Artikel

De patiënt, de therapeut en hun hechtingstijl

Kees Kooiman

Samenvatting

Klinisch-theoretisch wordt zowel de hechtingstijl van de patiënt als van de therapeut als relevant verondersteld voor het therapieproces en het therapieresultaat. Met name voor de hechtingstijl van de patiënt worden deze associaties in empirisch onderzoek wel gevonden, zij het niet heel sterk. Opvallend is dat er in dit verband nog weinig onderzoek is gedaan naar de hechtingstijl van de therapeut, hoewel in de literatuur overtuigend empirisch onderzoek kan worden gevonden dat het voor het behandelresultaat belangrijker is wie de behandeling geeft (therapeut-effect) dan welk therapiemodel (therapie-effect) deze hanteert. Mogelijke redenen voor de zwakke associaties worden besproken en een gemotiveerd pleidooi wordt gehouden voor verder onderzoek naar therapeutkenmerken die een gunstig beloop van een therapie bevorderen.

The patient, the therapist, and their attachment style

Abstract

This article describes from a clinical perspective why and how the attachment styles of patient as well as therapist are determinant for psychotherapy processes and results. Subsequently, an overview is given of the empirical literature on this topic. Associations of the attachment styles of the patient with therapy processes and outcomes are certainly found, but these are not as strong as theoretically expected. Striking is the shortage of empirical studies on the association of the therapist’s attachment style with therapy processes and results, although empirical literature reveals that in this context the person of the therapist is more important than the kind of psychotherapy model provided. Possible reasons for the relative meagre results are discussed and a motivated plea is given for the study of psychotherapists’ characteristics that add to successful therapy processes and outcomes.

Inleiding

In de jaren vijftig van de vorige eeuw waren psychologen en psychiaters zo enthousiast over de effecten van psychotherapie voor ‘psychoneurotische’ klachten, dat zij voorstelden om psychotherapie op te nemen in hun opleidingen. Eysenck reageerde in 1952 op dat voorstel met de gemotiveerde oproep voorlopig nog maar gas terug te nemen, daar de resultaten van (toentertijd voornamelijk psychodynamische en eclectische) psychotherapie naar zijn oordeel eerder slechter dan gelijk waren aan de gebruikelijke behandelingen van die tijd. Toentertijd waren er overigens bijvoorbeeld nog geen gestandaardiseerde uitkomstmaten en werd er nog geen gebruik gemaakt van controlegroepen. Zijn stelling was dat het empirisch onderzoek naar de effecten van psychotherapie van onvoldoende kwaliteit was en dat het nog maar de vraag was of psychotherapie de toets van kwalitatief beter onderzoek zou doorstaan. Tot die tijd zou volgens Eysenck (1952) psychotherapie geen onderdeel van de opleidingen moeten worden. Zijn publicatie heeft geleid tot verhitte debatten, maar het heeft ook de aanzet gegeven tot empirisch onderzoek (Wampold, 2013). Vanaf de jaren zestig kwamen de gerandomiseerde en gecontroleerde studies (rct’s) in zwang en in 1977 publiceerden Smith en Glass de eerste meta-analyse naar de effectiviteit van (in de regel kortdurende) psychotherapie. Zij kwamen tot de conclusie dat psychotherapie wel degelijk effectief is, wat in navolgende onderzoeken en meta-analyses veelvuldig is bevestigd (Lambert, 2013; Wampold, 2013).

Door de jaren heen zijn diverse psychotherapiemodellen of ‘scholen’ ontwikkeld en verschoof het immer verhitte debat naar de vraag welk psychotherapiemodel het beste werkt. Deze discussie is nog niet uitgewoed, mogelijk omdat beroepsverenigingen en onderzoeksgroepen een belang hebben het eigen model de voorkeur te geven. Desondanks komen toonaangevende auteurs tot de conclusie dat verschillende therapiemodellen niet voor elkaar onderdoen en houden zij een pleidooi voor onderzoek naar wèlke aspecten van een therapie werkzaam zijn voor wèlk type problemen of patiënten (Roth & Fonagy, 2005; Wampold & Imel, 2015). Een groeiende groep onderzoekers meent bovendien dat de specifieke, onderscheidende aspecten van een therapiemodel er waarschijnlijk minder toe doen dan de algemene aspecten die effectieve therapieën met elkaar gemeen hebben. Voorbeelden van algemene aspecten zijn een goede integratie met ander zorgaanbod, een actieve houding van de therapeut, aandacht voor de compliance en een consistente toepassing van een coherent en een voor therapeut en patiënt goed te begrijpen (onverschillig welk) psychotherapiemodel met duidelijke behandeldoelen en een duidelijke behandelstructuur (Bales e.a., 2017; Bateman & Fonagy, 2000; Verheul & Herbrink, 2007). Behandeldoel en -structuur maken naast de emotionele band tussen patiënt en therapeut onderdeel uit van wat de werkalliantie wordt genoemd (Bordin, 1979; Muran & Barber, 2010). De werkalliantie blijkt in onderzoek consistent en over diverse therapiemodellen en patiëntengroepen heen een matig sterke associatie met therapie-uitkomst te hebben (Doran, 2014; Horvath e.a., 2011; Martin, Garske & Davis, 2000).

