Artikel

Kwetsbaar betrokken en technisch bekwaam

Een filosofische reflectie op het belang van het persoonlijke contact tussen therapeut en patiënt in psychotherapie

Bart Leenhouts

Samenvatting

Het mogelijk belang van de relatie tussen therapeut en patiënt in psychotherapie is, los van haar functie ten opzichte van bepaalde therapeutische technieken, nog onvoldoende verklaard. In dit artikel wordt beweerd dat de persoonlijke band, de mens-mensrelatie genoemd, van toegevoegde waarde is voor het behandeleffect. Door middel van reflectie op de rol die verantwoordelijkheid speelt, onderscheidt de auteur drie benaderingen om het belang van de mens-mensrelatie te begrijpen. De eerste en eenvoudigste benadering kent de mens-mensrelatie een faciliterende rol toe. De tweede benadering is gebaseerd op Bubers filosofie en concludeert dat de therapeutische technieken de helende werking van de mens-mensrelatie belemmeren. Beide benaderingen zijn echter onbevredigend. Volgens de eerste benadering levert de persoonlijke band een erg beperkte bijdrage. In de tweede benadering wordt juist het belang van algemene begrippen en technieken te veel onderschat. De derde benadering wordt de asymmetrische relatie genoemd en wordt als meest verklarende benadering voorgesteld. Deze benadering stoelt op Levinas’ filosofie en leert dat de inherente kwetsbaarheid van een ander confronteert met verantwoordelijkheid. Zowel therapeut als patiënt worden hiermee geconfronteerd. Het aanreiken of in ontvangst nemen van therapeutische technieken is een reactie op deze confrontatie. Deze benadering biedt een verklaringsmodel voor het belang van een kwetsbare betrokkenheid van de therapeut op het therapeutische herstel van de patiënt.

Vulnerable involvement joined with technical competence

A philosophical reflection on the importance of personal contact between therapist and patient in psychotherapy

Abstract

The possible importance of the relationship between therapist and patient in psychotherapy is, apart from her function in relation to certain therapeutic techniques, yet insufficiently explained. In the present article, it is claimed that the personal connection, the so called human-to-human relationship, is also beneficial to the treatment effect. Through reflection on the role of responsibility, three approaches to understand the value of this human-to-human relationship are differentiated. The first and most simple approach accredits the human-to-human relationship a facilitating role. The second approach is based on Buber’s philosophy and claims that therapeutic techniques hinder the healing that the human-to-human relationship is able to accomplish. However, both approaches are unsatisfactory. In the first approach, the personal connection is claimed to add very limited value. In the second approach, the value of general concepts and techniques is too much underestimated. The third approach is named the asymmetric relationship and is suggested to be the most explanatory approach. Based on Levinas’ philosophy, it departs from the claim that the inherent vulnerability of another person is a confrontation with responsibility. Both therapist and patient are confronted in this way. Supplying or accepting therapeutic techniques is a response to this confrontation. This approach offers an explanatory model for the importance of a vulnerable involvement of the therapist in the therapeutic recovery of the patient.

Inleiding

In psychotherapie worden diverse technieken door de therapeut toegepast om de patiënt van zijn klachten af te helpen. Deze technieken variëren van een volledig geprotocolleerde behandeling, die effectief bleek bij gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoekstrajecten, tot het simpelweg laten vallen van een korte stilte, die de patiënt en/of de therapeut helpt om een eventuele innerlijke activiteit waar te nemen. Deze technieken volgen uit een bepaald (en voorlopig) begrip dat de therapeut heeft van het probleem van de patiënt. Dit begrip betreft bijvoorbeeld het zien van een samenhang in een specifieke combinatie aan klachten en gedragingen. Tegelijkertijd is dit begrip ook een techniek die wordt toegepast om de patiënt te helpen. Op deze manier zijn zowel het idee van de weg of wegen die mogelijk tot herstel leiden, als de concrete stappen en bijbehorende obstakels, technisch van aard.

Kortom, alles wat de therapeut doet vanuit de kennis en kunde behorende bij zijn professionele rol, wordt in dit artikel gezien als het toepassen van een techniek. Dit omsluit de specifieke accenten die voortkomen uit de manier waarop de therapeut zichzelf als mens tot zijn rol verhoudt (Glas, 2014). Zoals bekend, is er een rijkdom aan verschillende behandelmethoden in omloop (Cuijpers, 2012). De technieken die de therapeut toepast, zijn bepalend voor de psychotherapie: alleen al het vragen naar een emotie, maakt dat de patiënt zijn aandacht meer richt op het verwoorden van zijn emotionele beleving, dan hij uit zichzelf geneigd zou zijn te doen.

