Gelezen

Theo Ingenhoven (red.). (2017). De DSM-5 welbeschouwd: Nederlandse experts aan het woord. Utrecht: De Tijdstroom, 214 p., € 20,00

Jos Delimon

Eind maart 2016 besloot de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport dat per 1 januari 2017 de dsm-5 leidend moet zijn voor de klinische praktijk in de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Ondanks het feit dat de oorspronkelijke, Engelstalige, versie reeds medio 2013 het daglicht zag en de integrale Nederlandse vertaling in april 2014 werd gepresenteerd, bleek de behoefte aan informatie en bijscholing groot. Het scholingsaanbod was regelmatig overtekend. Maar gelukkig kon er ook gebruikgemaakt worden van e-learningmodules. Het boek van Theo Ingenhoven wordt als een aanvulling op dit scholingsaanbod gepresenteerd.

In een inleidend hoofdstuk staat hij stil bij de komst van de dsm-5 en de storm van kritiek die eraan voorafging. Hij introduceert zijn medeauteurs als Nederlandse experts die vanuit uiteenlopende perspectieven en achtergronden de veranderingen van de dsm-iv naar de dsm-5 zullen toelichten en becommentariëren. Opvallend hierbij is dat alle auteurs een medische achtergrond hebben en dat er in dit boek geen enkele psycholoog aan het woord komt.

Vooraleer de afzonderlijke stoornissen aan bod komen, beschrijft Paul Wisman de geschiedenis van de dsm. Een interessant hoofdstuk dat de periode van het begin van de twintigste eeuw tot heden beslaat en een aantal wetenswaardigheden bevat, zoals de historische verhouding tussen het van oorsprong Amerikaanse dsm-systeem en de bredere en van oorsprong Europese International statistical classification of diseases and related health problems (de icd) of de uitbanning van etiologische theorieën ten faveure van neutrale, waardevrije beschrijvingen. Ook de verschuivende doelstellingen die de American Psychiatric Association had met de dsm passeren de revue. Dit mondt uit in een volgend hoofdstuk waarin Albert van Hemert stilstaat bij het belang van een betrouwbare classificatie van ziektebeelden voor het ontwikkelen van wetenschappelijke evidentie en praktijkrichtlijnen in de ggz. Tegelijkertijd waarschuwt hij voor het misverstand de classificatie van een stoornis te beschouwen als een volledig diagnostisch antwoord. Classificatie zonder inhoudelijke afwegingen over de actuele context, de voorgeschiedenis en de beloopsaspecten van de problematiek verliest haar betekenis voor indicatiestelling en behandeling.

Dan volgen twaalf hoofdstukken die nader ingaan op een aantal stoornissen uit de dsm-5. Niet alle hoofdcategorieën worden besproken en binnen een hoofdcategorie komt soms maar een enkele stoornis aan de orde. Zo wordt van de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen enkel de autismespectrumstoornis aan een beschouwing onderworpen. Deze keuzen worden echter nergens toegelicht.

Het hoofdstuk ‘Stoornissen door een somatische aandoening in de dsm-5, leerzaam verwarrend’ van de hand van Klaas Arts, een gedragsneuroloog, kon mij het meeste boeien. Hierin wordt een ‘hybride’ vorm van stoornissen onder de loep genomen. Het gaat om psychische stoornissen die het gevolg zijn van neurologische/somatische aandoeningen en die steeds ondergebracht zijn in het betreffende hoofdstuk over die psychische stoornis. Hij start met de stelling dat de in de dsm-5 beschreven stoornissen in de meeste gevallen niets meer, maar ook niets minder, zijn dan goed gedefinieerde labels. De diagnosen van psychische stoornissen zijn niet meer dan symptoombeschrijvingen en geen ziektediagnosen zolang psychische stoornissen niet gecorreleerd kunnen worden met goed afgebakende cerebrale afwijkingen of disfuncties. De neurocognitieve stoornissen vormen hierop een uitzondering. Hij herhaalt grotendeels het betoog van Max Stek, hoogleraar ouderenpsychiatrie, waar die in zijn hoofdstuk over de neurocognitieve stoornissen stelt dat we veel weten over de onderliggende pathofysiologische processen en dat soms zelfs de etiologie bekend is, waardoor deze stoornissen met een grotere betrouwbaarheid en validiteit gediagnosticeerd kunnen worden. Maar dat is een uitzonderlijke situatie in de psychiatrie, stelt Arts. Want de situatie is zeker niet eenvoudig wanneer het gaat om psychische stoornissen die het gevolg zijn van neurologische/somatische aandoeningen, integendeel. Aan de hand van de ‘depressieve stemmingsstoornis door een somatische aandoening’ beschrijft hij de problemen die opdoemen en die door de dsm-5 niet worden opgelost. Volgens de dsm-5 moeten de ernstige psychische stoornissen die optreden bij mensen met een chronische, invaliderende neurologische aandoening geclassificeerd worden als ‘aanpassingsstoornis’ wanneer niet aannemelijk gemaakt kan worden dat deze stoornissen ‘door een fysiologisch mechanisme etiologisch samenhangen’. De dsm-5 levert echter geen buikbare aanwijzingen voor het vaststellen van dit mechanisme. Sterker nog, in zijn betoog laat hij zien hoe het juist de neuropsychiatrie is die de sterkste aanwijzingen levert voor de psychogenese van het leeuwendeel van de stemmingsstoornissen die het gevolg zouden zijn van een somatische aandoening! Maar dan hebben we dus te maken met een aanpassingsstoornis, aldus de auteur, en worden we geconfronteerd met het besluit van de Nederlandse overheid uit 2012 waarbij de behandeling van aanpassingsstoornissen niet meer wordt vergoed. Waarna de vraag rijst of we als hulpverlener toch pretenderen iets aangetoond te hebben – het fysiologisch mechanisme – wat niet aantoonbaar is of dat we de patiënt met een ernstige secundaire stemmingsstoornis in de kou laten staan. Dit raakt natuurlijk aan een breder probleem dat zich bij het dsm-systeem manifesteert: de druk om de complexiteit van problemen aan te passen aan de ‘eenvoud’ van het systeem.

