anderen (Sools, Mooren & Tromp, 2015). Nadat de brieven waren verzameld werden deze aan de hand van een al bestaand codeschema geanalyseerd en onderverdeeld in een zestal brieftypen, die de zes paden van toekomstverbeelding vertegenwoordigen. Dit gebeurde door de brieven te lezen en aan iedere zin een code toe te schrijven. Op basis van de codes werd vastgesteld welk specifiek subtype dominant aanwezig was. Allereerst werden de brieven onderverdeeld in twee brieftypes, namelijk brieven met (A) en brieven zonder (B) verbeelding van een toekomstige situatie. Binnen elke brieftype konden vervolgens op basis van tijd en functie drie subtypes onderscheiden worden: brieven waarin voornamelijk teruggeblikt wordt op het (toekomstige) verleden (subtype 1A en 4B), brieven waarin voornamelijk vooruitgeblikt wordt (subtype 2A en 5B) en brieven waarin een toekomstig heden beschreven wordt (subtype 3A en 6B). Er werd voor het mengtype (brieftype 7) gekozen in het geval er geen van de zes subtypen sterk naar voren kwam of een duidelijke combinatie was van types. In de resultaten worden voorbeelden gegeven van de verschillende brieftypes.

De onderzoeker en de testleider hebben de ‘Brieven vanuit de Toekomst’ voor dit onder-

zoek onafhankelijk van elkaar gecategoriseerd. Zij volgden een training op basis van een bestaande dataset die gebruikt is voor het oorspronkelijke onderzoek naar de typologie (Sools, Mooren & Tromp, 2015). Bij de eerste set van tien brieven was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Cohen’s kappa) met deze gecodeerde set onder de benodigde 0,7. Na bespreking van de codering lag bij de tweede en derde set van tien brieven de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid boven de grens van 0,7. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de indeling in brieftypes met en zonder verbeelding van een toekomstige situatie is goed (Cohen’s κ = 0,77, SEk = 0,11, t(44) = 5,22, p < 0,05).

Procedure

Cliënten geïndiceerd voor het re-integratiebehandelprogramma werden vanaf juni 2015 tot april 2017 uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek. Deelnemers werd gevraagd om voor en na het re-integratiebehandelprogramma, begeleid door een onderzoeker, een survey in te vullen. Bij eerdere afsluiting van de behandeling kon de tweede meting vervroegd plaatsvinden (de minimale deelname was twaalf weken). Na het invullen van de mhrm (Moradi e.a., 2007) schreef de respondent na een korte toelichting de ‘Brief vanuit de toekomst’. Hierna nam de onderzoeker de participatieladder (Van Gent e.a., 2008) aan de hand van een stroomdiagram af. Met een semigestructureerd interview werd een korte beschrijving van de huidige activiteiten gevraagd en genoteerd, om deze door een tweede onderzoeker te kunnen laten beoordelen. Als laatste werd de Sociale Participatie Meting [spm] afgenomen. Bij de tweede meting werd de brief niet meegenomen.

Statistische analyses

In dit onderzoek zijn de gegevens geanalyseerd met spss versie 22. Om na te gaan of de participatie toeneemt (Vraagstelling 1) werden voor- en nametingen van de participatieladder en van de socialeparticipatiemeting ieder via een gepaarde t-toets vergeleken. Om na te gaan of het herstel verbetert (Vraagstelling 2) werden voor- en nametingen van de mhrm via een gepaarde t-toets vergeleken. Om na te gaan in welke vorm narratieve toekomstverbeelding voorkomt (Vraagstelling 3) werden de brieven gecategoriseerd en hun frequenties berekend.

Om na te gaan of een brief mét verbeelding van een toekomstige situatie in verband staat met een verbetering in participatie (Vraagstelling 4), en een verbetering in herstel (Vraagstelling 5) werden drie Repeated Measures anova gebruikt. Voor de Repeated Measures anova waren de afhankelijke variabelen de participatieladder, de spm, respectievelijk de mhrm met de within-factor tijd (voor- en nameting), de between-factor brieftype (brieven mét en brieven zónder verbeelding van een toekomstige situatie) en de interactie tussen tijd en brieftype.

