Gelezen

Nelleke van der Boon & Hedwig van Bakel (2017). Modified Interaction Training (MIG): interventie bij gedesorganiseerde gehechtheid en trauma. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 132 p., € 32,00

Jac Maurer

De schrijvers van dit belangwekkend boekje, Nelleke van der Boon en Hedwig van Bakel, richten zich op behandelaars werkzaam binnen het veld van de infant mental health, het aandachtsgebied binnen de ggz voor 0-6 jarigen. Als recensist richt ik mij tot behandelaars binnen de gehele ggz: de inhoud van dit boek is voor iedere therapeut zeer relevant. Het thema ‘gedesorganiseerde gehechtheid en trauma’, zoals in de titel verwoord, neemt een belangrijke plaats in bij meerdere theorieën rond en classificaties van persoonlijkheidsstoornissen en de behandeling daarvan. In dit boekje wordt op een heldere manier beschreven hoe behandeling in de allereerste levensfase van een kind veel later leed kan voorkomen. Volwassenen met hechtingsproblemen en verstorende traumatische ervaringen ervaren vaak grote ontwikkelingsproblemen bij hun kinderen die ze niet goed kunnen hanteren. In de beschreven behandeling ligt de focus dan ook niet op het behandelen van het jonge kind, maar op het veranderen van het actuele gedrag en belevingen van de volwassen ouder in diens ouderrol. Het doel van behandeling is om de volwassen ouder te helpen zodanig met zijn kind om te gaan, dat de eigen verstoorde ontwikkelingsgeschiedenis zo min mogelijk verstorend doorwerkt in het eigen opvoedkundig handelen.

De modified interaction training (mig) is ontwikkeld en op werkzaamheid onderzocht door Diane Benoit en haar team van de University of Toronto, Canada. Het betreft een kortdurende (minder dan 16 sessies) videofeedbackmethode. In het boek volgt, na een inleidend hoofdstuk over de begrippen trauma en gedesorganiseerde gehechtheid, een theoretische onderbouwing van de mig. Gedesorganiseerde gehechtheid kan niet enkel het gevolg zijn van grove mishandeling en verwaarlozing, maar zeker ook door opeenvolgend onvoorspelbaar gedrag van de opvoedende ouder, zich uitend in bijvoorbeeld afwijzend of dissociatief gedrag. Als de ouder te zeer gepreoccupeerd is met eigen traumatische beelden en met het reguleren van haar eigen angst, dan staat dit adequaat oudergedrag in de weg. De mig-training is vooral bedoeld om de ouder te ondersteunen in het concreet aanleren van meer afgestemd gedrag op de vragen en behoeften van zijn kind. Het betreft de basistraining, vooral gericht op concrete gedragsverandering. In vervolgsessies wordt meer ruimte ingebouwd om in te gaan op de gedachten, gevoelens en lijfelijke ervaringen van de volwassene met betrekking tot zichzelf, als ouder en zijn kind. De benodigde interventies van de behandelaar staan beschreven in het tweede gedeelte van het boek onder de noemer van trauma & focused videofeedback intervention (tfvi). In dit gedeelte wordt eerst nader ingegaan op het begrip ontwikkelingstrauma – op basis van beangstigende en kwetsende ervaringen die zich structureel voordoen in de vroege ouder-kindrelatie – alvorens de protocollaire invulling van de sessies te presenteren. De focus ligt nu meer op de beleving (niet louter op het gedrag) van de ouder in het besef van de invloed van een eigen traumagekleurde ontwikkelingsgeschiedenis. Er is ruimte voor het creëren van een gedeeld verhaal over wat de ouder ‘drijft’ in de relatie tot zijn kind.

Het boek biedt behandelaars een nauwkeurig uitgeschreven protocol. Met bijgevoegde (en te downloaden) meetinstrumenten kan het oudergedrag in kaart worden gebracht op de dimensies verstoorde emotionele communicatie, rolomkering, dissociatie, intrusief gedrag en extreem terugtrekgedrag. Er worden tips gegeven over hoe de bevindingen van deze instrumenten met de ouders te delen en hen te motiveren – via uitleg en voorlichting – voor deze vorm van behandeling. De therapeut heeft daarbij een directieve, docerende rol. Daarbij vraagt deze behandelvorm het nodige van behandelaars in het goed kunnen hanteren van de werkrelatie. Het thema afstand-nabijheid, afgestemd op het stressniveau van de ouder, luistert nauw. Het adequaat kunnen toepassen van deze methodiek vraagt dan ook enige dagen training.

