Artikel

De antisociale-persoonlijkheidsstoornis en behandeling

De ontwikkeling van een praktijkgericht framework voor de AS II-stoornis

Wies van den Bosch, Madeleine Rijckmans, Stef Decoene,
Ad Kaasenbrood, Nina van Bunningen, Tijl Huijgen

Samenvatting

Informatie over empirisch gevalideerde behandelmethoden voor mensen met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis (asp) ontbreekt. Een oorzaak zou kunnen zijn dat mensen met asp vaak van ggz-zorg en onderzoek uitgesloten worden. Er is een literatuurstudie naar (onderzoek over) evidencebased behandelingen voor asp gedaan, aangevuld met een internationaal Delphi-onderzoek onder 61 experts op wetenschappelijk, organisatorisch en behandelgebied. Op basis daarvan is een framework ontwikkeld, gebaseerd op de state of the art praktijkgebaseerde behandelmethoden. Het framework geeft richtlijnen om behandeling van asp mogelijk te maken en meer systematisch onderzoek te kunnen doen. Noodzakelijke ingrediënten voor behandeling en benodigde expertise van behandelaars en teams worden weergegeven, naast voorwaarden ten aanzien van het organiseren van de zorg. Alhoewel empirisch bewijs voor de effectiviteit van psychotherapie bij asp ontbreekt, luidt de conclusie dat er voldoende basis is voor het ontwikkelen van een samenhangend aanbod waar onderzoek aan gekoppeld kan worden.

The antisocial personality disorder

Development of a practice-oriented framework

Abstract

There is hardly any evidence of effective treatment methods for patients with an antisocial personality disorder (apd). One of the reasons could be the fact that they are often excluded from mental healthcare and thus from studies. The development of a framework based on state of the art treatment methods and best practices, which offers guidelines on the treatment of apd and possibilities for more systematical research is pertinent. The present study presents a review of outcome studies, supplemented with the results of an international Delphi study among 61 experts in the field (researchers, management staff and clinical practitioners). The results of the Delphi study describe what experts see as crucial with regard to the organisation of care, competencies of healthcare workers and elements of effective therapy with apd patients. Experts agreed that apd patients may benefit from various psychotherapeutic approaches, provided that these approaches are successfully accommodated to the typical challenges that apd patients provide. Although solid evidence for the efficacy and effectiveness of psychological treatment focusing on apd is still absent, expert consensus lays the foundations of launching such outcome studies (among them rct’s).

Inleiding

Het aanbod van evidencebased behandelingen binnen de geestelijke gezondheidszorg neemt gestaag toe. Voor mensen met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis (asp), lijkt dat echter niet op te gaan.

Onbehandeld is asp een last voor de samenleving (Quinsey e.a., 1998). De prevalentie van asp wordt voor mannen geschat op 3% en voor vrouwen op 1% binnen de algemene populatie (Gibbon e.a., 2010; nice, 2013), wat betekent dat asp vaker voor zou komen dan schizofrenie (McGauley e.a., 2011). asp is een robuuste voorspeller van gewelddadige recidive (Coid e.a., 2007; Jamieson & Taylor, 2004) en hangt samen met toegenomen overlijdensrisico op jonge leeftijd als gevolg van roekeloos gedrag (Black, Baumgard & Bell, 1996). Comorbiditeit met middelengebruik komt veel voor, wat resulteert in functionele belemmeringen en verminderde productiviteit. Dit hangt vervolgens samen met en wordt vervormd door betrokkenheid bij crimineel gedrag en deelname aan antisociale groepen van gelijkgestemden (Kessler e.a., 1997; Cottler e.a., 1995; Lewis, 2011), maar hoeft niet te resulteren in een verminderd effect van behandeling (Ogloff e.a., 2015).

Ondanks deze directe gevaren en ondanks dat de helft van de gedetineerden in Europa en Noord-Amerika een diagnose asp heeft (nice, 2013), wordt er weinig onderzoek gedaan naar behandelmethoden (Wilson, 2014; Glenn, Johnson & Rayne, 2013; Davidson e.a., 2009) en is er tot op heden nog geen aantoonbare effectieve behandeling voor asp gevonden (nice, 2013).

Waarschijnlijk wordt het probleem versterkt door het stigma dat aan asp verbonden is en dat gebaseerd is op misverstanden, onbegrip, onjuiste informatie en foutieve assumpties over de stoornis. asp wordt gekenmerkt door het schenden van de rechten van anderen en deelname aan crimineel, roekeloos of antisociaal gedrag: a pervasive pattern of disregard for and violation of the rights of others, occurring since age 15, with evidence of conduct disorder beginning even earlier (American Psychiatric Association, 2000, p. 706). asp presenteert zich dus als de antithese van de ‘ideale’ cliënt. Djadoenath en Decoene (2015) suggereren dan ook dat tegenoverdracht bij behandelaars, gevoed door een soms incorrect beeld van wat een asp precies inhoudt, een belangrijke factor is om niet in deze doelgroep te investeren.

De diagnose asp is binnen de ggz vaak een exclusiecriterium voor behandeling. Ondanks het vastgestelde bewijs dat asp gepaard gaat met een verhoogd suïciderisico (Verona, Patrick & Joiner, 2001) wordt door sommigen een psychiatrische opname gezien als een contra-indicatie voor mensen met asp (Reid & Gacono, 2000). Zelfs als deze cliënten behandeling zoeken – er is geen bewijs dat mensen met asp minder dan andere klinische populaties hulp zoeken (Djadoenath & Decoene, 2015) – dan is het hulpverleningsaanbod minimaal. Als mensen met asp wel worden toegelaten tot behandeling, dan is het aanbod vooral gericht op comorbide stoornissen, zoals middelenafhankelijkheid en depressie, of op de gevolgen van de persoonlijkheidsstoornis, zoals suïcidaliteit en detentie. Interventies die meer specifiek gericht zijn op de kenmerken van asp zijn zeldzaam en moeilijk bereikbaar voor cliënten.