Naast technieken speelt ook de kwaliteit van de relatie tussen de therapeut en de patiënt een bepalende rol in de psychotherapie. Onderzoek suggereert zelfs dat voor het effect van de behandeling de kwaliteit van de therapeutische relatie belangrijker is dan de aard van de technieken (Lambert & Barley, 2001; Norcross, 2002).

De kwaliteit van de therapeutische relatie en de aard van de technieken kunnen empirisch niet geïsoleerd van elkaar bestudeerd of begrepen worden (Hafkenscheid, 2014). De inzet van technieken speelt een wezenlijke rol bij de vorming van de relatie. Overeenstemming tussen therapeut en patiënt over de gebruikte technieken, verbetert al de kwaliteit van de relatie. Dit geldt helemaal wanneer de patiënt het beoogde effect van de technieken ervaart. Veel technieken kunnen bovendien enkel plaatsvinden binnen een relatie. Veel relevante emoties, overtuigingen en hun verhoudingen manifesteren zich zelfs pas binnen een relatie met een zekere kwaliteit. Een (goede) therapeutische relatie is zogezegd noodzakelijk voor het toepassen van veel technieken. Het is (vanuit een begrip van de problematiek) ten slotte vaak relevant om in psychotherapie de relatie zelf te benutten of te bespreken. De relatie heeft op die manier ook een instrumentele waarde bij de klachtenbestrijding.

Het doel van dit artikel is om licht te werpen op een mogelijk afzonderlijk effect van de therapeutische relatie op de behandeluitkomst van individuele psychotherapie. Is de relatie enkel nodig en/of bruikbaar om bepaalde technieken toe te kunnen passen? Of voegt de relatie ook op een andere manier iets toe aan het effect van de behandeling?

De stellingname in dit artikel is dat de relatie inderdaad een extra toegevoegde waarde heeft. De relatie bestaat omdat een patiënt zich met psychische problemen en een zekere verwachting wendt tot een psychotherapeut. Toch vallen zowel patiënt als therapeut niet volledig met die rol samen; ze reageren niet alleen vanuit die rol op elkaar. Datgene in de relatie wat zich laat onderscheiden van de technieken, wordt in dit artikel de ‘mens-mensrelatie’ (mmr) genoemd. We kunnen dit vooralsnog zien als de persoonlijke band tussen deze ene therapeut en die ene patiënt in deze unieke context. De mmr is een vooraf niet vast te leggen aspect van de therapeut-patiëntrelatie. In dit artikel worden verschillende verklaringsmodellen geëxploreerd van de manier waarop juist die onbepaalde mmr bijdraagt aan een positief behandeleffect.

Verantwoording en methode

Het is relevant om het belang van de mmr onder woorden te brengen, omdat het mogelijk een krachtig en belangrijk component van de psychotherapie betreft. Zonder het erkende belang van de mmr, is het voor sommige vormen van individuele psychotherapie lastig om zowel economisch als politiek draagvlak te behouden. De therapeutische relatie verkrijgt namelijk enkel in technische zin legitimiteit, wanneer eerdergenoemd noodzakelijk of instrumenteel gebruik van de relatie sommige klachten kan verhelpen. Indien mogelijk wordt in het streven naar efficiënte zorg gepoogd om alle empirisch onderscheidbare werkzame ingrediënten te benutten, zonder dat de patiënt een persoonlijke band met een therapeut hoeft aan te gaan. Er zijn zowaar technologische ontwikkelingen gaande ter verfijning van de inzet van virtuele therapeuten. Hierbij gaat het om computerprogramma’s die zelfs empathisch gekleurde reacties bij een virtuele therapeut genereren. Een menselijke therapeut is nu eenmaal kostbaar en feilbaar. Individuele patiëntkenmerken worden zoveel mogelijk vooraf gecategoriseerd en zo geprogrammeerd dat de virtuele therapeut in staat is zich hierop aan te passen. Het kan zelfs laagdrempeliger zijn een virtuele therapeut van feedback te voorzien dan een menselijke therapeut: de virtuele therapeut zal nooit gekrenkt reageren, tenzij uit onderzoek blijkt dat een dergelijke reactie een positief behandeleffect kan hebben bij een bepaalde categorie patiënten. Tussen een virtuele therapeut en een patiënt bestaat echter geen persoonlijke band. Maar wat is het dan precies dat hierbij verloren gaat?