Ook het hoofdstuk dat Mario Braakman, psychiater en cultureel antropoloog, wijdt aan culturele psychiatrie vond ik inspirerend. Hierin wordt de geschiedenis van de aandacht voor culturele aspecten in de opeenvolgende dsm-versies geschetst. Tevens wordt de lezer bewust gemaakt van het feit dat er naast de dsm nog heel wat meer classificatiesystemen bestaan, onder andere een Chinees systeem dat intussen aan zijn derde versie toe is. En de stand van zaken in de dsm-5 wordt beschreven met speciale aandacht voor het cultural formulation interview, de belangrijkste vernieuwing op dit gebied.

Voor psychotherapeuten zijn de persoonlijkheidsstoornissen natuurlijk een belangrijke diagnostische categorie. ‘Wordt vervolgd!’, lijkt mij een logische titel boven het hoofdstuk dat de classificatie van de persoonlijkheidsstoornissen behandelt. Het oorspronkelijk doel was deze classificatie ingrijpend te veranderen: geen As II en geen cluster A, B of C meer en een aantal specifieke stoornissen evenals de nao-variant mochten verdwijnen. Aanleiding vormden onder andere de aanhoudende kritiek op het categoriale karakter van de classificatie, de hoge comorbiditeit, het ontbreken van een dimensionele ernstmaat en de geringe waarde voor indicatiestelling en voor de voorspelling van het beloop van de behandeling. Belangrijk was dat er een goede ernstmaat zou komen en dat persoonlijkheidstrekken een plaats zouden krijgen in het systeem. De voorstellen die werden geformuleerd zorgden echter voor veel controverse. Het resultaat is dat de persoonlijkheidsstoornissen uit de dsm-iv zowat integraal zijn overgenomen in de dsm-5 (Deel II) en dat een alternatief model – inclusief ernstmaten en persoonlijkheidstrekken – uiteindelijk in Deel III is opgenomen, waarbij het de bedoeling is dit model in de nabije toekomst verder te ontwikkelen en te onderzoeken op betrouwbaarheid en validiteit. De auteur van dit hoofdstuk, Ingenhoven, kijkt dan ook hoopvol uit naar de dsm-5.1 en volgende versies.

Voor wie geïnteresseerd is in het proces van een project als de dsm, bieden ook andere hoofdstukken boeiend materiaal. De bespreking van de depressieve en bipolaire stoornissen opent met de constatering dat de hoop om de classificatie meer te baseren op neurobiologische markers niet is bewaarheid. Vervolgens wordt onder andere uitgelegd hoe de discussies over rouw en over bipolaire stoornissen bij kinderen zijn verlopen en toont de auteur, Leo Timmerman, zich ongelukkig met het feit dat de ‘gemengde angst-stemmingsstoornis’ niet in de dsm-5 is opgenomen, maar waarschijnlijk wel in de icd-11 die dit jaar wordt verwacht. Ook het hoofdstuk ‘Tussen angst en vrees’ biedt een mooi inkijkje in de processen. Het hoofdstuk ‘Angststoornissen’ van de dsm-iv is in de nieuwe versie opgedeeld in drie afzonderlijke hoofdstukken: angststoornissen, obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, en trauma- en stressorgerelateerde stoornissen. De dreiging van een alsmaar uitdijend aantal diagnosen en de toenemende prevalentie van door het systeem gegenereerde comorbiditeit, nodigden uit tot een paradigmawisseling: van een categoriale naar dimensionele classificatiestructuur en/of van classificatie op basis van symptomen en observeerbaar gedrag naar classificatie op basis van pathofysiologische mechanismen. Maar de afloop laat zien dat voor het laatste er nog te weinig eenduidige gegevens aanwezig zijn en dat het dimensioneel model (voorlopig) min of meer in de marge terecht is gekomen. Kortom, behalve een aanpassing van de inhoudsopgave is er niet al te veel veranderd, aldus de auteurs van dit hoofdstuk.