Alhoewel empirische validatie ontbreekt beveelt de nice-richtlijn (2013) groepsgerichte cognitieve en gedragsmatige interventies aan, gericht op onder andere impulsiviteit, interpersoonlijke problemen en antisociaal gedrag. De richtlijnen suggereren dat wanneer het verleden van een cliënt gekenmerkt wordt door delinquent gedrag, de groepsgerichte interventie prioriteit moet geven aan het reduceren van delinquent en ander antisociaal gedrag, waarbij componenten zoals ‘redeneren en rehabilitatie’ (R&R) en toename van cognitieve vaardigheden (ets) geïncludeerd worden (Davidson e.a., 2009). Bij jongeren vanaf 17 jaar wordt aangegeven dat deze in specifiek op jonge delinquenten gerichte groepen behandeld moeten worden (nice, 2013; Glenn, Johnson & Rayne, 2013; Davidson e.a., 2009). Naast cognitieve interventies wordt ook schematherapie (sft) en dialectische gedragstherapie (dgt) aanbevolen. Maar voor alle behandelprogramma’s geldt dat wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt. Er is geen empirisch gevalideerde behandeling die effectief is en specifiek geschikt is voor asp (Bateman, Gunderson & Mulder, 2015). Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd waarbij behandelingen vergeleken zijn, systematisch de voorspellers van resultaten onderzocht zijn of waarbij bepaald is welke asp-cliënten bij bepaalde behandeling baat hebben (Emmelkamp & Vedel, 2010; Evans, 2010). Deze beperking in de bestaande literatuur maakt het voor clinici moeilijk onderzoek te gebruiken als richtlijn bij de behandeling van asp-cliënten.

Het primaire doel van dit onderzoek was het ontwikkelen van een praktijk-gebaseerd raamwerk, zodat de randvoorwaarden om cliënten met asp de noodzakelijk en gepaste behandeling te kunnen bieden, vastgesteld konden worden. Omdat een evidencebased raamwerk een combinatie vraagt van klinische expertise en de best beschikbare onderbouwing (apa, 2001), onderzochten wij het beschikbare onderzoek door middel van een gestructureerde literatuurreview en de praktijk/klinische kennis door middel van een Delphi-studie (zie verdere tekst voor beschrijving). Alhoewel onderzoek (Frick e.a., 2014; Guy e.a., 2005) en nosologische systemen (Kosson, Lorenz & Newman, 2006; Gregory e.a., 2005) helder aantonen dat psychopathie en asp sterk van elkaar verschillen – aan slechts 25% van de asp-populatie wordt ook de diagnose psychopathie toegekend (Hare, 2003a) – worden deze syndromen in onderzoekspopulaties niet van elkaar onderscheiden (Decoene e.a., submitted). In dit artikel staat asp centraal, nadrukkelijk onderscheiden van psychopathie. Een uitzondering wordt gemaakt wanneer bij het onderzoeken van psychopathie met de pcl-r (Psychopathy Checklist- Revised, Hare, 2003b) onderscheid wordt gemaakt tussen factor 1 en factor 2. Onderzoek van Lammers (2007) geeft aan dat factor 2 waarschijnlijk hoog correleert met asp-symptomatologie. Voor een overzicht van onderzoeken naar psychopathie, zoals gedefinieerd volgens de pcl-r, verwijzen wij naar Chakhssi, De Ruiter & Bernstein (2010).

De volgende onderzoeksvragen zijn gesteld:

1 Wat is in de literatuur tot op heden bekend over de effectiviteit van behandeling gericht op de asp?

2 Over welke competenties moet een zorgsysteem beschikken om met deze doelgroep te kunnen werken?

3 Wat zijn de mogelijkheden voor psychotherapeutische behandeling van mensen met een asp?

4 Aan welke randvoorwaarden moet een organisatie voldoen wil zij mensen met asp de hulp kunnen bieden die nodig is?

Methode

De data werden op twee wijzen verzameld. Vertrekkend vanuit reeds gepubliceerde reviews (Daghestani, Dinwiddie & Hardy, 2001; Gibbon e.a., 2010; nice, 2013; Wilson, 2014) is nagegaan of er tot januari 2017 relevante onderzoeken onopgemerkt bleven of sindsdien gepubliceerd zijn. De online databases medline/PubMed en PsycINFO zijn gebruikt. De referentielijsten van systematische reviews (Bateman, Gunderson & Mulder, 2015; nice, 2013; Emmelkamp & Vedel, 2010; Evans, 2010; Davidson e.a., 2009; Duggan, Adams & McCarthy, 2007; Duggan, Huband, & Smailagic, 2007, 2008; Lipsey, Landenberger & Wilson, 2007; Farrington & Welsh, 2006; Wilson, Bouffard & Mackenzie, 2005; Landenberger & Lipsey, 2005; Warren e.a., 2003; Fonagy, Target & Cottrell, 2002; Hollin, 1999; Edmunson & Conger, 1996) werden onderzocht op aanvullende relevante trials naast de Cochrane reviews (Gibbon e.a., 2010; Khalifa e.a., 2010). De zoekresultaten werden op basis van titel en samenvatting zo verdeeld dat iedere samenvatting onafhankelijk beoordeeld kon worden door twee onderzoekers. Bij de systematische review is een aantal inclusiecriteria gehanteerd: (a) gerandomiseerde studies (criterium 1) met interventies voor mensen met asp (criterium 2), waarbij (b) minimaal 70% van de deelnemers volwassenen of jongvolwassenen zijn (criterium 3), die (c) een diagnose asp hebben gekregen op basis van een gevalideerd semigestructureerd interview, of waarbij het vaststellen van psychopathie met behulp van de pcl-r (Hare, 2003a; 2003b) onderscheid gemaakt is tussen factor 1 en factor 2 (criterium 4), (d) afgenomen door een getrainde clinicus (criteria van de instrumenten gebaseerd op de dsm-iii (apa, 1980) of dsm-iv (apa, 2000)). Bij voorkeur is gezocht naar experimentele interventies op basis van goed gedefinieerde, theoriegestuurde psychotherapeutische behandeling. De controle-interventies zijn gedefinieerd als: geen behandeling, standaardbehandeling, wachtlijst, treatment as usual, klinisch management, een andere goed gedefinieerde psychotherapeutische behandeling (criterium 5). Ten slotte selecteerden we onderzoeken gemeten met behulp van gepubliceerde en gevalideerde meetinstrumenten (criterium 6), en gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften (criterium 7).