We kunnen het belang van de mmr voor het effect van de behandeling op verschillende wijzen duiden, wanneer we nagaan welke plek de ethiek toekomt in onze reflectie op psychotherapie. De ethiek is het terrein binnen de filosofie waar de vraag naar het juiste of goede handelen gesteld wordt; ethiek gaat over de essentie van verantwoordelijkheid. In dit artikel staan we stil bij de vraag waar en wanneer verantwoordelijkheid verschijnt en wat dit betekent voor de rol van de mmr. Gaat het erom of je als therapeut doet wat je als therapeut behoort te doen, aangenomen dat psychotherapie een legitieme en/of waardevolle praktijk is? Of is het, ongeacht de rol die we aannemen, van primair belang hoe we in de ontmoeting op een ander reageren en zou iedere vorm van verantwoordelijkheid tot deze ontmoeting herleidbaar zijn? Of zijn we hoe dan ook verantwoordelijk voor de ander en maakt een bepaalde rolverdeling het mogelijk hier handen en voeten aan te geven? De drie duidingen van de kracht van de mmr die hieronder volgen, vertegenwoordigen elk een bevestigend antwoord op een van deze drie vragen.

De faciliterende relatie

‘Ik heb er vertrouwen in dat jij iemand bent die goede bedoelingen heeft, zijn vak verstaat en echt weet hoe ik van mijn klachten af kan komen.’

De manier waarop de waarde van de mmr het eenvoudigst begrepen kan worden, wordt hier de faciliterende relatie genoemd. De faciliterende relatie correspondeert met een gangbare opvatting van verantwoordelijkheid. Op enkele uitzonderingen na wordt de ethiek binnen de filosofie een secundaire plaats toegekend: het goede of juiste handelen in een concrete situatie wordt bepaald door algemene ideeën of principes.

Op eenzelfde manier wordt ook het concrete handelen van de psychotherapeut door algemene kennis vormgegeven, aangestuurd en gerechtvaardigd. Bepaalde klachten kunnen op een bepaalde manier begrepen en behandeld worden. De mmr speelt bij dit relatiebegrip hoogstens een faciliterende rol. In termen van de faciliterende relatie heeft persoonlijk contact niet enkel concrete noodzakelijke of instrumentele waarde ten opzichte van de meeste technieken, maar is het ook ondersteunend voor de ontvangst van de technieken in het algemeen. Wanneer patiënt en therapeut zich welwillend en coöperatief tot elkaar verhouden, dan zal dit het vertrouwen in de technieken en de toepassing ervan optimaliseren.

De vraag is of een faciliterend relatiebegrip voldoende verklarend is voor het effect dat mogelijk aan de mmr kan worden toegeschreven. Zonder een definitief antwoord op deze vraag te geven, worden in dit artikel twee alternatieven gepresenteerd en geëvalueerd: de atechnische relatie, die het meest strookt met een historisch pleidooi; en de asymmetrische relatie, die meer verklaringskracht biedt en de faciliterende werking van de mmr niet uitsluit.

De atechnische relatie: achtergrond

Als grondlegger van de cliëntgerichte psychotherapie stelde Carl Rogers (1957) de mmr centraal in zijn uitleg van psychotherapie. Hij trachtte het gebruik van technieken te minimaliseren en beriep zich op de filosofie van Martin Buber. Hij was niet de enige psychotherapeut die Bubers dialogische filosofie bruikbaar achtte voor het verklaren van de werking van psychotherapie (Krycka, Kunz & Sayre, 2015).

De ethiek volgt in Bubers filosofie niet op algemene ideeën of principes, maar neemt een eigen ruimte in. Het juiste handelen bestaat uit het meest directe antwoord aan een uniek persoon in een unieke situatie; dit is niet te ontlenen aan een breder geldende theorie. Verantwoordelijkheid is volgens Buber dan ook altijd te herleiden tot het beantwoorden van iemand die mij adresseert. Er is volgens hem pas echt sprake van het nemen van verantwoordelijkheid wanneer geantwoord wordt (Rotenstreich, 1991). De dialoog is hiervoor typerend, al hoeft dit antwoorden niet altijd in die meest letterlijke zin plaats te vinden.

Buber (2010) stelde dat de mens nooit op zichzelf staat, maar zich altijd verhoudt tot de wereld óf tot een ander. Hij noemde het ‘ik’ dat zich tot de wereld verhoudt een ander ‘ik’, dan het ‘ik’ dat in relatie staat tot een ander mens. Het eerste noemde hij ‘Ik-Het’ en het tweede noemde hij ‘Ik-Jij’. Of het verschil tussen een ‘Ik-Jij-relatie’ en een ‘Ik-Het-relatie’ radicaal is, of dat beide in iedere relatie in zekere mate benaderd worden, is discutabel (Cissna & Anderson, 2002). Het ‘ik’ dat aan de hand van ideeën iets kan begrijpen of door ideeën gegrepen wordt, stelt zich anders op dan het ‘ik’ dat ‘jij’ zegt. In een zuivere ‘Ik-Jij-relatie’ is er geen overkoepelend gedachtegoed of individueel idee dat richtinggevend is. Het gaat om een wederkerige relatie, waarin beide gesprekspartners door de ander verrast kunnen worden.