De behandeling vindt plaats in een behandelkamer voorzien van leeftijdsadequaat speelgoed, plus materiaal dat niet leeftijdsadequaat (te jong, te oud) en onveilig is. De sessies van 60 minuten zijn onderverdeeld in stappen, waarbij een video-opname van spelcontactmomenten tussen kind en moeder centraal staat. De opname moet enerzijds in beeld brengen wat het kind van de moeder nodig heeft en tegelijkertijd moet deze duidelijk maken waar de moeder nog veel kansen laat liggen om haar kind te ondersteunen in het ontwikkelen van zelfvertrouwen. De moeder krijgt dan ook de opdracht om niet enkel te spelen met het kind, maar vooral ook om daarbij in contact te gaan. Elke video-opname geeft materiaal om gezamenlijke leerdoelen op te stellen en daaraan te werken. In de opeenvolgende sessies wordt gedrag bij de ouder ingeoefend met behulp van de begrippen watch, wait, wonder en het ontwikkelen van sensibiliteit voor de behoeften van het kind. Van de ouders wordt verlangd dat ze thuis regelmatig oefenen met de verworvenheden binnen een sessie.

Tot zover de globale inhoud van dit boekje. Het is helder geschreven, meteen praktisch bruikbaar met de kanttekening dat dit voor goed opgeleide behandelaars geldt. In de behandelkamer, in de relatie tussen behandelaar en ouder, spelen immers dezelfde herhalingsmechanismen rond hechting en toevertrouwen als tussen de ouder en het kind. Het is daarmee de taak als behandelaar om enerzijds duidelijk beschikbaar, voorspelbaar en betrouwbaar te zijn, anderzijds antwoord en gepaste reacties te hebben op gedrag van ouders die met dit gedrag weinig vertrouwd zijn en dit willen uittesten. Deze dynamiek wordt in dit boekje kort aangestipt en beperkt uitgewerkt. Bij de inclusie- en exclusiecriteria mis ik in mijn ogen twee essentiële aspecten: ouders dienen vooraf zowel bereid te zijn tot deze voor hen intensieve en confronterende therapie te volgen als de mogelijk confronterende conclusies van de meetinstrumenten te onderschrijven. Dit laatste lijkt mij wezenlijk voor de toegankelijkheid en bereikbaarheid voor deze behandelvorm. Binnen de huidig georganiseerde jeugdzorg wordt menig hulpverlener geconfronteerd met de beschreven problematiek. Hoe krijgen ze gezinnen ‘zo ver’ dat ze open staan voor een dergelijke interventie? Zijn er via de gemeenten voldoende financiële middelen om deze specifieke ggz-interventie beschikbaar te laten zijn?

Daarnaast wil ik kort stilstaan bij de ‘scheiding’ tussen het behandelen van volwassenen en van kinderen en jeugdigen binnen het werkveld ggz. Beide werkvelden profiteren in mijn ogen te weinig van elkaars verworvenheden. In de protocollen voor het behandelen van volwassenen zijn in de regel geen passages opgenomen die betrekking hebben op ouderschap. Wat zijn de gevolgen van behandeling voor de kinderen? Hoe kunnen ouder-kindrelaties worden verbeterd? Meestal ligt de focus op andere relatievormen, zoals met de eigen ouders, met huidige verwanten en/of met de therapeut. Eigenlijk krijgt de volwassene in behandeling nooit aandacht voor zijn (in mijn ogen) meest belangrijke rol: die van opvoeder. Terwijl ouderschap vaak de meest krachtige motivator voor behandeling is: ‘ik gun mijn kinderen een “beter leven” dan het mijne, ik wil niet dat ze last hebben van mijn vroegere ellende’. Bij de behandeling van kinderen en jeugdigen zijn veel behandelaars te weinig vertrouwd met het omgaan met ernstig verstoorde ouders, met het gevolg dat ze zich vooral richten op het behandelen van de kinderen en jeugdigen. Het verbeteren van de ouder-kindrelatie wordt in dergelijke situaties als een te grote opgave zien. De auteurs pleiten voor een inzet van de mig-methode als onderdeel van een totaalaanbod. Op p. 22 stellen zij: ‘Psychotherapeutische behandelingen kunnen voor kortdurende ontregeling zorgen bij de ouder. De vaardigheden die de ouder zich eigen heeft gemaakt door het volgen van de mig, beschermen de ouder-kindrelatie voor (verder) verstoord oudergedrag’.

Dit boek verdient dan ook alle aandacht van beide werkvelden binnen de ggz en hun financiers: het beschrijft hoe volwassenen met traumagerelateerde problematiek zijn te behandelen in hun rol als opvoedende ouder. Een dergelijke behandeling levert winst voor alle betrokkenen in genezend en preventief opzicht.