Om de competenties en condities te kunnen vaststellen die noodzakelijk zijn voor de behandeling van asp is als tweede fase in ons onderzoek een Delphi-onderzoek uitgevoerd. Deze methode sluit aan bij vraagstukken die een zekere mate van ‘onzekerheid’ bevatten door een gebrek aan informatie over oorzaken, consequenties of de afwezigheid van een conceptueel framework (Ziglio, 1996). De Delphi-methode is gebaseerd op een gestructureerd proces van informatieverzameling bij een groep experts, gekozen vanwege specifieke kennis van of ervaring met het onderzoeksonderwerp. Ook de verschillende perspectieven die in de praktijk bestaan moeten vertegenwoordigd zijn. De methode maakt gebruik van vragenlijsten of discussieronden en richt zich op een specifiek type kennis; niet zozeer empirisch bewezen feiten maar typen ervaringen, inzicht en ‘geïnformeerde meningen’ (Ziglio, 1996). Doel is om tot een gezamenlijk standpunt te komen (Bastiaensen & Roebroeckx, 1994). De dataverzameling bestaat uit meerdere ronden, waarbij het doel van de eerste ronde is het verzamelen van zoveel mogelijk informatie door middel van het houden van semigestructureerde interviews. De volgende ronden zijn er op gericht consensus te krijgen, waarbij de resultaten uit de eerste ronde als anonieme informatie aan de experts wordt voorgelegd.

Om zoveel mogelijk informatie te verzamelen formuleerden de onderzoekers in onze Delphi-studie een aantal semigestructureerde vragen (zie bijlage). Gebaseerd op informatie verstrekt door het Kenniscentrum persoonlijkheidsstoornissen werd een selectie gemaakt van experts (of groepen) afkomstig uit de forensische of geestelijke gezondheidszorg, die eveneens verschillende disciplines vertegenwoordigden (klinisch psychologen, psychiaters, verpleegkundigen), managers en onderzoekers (n = 61). Negen van hen (uit Nederland en de vs) namen deel aan het semigestructureerde interview (ronde 1). We vroegen naar benodigde randvoorwaarden, voorkeur van setting, attitude van behandelaars, competenties van het zorgsysteem, organisatorische randvoorwaarden, indicatiestelling en behandel­aanbod. De resultaten werden door de onderzoekers geanalyseerd en een aantal aanbevelingen werd uit de antwoorden gedestilleerd. Deze werden aan dezelfde experts in een tweede ronde voorgelegd waarbij hen werd gevraagd aan te geven in hoeverre zij konden instemmen met de aanbevelingen. In de derde ronde werden de resultaten van ronde 2 verspreid over de 38 al eerder geselecteerde (inter)nationale experts (groepen). Voorwaarde voor deelname was werkzaam zijn binnen reguliere ambulante of klinische gezondheidszorg in Nederland of ambulante en klinische forensische gezondheidszorg in de UK (ronde 3; N = 38). Ten slotte werd in oktober 2015 een invitational conference gehouden (ronde 4). Daarvoor werden als experts aan te merken vertegenwoordigers van zowel de ambulante als klinische (forensische) gezondheidszorg, die niet betrokken waren geweest bij de eerdere ronden (N = 14) uitgenodigd. De conclusies uit de eerdere ronden werden tijdens deze conferentie gepresenteerd en bediscussieerd.

Resultaten

1 Wat is in de literatuur tot op heden bekend met betrekking tot de effectiviteit van behandeling gericht op de asp?

Ernstige methodologische problemen, zoals het gebruik van verschillende diagnostische criteria en verschillen in conceptualisatie van psychopathie en asp, belemmeren het samenvoegen van data, waardoor generaliseren van bevindingen en het trekken van conclusies over behandeleffectiviteit niet mogelijk is (nice, 2013; Duggan e.a., 2007a; 2007b; Gibbon e.a., 2010). Onderzoeken leggen de nadruk op behandeling bij forensische cliënten binnen het gevangeniswezen, of leggen de nadruk op comorbide middelenmisbruik en niet op de persoonlijkheidsstoornis zelf. Significante resultaten alleen worden echter gevonden bij behandeling waarbij de focus ligt op comorbide middelenmisbruik en niet op de persoonlijkheidsstoornis (Wilson, 2014; Van den Bosch & Verheul, 2012). Dat 90% van de asp-cliënten een verslavingsprobleem heeft, maakt de resultaten natuurlijk wel klinisch relevant, maar zegt niets over het effect van behandeling op de persoonlijkheidsstoornis (zie ook Evans, 2010).

Wij concluderen in navolging van Bateman, Gunderson en Mulder (2015) dat er maar weinig behandelstudies zijn gedaan bij antisociale patiënten die voldoende kwaliteit hebben om conclusies op te baseren. Een aantal studies is in onze ogen evenwel veelbelovend genoeg om te noemen.

Assertive community treatment (act) in combinatie met casemanagement lijkt een positief effect te hebben op vermindering van alcoholgebruik en de kans op detentie bij individuen met asp, wanneer het vergeleken wordt met standaard klinisch management (Frisman e.a., 2009). Er werden geen significante verschillen gevonden bij ander middelenmisbruik of bij de het aantal veroordelingen.

McGauley en anderen (2011) hebben onderzocht of mbt (op mentaliseren gebaseerde therapie) geschikt kan zijn voor mannen met asp. De conclusie luidt dat mbt voor asp aanpassingen vraagt aan het programma bij therapeuten, zoals een veel meer actieve rol in verduidelijken van het onderscheid tussen het eigen standpunt en dat van een ander en hanteren van irritatie, die sneller oploopt als zij over conflicten vertellen. Voorlopige data geven enig resultaat: zelfgerapporteerd agressief gedrag neemt af, al is de therapietrouw laag.

Drie onderzoeken met dialectische gedragstherapie (dgt) laten positieve, maar niet significante resultaten zien. In het eerste onderzoek (Blondelle e.a., 2007) werd dgt als operant gedragstherapeutisch programma in een tbs-setting geïmplementeerd. De resultaten met betrekking tot mate van voorkomen van agressie, aantal opgelegde sancties en dergelijke waren positief, maar uit het onderzoek werd niet duidelijk of er patiënten met asp bij betrokken waren. Het tweede onderzoek betreft een single case study (Galietta e.a., 2010), waarbij een 25-jarige man met een psychopathische/asp persoonlijkheidsstijl deel nam aan standaard dgt. De resultaten suggereren dat een nadruk op het versterken van motivatie, commitment en betrokkenheid bij de behandeling van cruciaal belang is. In het derde onderzoek werd een standaard dgt-programma geïmplementeerd in een forensische polikliniek bij vrouwen met borderline en antisociale problematiek (Van den Bosch, Hysaj & Jacobs, 2012). Niet alleen bleek dat implementatie mogelijk was voor beide groepen vrouwen; analyse van de klinische en sociodemografische data van forensische en niet-forensische vrouwen toonde aan dat zij nauwelijks van elkaar verschilden in ernst van problematiek, achtergrond, justitieel verleden, aantal en aard van persoonlijkheidsstoornissen. Een klein verschil dat het vermelden waard is, is dat de vrouwelijke patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis uit de ggz meer antisociale problematiek vertoonden dan de vrouwen uit het forensische polikliniek. De onderzoekers concludeerden dat exclusie van vrouwelijke forensische patiënten bij evidencebased behandeling van de persoonlijkheidsproblematiek, inclusief comorbiditeit, niet gerechtvaardigd is.