Waar de ene auteur hoopvol uitkijkt naar het vervolg, maken anderen zich zorgen. Zo stelt Eric Vermetten in het hoofdstuk over de posttraumatische stressstoornis vragen over de (on)mogelijkheid reeds verzamelde kennis nog langer toepasselijk te achten en te gebruiken. Ook maakt hij zich zorgen over de grote divergentie die dreigt tussen de dsm-5-criteria voor de posttraumatische stressstoornis en de icd-11-criteria, en de mogelijke juridische consequenties hiervan. Hij wijst er tevens op dat veranderingen een aanpassing van het instrumentarium voor onderzoek vereisen. Eenzelfde zorg is terug te vinden bij Wim van den Brink in het hoofdstuk ‘Afhankelijk of gewoon verslaafd’, al toont hij zich tevreden over de dsm-5 omwille van de erkenning van de gokstoornis als een verslaving, de voorzichtige invoering van een descriptief dimensioneel systeem, en de erkenning van het belang van aandachtsbias en hunkering voor het voortduren van bepaald gedrag en de ontwikkeling van nieuwe behandelmethoden. Maar het al te gemakkelijk invoeren van tussenversies van de dsm zou onder andere wetenschappelijk onderzoek ernstig kunnen bemoeilijken.

Ook in enkele andere hoofdstukken is er bijval voor de mogelijkheid om ‘iets met ernstmaten en specificaties’ te doen waardoor het systeem wat dimensioneler wordt. Tevredenheid is er over het onderscheid tussen seksuele disfuncties, genderdysforie en parafiele stoornissen. Dat is ook het geval voor de disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen waarbij alle stoornissen die gekenmerkt worden door verstoringen in de zelfcontrole van gedrag en emoties in één hoofdstuk zijn ondergebracht; een hoofdstuk dat van groot belang is voor de forensische psychiatrie. Maar dit alles kan de fundamentele kritiek niet pareren. En die komt niet alleen van Jim van Os die in een voorlaatste hoofdstuk nogmaals zijn kritische opvattingen over het dsm-systeem uiteenzet en een pleidooi houdt voor transsyndromale diagnostiek, om vervolgens, bewust van het vele dat we niet weten en de tekortkomingen van het dsm-systeem, zijn voorstellen voor ‘een vragende diagnostiek’ te presenteren. Ook Aartjan Beekman is in zijn epiloog kritisch, al staat hij in eerste instantie stil bij het milde oordeel over de dsm-5 van Nederlandse en internationale experts. Dat komt volgens de auteur onder andere omdat de toon van het inleidende hoofdstuk van de dsm-5 realistisch en bescheiden is. Ook het vooruitzicht dat geleidelijke veranderingen mogelijk gemaakt zullen worden, zonder dat het hele systeem op de schop moet, stemt tot tevredenheid, ook al weet niemand hoe een en ander eruit zal zien; maar het past bij onze tijd een dynamischer ontwikkeling van diagnostische kennis mogelijk te maken. En de pogingen iets te doen aan de kunstmatige scheidslijnen tussen jong en oud, persoonlijkheid en ziekte, categorieën en dimensies, en de indeling in spectra van verwante ziektebeelden, worden gunstig ontvangen. Maar kunnen we onze patiënten met de dsm-5 beter behandelen en komt dit systeem onderzoek ten goede? Het antwoord van Beekman is scherp. In de Nederlandse vertaling van de dsm is het gebruikelijk diagnostic te vervangen door classificatie, en dat is geen toeval. De dsm is nog steeds het best te beschouwen als een soort atlas van de psychopathologie. Als diagnostisch handboek schiet ook de dsm-5 tekort. Zonder referentie naar ernst, complicaties, oorzaken, betekenis, gevolgen, te verwachten beloop, heeft diagnostiek weinig betekenis. Diagnostiek is ook weinig zinvol als het niet helpt bij de keuze van een passende behandeling. En op al deze gebieden is de dsm-5 geen fundamentele verbetering ten opzichte van de vorige editie.

Ik vind dit een passende afsluiting van een boek met beschouwingen over de dsm-5.

Ondanks de soms opvallende herhalingen, is het toch een vlot leesbaar boekje met wetenswaardigheden over een aantal diagnostische categorieën. Het is echter geen boek dat behulpzaam is bij het correct toepassen van het systeem. Ook het feit dat de meesten van ons het zich gemakkelijk maken en zich beperken tot het raadplegen van beknopte, vertaalde versies, doet de dsm geen recht. Voor wie zich echt wil bekwamen in het toepassen van de dsm is het bestuderen van de onverkorte Nederlandse vertaling en de studiegids (Weiss Roberts & Louie, 2017) onvermijdelijk.

Literatuur

Weiss Roberts, L., & Louie, A.K. (2017). DSM-5: Studiegids. Amsterdam: Boom.