Een nieuwe lijn van onderzoek, eveneens in de traditie van de gemeenschappelijke therapiefactoren, is onderzoek naar de kenmerken van psychotherapeuten die een therapie al dan niet effectief maken. Een aanzet daartoe werd gegeven door onderzoek van McKay, Imel en Wampold (2006). Zij vonden dat van negen psychiaters die tezamen 112 depressieve patiënten behandelden, de twee best presterende psychiaters met een placebo positieve resultaten op de Beck Depression Inventory behaalden, in tegenstelling tot de twee slechtst presenterende psychiaters die met het werkzame imipramine zelfs negatieve resultaten boekten. Uit onderzoek met grotere aantallen therapeuten en patiënten blijkt dat de verschillen in effectiviteit tussen verschillende behandelaars toeneemt naarmate de patiënt ernstiger ziek is (Saxon & Barkham, 2012) en de therapie langer duurt (Goldberg e.a., 2016). Wampold en Imel (2015) beargumenteren zelfs dat het therapeut-effect over het algemeen groter is dan het effect van het psychotherapiemodel.

In een onderzoek onder 27 psychotherapeuten die 157 depressieve patiënten behandelden, vonden Zuroff en anderen (2016) dat therapeuten verschillen in de mate waarin zij als empathisch, aanvaardend en authentiek (de rogeriaanse trias) worden ervaren, en dat therapeuten verschillen in de mate waarin zij onder druk van het spreekuur deze houding kunnen handhaven. Met name patiënten met aanwijzingen voor ernstiger persoonlijkheidspathologie bleken baat te hebben bij een stabiel authentieke, empathische en aanvaardende therapeut. Volgens dit onderzoek is de rogeriaanse attitude van de therapeut dus van belang voor het therapieresultaat en dat belang neemt toe naarmate er bij de patiënt sprake is van ernstiger persoonlijkheidspathologie. Een attitude valt tot op zekere hoogte aan te leren. Maar sommige mensen hebben van nature de relationele vaardigheid om ook onder druk door anderen empathisch, aanvaardend en authentiek te worden ervaren. In dat opzicht kan het opgevat worden als een persoonlijkheidstrek.

Er bestaat weinig onderzoek naar persoonlijkheidstrekken en persoonlijkheidsproblematiek onder psychotherapeuten. In een onderzoek (Peter e.a., 2017) naar persoonlijkheidskenmerken scoren psychotherapeuten ‘normaler’ dan respondenten uit de algemene bevolking. In contrast hiermee staan enkele anekdotische publicaties waarin benadrukt wordt dat psychotherapeuten voor hun beroepskeuze persoonlijke motieven hebben, die bepaald worden door onder andere vroeg objectverlies en narcistische behoeften (Farber, 2017; Kottler, 2017). Hoewel Barkham en collega’s (2017) berekenen dat het effect van therapeutkenmerken minder is dan dat van patiëntkenmerken, lijkt er sprake te zijn van een hiaat in onze kennis en is het dus zinvol om ook onderzoek te doen naar persoonlijkheidskenmerken van therapeuten en het effect daarvan op het behandelresultaat.

Een pantheoretisch concept betreffende de persoonlijkheid is de hechtingstijl (Mikulincer & Shaver, 2007). De kwaliteit van de hechtingstijl wordt in belangrijke mate als bepalend gezien voor de relatie die men met een ander aangaat, met name wanneer men onder emotionele druk staat. Het ligt daarom voor de hand te onderzoeken in welke mate de hechtingstijl van de patiënt èn die van de therapeut geassocieerd zijn met de werk­-
alliantie en met het therapieresultaat. In deze lijn blijkt inderdaad ook al onderzoek gedaan. In dit artikel wordt eerst vanuit de klinische theorie beschreven hoe de hechtingstijl van de patiënt en die van de therapeut meebepalend kunnen zijn voor het beloop van de therapie en voor de uitkomst daarvan. Aansluitend wordt besproken wat hier uit empirisch onderzoek bekend over is. Het artikel eindigt met een korte bespreking van de bevindingen en aanbevelingen voor verder onderzoek.