Ook cognitieve gedragstherapie lijkt enig behandeleffect te hebben bij patiënten met asp. Davidson en anderen (2009) vergeleken cognitieve gedragstherapie (cgt) met treatment as usual (tau) bij mensen met asp. De cgt-groep toonde een kleine, niet significante verbetering in sociaal functioneren en vermindering van fysieke agressie in vergelijking met de tau-groep, maar geen verbetering ten aanzien van woede of verbale agressie. Ook wanneer de focus ligt op het veranderen van disfunctionele schema lijkt cgt te helpen (sft: schema-focused therapy: Doyle e.a., 2016; Bernstein, Arntz & Vos, 2007; Bernstein e.a., 2012). Zowel Bernstein, Arntz en Vos (2007) als Doyle en collega’s (2016) stelden de vraag of sft geïmplementeerd zou kunnen worden in sterk beveiligde/ tbs-settings, waarmee zij een van de belangrijke problemen in het onderzoek naar behandeling van asp – het gebrek aan onderscheid in onderzoek tussen patiënten met asp (persoonlijkheidsstoornissen) en patiënten in een forensische setting – aan de orde stelden. Bernstein, Arntz en Vos (2007) toonden in een multicenter rct aan dat sft geïmplementeerd kan worden bij forensische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. De voorlopige resultaten (Bernstein e.a., 2012), bij de eerste dertig klinisch opgenomen tbs-patiënten (antisociaal, borderline, narcistisch en paranoïde), suggereren dat de resultaten van sft beter zijn dan tau waar het gaat om vermindering van recidive en om terugkeer in de maatschappij. Doyle en collega’s (2016) vonden geen significante effecten en concludeerden dat uitgebreide en diepgaande voorbereiding van therapeuten ten aanzien van het geven van de behandeling een voorwaarde is wil behandeling effect kunnen hebben.

Wij concluderen dat er nauwelijks empirische ondersteuning is voor psychotherapeutische behandelingen voor mensen met een asp, en dat implementatie van evidencebased behandelingen bij patiënten met asp aanpassingen vraagt.

2 Welke competenties moet een zorgsysteem bezitten om met deze doelgroep te kunnen werken? Resultaten van het Delphi-onderzoek.

Unaniem geven de experts aan dat behandeling vanuit een multidisciplinair team nuttig en noodzakelijk is vanuit veiligheidsoogpunt, maar ook voor intervisie, intercollegiale toetsing en correctie, stimuleren tot mentaliseren en helpen bij gedragsverandering bij de behandelaar zelf. Een team is vaak noodzakelijk om de essentiële functies in de behandeling in te vullen. Rollen moeten daarbij wel helder zijn, zeker in een team waarin alle grenzen op de proef gesteld kunnen worden. Als vervolgens binnen een team flexibel in rollen gewisseld kan worden, wordt ook split treatment mogelijk, die bij andere stoornissen al effectief gebleken is (zie onder andere sft, dgt, mbt). Split treatment betekent dat verschillende vormen van behandeling, die op gespannen voet met elkaar zouden kunnen staan, door verschillende therapeuten tegelijkertijd uitgevoerd wordt. Bijvoorbeeld: een individuele behandeling gericht op ptss samen met farmacotherapie gericht op agressiebeheersing.

Alle betrokkenen stellen een hoog competentieniveau binnen het behandelteam als voorwaarde. Het team moet de patiënt gelijkwaardig benaderen, motiverende technieken kunnen toepassen, empathisch betrokken zijn, reflectief kunnen luisteren, kunnen omgaan met weerstand en ervan overtuigd zijn dat ook moeilijke mensen met een hoog weerstands­niveau kunnen veranderen. Het team moet zicht op de relatie houden, de patiënt niet reduceren tot dader of slachtoffer. Behandelaars moeten protocollair kunnen werken, kennis hebben van comorbide problematiek en ervaring hebben met diverse diagnostische instrumenten. Bovendien moeten zij geloofwaardig, voorspelbaar en consistent zijn, ontvankelijk voor supervisie en zelfreflectief vermogen hebben. Behandelaars moeten een effectieve werkrelatie aan kunnen gaan (verbonden, maar met voldoende distantie) en onderhouden met mensen die hierin ernstig beschadigd zijn. Daarnaast is een sterk identiteitsgevoel noodzakelijk en het kunnen bewaken van eigen grenzen.

De gewenste attitude wordt door alle experts omschreven als ‘firm but kind’. Ook flexibiliteit is van belang: het vermogen om te zoeken naar een alternatieve weg met hetzelfde doel. Men moet pre-expressief gedrag kunnen spiegelen en het samen met de ander van betekenis voorzien. Dat maakt zo vroeg mogelijk in te voegen in de taal en vermoedelijke motieven van de cliënt noodzakelijk.

3 Wat zijn de mogelijkheden voor psychotherapeutische behandeling van mensen met een asp?

De experts geven unaniem aan dat niet te snel geconcludeerd moet worden dat behandeling niet mogelijk is. Het is van belang gedegen na te gaan of de cliënt het vermogen heeft om emoties te ervaren door bijvoorbeeld proefinterventies te doen waardoor kan worden nagegaan wat (opbouw van) een gehechtheids- of werkrelatie in de weg zou kunnen staan. De therapeut moet zich bewust zijn van het feit dat de patiënt vaak op voet van oorlog met de samenleving leeft, de kwetsbare kant vaak diep verscholen zit en het tijd kost een therapeutische relatie op te bouwen. Dit betekent dat de therapeut in het begin niet te hoge eisen moet stellen, schijnaanpassingen moet verdragen en alert moet zijn op ‘schijnbetekenissen’. Het is allemaal nodig om door de eerste fase van uittesten te geraken, waarna de cliënt pas met echt voor hem of haar ‘riskante’ informatie over de brug kan komen. Doorgaans is er sprake van een hunkering naar snelle behoeftebevrediging: het kunnen bieden van hulp bij praktische zaken komt de commitment van deze patiënten dan ook vaak ten goede.

