FORUM

est en Confucius

Column

Peter Daansen

De Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapie (vgct) heeft aangekondigd haar grondslag te verbreden. Tot op heden ontleende de vereniging haar identiteit aan de grondbeginselen van de leertheorie en cognitieve theorie. Binnen enkele jaren wil men zich ontwikkelen naar een vereniging voor ‘empirically supported therapies’ (est).

Ik juich deze ontwikkeling toe, want het is een belangrijke stap naar een schooloverstijgende, op wetenschap berustende psychotherapie. Het zal ons helpen ons doen en laten veel beter te onderbouwen. Ons aller streven moet zijn psychotherapie te laten berusten op wetenschap. We moeten gebruikmaken van kennis uit de psychologie, neurologie of andere relevante wetenschappen.

Toch is klachtgerichte est niet automatisch hetzelfde als goede therapie, laat staan dat niet-est een synoniem voor slechte therapie zou zijn. Het probleem is dat we eigenlijk helemaal a priori niet weten voor wie welk behandelprotocol geschikt is. Zover protocollen worden gebruikt, gebeurt dat bijna automatisch op basis van een dsm-classificatie en instellingsfilosofie over behandelbeleid zonder dat er een gepersonaliseerde conceptualisatie wordt gemaakt of wetenschappelijk onderbouwde beslisbomen worden gebruikt.

Ouderwetse diagnostiek en hedendaagse casusconceptualisaties zijn echter mijns inziens een absolute vereiste, anders wordt therapie een routinematig werken waarbij de mens achter de patiënt verdwijnt. Niet voor niets kun je in allerlei klanttevredenheidsonderzoeken lezen dat patiënten het belangrijk vinden dat ze als persoon gezien worden.

est houdt vaak weinig rekening met individuele patiëntvariabelen en verwachtingen van de patiënt, maar is gebaseerd op groepsgemiddelden. Ondanks veel en ook goed onderzoek weten we bijvoorbeeld nog steeds niet waarom ipt bij de ene depressieve patiënt werkt en bij de andere niet. Kiezen we voor cgt, richten we ons dan als eerste op gedragsactivatie en dan de automatische gedachten zoals veel protocollen voorschrijven, of focussen we toch op de kernovertuigingen zoals ander onderzoek suggereert? Alle interventies zijn est, maar zonder casusconceptualisatie weinig zinvol.

Persoonlijk vind ik het niet verantwoord patiënten op basis van eigen geloof toe te wijzen aan de ene of andere behandelvorm; wel op basis van individuele diagnostiek. Zolang we niet weten voor wie welke est het meest geschikt is, is est in de klinische praktijk namelijk niet veel meer dan trial and error. Met een beetje geluk profiteert bij de meeste stoornissen 50 tot 70% van alle patiënten van de behandeling; althans op korte termijn. Dat is goed en dat is slecht. Voor persoonlijkheidsstoornissen geldt hetzelfde. Bijna alle tegenwoordig gangbare behandelmethoden zijn effectief en vanzelfsprekend ook est, maar opnieuw: in welke mate en voor wie? Over de langetermijneffecten van est en ‘best practice-therapieën’, weten we nog veel minder. est is op dit moment zeker geen non plus ultra. Immers: een effectgrootte van d = 0,20 in onderzoek betekent dat de kans op een succesvolle therapie maar met 10% stijgt.

Bovendien is er nog een probleem. Wat doe ik als clinicus als de patiënt een andere visie op zijn of haar klachten heeft dan ik? Ik kan wel volhouden dat exposuretherapieën echt wel de grootste kans van slagen hebben bij angststoornissen, maar als de patiënt dat niet wil, wat moet ik dan? Is hij dan een zogenaamde niet-gemotiveerde ‘betweter’? Moet ik dan geen behandeling aanbieden of hem verwijzen naar iemand die wel de gewenste behandeling aanbiedt, maar waarin ik zelf geen fiducie heb? Moet ik hem overhalen om toch mijn est te volgen? Kan ik echt waarmaken dat bijvoorbeeld een meer ‘inzichtgevende therapie’ minder kans op slagen heeft alleen omdat er veel minder onderzoek naar is gedaan?