Voor aanvang van het onderzoek werd een Poweranalyse uitgevoerd. Op basis van te verwachten effect sizes bij een dergelijke interventie, zoals die in gevonden literatuur naar voren komt, werd in dit onderzoek een gematigd effect verwacht, (Cohen’s d = 0,5, dan wel η2p = 0,25). Verder werd er uitgegaan van een Power van 0,8, een significantieniveau van 0,05, om via het programma G*Power 3.1 (Faul e.a., 2009) een minimaal vereist aantal deelnemers te bepalen om verschillen te kunnen detecteren. Voor Vraagstelling 1 en Vraagstelling 2, uitgaande van eenzijdige toetsing met behulp van een gepaarde t-toets, werden minimaal 27 deelnemers vereist. Voor Vraagstelling 4 en Vraagstelling 5, uitgaande van een repeated measures anova, werden minimaal 34 deelnemers vereist.

Normaliteit van voor- en nametingen van participatie (pl, spm) en herstel (mhrm) werd gecontroleerd met Kolmogorov-Smirnov en Shapiro-Wilk-toets, Skewness [-1; 1], Kurtosis [-2; 2]. De homogeniteit tussen groepen (met en zonder toekomstverbeelding) werd getest met Levene’s Test. Verder werd voor de toepasbaarheid van de anova de Box test uitgevoerd. Hoewel er enkele afwijkingen van niet-normaliteit voorkwamen bleken non-parametrische en parametrische toetsen dezelfde resultaten op te leveren. Daarom werd besloten hier de parametrische tests uit te voeren.

Resultaten

Doorstroom

In totaal werden over de periode van juni 2015 tot en met maart 2017, 58 potentiële deelnemers benaderd voor dit onderzoek, van wie er meteen al 10 afzagen van deelname vanwege tijdsinvestering en 48 toezegden deel te willen nemen met informed consent. Bij 3 deelnemers werden geen complete data bij de eerste meting verzameld omdat het schrijven van de brief als te lastig werd ervaren. Voor de tweede meting zagen 11 cliënten af van deelname, onder wie 10 mensen die gestopt waren met de behandeling. Uiteindelijk bleven daarmee 34 deelnemers met een voor- en nameting over.

De demografische gegevens en de klinische kenmerken van de participanten met een geldige eerste meting worden beschreven in tabel 1. Het betreft volwassenen tussen de 19 en 59 jaar (M = 32,58, sd = 9,23). Vrouwen vormden een lichte meerderheid. Het opleidingsniveau varieert sterk, van lagere school tot wetenschappelijk onderwijs. Bij bijna alle deelnemers werden een of meerdere persoonlijkheidsstoornissen vastgesteld. Veelvoorkomende comorbiditeit is een depressieve stoornis.

Het cumulatieve percentage bij persoonlijkheidsstoornissen en comorbiditeit is meer dan 100% omdat meer dan 60% meer dan twee diagnoses heeft.

De karakteristieken van de drop-outgroep werden onderzocht en met die van de deelnemers vergeleken. Hiervoor werden allereerst t-tests uitgevoerd om op verschil tussen de deelnemers en drop-out op participatie en herstel te toetsen. Verder zijn Chi2-tests uitgevoerd om op verschillen in narratieve toekomstverbeelding (aanwezig versus afwezig), geslacht en diagnose te toetsen. Er werden hierbij geen significante verschillen gevonden tussen deelnemers en drop-out.

Voor de analyses werden allereerst de beginscores bekeken. Als beginscore werd op de participatieladder een score tussen trede 3 à 4 gevonden (i.e. Deelname aan georganiseerde activiteiten à onbetaald werk); op de socialeparticipatiemeting ligt de beginscore rond de 5, op een schaal van 0 tot en met 12. Bij de mhrm ligt de beginscore rond de 66, net iets boven de grens voor een laag herstel, op een schaal van 0 tot en met 120.

Vraagstellingen

Om te zien of er een verbetering in participatie (Vraagstelling 1) en herstel (Vraagstelling 2) is, werd een eenzijdig gepaarde t-toets uitgevoerd (tabel 2). Bij de participatieladder verbetert de participatie van pre naar post statistisch significant met middelgroot effect, t(33) = -3,20; p < 0,05; d = 0,55. Ook met de spm is er een statistisch significante verbetering op participatie te zien met middelgroot effect, t(32) = -3,29; p < 0,05; d = 0,57. Ook bij de mhrm verbetert het herstel van voor- naar nameting statistisch significant met middelgroot effect, t(33) = -2,78; p < 0,05; d = 0,48.