Alle experts zijn van mening dat een realistische inschatting van het gevaar dat behandeling met zich meebrengt noodzakelijk is. Overdracht en re-enactment belemmeren niet alleen het proces maar kunnen ook gevaarlijk zijn voor de individuele behandelaar. Een parallel­aanbod, waarbij co-behandelingen door therapeuten de continuïteit kunnen garanderen en de overdracht kunnen ‘verdunnen’, kan dit voor een deel ondervangen. De veelal onvermijdelijke machtsstrijd moet worden gevoerd zonder de relatie te verliezen, wat een belangrijke leerervaring voor de cliënt kan zijn.

Kennis is onontbeerlijk zeggen alle experts. Voor behandelaars is het van belang de theorieën die asp verklaren en de daarop gebaseerde behandelmodellen goed te kennen. Een onbevooroordeelde attitude en daardoor zicht op het gedrag van de cliënt is van belang omdat het gedrag onderdeel is van de stoornis en informatie geeft over wat in de behandeling aandacht moet krijgen (bijvoorbeeld therapieverstorend gedrag). De experts geven aan dat eigenlijk alle bestaande (psycho)therapieën in aanmerking komen: cognitieve gedragstherapie (cgt), dgt, sft, persoonsgerichte psychotherapie, cliëntgerichte psychotherapie, psychodynamische psychotherapieën en mentalization-based treatment (mbt). Ook traumabehandeling is heel goed mogelijk, zowel individueel als in de groep. Wat van essentieel belang geacht wordt, is niet zozeer de methode als wel het raamwerk waarin behandeling aangeboden wordt en de motivatie en (continu op peil gehouden) competenties van medewerkers.

Regelmatig evalueren aan de hand van het behandelplan en bereidheid de behandeling op te schorten of ter discussie te stellen, is volgens alle deskundigen eveneens van belang. De therapie mag niet ‘just talking’ worden; ‘doing things’ hoort er ook bij. Bij asp bestaat, net als bij ernstige borderline-problematiek, het risico van een eindeloze behandeling die niets oplevert omdat het behandelsysteem zich aanpast aan de extreme gedragsproblemen van de patiënt en zich tevredenstelt met het indammen ervan door concessies te doen die niet helpen. Accepteren van een eventuele drop-out met een blijvend welkom voor de toekomst helpt daarbij.

4 Aan welke randvoorwaarden moet een organisatie voldoen wil zij mensen met asp de hulp kunnen bieden die nodig is?

Unaniem oordelen de experts dat het van belang is om een niet-straffend klimaat te creëren. Een puur restrictieve therapeutische omgeving werkt niet. Daarnaast zijn helder gedefinieerde afspraken over wat grensoverschrijdend gedrag is (agressie, drugsgebruik, alcoholgebruik) en welke consequenties het heeft noodzakelijk en dit moet consistent worden toegepast. Binnen een forensische setting kan dit – mede afhankelijk van de persoon en het veiligheidsrisico dat deze persoon oplevert – ertoe leiden dat verplichte alcohol- en drugscontroles uitgevoerd moeten worden. Om aan deze voorwaarde te voldoen is volgens de experts overeenstemming nodig over de noodzaak van een gedeelde zorgvisie waarbinnen antisociaal gedrag begrepen wordt. Dan kan overeenstemming ontstaan over hoe disfunctioneel gedrag te managen en functioneel gedrag te bekrachtigen.

Er blijkt ook consensus over een ambulante setting als voorkeurssetting, omdat deze setting cliënten de gelegenheid geeft om in het echte leven te oefenen en om leden van het patiëntsysteem in de behandeling te betrekken. Maar klinische behandeling van mensen met antisociaal gedrag levert meestal extra risico’s op. Een gesloten setting kan juist de overlevingsstrategieën die ten grondslag liggen aan het normoverschrijdend gedrag activeren. Maar of een ambulante setting mogelijk is, hangt af van de ernst van het gedrag, de mate van middelengebruik in combinatie met het risico op onttrekking aan de behandeling. Voorkeur wordt gegeven aan het laagst mogelijke restrictieve niveau.

De experts zijn van mening dat het van groot belang is dat iedereen in de organisatie weet dat van hen wordt verwacht dat zij zich engageren, zowel ten aanzien van steunende zaken (supervisie, intervisie, deskundigheidsbevordering) als in toetsende (bewaken klimaat in het team, behandelplancyclus), en inhoudelijke zin (delen van de visie en hoop, bereidheid tot verbinden met de populatie, onderschrijven behandelparadigma’s). Daarbij is commitment van ‘boven’ een eerste voorwaarde. Het management moet de visie uitdragen en transparant zijn over het beleid. De noodzaak voor intervisie, supervisie, relationele veiligheid en reflectie moet worden erkend en gefaciliteerd. Het management moet verbonden blijven met de werkvloer, er alles aan doen om de veiligheid van de medewerkers te waarborgen en, indien nodig, ondersteuning bieden bij het doen van aangifte bij delicten tegen behandelaars, vertrouwen laten blijken en er alles aan doen om teamfragmentatie te voorkomen.

Ten slotte doet de organisatie er goed aan de (behandel)processen te stroomlijnen, zowel intern als extern. Zo min mogelijk doorverwijzen van patiënten door bijvoorbeeld op instellingsniveau voldoende te anticiperen op nieuwe (zwaardere) doelgroepen met antisociale gedragsproblematiek wordt daarbij genoemd, omdat terugval van cliënten en aansluitende uitplaatsing demotiveert en demoraliseert. Extern stroomlijnen betekent onder andere goede afstemming en sluitende afspraken met ketenpartners.

