gelezen

Louis G. Castonguay & Clara E. Hill (eds.) (2017). How and why are some therapists better than others? Washington DC: American Psychological Association, 356 p., $79.95

Moniek Thunnissen

Een aantal jaren geleden was ik getuige van een hilarische lezing van Scott Miller over effectiviteit van psychotherapie. Hij presenteerde cijfers van de Olympische Spelen sinds de start in 1896. Op alle onderdelen zijn de tijden met minuten en soms zelfs uren verbeterd: de winnende tijd bij de marathon in 1896 zou op dit moment net genoeg zijn om deel te mogen nemen aan de wedstrijdmarathon van Boston of Chicago. Hoe komt het dan dat, ondanks al het onderzoek, de ontwikkeling van nieuwe methodieken en de scholing van psychotherapeuten, de effect size van psychotherapie nauwelijks is toegenomen in de afgelopen decennia?

De stelling dat, mits goed uitgevoerd, alle psychotherapeutische methodieken min of meer een even grote werkzaamheid hebben, wordt inmiddels breed onderschreven. Hierdoor is de aandacht verlegd naar andere variabelen:

■ de therapeutische relatie: een mooi overzicht van de visie op de therapeutische relatie vanuit verschillende referentiekaders geeft Hafkenscheid (2014);

■ de patiënt en zijn stoornis, bijvoorbeeld in het overzichtswerk What works for whom, waarin Roth en Fonagy (1996) voor een aantal stoornissen nagaan welke behandeling het meest werkzaam is;

■ de persoon van de therapeut.

Deze laatste benadering is spannend. Immers, wij denken uiteraard allen dat wij bij de beste 50% therapeuten horen; we willen graag wat bijleren, maar om ons eigen handelen te onderwerpen aan de kritische blik van collega’s en patiënten blijft een hele uitdaging. Wellicht heeft dit gevoel van ongemak ervoor gezorgd dat lange tijd de persoon van de therapeut zorgvuldig buiten al het effectonderzoek werd gehouden. Als we echter naar de cijfers kijken, zijn deze schokkend: er zijn grote verschillen tussen psychotherapeuten (overigens, ter geruststelling: hetzelfde geldt voor medici, ziekenhuizen, scholen en waarschijnlijk voor de meeste beroepen en instellingen) in hun effectiviteit en aantal drop-outs bij hun patiënten. Miller, Hubble en Duncan (2014) stellen dat deliberate practice, weldoordachte praktijk, met inzet werken en feedback vragen aan je patiënten en deze feedback vervolgens toepassen, een manier is om effectiever te worden als psychotherapeut.

En dan verschijnt het boek How and why are some therapists better than others waarin een groep van 45 auteurs, velen van hen bekend uit het psychotherapie-onderzoek, zoekt naar antwoorden op deze vraag. Het boek is het resultaat van de derde Penn State Conferentie over ‘het proces van verandering’, waarbij een groep onderzoekers uit Noord Amerika en Europa, zich boog over vragen als: Wat zijn de kenmerken van goede therapeuten? Wat doen, voelen en denken therapeuten als ze een goede sessie of een goede behandeling doen? Welke factoren faciliteren en welke interfereren met een effectieve sessie? En hoe kan je goede therapeuten identificeren en hun prestaties meten? In het boek wordt een aantal innovatieve projecten besproken en wordt de consensus gepresenteerd die er op deze conferentie was omtrent therapeuteffecten en de verklaring daarvan.

Hoewel ik een groter effect verwachtte, bleek het effect van de therapeut op het therapieresultaat 5-8% (hoofdstuk 1). Dit effect is het meest uitgesproken bij de moeilijkere cliënten. Hierbij moet aangetekend worden dat de meeste data afkomstig zijn uit populaties van universiteitsstudenten of managed-care-cliënten, die behandeld werden met kortdurende, cognitieve gedragstherapie, terwijl het effect werd gemeten met zelfrapportage van symptomen of van het eigen functioneren in relaties met anderen. Het is dus nog een uitdaging om langerdurende of psychodynamische behandelingen te onderzoeken, of om na te gaan wat de effecten zijn op intrapsychische variabelen zoals afweer, karakterstructuur of betekenisgeving, of om het ingewikkelde samenspel tussen therapeut- en cliëntvariabelen in het onderzoek te betrekken. Met al deze bedenkingen in het achterhoofd lijkt er wel een profielbeschrijving te ontstaan van een effectieve therapeut (hoofdstuk 2): iemand die in staat is tot het aangaan van een verbinding, die empathisch is, doelgericht en gericht is op samenwerking, positieve bevestiging geeft, congruent en oprecht is, feedback van de cliënt gebruikt, breuken in de relatie herstelt, tegenoverdracht kan hanteren en relationele interpretaties geeft. Zelfonthulling is ook een positief kenmerk, al is hierbij timing, context en kwaliteit van de zelfonthulling essentieel. Ook in dit boek wordt het belang benadrukt van deliberate practice, gedefinieerd als ‘geïndividualiseerde trainingsactiviteiten die specifiek gericht zijn op het verbeteren van specifieke aspecten van de eigen prestaties door herhaling en verfijning’ (hoofdstuk 2). Ook professionele zelftwijfel, het nadenken over de eigen professionele praktijk en je afvragen hoe helpend je bent, verhoogt je effectiviteit.