Misschien is transdiagnostiek een goed alternatief. Transdiagnostische factoren kunnen verwijzen naar gelijke symptomen bij verschillende stoornissen zoals slaapproblemen, gelijke cognitieve en emotionele factoren als negatief zelfbeeld, aandacht en geheugen of soortgelijke coping als emotionele vermijdingsstrategieën. Ook voor deze modellen bestaan er intussen een aantal transdiagnostische behandelprotocollen zoals het angstprotocol van Barlow, cbt-e van Fairburn voor eetstoornissen, emotieregulatietrainingen of sommige protocollen voor negatief zelfbeeld die niet minder effectief zijn dan de stoornisspecifieke protocollen. Deze transdiagnostische protocollen zijn intussen zelfs est. Jammer genoeg is de trans­diagnostische zienswijze inmiddels dermate populair dat oorspronkelijk voor specifieke stoornissen ontwikkelde est-therapievormen als emdr of schematherapie regelmatig stoornisoverstijgend als passe-partout voor allerlei klachten worden gebruikt zonder dat daar tot nu toe enige wetenschappelijke evidentie voor bestaat of onderzoek naar wordt gedaan. Hopelijk wel vernieuwend, maar met een est-bril op, kun je daar vraagtekens bij zetten.

De vraag rijst hoe we est toepasbaar kunnen maken voor de individuele patiënt zonder hem in een dsm-5 (of anderszins) gestuurd est-procrustesbed te leggen. Eigenlijk is het heel simpel en volgens mij heel wetenschappelijk: beschouw elke behandeling als een quasi-experimentele N = 1-studie. Samen met de patiënt formuleer je een theorie over zijn stoornis. Samen besluit je op basis van wetenschappelijke kennis en de patiëntbehoefte welke factoren we gaan manipuleren (oftewel: wat is het aangrijpingspunt?) teneinde het gewenste behandeleffect te verkrijgen en hoe de interventies er uitzien. Van groot belang is natuurlijk wel dat de patiënt zich in de casusconceptualisatie herkent. De uitkomst kun je toetsen. Is er geen of onvoldoende klachtenvermindering, herhaal je het proces! Doe je dit bij veel patiënten inclusief goed drop-out- en follow-uponderzoek, dan krijgen we ook meer inzicht in welke patiënt van welke therapie het meest profiteert. Dat is wat anders dan random controlled effectiviteitsonderzoek met treatment as usual- of wachtlijstgroepvergelijkingen.

Als cognitief gedragstherapeut gaat mijn persoonlijke voorkeur uit naar de cognitieve gedragstherapie. Voor mij vormen leertheorie, cognitieve informatieverwerkingtheorieën en effectiviteitsstudies een goede basis voor mijn therapeutisch handelen. Ik zal de casusconceptualisatie dus meestal in termen van het cognitieve model of met behulp van een holistische theorie en functie- en/of betekenisanalyses maken. Mijn interventies zijn zo veel mogelijk est, passend bij de gangbare theorieën over de stoornis. Maar je kunt het ook volgens een ander model doen. Eigenlijk interesseert het verklaringsmodel mij niet, zolang de uit het model afgeleide interventies maar werken, tot het beoogde behandeldoel leiden en generaliseerbaar zijn.

Als aanhanger van est geef ik het niet graag toe, maar wellicht klopt de door Rosenzweig in 1936 voor de psychotherapie gebruikte metafoor van het ‘Dodo bird verdict’ uit Alice in Wonderland (‘Everybody has won, and all must have prizes’) toch nog. Op dit moment is est minder est dan het suggereert te zijn; denk in dit verband ook aan de ‘onderzoeksbias’. Misschien moeten aanhangers van est daarom een beetje bescheidener over hun onderzoeksresultaten zijn en minder stellig verstrekkende conclusies over de beste behandeling trekken op basis van hun onderzoek. Natuurlijk zijn protocollen vaak uitermate geschikt; maar pas na uitgebreide individuele diagnostiek die laat zien dat het protocol aansluit bij patiëntbehoefte en hulpvraag. Tegenstanders van est kunnen daarentegen wellicht een beetje meer open-minded zijn voor effectiviteitsstudies en niet louter vertrouwen op hun klinisch oordeel.

2500 jaren geleden zei Confucius: ‘Te weten wat men weet, en te weten wat men niet weet, dat is kennis’. Dat lijkt me een uitstekend vertrekpunt voor nieuwe en betere est.