Tot slot: bij het organiseren van de zorg binnen de ggz is het volgens de experts van belang rekening te houden met de angst die deze patiënten vaak hun medepatiënten (en professionals) aanjagen, waardoor zij zelf weer angstig worden of worden bevestigd in hun illusie van controle. Alle voorwaarden die eerder al genoemd zijn gelden hier: het screenen op vaak voorkomende comorbiditeit (middelenafhankelijkheid en verstandelijke beperkingen die soms schuilgaan achter ‘streetwiseness’ en imponeergedrag, en op andere as I-stoornissen), het zorgen voor een goed (en gedeeld) theoretisch kader, goede samenwerking met andere teams, goede behandelplannen en inter- en supervisie. Gezocht moet worden naar kennis- en ervaringsoverdracht vanuit forensische klinieken en ambulante behandelsettingen waarbij aandacht is voor de organisatie van de veiligheid en structureel overleg gezocht wordt met politie en het Openbaar Ministerie. Samenwerking met teams en afdelingen binnen de eigen instelling is van groot belang (acute opnameafdeling, dd-afdeling, detox), maar eveneens met externe partijen die betrokken zijn bij de psychosociale problematiek waarmee asp vaak gepaard gaat.

Discussie

Doel van het onderzoek was het ontwikkelen van een praktijkgericht raamwerk om patiënten met asp de hulp te kunnen bieden die zij nodig hebben en die hen toekomt.

De uitgevoerde overzichtsstudie bevestigt de conclusies van eerdere meta-analyses en de nice-richtlijnen. Onderzoeken waarbij significante resultaten zijn gevonden zijn meestal gericht op comorbide problematiek maar niet op de persoonlijkheidsstoornis zelf. Interpretatie van onderzoeksresultaten ten aanzien van behandeling van asp wordt gehinderd door tal van methodologische problemen. Verder wordt een veelvoud aan behandelmethoden gebruikt waarbij een goed gedefinieerde, theoriegestuurde basis ontbreekt. Ook uitkomstmaten laten een veelvoud aan definities zien, waarbij over recidiverisico gerapporteerd wordt maar niet over verandering in persoonlijkheidsproblematiek (Wilson, 2014). Ten slotte spelen er in onderzoek bij deze doelgroep problemen van generalisatie, causale gevolgtrekking (zijn de vastgestelde therapeutische veranderingen toe te schrijven aan specifieke elementen van de aangeboden therapievorm?), ethische onmogelijkheden van bepaalde vormen van onderzoek (zoals een rct), die gedegen wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van behandeling bemoeilijken.

Geconcludeerd kan worden dat er tot nu toe onvoldoende bewijs is om enige vorm van psychologische interventie voor de asp als effectief aan te wijzen. Maar dat betekent niet dat behandeling van asp niet haalbaar zou zijn. Behandeling voor middelenmisbruik draagt bij aan vermindering van behandelingsresistente karakteristieken. En er is enig bewijs dat asp-cliënten kunnen profiteren van behandeling, die effectief gebleken is bij patiënten die niet aan asp lijden (Van den Bosch, Hysaj & Jacobs, 2012; McGauley e.a., 2011; Bernstein e.a., 2012) en van behandeling zoals werkzaam gebleken bij niet-persoonsgestoorde forensische populaties (McKendrick e.a., 2006). Resultaten uit onderzoek naar cognitief-gedragstherapeutische behandeling bij psychopathie op basis van risk-need-responsivity-principes (Wong & Hare, 2005) stemmen eveneens hoopvol.

Uit het Delphi-onderzoek komen gelijkluidende, positieve conclusies naar voren. asp kan behandeld worden, maar het is specialistische behandeling die veel investering vraagt op gebied van kennisverwerving en kennishandhaving. Consistente supervisie en intervisie wordt van belang geacht. Een open, onbevooroordeelde attitude, gebaseerd op een stevig verankerde maar flexibele persoonlijkheid en uitmondend in een oprecht geëngageerd zijn met patiënten wordt als aangewezen gezien. Het belang van de therapeutische relatie als middel om verandering te bewerkstelligen wordt, in navolging van wat de literatuur laat zien, benadrukt. Ook accentueren experts het belang van competenties bij de clinici die met deze patiënten werken, zowel diagnostisch als therapeutisch. Tot die competenties behoren het weten te versterken van de motivatie tot veranderen bij de patiënt en het kunnen tonen van een betrokken attitude met voldoende distantie. Maar meer nog wordt benadrukt hoe belangrijk een door management, bestuur en professionele staf gedeelde visie op de problematiek is, die zich uit in een gezamenlijke behandelvisie, uitmondend in een helder kader van afspraken rond behandeling, begrenzing en consistente uitvoering van (vastgestelde) consequenties bij grensoverschrijding. Alhoewel empirisch bewijs voor de effectiviteit van psychotherapie bij asp ontbreekt, geven literatuur en practice-based gegevens verzameld in het Delphi-onderzoek, voldoende basis voor het ontwikkelen van een samenhangend behandelaanbod. De hoop is dat dit artikel de aarzeling om met patiënten met asp te werken wat kan wegnemen waardoor patiënten de zorg kunnen ontvangen die zij nodig hebben.

Dankwoord

Wij willen de groep experts danken voor hun waardevolle bijdrage aan ons onderzoek.

literatuur

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington D.C.: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (2001). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., revised). Washington D.C.: American Psychiatric Association.

Bastiaensen, P.A.C.M., & Roebroeckx, L.M.H. (1994). Kenmerken en toepassingen van de Delphi-methode als onderzoekstechniek. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 33, 284-294.

Bateman, A.W., Gunderson, J., & Mulder, R. (2015). Treatment of personality disorder. The Lancet, 385, 735-743.

Bernstein, D.P., Arntz, A., & Vos, M.D. (2007). Schema focused therapy in forensic settings: Theoretical model and recommendations for best clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health, 6, 169-183.

Bernstein, D.P., Nijman, H.L., Karos, K., Keulen-de Vos, M., Vogel, V. de & Lucker, T.P. (2012). Schema therapy for forensic patients with personality disorders: Design and preliminary findings of a multicenter randomized clinical trial in the Netherlands. International Journal of Forensic Mental Health, 11, 312-324.

Black, D.W., Baumgard, C.H., & Bell, S.E. (1996). Death rates in 71 men with antisocial personality disorder: a comparison with general population mortality. Psychosomatics,  37, 131-136.

Blondelle, G.C.J., Williams, G.L, Bosch, L.M.C. van den (2007). Operant milieu in een TBS-kliniek. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 7/8, 634-639.

Bosch, L.M.C. van den, Hysaj, M.M., & Jacobs, P.P. (2012). DBT in an outpatient forensic setting. International Journal of Law And Psychiatry, 35, 311-316.