Een opmerkelijke conclusie in dit boek is dat ervaring van de therapeut niet per se voorspellend is voor een goed effect.

In diverse hoofdstukken worden verschillende therapeutkenmerken verder uitgediept: basisvaardigheden zoals aanwezigheid; technische vaardigheden; relationele vaardigheden zoals het delen van innerlijke ervaringen; specifieke vaardigheden, zoals omgaan met de negatieve reacties die je als therapeut soms ervaart; het gebruik van creativiteit; culturele gevoeligheid; en persoonskenmerken zoals de hechting van de therapeut.

In hoofdstuk 11 wordt, in vergelijking met toppresteerders uit de wereld van sport, muziek en schaken, nagegaan wat iemand succesvol maakt. Het blijkt te gaan om een grote inzet waardoor basale vaardigheden geautomatiseerd raken en er energie overblijft voor het ontwikkelen van complexere vaardigheden. En dit gekoppeld aan een langdurige inzet en het gebruik van feedback om je vaardigheden te blijven verbeteren. Dit geeft het beeld van de gedreven professional die nieuwsgierig blijft en de veerkracht heeft om levenslang te blijven leren en zich te verbeteren.

In enkele hoofdstukken (13 en 14) wordt ingegaan op specifieke behandelingen voor depressie en gegeneraliseerde angststoornissen en komt ook de psychodynamische behandeling aan de orde. Bij depressie lijkt gerichtheid op de relatie effectief, terwijl bij angststoornissen aandacht voor veranderingsmechanismes cruciaal is.

Voor de toekomst pleiten de auteurs voor onderzoek vanuit verschillende paradigma’s. Bijvoorbeeld het bevragen van cliënten die meerdere therapeuten hebben gehad, over wat voor hen het meest effectief was; of onderzoek naar psychodynamische, humanistische en langdurigere therapieën met meer diepgaande uitkomstmaten zoals intrapsychische verandering; en onderzoek naar gemaakte behandelingen met een negatief effect, zodat we kunnenleren van onze fouten.

Door het lezen van dit boek kwamen er allerlei vragen bij mij op zoals: moet je als therapeut per se zelf veilig gehecht zijn? Of kan een veilige gehechtheidstijl juist een nadeel zijn, bijvoorbeeld bij cliënten met een onveilige hechtingstijl? En als het gaat om persoonskenmerken: in hoeverre zijn dit aan te leren kwaliteiten? Moet je bij het opleiden van therapeuten vooral goed selecteren aan de poort op mensen met de juiste persoonskenmerken, of kan je bepaalde kwaliteiten ook ontwikkelen? Of gaat het erom dat je als therapeut je bewust bent van je kwaliteiten en beperkingen en erin slaagt om met het soort cliënten te gaan werken waar jij het beste in bent?

Het zou een moedige stap zijn als dit boek ons stimuleert om als therapeuten rom-data te gebruiken om onze effectiviteit te vergelijken, en met elkaar te onderzoeken wat we kunnen leren van de verschillen tussen de succesvol en minder succesvol verlopen behandelingen. Als we erin slagen om in onze intervisies en besprekingen op een niet-defensieve manier te kijken naar onze eigen effectiviteit, zou dit een stap kunnen zijn in de richting van verbetering van onze effectiviteit.

Literatuur

Hafkenscheid, A. (2014). De therapeutische relatie. Utrecht: De Tijdstroom.

Roth, A., & Fonagy, P. (1996). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New Yourk: The Guilford Press.

Miller, S., Hubble, M., & Duncan, B. (2014). The secrets of supershrinks; Pathways to clinical excellence. Psychotherapy Networker, http://www.scottdmiller.com/wp-content/uploads/2014/06/Supershrinks-Free-Report-1.pdf.