Hechtingstheorie en praktijk

De hechtingstheorie (Mikulincer & Shaver, 2007) is ontwikkeld door de psychoanalyticus John Bowlby (1969; 1973; 1980) op basis van inzichten uit de psychoanalyse, de leertheorie, de ethologie en de systeemtheorie. Volgens de hechtingstheorie is hechtingsgedrag bij zoogdieren, en dus ook bij de mens, primair biologisch bepaald en worden vroege ervaringen met primaire verzorgers, meestal de ouders, door conditionering opgeslagen als mentale representaties over de ander, over zichzelf en over de relatie die met de ander mogelijk is. Deze mentale representaties worden door Bowlby (1973) internal working models genoemd, omdat deze actief, automatisch en impliciet de interactie met belangrijke anderen meebepalen, met name wanneer men onder emotionele druk staat. Mensen verschillen in de hechtingstijl die zij in de loop van hun kindertijd ontwikkelen, en die dan voor de rest van het leven vrij stabiel zou zijn. Voor de ontwikkeling van de hechtingstijlen wordt een belangrijke rol toegekend aan de ouders van het jonge kind. Reageren de ouders over het algemeen voldoende adequaat op het emotionele appel van het kind, dan ontstaat er een veilige hechtingstijl waarbij de persoon in kwestie een genuanceerd positief zelfbeeld heeft, een adequaat vertrouwen heeft in de beschikbaarheid van de ander, waarbij hij zich kwetsbaar kan opstellen en niet veel moeite heeft om te reflecteren op het eigen gevoelsleven. Naast de veilige hechtingstijl wordt de onveilige hechtingstijl onderscheiden. Binnen de groep onveilige hechtingstijlen worden door verschillende auteurs soms net even anders geformuleerde subgroepen onderscheiden, maar er is momenteel wel consensus over het gegeven dat de onveilige hechtingstijlen worden gekenmerkt door twee dimensies: hechtingsgerelateerde angst en hechtingsgerelateerde vermijding. Een hechtingstijl die gekenmerkt wordt door een hoge mate van hechtingsgerelateerde angst (gepreoccupeerde hechtingstijl) wordt gekenmerkt door een negatief zelfbeeld en een chronische onzekerheid of belangrijke anderen wel aan de verlangens en verwachtingen willen voldoen. Deze mensen zijn vaak aanklampend in het contact. Wanneer de hechtingstijl gekenmerkt wordt door een hoge mate van hechtingsgerelateerde vermijding (vermijdende hechtingstijl), dan is in eerste instantie een negatief beeld van de ander bepalend. Op basis daarvan worden geen pogingen meer ondernomen om in een relatie intimiteit aan te gaan en is men geneigd de eigen boontjes te doppen. Anders gezegd: een veilig gehecht persoon kan de ander ervaren als een safe haven om op terug te vallen bij ervaren onheil en als een secure base om van daaruit de wereld te verkennen. Een onveilig gehecht persoon kan dat niet of doet dat op problematische wijze.

Volgens Bowlby (1988) zijn er sterke overeenkomsten tussen opvoeding en psychotherapie. Ook in het geval van psychotherapie gaat het erom een veilige basis te bieden waar de patiënt zijn gedachten en gevoelens kan verwoorden en exploreren en vandaaruit beter toegerust in de buitenwereld kan treden. Dat geldt met name voor persoonsgerichte psychotherapieën (Mallinckrodt, 2010). Fonagy en collega’s (2017) voegen daar aan toe dat zich in de veilige hechtingsrelatie een adequaat interpersoonlijk functioneren kan ontwikkelen waarin de betrokkene voldoende goed kan mentaliseren en passend kan vertrouwen op degene van wie hij hulp nodig heeft. Een probleem is natuurlijk dat patiënten met een onveilige hechtingstijl de hulpverlener weliswaar als een relatief veilige haven kunnen zien, maar niet noodzakelijkerwijs ook als een veilige basis. Patiënten met veel hechtingsgerelateerde vermijding zijn over het algemeen kort en zakelijk over pijnlijke voorvallen en zij zijn geneigd te spreken over niet-bedreigende onderwerpen en om te intellectualiseren. Zij vinden het moeilijk om het heden met het verleden te verbinden en zij zijn geneigd om zich devaluerend en/of tegenstrijdig idealiserend te uiten over anderen inclusief de therapeut. Patiënten met veel hechtingsgerelateerde angst zijn daarentegen over het algemeen breedsprakig en gepreoccupeerd met een pijnlijke voorgeschiedenis, vinden het moeilijk om het verleden met het heden te verbinden en vinden het lastig om over actuele problemen te spreken. Vanwege de negatief gekleurde working models kunnen er gemakkelijk overdrachtsreacties ontstaan die de werkrelatie belasten. Zo kunnen patiënten met veel hechtingsgerelateerde vermijding geneigd zijn om met de therapeut in competitie te gaan, bijvoorbeeld door zowel een appel te doen op de therapeut als de suggesties van de therapeut systematisch te bekritiseren. Patiënten met veel hechtingsgerelateerde angst zijn overgevoelig voor negatief te interpreteren signalen van de therapeut en zijn geneigd om diens mogelijkheden en verantwoordelijkheden te overschatten (Berry & Danquah, 2016; Degnan e.a., 2016; Holmes, 2015; Wallin, 2007).