Om na te gaan hoe vaak en welke vormen van narratieve toekomstverbeelding voorkomen (Vraagstelling 3), werden de brieven gecategoriseerd in twee hoofdcategorieën (A met en B zonder verbeelding van een toekomstige situatie) en zeven subtypes (tabel 3). Uit de analyse komt naar voren dat iets meer dan driekwart van de brieven een verbeelding van een toekomstige situatie bevat. Uitgesplitst naar subtypes bleken subtype 1 (retrospectieve evaluatie), subtype 3 (expressieve verbeelding van het toekomstige heden) en subtype 6 (hedengeoriënteerde adviesbrieven) het meest voor te komen. Subtype 2 (prospectieve oriëntatie), subtype 5 (prospectieve intentionele oriëntatie) en het mengtype kwamen minder vaak voor. Subtype 4 (verbeelding en evaluatie van het verleden) werd niet gevonden.

De frequentieverdeling van de brieftypes (tabel 3) lijkt in grote lijnen overeen te komen met de verdeling gevonden in eerder onderzoek in een niet-klinische steekproef (i.e. Sools, Mooren & Tromp, 2015), waarbij opvallend is dat type 4 niet voorkomt in de klinische groep. Beide frequentieverdelingen verschillen statistisch niet significant van elkaar (met/zonder verbeelding van een toekomstige situatie: χ2(1) = 0,78, p = 0,38; 7 brieftypen: χ2(6) = 8,68, p = 0,19).

Ter illustratie is een tweetal brieven (i.e. één met en één zonder verbeelding van een toekomstige situatie, tabel 4) toegevoegd. De brief in de linkerkolom laat een brief met verbeelding van een toekomstige situatie zien met een pad hoe daar te komen. De plannen en behaalde doelen zijn niet zozeer terugkijkend en evaluerend, maar juist vooruitziend. Er wordt heel concreet beschreven welke stappen er zijn gezet. De brief eindigt met een praktisch advies wat kenmerkend is voor subtype 2.

De brief in de rechterkolom is een brief zonder beschrijving van een toekomstige situatie, subtype 6 de Hedengeoriënteerde Adviesbrief. In de brief is existentieel en moreel advies verwoord. De schrijver draagt veel abstracte conclusies en inzichten aan de eigen persoon over. Er wordt geen toekomstige situatie beschreven. De adviezen zijn gericht op de huidige problematiek.

Tabel 4 Voorbeelden van brieven met en zonder verbeelding van een toekomstige situatie

Brief naar de toekomst
Met verbeelding van een toekomstige situatie	Zonder verbeelding van een toekomstige situatie
‘Beste Ik, Het is nu vijf jaar verder en ik wil je vertellen hoe het gaat nu. Ik ben nu 38 jaar oud en woon op een andere plek dan toen. Ik woon nu in een groot appartement, in een andere, grotere plaats. Ik ben bijna klaar met mijn opleiding en wil hierna werk krijgen wat ik leuk vind om te doen. Ik heb veel mensen waarmee ik afspreek, ook nog mensen van mijn behandelperiode, en heb altijd wel iets te doen of in ieder geval een mogelijkheid tot. Ik heb een tijdje terug ook een hond gekocht en ik ben schuldenvrij. Ik doe veel met mijn hobby’s; ik teken vaak en lees veel. Ik ben een stuk verder met het studeren van talen en ken er al een aantal erg goed. Hopelijk ga ik ook dit jaar op vakantie naar China. Ik heb al veel geld bij elkaar gespaard daarvoor. Dus je ziet dat alles best goed is verlopen. Het duurde misschien wel wat langer dan dat ik gehoopt/verwacht had, maar ik ben er. Ga door zoals je nu bezig bent. Succes.’	‘Aan mijzelf, Het is een jaar geleden sinds ik de behandelgroep verliet. Weer een jaar ouder, weer een jaar voorbij. Weer een jaar van worstelingen? Dat is de keuze die je zelf maakt. Een probleem wordt pas een probleem als je dat ervan maakt. En opgeven kan altijd nog. Oude clichés maar wel met een kern van waarheid. Gewoon doorgaan kan iedereen. Het gaat om de manier waarop je dat doet en met welke instelling. De toekomst ligt niet vast. Vijf jaar terug had ik nooit kunnen denken dat ik ooit zou worden opgenomen in een kliniek. In de toekomst gebeuren dingen die je niet verwacht, dat is zeker. Maar waarom zou je dan alleen maar verwachten dat het nooit meer beter zal gaan? Zo’n instelling geeft aan dat je denkt dat je een inschatting kan maken van de toekomst. Maar als je naar het verleden kijkt, hoeveel is er dan wel niet gebeurd wat je niet zag aankomen, wat je niet kon voorzien waar je op dat moment niet op in kon spelen? Handel op basis van wat je nu weet en niet op basis van wat je verwacht. Dat scheelt de helft aan kopzorgen en creëert een wereld aan kansen.’