Buber geloofde uiteindelijk niet in de mogelijkheid van een ‘Ik-Jij-relatie’ in de psychotherapie, maar Rogers had hier meer vertrouwen in (Buber, 2010; Friedman, 1994, 2003; Cissna & Anderson, 1998). Buber meende dat de helende werking van een ‘Ik-Jij-relatie’, waarin twee mensen in hun volledige eigenheid het gesprek aangaan, niet mogelijk is omdat de psychotherapeut een specifieke opdracht met zich meedraagt. Desondanks verdedigde Rogers de mogelijkheid van een ‘Ik-Jij-relatie’ binnen de psychotherapie in momenten van ontmoeting, waarin de bepalende rolverdeling tijdelijk vergeten wordt. Bovendien behoudt de mogelijkheid van een ‘Ik-Jij-relatie’ in de psychotherapie een ogenschijnlijk draagvlak.

De atechnische relatie is een relatiebegrip dat de psychotherapeut voorschrijft op een zo consequent mogelijke wijze een ‘Ik-Jij-relatie’ met de patiënt aan te gaan.

De atechnische relatie: uiteenzetting

‘Ik merk dat je echt naar mij luistert en mij niet zomaar ziet als de zoveelste patiënt.’

De atechnische relatie staat lijnrecht tegenover de faciliterende relatie. Een atechnisch relatiebegrip legt de kracht van de mmr uit als tegengesteld aan de kracht van technieken. Therapeutische kaders (waaronder de rolverdeling en de beschikbare ruimte en tijd) bestaan juist ter facilitering van de mmr en niet omgekeerd. Bepalende aspecten van therapeutische kaders die het gesprek richting geven, zoals het diagnostisch gebruik van een classificatiesysteem, moeten waar mogelijk geminimaliseerd worden.

Ieder ander mens dan ikzelf is vooreerst een ‘jij’. Iedere categorisering die vervolgens wordt toegepast, doet de eigenheid van diegene geweld aan. Vanuit een atechnisch relatiebegrip wordt van de psychotherapeut geen voorgeschreven manier van handelen verwacht; hij is slechts verantwoordelijk om de unieke patiënt die hij in de dialoog ontmoet, te antwoorden. Wanneer de therapeut de patiënt primair bejegent als zijnde uniek en mogelijk in ieder opzicht anders dan zichzelf of andere patiënten, dan is er alle ruimte voor de patiënt om zich te uiten en om terug te koppelen hoe hij de therapie en de therapeut ervaart. De patiënt kan in dialoog met de therapeut zijn persoonlijke idee van herstel creëren en nastreven. De kwaliteit van de mmr wordt op die manier optimaal bevorderd (Hafkenscheid, 2014; Norcross, 2002). Zo wordt geen enkele ingang tot verandering van tevoren afgesloten.

Een ‘Ik-Het-relatie’ vindt al plaats wanneer wordt gesproken vanuit de intentie de ander te beïnvloeden. Los van de bewuste wil de gesprekspartner te beïnvloeden, kan diegene zich ook door algemene opvattingen laten beïnvloeden. Buber maakte een verschil tussen twee manieren om aanwezig te zijn, die hij Schein (schijn) en Sein (zijn) noemde. Hij sprak over Schein wanneer iemand zich in de dialoog verbergt achter zijn ideeën over de verwachtingen die zijn gesprekspartner van hem zou hebben. Wanneer Buber over Sein sprak, ging het hem erom dat er geen ‘alsof’ en geen ‘terughoudendheid in wat gezegd moet worden’ plaatsvindt (Cissna & Anderson, 2002). Kortgezegd bestaat het risico dat de intenties van de therapeut en de verwachtingen van de patiënt, de eigenheid van de patiënt en diens problemen (deels) uit de dialoog verdrijven.