Patiënt en therapeut geven de therapeutische relatie samen vorm. Het ligt dus voor de hand dat de hechtingstijl van de therapeut daar ook een rol in speelt. In de klinische literatuur wordt inderdaad beschreven dat therapeuten met een overwegend onveilige hechtingstijl de belasting van overdrachtsreacties minder goed kunnen verdragen en dat zij daardoor falen adequaat te interveniëren. Zo zouden deze therapeuten het risico lopen om idealisering minder snel te doorzien als een defensieve vorm van contactlegging. De tegenpool daarvan, devaluering van de therapeut, zouden zij juist slecht verdragen. Afhankelijk van de kleuring van de onveilige hechtingstijl van de therapeut kan zijn reactie op de patiënt verschillen. Een therapeut met veel hechtingsgerelateerde vermijding zou bijvoorbeeld moeilijker de heftige emoties van een gepreoccupeerde patiënt kunnen verdragen en voortijdig door intellectualistische interpretaties het vertoog van de patiënt kunnen kortsluiten waardoor het defensieve karakter van de overmaat aan emotionaliteit niet aan de orde kan komen. En bij een voornamelijk vermijdend gehechte patiënt kan het dissimileren door de patiënt voor zo’n therapeut zo vanzelfsprekend zijn, dat hij niet gealerteerd raakt en dus meegaat in de afweer. In die lijn loopt hij ook het risico niet te interveniëren wanneer een patiënt een behandeling voortijdig beëindigt omdat de relatie met de therapeut hem is gaan benauwen. Andersom zou een therapeut met veel hechtingsgerelateerde angst gemakkelijk mee kunnen deinen met de heftige gevoelens van een voornamelijk gepreoccupeerde patiënt, omdat ze een grote parallel vertonen met het eigen gevoelsleven en uit angst de patiënt voor het hoofd te stoten met interventies die een ander perspectief impliceren. Ook zouden deze therapeuten een hoger risico lopen therapieën te lang door te laten lopen, omdat zowel patiënt als therapeut moeite hebben met afscheid nemen. Bij vermijdende patiënten lopen zij juist het risico om interventies gericht op het gevoelsleven te vroeg of te veel in te zetten, daarbij onvoldoende rekening houdend met de mogelijkheden van de patiënt. Partiële zelfonthulling kan een krachtig hulpmiddel zijn om het mentaliseren van de patiënt te bevorderen. De indruk bestaat dat vermijdende therapeuten daar te terughoudend in zijn en gepreoccupeerde therapeuten te scheutig. In beide gevallen functioneren therapeuten dus op geleide van eigen behoeften en remmingen, in plaats van op geleide van het therapeutisch proces. In contrast met het voorgaande zou een therapeut met een veilige hechtingstijl juist ook onder de druk van de overdracht beter kunnen blijven mentaliseren, adequaat de tegenoverdracht kunnen blijven voelen èn hanteren en daardoor adequater kunnen blijven reageren op eventuele breuken in de werkrelatie. Vanzelfsprekend is het dan ook gemakkelijker om in heftige sessies authentiek, empathisch en accepterend te kunnen blijven (Berry & Danquah, 2016; Degnan e.a., 2016; Holmes, 2015; Wallin, 2007; Zuroff e.a., 2016).

Vanaf het begin van de hechtingstheorie werden er onderzoeksinstrumenten ontwikkeld om de theorie systematisch te kunnen toetsten. Het eerst ontwikkelde instrument was de Strange Situation Test (sst; Ainsworth & Bell, 1970), een observatie-instrument voor jonge kinderen. Dit instrument vond een aanvulling in het Adult Attachment Interview (aai; Main, Kaplan & George, 1985) dat de hechtingstijl van volwassenen vastlegt. De aai wordt beschouwd als de gouden standaard, maar het instrument is voor grootschalig onderzoek te bewerkelijk. Om deze reden hebben meerdere onderzoekers hun kaarten gezet op de ontwikkeling van zelfinvulvragenlijsten. Helaas is er een veelvoud aan vragenlijsten ontwikkeld die bovendien psychometrisch niet allemaal even goed zijn. De versies van de Experiences in Close Relationships (revised) (ecr(-r); Brennan, Clark & Shaver, 1998; Fraley, Waller & Brennan, 2000) lijken van de bestaande vragenlijsten het beste uit de bus te komen (Graham & Unterschute, 2015). De meetinstrumenten sonderen veelal naar een dominante hechtingstijl, hoewel op klinische en theoretische gronden wordt verondersteld dat men verschillende hechtingstijlen zou kunnen ontwikkelen ten aanzien van verschillende sleutelfiguren (Ravitz e.a., 2010). Op grond hiervan ontwikkelden Mallinckrodt, Gantt en Coble (1995) een zelfinvulvragenlijst naar de hechtingstijl van de patiënt ten aanzien van diens therapeut. De verschillende meetinstrumenten met verschillende uitgangspunten, terminologie en psychometrische kenmerken maken de interpretatie van onderzoeksresultaten soms lastig, maar al met al lijkt ruim de helft van de algemene bevolking wel een veilige hechtingstijl te hebben en dat zou ook gelden voor de ‘populatie’ psychotherapeuten. Het percentage veilige hechtingstijl in de patiëntenpopulatie ligt lager (Bakermans-Kranenburg & Van IJzendoorn, 2009; Strauss & Petrowski, 2017).

In persoonsgerichte therapieën is het een wenselijke uitkomst als de hechtingstijl van een patiënt verandert van onveilig naar veilig. In het nog beperkte onderzoek dat momenteel in deze richting is gedaan, lijkt persoonsgerichte therapie inderdaad dat effect te hebben (Taylor e.a., 2015a). Het meeste onderzoek is echter gedaan naar de betekenis van de hechtingstijl voor het therapieresultaat betreffende klachten als angst en depressie. In het navolgende worden daarom de empirische bevindingen besproken ten aanzien van de associaties van hechtingstijl en werkrelatie met het therapieresultaat betreffende klachten en symptomen.

Empirisch onderzoek

In de onderzoeken naar de associatie tussen hechtingstijl van de patiënt en de werkrelatie zijn niet alleen verschillende instrumenten gebruikt om de hechtingstijl te meten, maar ook verschillende instrumenten voor het meten van de werk- of therapeutische relatie. Een veelgebruikt instrument voor de werkrelatie is de Working Alliance Inventory (wai; Horvath & Greenberg, 1989), maar ook van deze vragenlijst bestaan verschillende versies met verschillende items. De vragenlijst kan ingevuld worden door zowel patiënt als therapeut, maar in onderzoek wordt meestal alleen de patiëntversie gebruikt.