In tabel 5 worden enkele citaten die indicatief zijn voor de zes subtypes weergegeven.

Om na te gaan of de twee brieftypen, namelijk brieven mét en brieven zónder verbeelding van een toekomstige situatie, in verband staan met de verandering van participatie (Vraagstelling 4) en/of herstel (Vraagstelling 5) werd repeated measures anova gebruikt (tabel 6). Voor de participatieladder werd een significant verschil tussen voor- en nameting gevonden, F(1, 32) = 6,34, p < 0,05, η²p = 0,165. Dit hoofdeffect toont een verbetering van participatie aan, 95% CIna-voor = [0,11; 1,05]. Het hoofdeffect brieftype is niet significant, F(1, 32) = 2,38, p = 0,133, η²p = 0,069. Verder werd geen interactie-effect van brieftype met het verschil tussen voor- en nameting gevonden, F(1, 32) = 0,36, p = 0,56, η²p = 0,011.

Op de spm werd een significant verschil tussen voor- en nameting gevonden, F(1, 31) = 6,62, p < 0,05, η²p = 0,176. Dit hoofdeffect toont een verbetering van participatie aan, 95% CIna-voor = [0,16; 1,40]. Hoofdeffect brieftype is niet significant, F(1, 32) = 0,08, p = 0,780, η²p = 0,003. Verder werd geen interactie-effect van brieftype met het verschil tussen voor- en nameting gevonden, F(1, 31) = 0,54, p = 0,47, η²p = 0,017.

Voor de mhrm werd er geen statistisch significant verschil, maar wel een trend, tussen voor- en nameting gevonden, F(1, 32) = 3,46, p < 0,10, η²p = 0,098. Deze trend wijst op een verbetering van participatie, 90% CIna-voor = [0,48; 10,16]. Hoofdeffect brieftype is niet significant, F(1, 32) = 1,55, p = 0,222, η²p = 0,046. Verder werd geen interactie-effect van brieftype met het verschil tussen voor- en nameting gevonden, F(1, 32) = 1,73, p = 0,20, η²p = 0,051.

Discussie

Het re-integratiebehandelprogramma dat tot doel heeft cliënten na een intensieve behandeling gericht op persoonlijkheidsproblematiek te helpen participeren in de maatschappij, toont positieve veranderingen op participatie en herstel. Of cliënten wel of niet blijk geven van verbeelding van een toekomstige situatie in een door hen geschreven ‘brief vanuit de toekomst’ kon hier niet aangetoond worden.

Voor wat betreft de participatie zitten cliënten met een persoonlijkheidsstoornis vóór het re-integratiebehandelprogramma op het niveau van ‘georganiseerde activiteiten’ en wat betreft herstel net iets boven de grens voor laag herstel (cf. Bullock, 2009). Het ligt in de lijn van de eerdere bevindingen (Skodol e.a., 2005; Zanarini e.a., 2010); slechts de helft van cliënten met een persoonlijkheidsstoornis lukt het na een behandeling sociaal en beroepsmatig te functioneren.

Deelname aan het re-integratiebehandelprogramma gaat samen met een middelgrote verbetering van participatie. Deze middelgrote verbetering wordt zowel teruggevonden op de participatieladder als de spm. Kortom, cliënten laten meetbare verbeteringen op sociaal maatschappelijke activiteiten zien. De gemiddelde cliënt gaat van ‘deelname aan georganiseerde activiteiten’ naar ‘het verrichten van onbetaald werk’. Participatie na behandeling is dus te verbeteren door een hierop ingericht programma. Het is daarom interessant verder onderzoek naar sociaal-maatschappelijke participatie op te zetten.

Deelname aan het re-integratiebehandelprogramma gaat ook samen met een middelgrote verbetering van ervaren herstel. Wilrycx (2014) vond eveneens dat een programma gericht op herstel, positieve resultaten laat zien. Ook bij andere doelgroepen die een rehabilitieprogramma volgden (i.e. recovery workbook program) werden verbeteringen van herstel geconstateerd (Barbic, Krupa & Armstrong, 2009).