Ondanks het afschrijven van technieken in de atechnische relatie, bestaan er in termen van dit relatiebegrip algemene voorschriften aan de therapeut. Er bestaan volgens Buber namelijk een aantal voorwaarden om de dialoog mogelijk te maken, waar Carl Rogers uitgebreid aandacht aan besteedde en die Buber ook met Rogers besproken heeft (Cissna & Anderson, 2002). Deze voorwaarden geven samen vorm aan een therapeutische houding, die een ‘Ik-Jij-relatie’ mogelijk maakt en die kwalitatief verschilt van de toepassing van technieken (Cheung, 2014). Deze therapeutische houding schrijft hoogstens bevestiging en verdere exploratie van de belevingswereld van de patiënt voor, al kunnen beide uitblijven. Vanwege de voorwaarde ‘congruentie’ zal de therapeut niet alles wat de patiënt zegt of doet bevestigen; het is namelijk van belang om als therapeut te reageren in overeenstemming met de eigen gedachten en gevoelens. Bovendien is zogenoemde ‘empathische’ exploratie ironisch genoeg soms vanuit ‘empathie’ gecontra-indiceerd; de therapeut erkent dat hij zijn relatie met de patiënt mogelijk juist niet bevordert door op een accepterende, inlevende manier door te vragen. In zo’n situatie bemerkt de therapeut dat een specifieke exploratie te bevreemdend of te indringend voor de patiënt zou (kunnen) zijn (Norcross, 2002). Het uitgangspunt blijft dat bevestiging en exploratie van de belevingswereld van de patiënt, de juiste route naar wenselijke verandering bieden (of misschien op zichzelf helend zijn).

De atechnische relatie: problemen

Het minimale therapeutische kader kan in termen van de atechnische relatie begrepen worden als het gegeven dat de patiënt vanuit een hulpvraag de dialoog aangaat met de therapeut, die hem helpt tot zijn zelfbepaalde herstel te komen door middel van gesprekstherapie. Dit kader beperkt de mogelijke veranderingen die in een volledig wederkerige ‘Ik-Jij-relatie’ kunnen optreden. Wanneer de therapeut zich zo min mogelijk door zijn technieken laat leiden, heeft de patiënt nog steeds een bepaald doel met de ontmoeting. Dit doel bepaalt de richting en mate van verandering die mogelijk is. Met de toepassing van technieken kunnen er meer mogelijkheden ontstaan, die uiteindelijk wenselijker kunnen zijn voor de patiënt.

Afgezien van deze beperking, kleurt het begrip dat de therapeut van de patiënt en zijn klachten heeft hoe dan ook wat er gebeurt in de dialoog. Hieronder valt de kennis van de technieken waarover de therapeut beschikt. De therapeut interpreteert aspecten van de patiënt en maskeert of negeert bijgevolg hoe dan ook andere aspecten. Rotenstreich (1991) betoogt dat de ‘Ik-Jij-relatie’ eigenlijk nooit volledig onmiddellijk is: de ander wordt altijd gezien vanuit iemands beleving. De therapeut ziet en biedt een bepaald begrip dat de toestand van de patiënt duidt en kadert. Hij begrijpt de patiënt hoe dan ook op een zekere manier. Zelfs de eventuele zich hieraan onttrekkende reacties van de patiënt, worden op een bepaalde wijze begrepen.

Het hebben en bieden van een bepaald (en dus bepalend) begrip is in zichzelf niet problematisch. Taal bevat nu eenmaal de functie om de kloof tussen subjectieve belevingen te overbruggen, door iets specifieks onder een begrip te scharen en zo in verband te brengen met de rest van de wereld (Levinas, 2012). Een verbale interventie is dan ook altijd bepalend en slaat een richting in, die verrassing en verandering hoe dan ook ergens beperkt. De therapeut biedt naast zuivere bevestiging of acceptatie tevens begrip; hij brengt de problematische belevingswereld van de patiënt in verband met algemene termen en zo ook in contact met anderen, vooreerst met de therapeut zelf. Echte ontmoeting tracht zoveel mogelijk te vertrekken vanuit de uniciteit van de ander, maar de ontmoeting is voor de patiënt (dankzij het bieden van begrip) juist een bevestiging van hetgeen hij met anderen gemeen heeft.

Naast de waarde en onontkoombaarheid van het bieden van richtinggevend begrip, is een bewuste toepassing van technieken van belang. Wanneer in de dialoog een bepaald begrip tot stand is gekomen, is de therapeut verantwoordelijk om de patiënt tot de interventie te brengen, die in aansluiting op dit begrip bij vele anderen helpend bleek. Sommige patiënten en/of klachtenpatronen zijn bovendien gebaat bij meer sturing en structuur dan anderen. Daargelaten dat een effectief gebleken interventie niet op iedere vergelijkbare patiënt en/of situatie van toepassing is (Gupta, 2014), behoort de therapeut zijn bepalende invloed op de richting van het gesprek niet los te laten, om zoveel mogelijk recht te doen aan die ene unieke patiënt.