Smith en anderen (2010) doen verslag van een systematische review van 18 onderzoeken met in totaal ruim 1100 patiënten. Zij vonden een matig sterke associatie tussen een veilige hechtingstijl en een (goede) werkrelatie. De resultaten met betrekking tot de onderscheiden onveilige hechtingstijlen lieten geen eenduidige conclusies toe. Met meer geavanceerde statistiek en 17 voor een deel andere onderzoeken met in totaal 886 patiënten, concluderen Diener en Monroe (2011) eveneens dat er een zwakke tot matige sterke associatie is tussen een veilige hechtingstijl en een betere werkrelatie. Bernecker, Levy en Ellison (2014) publiceerden een meta-analyse over 12 gepubliceerde en 12 ongepubliceerde studies (dissertaties) met in totaal ruim 1300 patiënten. Zij concluderen dat er een zwakke, maar consistente associatie is tussen hechtingsgerelateerde angst of vermijding met een slechtere werkrelatie. Mallinckrodt en Jeong (2015) vinden in een meta-analyse van 13 onderzoeken waarin specifiek de hechtingstijl ten aanzien van de therapeut wordt gemeten, een zeer sterke associatie van een veilige en van een vermijdende stijl met de werkrelatie (respectievelijk positief en negatief). In een onderzoek van Taylor en collega’s (2015b), met vergelijkbare resultaten, blijken er inderdaad veel sterkere associaties gevonden te worden wanneer een instrument wordt gebruikt dat specifiek de hechtingstijl ten aanzien van de therapeut meet, dan wanneer een instrument wordt gebruikt dat hechtingstijl in het algemeen meet.

Er zijn ook onderzoeken gedaan naar de hechtingstijl van de patiënt en het therapieresultaat, al dan niet tezamen met maten voor de werkalliantie als mediator of moderator tussen beide variabelen. Levy en anderen (2011) deden een meta-analyse van 14 studies over 19 steekproeven met in totaal ruim 1400 patiënten. Zij vonden een matig sterke associatie van de hechtingsgerelateerde angst en een slechter therapieresultaat. In een rct onder 70 depressieve vrouwen die Interpersoonlijke Psychotherapie (ipt) of therapie als gebruikelijk aangingen, vonden Smith en collega’s (2012) dat zowel hechtingsgerelateerde vermijding als de werkalliantie, respectievelijk negatief en positief, waren geassocieerd met het therapieresultaat, maar zij vonden geen interactie tussen hechtingstijl en werkalliantie. In een andere rct (Bernecker e.a., 2016) waarin 69 depressieve patiënten ipt of Cognitieve Gedragstherapie (cgt) aangingen, werd echter geen samenhang gevonden tussen de hechtingstijl van de patiënt en het therapieresultaat.

Hoewel klinisch-theoretisch van belang, zijn er relatief weinig onderzoeken gedaan naar de hechtingstijl van de therapeut en de werkrelatie en/of het therapieresultaat. Degnan en collega’s (2016) vonden in hun review slechts 11 onderzoeken met 12 tot 491 therapeuten die in totaal 17 tot 1381 patiënten behandelden. De onderzoeken waren zeer divers van aard en kwaliteit. Zij vonden een klein, maar positief effect van een veilige hechtingstijl van de therapeut op de werkrelatie. Daarnaast vonden zij aanwijzingen voor een interactie-effect van complementaire hechtingstijlen van therapeut en patiënt op de werkrelatie en het therapieresultaat. Dit wil zeggen dat bijvoorbeeld een patiënt met veel hechtingsgerelateerde vermijding het over het algemeen beter doet bij een therapeut die veilig gehecht is met een lichte neiging tot hechtingsgerelateerde angst. In hun review van 14 onderzoeken komen Steel, Macdonald en Schroder (2017) met betrekking tot de werkrelatie tot eenzelfde conclusie.

Discussie

Een onveilige hechtingstijl met de door de internal working models gestuurde automatische verwachtingen van interpersoonlijke relaties, wordt beschouwd als predisponerend voor diverse vormen van pathologie en voor het beloop van een therapie (Mikulincer & Shaver, 2007). In empirisch onderzoek wordt echter slechts een zwakke tot matig sterke associatie gevonden van de hechtingstijl van de patiënt met de werkrelatie met de therapeut en met het therapieresultaat. De resultaten van de interactie tussen hechtingstijl van de patiënt en de werkrelatie voor het therapieresultaat laten bovendien nagenoeg geen conclusies toe. Verder is er nog opvallend weinig onderzoek gedaan naar het effect van persoonlijkheidskenmerken van de therapeut op de werkrelatie en het therapieresultaat. In de onderzoeken die hier wel naar zijn gedaan, wordt eveneens slechts een klein effect gevonden van de hechtingstijl van de therapeut op de werkrelatie. Resultaten van onderzoeken waarin zowel de hechtingstijl van de patiënt als van de therapeut zijn meegenomen, suggereren een interactie-effect tussen beide. Betere resultaten worden gevonden als de hechtingstijl van de therapeut, hoewel voornamelijk veilig, in lichte mate complementair is aan de hechtingstijl van de patiënt. Holmes (2015) pleit ervoor dat de therapeut bij aanvang van de therapie gericht een concordante werkstijl aanneemt, om gaandeweg te verschuiven naar een complementaire benadering. Bij een patiënt met een vermijdende hechtingstijl zal de therapeut dan aanvankelijk juist meer de behoefte aan afstand respecteren en dus voorzichtig exploreren of confronteren om gaandeweg te verschuiven naar een meer complementaire benadering waarin bijvoorbeeld no shows als meer problematisch worden opgepakt. Het is aannemelijk dat een therapeut met een voornamelijk veilige hechtingstijl gemakkelijker in staat is om zich als vanzelfsprekend op deze wijze flexibel aan te sluiten bij de mogelijkheden van de patiënt, dan een collega met een voornamelijk onveilige hechtingstijl.