Van de geschreven brieven laat driekwart brieven met verbeelding van een toekomstige situatie zien, overeenkomstig eerder onderzoek in een niet-klinische populatie van Sools, Mooren en Tromp (2015). Mogelijk zou specifieker op het niveau van de zes beschreven paden/subtypes gekeken kunnen worden. Uit een exploratieve studie (Geurts, 2016) kwam inderdaad naar voren dat er mogelijk wél effecten van subtypes te verwachten zijn, maar het aantal deelnemers in het huidige onderzoek was te beperkt om dit te toetsen. Het concreet formuleren van een beeld van de toekomst is door het schrijven van een missie en het maken van een stappenplan een belangrijk onderdeel van het re-integratiebehandelprogramma. Daarmee zou het interessant zijn om te zien of de subtypen toekomstverbeelding in de tijd veranderen.

De samenhang tussen het schrijven van een brief met verbeelding van een toekomstige situatie en een verbetering van participatie en herstel kon met dit onderzoek niet aangetoond worden, maar ook niet uitgesloten worden. Eventueel is het verbeelden van een toekomstige situatie op zichzelf niet gerelateerd aan geestelijke gezondheid, participatie en herstel. Het kan zijn dat de aard van de toekomstverbeelding wél van belang is. Effecten van narratieve toekomstverbeelding werden verwacht vanuit verwantschap met social goalsetting (Coudin & Lima, 2011) ofwel het formuleren van stappen naar die toekomst. Niet alle vormen van narratieve toekomstverbeelding bevatten concrete stappen naar de toekomst. Narratieve toekomstverbeelding werd soms ook door fantasie ingevuld, hetgeen het ondernemen van concrete stappen zou kunnen verminderen.

De methodische keuzes waren om geen controlegroep mee te nemen, noch een langetermijnmeting uit te voeren. Met een controlegroep zou duidelijker in te schatten zijn of de veranderingen toe te schrijven zijn aan de interventie zelf en met een langdurige follow-up kan bekeken worden of de effecten ook blijvend zijn.

Hoewel participatie veelgenoemd en beschreven is, lijkt dit begrip in de literatuur niet eenduidig omschreven en beperkt geoperationaliseerd. Daardoor ontbrak een gevalideerd onderzoeksinstrument dat van toepassing zou zijn op zowel de vraagstelling als de doelgroep. De participatieladder bleek het enige beschikbare instrument dat niet vraagt naar een zelfbeoordeling maar naar een meer objectief waarneembare mate van participatie. Hoewel de participatieladder nog onvoldoende methodologisch onderzocht was (Van Luijtelaar & Wolf, 2012; Tensen, 2011) laat de voorliggende studie een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zien en een significante samenhang met en soortgelijke veranderingen van de sociale-participatiemeting (spm). Dit onderbouwt de betrouwbaarheid en validiteit van de participatieladder. En ook de spm blijkt een geschikt instrument om de mate waarin iemand sociaal-maatschappelijk functioneert te bepalen.

Dit onderzoek levert een bijdrage aan een inhoudelijk en wetenschappelijk onderbouwd behandelaanbod gericht op participatie, herstel en toekomstverbeelding. Er lijken aanwijzingen te zijn dat een aanvullend behandeltraject gericht op participatie en herstel, cliënten met persoonlijkheidsproblematiek na een intensieve behandeling helpt om beter maatschappelijk te participeren en te herstellen. Hoewel verbeelding van een toekomstige situatie niet gerelateerd bleek aan verbeteringen in participatie en herstel, kan het formuleren van een concrete toekomst die stapsgewijs dichterbij komt mogelijk wel een rol spelen. De rol van de missie die deelnemers aan het programma formuleren zou nader onderzocht kunnen worden, evenals de subtypen van toekomstverbeelding.

Dit behandelaanbod vormt een belangrijke toevoeging aan de gespecialiseerde ggz door naast behandeling van stoornissen ook het deelnemen aan de maatschappij te bevorderen.

Literatuur

Allemand, M., Hill, P. L., Ghaemmaghami, P., & Martin, M. (2012). Forgivingness and subjective well-being in adulthood: The moderating role of future time perspective. Journal of Research in Personality, 46, 32-39.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association.

Andresen, R., Oades, L., & Caputi, P. (2003). The experience of recovery from schizofrenia: towards an empirically validated stage model. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37, 586-594.