Voor een optimale psychotherapie ontstaat verantwoordelijkheid dus niet in de dialoog zelf: Het bepalende doel van de patiënt werkt alsnog beperkend voor de ‘Ik-Jij-relatie’. Het begrip dat de therapeut van de patiënt heeft kleurt (en beperkt) de dialoog en dit is bevorderlijker voor het herstel van de patiënt dan een zuivere ‘Ik-Jij-relatie’ zou zijn. De patiënt heeft tenslotte recht op technieken die anderen hielpen. Geleid door de filosofie van Levinas biedt de asymmetrische relatie een alternatieve verklaring van de kracht van de mmr, die wel het belang van de technieken erkent.

De asymmetrische relatie: achtergrond

Evenals Martin Buber zag ook Emmanuel Levinas het goede of juiste handelen niet als iets dat voortkomt uit algemene principes of ideeën. Het is niet de ontmoeting, maar de confrontatie met een ander mens, waar alles wat wij nu onder ethisch handelen verstaan, volgens Levinas mee begint. Omdat in de filosofie van Levinas de beleving vanuit het zelf centraal staat, wordt in het vervolg van dit artikel veel geschreven in termen van ‘ik’, ‘mij’ of ‘mijn’.

Levinas betoogde dat het menselijk bestaan ten diepste gekenmerkt wordt door een oneindige verantwoordelijkheid voor de ander. Hiermee bedoelde hij de verantwoordelijkheid voor iedereen die mijn pad kruist. Hij beweerde dat ik als mens verantwoordelijk ben voor degenen die met mijn eigen voortbestaan niets te maken hebben: de mens vreest moord méér dan zijn eigen dood (Levinas, 2012). Desalniettemin benadrukte Levinas dat mijn leven er in principe uit bestaat het leven te genieten. De ander kan dit echter steeds opnieuw doorbreken, puur doordat zijn concrete verschijning mij met zijn kwetsbaarheid confronteert. De manier waarop ik mijn leven leef, kan die ander immers kwetsen of tekort doen. Bovendien blijft ieder ander mens mijn bevattingsvermogen te buiten gaan en blijft hij kwetsbaar: het appel dat van hem uitgaat, is volgens Levinas oneindig.

Buber kende de ethiek een eigen ruimte toe, wat impliceert dat mijn verhouding tot algemene begrippen en professionele kaders een belemmering vormt om goed te handelen. Dat de ethiek een primaire plaats krijgt toebedeeld, betekent binnen Levinas’ filosofie juist dat algemene begrippen bestaan om te kunnen antwoorden op de confrontatie met de ander. Dat deze confrontatie iets van mij vraagt, is niet iets waar ikzelf voor kies of wat ik ergens op baseer. Levinas (2012) gebruikte zelfs termen als ‘schok’ en ‘traumatisering’ om de aard van deze confrontatie te omschrijven.

Als Levinas’ gedachtegoed betekenisvol is, dan heeft dit implicaties voor wat er gebeurt in de psychotherapie. Het is echter niet meteen duidelijk hoe we bovengenoemde inzichten uit Levinas’ filosofie kunnen gebruiken voor een alternatieve verklaring van de kracht van de mmr. Bij auteurs die Levinas’ gedachtegoed trachten te vertalen naar psychotherapie, is de strekking verschillend (Krycka, Kunz & Sayre, 2015; Mussenbrock, 2011; Van Rhijn & Meulink-Korf, 1997). In dit artikel wordt ervan uitgegaan dat herstel van psychisch lijden als vervulbare behoefte begrepen kan worden, daar veranderingsgerichte psychotherapie gefundeerd is op de pretentie dat psychisch lijden door gesprekstherapie te minderen of te stoppen valt. Er wordt bovendien enkel gereflecteerd op de relatie tussen de therapeut en de patiënt.

De asymmetrische relatie is een poging om vanuit Levinas’ opvatting van de ethiek te verwoorden waar de kracht van de mmr ligt en hoe zij zich verhoudt tot de technieken en therapeutische kaders. Het betreft een controversiële positie, die in plaats van het nauwkeurig interpreteren van Levinas’ gedachtegoed, het bieden van een verklaringsmodel als doel heeft.

De asymmetrische relatie: uiteenzetting

‘Ik heb het idee dat het jou ook echt aan het hart gaat dat ik van mijn klachten herstel.’