Psychotherapeuten blijken te verschillen in effectiviteit en er zijn goede gronden om aan te nemen dat de persoonlijkheid van de therapeut daar een belangrijke rol bij speelt. Een ideale therapeut is empathisch, warm, authentiek, flexibel, sensitief en reactief voor signalen van de patiënt, verdraagt overdracht en tegenoverdracht, en verdraagt twijfel en eigen tekortkomingen. De therapeut is kortom een safe haven en een secure base voor zijn patiënt (Berry & Danquah, 2016; Bowlby, 1988; Degnan e.a., 2016; Holmes, 2015; Wallin, 2007; Wampold & Imel, 2015; Zuroff e.a., 2016). In de meeste opleidingen is een leertherapie verplicht die gericht is op deze aspecten, wat aangeeft dat het belang ervan wordt onderkend. In dit licht is het opvallend dat er verhoudingsgewijs nog weinig empirisch onderzoek is gedaan naar persoonlijkheidskenmerken van psychotherapeuten. Wij vinden het blijkbaar niet gemakkelijk onszelf de maat te nemen.

Hoewel er klinisch-theoretisch een sterke casus is om aan de hechtingstijl van patiënt en therapeut een grote invloed toe te kennen voor werkrelatie en therapieresultaat, zijn de empirisch gevonden verbanden tot nu toe opvallend laag. Nu valt er op de kwaliteit van de onderzoeken wel een en ander aan te merken. Het betreft meestal kleine onderzoeken van kortdurende therapieën die bovendien dikwijls werden verricht door opleidingstherapeuten. Met name voor de hechtingstijl en de werkrelatie zijn te veel verschillende instrumenten gebruikt met ongelijke psychometrie en validiteit en maar zeer beperkt is de hechtingstijl specifiek ten aanzien van een bepaald persoon, in casu de therapeut, gemeten. Daarbij zijn de meetinstrumenten op verschillende tijdstippen tijdens de therapieën afgenomen en is er geen rekening gehouden met het beloop van de werkrelatie en van de hechtingstijl gedurende de therapie. In de meta-analyses is geen rekening gehouden met de verschillende therapiemodellen, hoewel die in dit kader toch een verschil kunnen maken. Zo is het goed voorstelbaar dat de werkalliantie bijvoorbeeld bij cognitieve gedragstherapie een modererende functie heeft en bij schematherapie een mediërende, waardoor ook de rol van de hechtingstijl een andere wordt. In veel gevallen was het verder niet mogelijk om effect sizes te berekenen en werd er in de afzonderlijke onderzoeken gebruik gemaakt van tekortschietende statistiek (Bernecker, Levy & Ellison, 2014; Degnan e.a., 2016; Diener & Monroe, 2011; Levy e.a., 2011; Steel, Macdonald & Schroder, 2017; Stiles & Goldsmith, 2010; Taylor e.a., 2015a).

Een andere reden voor de relatief zwakke associaties kan natuurlijk zijn dat ook andere factoren dan de hechtingstijl van patiënt of therapeut meespelen. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan de bedrijfsvoering met wisselende wachttijden, wisselende therapeuten, verschillende inbedding in ketenzorg, enzovoort. Waar het gaat om therapeutkenmerken, wordt door sommigen (o.a. Steel, Macdonald & Schroder, 2017) bovendien betwijfeld of het hechtingsysteem van de therapeut in de therapeutische relatie wel wordt geactiveerd. Ook zijn andere kenmerken dan de hechtingstijl mogelijk van groter belang, hoewel die wel met de hechtingstijl van de therapeut kunnen zijn geassocieerd. Te denken valt daarbij aan het empathisch en mentaliserend vermogen (bijvoorbeeld Cologon e.a., 2017; Kaplowitz, Safran & Muran, 2011) of het vermogen om tegenoverdracht te verdragen en adequaat te gebruiken (Hayes, Nelson & Fauth, 2015).

Aanvankelijk was de psychotherapeutische praktijk vooral klinisch-theoretisch bepaald. Vervolgens werden verschillende psychotherapiemodellen op hun relatieve effectiviteit empirisch onderzocht en ontstond er een modellenstrijd. Meer recent houden verschillende vooraanstaande auteurs (Roth & Fonagy, 2005; Wampold & Imel, 2015) een pleidooi om te onderzoeken welk onderdeel van welk therapiemodel voor welke patiënt met welke klachten het meest effectief is en komen bijvoorbeeld ontmantelingsonderzoeken in zwang. In het verlengde hiervan en van de breed geaccepteerde stelling dat ‘de psychotherapeut zijn eigen instrument is’, ligt een volgende stap in het psychotherapieonderzoek voor de hand: onderzoek naar eigenschappen van de therapeut die al dan niet de effectiviteit van de behandeling versterken. Hoewel er veel te doen is rond Routine Outcome Monitoring (rom; De Jong e.a., 2017; Van Os e.a., 2017), biedt de structuur van rom, tezamen met moderne statistische technieken (Ogrodniczuk, Piper & Joyce, 2001), de mogelijkheid om gewogen het effect van patiënt- èn therapeutkenmerken op het therapieresultaat te onderzoeken. Na Eysenck’s (1952) revolte is dit volgens Wampold en Imel (2015) een uitgelezen kans om de psychotherapie verder vooruit te helpen.