Bosch, L.M.C. van den & Verheul, R. (2012). Personality disorders. In: J.C. Verster, K. Brady, M. Galanter & P. Conrod (Eds.), Drug abuse and addiction in medical illness (pp. 311-321). New York: Springer.

Chakhssi, F., Ruiter, C. de & Bernstein, D. (2010). Change during forensic treatment in psychopathic versus nonpsychopathic offenders. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 21, 660-682.

Coid, J., Hickey, N., Kahtan, N., Zhang, T., & Yang, M. (2007). Patients discharged from medium secure forensic psychiatry services: reconvictions and risk factors. The British Journal of Psychiatry, 190, 223-229.

Cottler, L.B., Price, R.K., Compton, W.M., & Mager, D.E. (1995). Subtypes of adult antisocial behavior among drug abusers. The Journal of nervous and mental disease, 183, 154-161.

Daghestani, A.N., Dinwiddie, S.H., & Hardy, D.W. (2001). Antisocial personality disorders in and out of correctional and forensic settings. Psychiatric Annals, 31, 441-446.

Davidson, K., Tyrer, P., Tata, P., Cooke, D., Gumley, A., Ford, I., e.a. (2009). Cognitive behaviour therapy for violent men with antisocial personality disorder in the community: an exploratory randomized controlled trial. Psychological Medicine, 39, 569-577.

Decoene, S., Kaasenbrood, A., Rijckmans, M., Bosch, L.M.C. van den, & Huygen, T. (submitted). Antisociale persoonlijkheidsstoornis: concepten, diagnostiek, en prevalentie.

Djadoenath, A., & Decoene, S. (2015). De antisociale-persoonlijkheidsstoornis en psychopathie in de reguliere ambulante geestelijke gezondheidszorg. In: W. Canton, D. van Beek, L. Claes, L. Gijs, I. Jeandarme & E. Klein Haneveld (red.), Handboek psychopathie en de antisociale persoonlijkheidsstoornis (pp. 199-220). Utrecht: De Tijdstroom.

Doyle, M., Tarrier, N., Shaw, J., Dunn, G., & Dolan, M. (2016). Exploratory trial of schema-focussed therapy in a forensic personality disordered population. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 27, 232-247.

Duggan, C., Adams, C., & McCarthy, L. (2007). Systematic review of the effectiveness of pharmacological and psychological strategies for the management of people with personality disorder. NHS National R&D Programme in Forensic Mental Health.

Duggan, C., Huband, N., & Smailagic, N. (2007). The use of psychological treatments for people with personality disorder: a systematic review of randomized controlled trials. Personality and Mental Health, 1, 95–125.

Duggan, C., Huband, N., & Smailagic, N. (2008). The use of pharmacological treatments for people with personality disorder: a systematic review of randomized controlled trials. Personality and Mental Health, 2, 119-170.

Edmunson, C.B., & Conger, J.C. (1996). A review of treatment efficacy for individuals with anger problems: conceptual, assessment and methodological issues. Clinical Psychology Review, 16, 251-275.

Emmelkamp, P.G., & Vedel, E. (2010). Psychological treatments for antisocial personality disorder: Where is the evidence that group treatment and therapeutic community should be recommended? Personality and Mental Health, 4, 30-33.

Evans, C. (2010). The NICE ASPD guidelines: A clinical perspective. Personality and Mental Health, 4, 16-19.

Farrington, D.P., & Welsh, B.C. (2006). A half-century of randomized experiments on crime and justice. Crime and Justice, 34, 55-132.

Fonagy, P., Target, M., & Cottrell, D. (2002). What works for whom: A critical review of treatments for children and adolescents. New York: Guilford.

Frick, P.J., Ray, J.V., Thornton, L.C., & Kahn, R.E. (2014). Can callous-unemotional traits enhance the understanding, diagnosis, and treatment of serious conduct problems in children and adolescents? A comprehensive review. Psychological Bulletin, 140, 1.

Frisman, L.K., Mueser, K.T., Covell, N.H., Lin, H.J., Crocke, A., Drake, R.E. e.a. (2009). Use of integrated dual disorder treatment via assertive community treatment versus clinical case management for persons with co-occurring disorders and antisocial personality disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 822-828.

Galietta, M., Finneran, V., Fava, J., & Rosenfeld, B. (2010). Antisocial and psychopathic individuals. In: D. McKay J.S, Abramowitz & S.T. Taylor (Eds.), Cognitive-behavioral therapy for refractory cases: Turning failure into success. Washington DC: American Psychological Association.

Gibbon, S., Duggan, C., Stoffers, J., Huband, N., Völlm, B.A., Ferriter, M., & Lieb, K. (2010). Psychological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, Jun 16, 6, CD007668.

Glenn, A.L., Johnson, A.K., & Rayne, A. (2013). Antisocial personality disorder: a current review. Current Psychiatry Reports, 15, 427.

Gregory, S., Simmons, A., Kumari, V., Howard, M., Hodgins, S., & Blackwood, N. (2012). The antisocial brain: psychopathy matters: a structural MRI investigation of antisocial male violent offenders. Archives of General Psychiatry, 69, 962-972.

Guy, L.S., Edens, J.F., Anthony, C., & Douglas, K.S. (2005). Does psychopathy predict institutional misconduct among adults? A meta-analytic investigation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 1056-1064.

Hare, R.D. (2003a). Manual for the revised Psychopathy Checklist, second edition. Toronto: Pearson.

Hare, R.D. (2003b). PCL-R 2nd Ed. Hare Psychopathy Checklist–Revised: 2nd Edition. Londen: MHS Assessments.

Hollin, C.R. (1999). Treatment programs for offenders. Meta-analysis, ‘what works,’ and beyond. International Journal of Law and Psychiatry, 22, 361-372.

Jamieson, L., & Taylor, P.J. (2004). A re-conviction study of special (high security) hospital patients. British Journal of Criminology, 44, 783-802.

Kessler, R.C., Crum, R.M., Warner, L.A., Nelson, C.B., Schulenberg, J., & Anthony, J.C. (1997). Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 54, 313-321.

Khalifa, N., Duggan, C., Stoffers, J., Huband, N., Völlm, B.A., Ferriter, M., e.a. (2010). The use of medication to treat people with antisocial personality disorder. Cochrane summaries. Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group.

Kosson, D.S., Lorenz, A.R., & Newman, J.P. (2006). Effects of comorbid psychopathy on criminal offending and emotion processing in male offenders with antisocial personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 115, 798.