Wat in dit artikel de asymmetrische relatie wordt genoemd, is de erkenning van ethische asymmetrie: ongeacht de rolbepaling, professionele kaders en al mijn eigen overtuigingen ben ik verantwoordelijk voor de ander, met wie ik geconfronteerd word. De ander verschijnt bij uitstek in zijn kwetsbaarheid, maar het is juist die kwetsbaarheid die mij confronteert met mijn plichten. Door deze confrontatie oordeelt die ander (onbewust en onbedoeld) over mij als een meester (Levinas, 2012; Atterton, Calarco & Friedman, 2004). De ander ontsnapt per definitie aan mijn bevattingsvermogen en is altijd meer of anders dan ik begrijpen kan. Wat ik echt weet over die ander is volgens Levinas (2013) beperkt tot mijn verantwoordelijkheid voor hem. Om hier geen gehoor aan te geven, moet ik dit negeren of ontkennen.

Deze verantwoordelijkheid voor de ander geldt zowel voor ‘mij’ als therapeut, als dat zij voor ‘mij’ als patiënt geldt; zij het dat gehoor geven aan deze verantwoordelijkheid inhoudelijk verschilt. Bovendien is een dergelijk overkoepelend besef vreemd aan de ervaring die ik in confrontatie met de ander heb, waarin enkel mijn eigen verantwoordelijkheid aanwezig is. De therapeut (of de patiënt) kan geen beroep doen op de ethische verantwoordelijkheid van de ander. De verantwoordelijkheid bestaat enkel voor ‘mijzelf’. Er liggen geen redenen aan ten grondslag, al is het niet uitgesloten dat ik mijn verantwoordelijkheid na de confrontatie zou kunnen rationaliseren. Wel kan de therapeut (of de patiënt) een beroep doen op concrete verwachtingen die onderdeel uitmaken van de rolbepalingen. De ethische asymmetrie sluit niet uit dat de technieken die toegepast worden een bepaalde vorm van wederkerig contact voorschrijven.

Het filosofische uitgangspunt is bij de atechnische relatie de uniciteit van degene tegenover de therapeut, die hij in de therapie wil ontmoeten en die zich aan hem openbaren kan. Het uitgangspunt bij de asymmetrische relatie daarentegen is de andersheid van diegene, die hoe dan ook onbekendheid behoudt en die in essentie ongrijpbaar blijft. In deze opvatting is de kracht van de mmr niet gelegen in het feit dat de patiënt een mens is zoals de therapeut, maar in het feit dat degene tegenover mij een ander mens is dan ikzelf. Niet de meest nauwe afstemming op de belevingswereld van de patiënt is van het hoogste belang, maar de confrontatie van mijn eigen belevingswereld met de appellerende kwetsbaarheid van een ander mens. Het is van groot belang dat wat in gehoorzaamheid aan dit oneindige appel gegeven wordt, gevormd en gelimiteerd wordt door de technieken en therapeutische kaders, ongeacht of ‘ik’ therapeut of patiënt ben.

De asymmetrische relatie: technieken en kaders

De kracht van technieken is het bieden van (helpend) begrip en de (eventuele) interventies die hieruit volgen. De kracht van de confrontatie met de kwetsbare ander kunnen we aan de hand van Levinas’ filosofie begrijpen als een doorbreking van, of als een inslag op, alle begrip. Zoals eerder vermeld, wordt zelfs het zien en verstaan van die ander hoe dan ook bemiddeld door mijn eigen begrip. Het oneindige beroep dat de ander vanuit zijn kwetsbaarheid (onbewust en onbedoeld) op mij doet, gaat niet alleen ieder begrip dat ik van hem heb te buiten: het gaat ook iedere concrete hulpvraag te buiten.

De ‘Ik-Jij-relatie’ kan zoals geformuleerd door Buber niet samengaan met de wens de ander te beïnvloeden. Verantwoordelijkheid voor de ander creëert echter juist de wens invloed te hebben op het gebrek of het lijden van die ander. Fysiek lijden roept het verlangen op dit bijvoorbeeld als honger te herkennen, om de mogelijkheid te krijgen vanuit mijn eigen overvloed diegene eten te geven. Zo roept psychisch lijden het verlangen op dit als een bepaalde vorm van psychisch lijden te herkennen, om bij te kunnen dragen aan het herstel hiervan. Het eigen begrip wordt doorbroken door iets dat begrepen wil worden. De andersheid van de ander roept op tot empathie met zijn ‘patiënt-zijn’; met datgene in of van die ander dat dankzij technieken in de psychotherapie begrepen en behandeld kan worden. Dit gebeurt vanuit het verlangen om iets te kunnen geven aan die ander, die (in tegenstelling tot zijn patiënt-zijn) in zijn eigenlijke andersheid het empathisch vermogen van de therapeut per definitie te buiten gaat. Die ander behoeft altijd meer dan de therapeut kan geven, maar door hem als patiënt te begrijpen, kan de therapeut (in samenspraak met de patiënt) zijn hulpbehoefte vatten en gehoorzamen.