Literatuur

Ainsworth, M.D.S., & Bell, S.M. (1970). Attachment, exploration, and seperation: Illustrated by the behaviour of one-year-olds in a strange situation. Child Development, 41, 49-67.

Bakermans-Kranenburg, M., & IJzendoorn, M.H. van (2009). The first 10,000 Adult Attachment Interviews: Distributions of adult attachment representations in clinical and non-clinical groups. Attachment and Human Development, 11, 223-263.

Bales, D.L., Timman, R., Luyten, P., Busschbach, J., Verheul, R., & Hutsebaut, J. (2017). Implementation of evidence-based treatments for borderline personality disorder: The impact of organizational changes on treatment outcome of mentalization-based treatment. Personality and Mental Health, 11, 266-277.

Barkham, M., Lambert, M.J., Lutz, W., & Saxon, D. (2017). Therapist effects, effective therapists, and the law of variability. In L. G. Castonguay & C. Hill (Eds.), How and why are some therapists better than others? (pp. 13-36). Washington, DC: American Psychological Association.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. The British Journal of Psychiatry, 177, 138-143.

Bernecker, S.L., Constantino, M.J., Atkinson, L.R., Bagby, R.M., Ravitz, P., & McBride, C. (2016). Attachment style as a moderating influence on the efficacy of cognitive-behavioral and interpersonal psychotherapy for depression: A failure to replicate. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 53, 22-33.

Bernecker, S.L., Levy, K.N., & Ellison, W.D. (2014). A meta-analysis of the relation between patient adult attachment style and the working alliance. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, 24, 12-24.

Berry, K., & Danquah, A. (2016). Attachment-informed therapy for adults: Towards a unifying perspective on practice. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 89, 15-32.

Bordin, E.S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16, 252-260.

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss; volume 1: Attachment. Londen: The Hogarth Press and The Institute of Psychoanalysis.

Bowlby, J. (1973). Attachment and Loss; volume 2: Separation, anger and anxiety. Londen: The Hogarth Press and The Institute of Psychoanalysis.

Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss: volume 3. Loss, sadness and depression. Londen: The Hogarth Press and The Institute of Psychoanalysis.

Bowlby, J. (1988). A Secure Base. Londen/New York: Routledge Classics.

Brennan, K.A., Clark, C.L., & Shaver, P.R. (1998). Self-report measurement of adult attachment: An integrative overview. In J. A. Simpson & W. S. Rholes (Eds.), Attachment theory and close relationships (pp. 46-76). New York: Guilford.

Cologon, J., Schweitzer, R.D., King, R., & Nolte, T. (2017). Therapist reflective functioning, therapist attachment style and therapist effectiveness. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 0, 1-12.

Degnan, A., Seymour-Hyde, A., Harris, A., & Berry, K. (2016). The role of therapist attachment in alliance and outcome: A systematic literature review. Clinical Psychology & Psychotherapy, 23, 47-65.

Diener, M.J., & Monroe, J.M. (2011). The relationship between adult attachment style and therapeutic alliance in individual psychotherapy: a meta-analytic review. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 48, 237-248.

Doran, J.M. (2014). The working alliance: Where have we been, where are we going? Psychotherapy Research, 3307, 1-18.

Eysenck, H.J. (1952). The effects of psychotherapy: an evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-324.

Farber, S.K. (2017). Celebrating the wounded healer psychotherapist; pain, post-traumatic growth and self-disclosure. (S.K. Farber, Ed.). Londen/New York: Routledge, Taylor & Francis Group.

Fonagy, P., Luyten, P., Allison, E., & Campbell, C. (2017). What we have changed our minds about: Part 2. Borderline personality disorder, epistemic trust and the developmental significance of social communication. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4, 11.

Fraley, R.C., Waller, N.G., & Brennan, K.A. (2000). An item response theory analysis of self-report measures of adult attachment. Journal of Personality and Social Psychology, 78, 350-365.

Goldberg, S.B., Hoyt, W.T., Nissen-Lie, H.A., Nielsen, S.L., & Wampold, B.E. (2016). Unpacking the therapist effect: Impact of treatment length differs for high- and low-performing therapists. Psychotherapy Research, 3307, 1-13.

Graham, J.M., & Unterschute, M.S. (2015). A reliability generalization meta-analysis of self-report measures of adult attachment. Journal of Personality Assessment, 97, 31-41.

Hayes, J.A., Nelson, D.L.B., & Fauth, J. (2015). Countertransference in successful and unsuccessful cases of psychotherapy. Psychotherapy, 52, 127-133.

Holmes, J. (2015). Attachment theory in clinical practice: A personal account. British Journal of Psychotherapy, 31, 208-228.

Horvath, A.O., Del Re, A.C., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy, 48, 9-16.

Horvath, A., & Greenberg, L. (1989). Development and validation of the working alliance inentory. Journal of Counseling Psychology, 36, 223-233.

Jong, K. de, Tiemens, B., Verbraak, M.J.P.M.E.A., Beekman, A., Castelein, S., Dyck, R. van, e.a. (2017). Red ROM als kwaliteitsinstrument. Tijdschrift Voor Psychiatrie, 59, 242-244.

Kaplowitz, M.J., Safran, J.D., & Muran, C.J. (2011). Impact of therapist emotional intelligence on psychotherapy. The Journal of Nervous and Mental Disease, 199, 74-84.