Lammers, S.M.M. (2007). Blijven stoute jongens stout? Taxatie van het recidiverisico in de tbs. De Psycholoog, 42, 194-201.

Landenberger, N.A., & Lipsey, M.W. (2005). The positive effects of cognitive behavioral programs for offenders: a meta-analysis of factors associated with effective treatment. Journal of Experimental Criminology, 1, 451–476.

Lewis, C.F. (2011). Substance use and violent behavior in women with antisocial personality disorder. Behavioral Sciences & the Law, 29, 667-676.

Lipsey, M.W., Landenberger, N.A., & Wilson, S.J. (2007). Effects of cognitive-behavioral programs for criminal offenders. Campbell Collaboration Systematic Review.

McGauley, G., Yakeley, J., Williams, A., & Bateman, A. (2011). Attachment, mentalization and antisocial personality disorder: The possible contribution of mentalization-based treatment. European Journal of Psychotherapy & Counselling, 13, 371-393.

McKendrick, K., Sullivan, C., Banks, S., & Sacks, S. (2006). Modified therapeutic community treatment for offenders with MICA disorders: Antisocial personality disorder and treatment outcomes. Journal Of Offender Rehabilitation,. 44, 133-159.

NICE (2013). Antisocial personality disorder (ASPD). Antisocial personality disorder: Treatment, management and prevention. NICE Clinical Guideline 77. Londen: NICE.

Ogloff, J.R., Talevski, D., Lemphers, A., Wood, M., & Simmons, M. (2015). Co-occurring mental illness, substance use disorders, and antisocial personality disorder among clients of forensic mental health services. Psychiatric Rehabilitation Journal, 38, 16.

Quinsey, V.L., Harris, G.T., Rice, M.E., & Cormier, C.A. (1998). Violent offenders: Appraising and managing risk. Washington, DC: American Psychological Association.

Reid, W.H., & Gacono, C. (2000).Treatment of antisocial personality, psychopathy, and other characterologic antisocial syndromes. Behavioral Sciences & the Law, 18, 647-662.

Verona, E., Patrick, C.J., & Joiner, T.E. (2001). Psychopathy, antisocial personality, and suicide risk. Journal of Abnormal Psychology, 110, 462.

Warren, F., McGauley, G., Norton, K., Dolan, B., Preedy-Fayers, K., Pickering, A., e.a. (2003). Review of treatment for severe personality disorder. Home Office Report 30/03. Londen: Home Office.

Wilson, H.A. (2014). Can antisocial personality disorder be treated? A meta-analysis examining the effectiveness of treatment in reducing recidivism for individuals diagnosed with ASPD. International Journal of Forensic Mental Health, 13, 36-46.

Wilson, D.B., Bouffard, L.A., & Mackenzie, D.L. (2005). A quantitative review of structured, group-oriented, cognitive-behavioral programs for offenders. Criminal Justice and Behavior, 32, 172–204.

Wong, S.C., & Hare, R.D. (2005). Guidelines for a psychopathy treatment program. Londen: MHS Assessment.

Ziglio, E. (1996). The Delphi-method and its contribution to decision-making. In: M. Adler & E. Ziglio (Eds.). Gazing into the oracle. The Delphi method and its application to social policy and public health, (pp. 3-33). Londen: Jessica Kingsley Publishers.

Bijlage 1
Vragenlijst Podium Antisociaal gedrag
Kenniscentrum persoonlijkheids­stoornissen

Geslaagde projecten met mensen die antisociaal gedrag
vertonen

Voordat de hulp start

1 Welke randvoorwaarden zijn nodig om mensen met antisociaal gedrag te begeleiden en/of te behandelen? Het gaat dus om het vaststellen van de reguliere gang van zaken: zo doen we dat hier. Randvoorwaarden hebben betrekking op bijvoorbeeld openingstijden, bereikbaarheid, toegestaan en niet-toegestaan gedrag enzovoort. Het betreft alle afspraken die niet betrekking hebben op de begeleiding en behandeling in engere zin. Samen vormen randvoorwaarden het speelveld waarbinnen begeleiding en behandeling mogelijk zijn.

2 Welke setting geniet de voorkeur? Klinisch, dagklinisch, ambulant, outreachend, assertief, enzovoort.

3 Welke attitude is het meest passend om mensen met antisociaal gedrag adequaat te bejegenen, begeleiden en behandelen.

Competenties zorgsysteem

4 Is er iets te zeggen over de meest geschikte hulpverleners voor deze groep mensen? Over welke eigenschappen dien je als hulpverlener te beschikken om mensen met antisociaal gedrag adequaat te bejegenen, begeleiden en behandelen?

5 Is er een team noodzakelijk om mensen met antisociaal gedrag te behandelen en begeleiden? Wanneer wel, wanneer niet? Indien ‘ja’: aan welke voorwaarden moet zo’n team voldoen om daar succesvol in te zijn?

6 Wat vraagt het van een organisatie om mensen met antisociaal gedrag te behandelen en begeleiden?

7 Wat zijn absolute don’ts in het werk met mensen met antisociaal gedrag op het niveau van de directe begeleiding en behandeling?

8 Wat zijn absolute do’s op het niveau van management en bestuur?

9 Wat zijn absolute do’s in het werk met deze populatie op het niveau van de directe begeleiding en behandeling maar ook op het niveau van management en bestuur? Zijn er duidelijke succesfactoren te identificeren? Zo ja: welke? Zo nee: waarom niet?

Psychotherapie

10 Hoe kijkt u aan tegen antisociaal gedrag bij de indicatiestelling voor psychotherapeutische behandelingen?

11 Welke problemen in het proces zijn te verwachten en kansen liggen er bij de psychotherapeutische behandeling van mensen met antisociaal gedrag?

12 Welke voorbereiding is noodzakelijk om mensen met antisociaal gedrag binnen de reguliere ggz te bejegenen, begeleiden en behandelen (onderzoek, literatuur, ontwikkeling op basis van ervaring enzovoort)?

Samenwerking/keten

13 Met welke partners buiten uw team werkt u samen? Zowel binnen uw eigen organisatie als daarbuiten. Hoe verloopt die samenwerking? Waar heeft u elkaar voor nodig? Vindt u die samenwerking belangrijk? Zo ja of zo nee: waarom? Heeft u regulier overleg met deze partners?