Anthony, W.A. (1993). Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16, 11-23.

Barbic, S., Krupa, T., & Armstrong, I. (2009). A randomized controlled trial of the effectiveness of a modified recovery workbook program: preliminary findings. Psychiatric Services, 60(4), 491-497.

Bohlmeijer, E., & Hulsbergen, M. (2014a). Voluit leven. Amsterdam: Boom.

Bohlmeijer, E., & Hulsbergen, M. (2014b). Voluit leven. Hulpboek. Amsterdam: Boom.

Bullock, W. (2009). The Mental Health Recovery Measure (MHRM): Updated Normative Data and Psychometric Properties. Verkregen op 6 mei 2017 van http://www.utoledo.edu/al/psychology/pdfs/MHRM_12-09.pdf.

Coudin, G., & Lima, M.L. (2011). Being well as time goes by: Future time perspective and well-being. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 11(2), 219-232.

Drake, R.E., Becker, D.R. Bond, G.R., & Mueser, K.T. (2002). A process analysis of integrated and non-integrated approaches to supported employment. Journal of Vocational Rehabilitation, 18, 51-58.

Emmons, R.A. (2009). Greatest of the virtues? Gratitude and the grateful personality. In: D. Narvaez & D. Lapsley (red.). Personality, identity, and character: Explorations in moral psychology (pp. 256-270). New York: Cambridge University Press.

Faul, F., Erdfelder, E., Buchner, A., & Lang, A.-G. (2009). Statistical power analyses using G*Power 3.1: Tests for correlation and regression analyses. Behavior Research Methods, 41, 1149-1160.

Fonagy, P., & Allison, E. (2014). The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship. Psychotherapy, 51, 372-380.

Geurts, N. (2016). De relatie tussen persoonlijk herstel en narratieve toekomstverbeelding bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Master Thesis, Enschede, Universiteit Twente.

Gent, M. van, Horssen, C. van, Mallee, L. & Slotboom, S. (2008). De participatieladder: Meetlat voor het participatiebudget. Amsterdam: Regioplan Beleidsonderzoek.

GGZ Nederland. (2009). Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap. Visie op de (lang-durende) zorg aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Beleidsdocument. Amersfoort: GGZ Nederland.

GGZ Nederland. (2011). Op weg naar herstelondersteunende zorg. Overzicht van activiteiten bij ggz instellingen anno 2010. Amersfoort: GGZ Nederland.

Hicks, J.A., Trent, J., Davis, W.E., & King, L.A. (2012). Positive affect, meaning in life, and future time perspective: An application of socio-emotional selectivity theory. Psychology and Aging, 27, 181-189.

Hoof, F. van, Erp, N. van, Bouwmans, J., & Muusse, C. (2014). Trendrapportage GGZ: Persoonlijk en maatschappelijk herstel van mensen met ernstige psychische aandoeningen. Ontwikkelingen in praktijk en beleid. Utrecht: Trimbos-instituut.

Hutsebaut, J., Bunningen, N. van, & Kaasenbrood, A. (2012). Naar een kennisagenda voor het veld van persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: MGv.

Luijtelaar, M. van, & Wolf, J. (2012). Participatie, empowerment en herstel; een inventarisatie van meetinstrumenten. Retrieved from http://www.g4-user.nl/

Maccallum, F., & Bryant, R.A. (2011). Imagining the future in complicated grief. Depression and Anxiety, 28, 658-665.

Michon, H., & Weeghel, J. van (2010). Rehabilitatieonderzoek in Nederland: overzicht van onderzoek en synthese van recente bevindingen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 52 683-689.

Moradi, M., Brouwers, E.P.M., Bogaard, J. van den & Nieuwenhuizen, Ch. van (2007). Authorized translation in Dutch of the Mental Health Recovery Measure (MHRM). Tilburg: Universiteit van Tilburg.

Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008). Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.

Nieuwenhuizen, Ch. van, Wilrycx, G.K.M.L., Moradi, M., & Bouwers, E.P.M. (2014). Psychometric evaluation of the Dutch version of the Mental Health Recovery Measure (MHRM). International Journal of Social Psychiatry, 60, 162-168.

Paris, J., (2010). Estimating the Prevalence of Personality Disorders in the Community. Journal of Personality Disorders, 24, 405-411.

Regenmortel, T. van (2010). Empowerment en participatie van kwetsbare burgers. Ervarings­kennis als kracht. Amsterdam: SWP.