Kottler, J.A. (2017). On being a therapist (fifth edit). Oxford/New York: Oxford University Press.

Lambert, M.J. (2013). Bergin and Garfield’s Handbook of psychotherapy and behavior change. (M. J. Lambert, Ed.) (sixth edit). Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons Inc.

Levy, K.N., Ellison, W.D., Scott, L.N., & Bernecker, S.L. (2011). Attachment style. Journal of Clinical Psychology, 67, 193-203.

Main, M., Kaplan, N., & George, C. (1985). Adult attachment interview. Unpublished manuscript. Retrieved from http://sites.google.com/site/fritskovhandl/Adultatt.pdf

Mallinckrodt, B. (2010). The psychotherapy relationship as attachment: Evidence and implications. Journal of Social and Personal Relationships, 27(2), 262–270.

Mallinckrodt, B., Gantt, D.L., & Coble, H.M. (1995). Attachment patterns in the psychotherapy relationship: Development of the client attachment to therapist scale. Journal of Counseling Psychology, 42, 307-317.

Mallinckrodt, B., & Jeong, J. (2015). Meta-analysis of client attachment to therapist: Associations with working alliance and client pretherapy attachment. Psychotherapy, 52, 134-139.

Martin, D.J., Garske, J.P., & Davis, M.K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450.

McKay, K.M., Imel, Z.E., & Wampold, B.E. (2006). Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 92, 287-290.

Mikulincer, M., & Shaver, P.R. (2007). Attachment in adulthood: Structure, dynamics and change. New York: The Guilford Press.

Muran, J.C., & Barber, J.P. (2010). The therapeutic alliance; an evidence-based guide to practice. (J. C. Muran & J. P. Barber, Eds.). New York: The Guilford Press.

Ogrodniczuk, J.S., Piper, W.E., & Joyce, A.S. (2001). Investigating follow-up outcome change using hierarchical linear modeling. Psychotherapy Research, 11, 13-28.

Os, J. van, Berkelaar, J., Hafkenscheid, A.E.A., Cahn, W., Corstens, D., Delespaul, P., e.a. (2017). Benchmarken: Doodlopende weg onder het mom van ‘ROM’. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59, 247-250.

Peter, B., Böbel, E., Hagl, M., Richter, M., & Kazén, M. (2017). Personality styles of German-speaking psychotherapists differ from a norm, and male psychotherapists differ from their female colleagues. Frontiers in Psychology, 8, 1-14.

Ravitz, P., Maunder, R., Hunter, J., Sthankiya, B., & Lancee, W. (2010). Adult attachment measures: A 25-year review. Journal of Psychosomatic Research, 69, 419-432.

Roth, A., & Fonagy, P. (2005). What works for whom? A critical review of psychotherapy research (second edi). New York: The Guilford Press.

Saxon, D., & Barkham, M. (2012). Patterns of therapist variability: Therapist effects and the contribution of patient severity and risk. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 535-546.

Smith, A.E.M., Msetfi, R.M., & Golding, L. (2010). Client self rated adult attachment patterns and the therapeutic alliance : A systematic review. Clinical Psychology Review, 30, 326-337.

Smith, M.L., & Glass, G.V. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32, 752-760.

Smith, P., Gamble, S.A., Cort, N.A., Ward, E.A., He, H., & Talbot, N.L. (2012). Attachment and alliance in the treatment of depressed, sexually abused women. Depression and Anxiety, 29, 123-130.

Steel, C., Macdonald, J., & Schroder, T. (2017). A systematic review of the effect of therapists’ internalized models of relationships on the quality of the therapeutic relationship. Journal of Clinical Psychology, 0, 1-38.

Stiles, W.B., & Goldsmith, J.Z. (2010). The alliance over time. In J.C. Muran & J.P. Barber (Eds.), The therapeutic alliance; an evidence-based guide to practice (pp. 44-63). New Haven/Londen: The Guilford Press.

Strauss, B.M., & Petrowski, K. (2017). The role of the therapist’s attachment. In L.G. Castonguay & C.E. Hill (Eds.), How and why are some therapists better than others? (pp. 117-139). Washington, DC: American Psychological Association.

Taylor, P.J., Rietzschel, J., Danquah, A., & Berry, K. (2015a). The role of attachment style, attachment to therapist, and working alliance in response to psychological therapy. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 88, 240-253.

Taylor, P., Rietzschel, J., Danquah, A., & Berry, K. (2015b). Changes in attachment representations during psychological therapy. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, 25, 222–238.

Verheul, R., & Herbrink, M. (2007). The efficacy of various modalities of psychotherapy for personality disorders: a systematic review of the evidence and clinical recommendations. International Review of Psychiatry (Abingdon, England), 19, 25-38.

Wallin, D. (2007). Attachment in psychotherapy. New York: The Guilford Press.

Wampold, B.E. (2013). The good, the bad, and the ugly: A 50-year perspective on the outcome problem. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 50, 16-24.

Wampold, B.E., & Imel, Z.E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work: Second edition. New York/Londen: Routledge, Taylor & Francis Group.

Zuroff, D.C., Blatt, S.J., Kelly, A.C., Leybman, M.J. (2016). Predictors and moderators of between-therapists and within-therapist differences in depressed outpatients’ experiences of the Rogerian conditions. Journal of Counseling Psychology, 63, 162-172.