Samuels, J. (2011). Personality disorders: Epidemiology and public health issues. International Review of Psychiatry, 23, 223-233.

Skodol, A.E., Gunderson, J.G., McGlashan, T.H., Dyck, I.R., Stout, R.L., Bender, D.S. e.a. (2002). Functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality disorder. American Journal of Psychiatry, 159, 276-283.

Skodol, A.E., Pagano, M.E., Bender, D.S., Shea, M.T., Gunderson, J.G., Yen, S. e.a. (2005). Stability of functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality disorder over two years. Psychological Medicine, 35, 443-451.

Sools, A. & Mooren, J.H.M. (2012). Towards narrative futuring in psychology: Becoming resilient by imagining the future. Graduate Journal of Social Science, 9, 203-226.

Sools, A., Mooren, J.H., & Tromp, T. (2013). Positieve gezondheid versterken via narratieve toekomstverbeelding. In: E.T. Bohlmeijer, L. Bolier, G. Westerhof & J.A. Walburg (red.). Handboek positieve psychologie (pp. 91-104). Amsterdam: Boom.

Sools, A., Mooren, J.H., & Tromp, T. (2015). Mapping letters from the future. Exploring narrative processes of imagining the future. Journal of Health Psychology, 20, 350-364.

Spaniol, L., Wewiorski, N.J., Gagne, C., & Anthony, W.A. (2002). The process of recovery from schizophrenia. International Review of Psychiatry, 14, 327-336.

Spinelli, E. (2014). Practising existential therapy. The relational world. Thousand Oaks, CA: Sage.

Swildens, W., Busschbach, J.T. van, Michon, H., Kroon, H., Koeter, M.W.J., Wiersma, D. e.a. (2011). Effectively working on rehabilitation goals: 24-month outcome of a randomized controlled trial of the Boston Psychiatric Rehabilitation Approach. The Canadian Journal of Psychiatry, 56, 751-760.

Tensen, I. (2011). Is meten ook weten? Over de betrouwbaarheid van de participatieladder. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam.

Torgersen, S. (2005). Epidemiology. In: Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L., & Emmelkamp, P.M.G. (2008). Handboek psychopathologie. Deel 1 Basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Veldhuizen, J.R. van, Bähler, M., Polhuis, D., & van Os, J. (2008). Handboek FACT. Utrecht:
De Tijdstroom.

Verheul, R. (2009). Veranderbaarheid van persoonlijkheidsstoornissen. In: E.H.M. Eurelings-
Bontekoe, R. Verheul, & W.M. Snellen (red.). Handboek persoonlijkheidspathologie
(pp. 237-249). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Verheul, R., & Brink, W. van den (1999). Persoonlijkheidsstoornissen. In: A. Jong, W. Brink, J. Ormel & D. Wiersma. (1999). Handboek psychiatrische epidemiologie (pp. 347-378). Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom.

Visser, B.A., & Pozzebon, J.A. (2012). Who are you and what do you want? Life aspirations, personality and well-being. Personality and Individual Differences, 54, 266-271.

Weeghel, J. van, Bruinvels, D., Huson, A., Kamstra, D., Lansen, M., Michon, H. e.a. (2013). Multidisciplinaire richtlijn werk en ernstige psychische aandoeningen. Utrecht: De Tijdstroom.

Wilken, J.P., & Hollander, D. den (2014). Kleine Gids SRH. Amsterdam: SWP.

Wilrycx, G.K.M.L. (2014). Evaluation of a recovery-oriented care training program for mental health care professionals. Ridderkerk: Ridderprint.

World Health Organization (2012). Promoting mental health: Concepts, emerging evidence and practice (Summary report). Genève: World Health Organization.

Young, S.L., & Bullock, W.A. (2003). The Mental Health Recovery Measure. In: T. Campbell-Orde, J. Chamberlin, J. Carpenter, H.S. Leff (red.). Measuring the promise:
A compendium of recovery measures, 2. Cambridge, MA: The Evaluation Centre.

Young, S.L., & Ensing, D.S. (1999). Exploring recovery from the perspective of people with psychiatric disabilities. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22, 219-231.

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Reich, D.B., Fitzmaurice, G., Weinberg, I. & Gunderson, J.G. (2010). The 10-year course of psychosocial functioning among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects. Acta Psychiatrica Scandinavica 122, 103-109.