De kwetsbaarheid van de ander kan ik niet wegnemen, maar die is volgens Levinas wel in staat mij oneindig te gijzelen (Critchley & Bernasconi, 2002). De eindigheid van psychotherapie, zowel in duur als in ruimte en vermogen, is hiermee in strijd. Er bestaan nu eenmaal andere anderen, waaronder patiënten, leidinggevenden en zorgverzekeraars. Ook bestaat de behoefte aan zelfzorg te midden van talloze confrontaties met oneindig plichtsbesef. Dit alles maakt dat de therapeut niet simpelweg al wat hij kan en bezit, kan geven in het belang van één ander. Afgebakende plichtsbeschrijvingen zijn vooral in Levinas’ tweede hoofdwerk een noodzakelijke consequentie van het leven met meerdere anderen (De Boer, 1997; Levinas, 2013). Deze afbakening is verraad ten opzichte van de kwetsbaarheid van die ene ander (Levinas 2013); de gekaderde rolverdeling betekent altijd in bepaalde mate de ander tekort doen. De kwetsbare ander gaat zijn patiënt-zijn dan ook altijd te buiten.

Ondanks het bestaan van de afgebakende rolverdeling, blijft de ethische confrontatie met de ander onontkoombaar (Levinas, 2013). Dit hoeft niet volledig genegeerd of ontkend te worden. Was dit wel het geval, dan vormde de mmr bij uitstek het grootste obstakel voor de psychotherapie. Dit is gelukkig niet het geval, mits de therapeut gelooft dat zijn technisch vermogen hulp biedt bij lijden of gebrek, waar andere middelen mogelijk minder toereikend zijn. De therapeut kan (in interactie met de patiënt) geloven dat een afgebakende behandeling bij een bepaalde vorm van psychisch lijden de best passende hulp biedt en daarmee een rechtvaardig (en noodzakelijkerwijs beperkt) antwoord op de confrontatie is. Psychotherapeutische technieken zijn het dynamische geheel van mogelijkheden, die begrip en behandeling mogelijk maken bij diverse vormen van psychisch lijden.

De asymmetrische relatie: de tweezijdige
mensrelatie

Zoals eerdergenoemd, word ‘ik’ ook als patiënt geconfronteerd met mijn verantwoordelijkheid voor de therapeut als kwetsbare ander. De kwetsbaarheid van de therapeut manifesteert zich idealiter in zijn oprechte betrokkenheid op het herstel van de patiënt, zoals dit aan de hand van technieken tot uiting komt. Dit kan de patiënt begrip geven van de manier waarop hij (ten dele) zijn ethische verantwoordelijkheid ten opzichte van die ander kan nemen. Het risico bestaat dat hij uit verantwoordelijkheid voor de therapeut (als ander mens) zichzelf tekortdoet, door bijvoorbeeld zijn eventuele onvrede niet kenbaar te maken. Dit maakt explicatie en afbakening van verwachtingen van wezenlijk belang, daar de professie van psychotherapie de therapeut opdraagt niet zijn eigen behoeften boven die van de patiënt te plaatsen. Het is bijgevolg van belang dat de behoefte van de therapeut daadwerkelijk het geven van de (in beperkte mate) helpende technieken is, vanuit het besef dat dit de patiënt waarschijnlijk ten goede komt. Als kwetsbare ander confronteert de therapeut ‘mij’, als patiënt, op die manier met ‘mijn’ patiënt-zijn en het onrecht dat hier (voornamelijk ten opzichte van mijzelf) mee gepaard gaat. De kwetsbaarheid van de therapeut brengt ‘mij’ mogelijk ook in confrontatie met eventuele anderen, die naast de therapeut moeite hebben met ‘mijn’ psychische problemen en die hier mogelijk verderstrekkend onder lijden.

De ongegronde verantwoordelijkheid voor de ander, dat die ander ‘mij’ aan het hart gaat, bepaalt in Levinas’ filosofie de meest innerlijke motivatie. Hafkenscheid (2014) stelt dat de kwaliteit van de therapeutische relatie vooral van belang is op momenten van onderhandeling, in tegenstelling tot momenten van instemming en harmonie. Wanneer de patiënt met de therapeut overeenstemt wat hem te doen staat om beterschap te bereiken en zelf blijvend gemotiveerd is daarmee aan de slag te gaan, dan voegt zelfs deze meest innerlijke motivatie weinig toe aan het behandeleffect.

Bij onenigheid echter, wanneer beiden een ander begrip hebben van wat nodig is om beterschap te bereiken, inspireert deze door verantwoordelijkheid aangestuurde motivatie om voorbij de eigen ideeën te kijken. Een patiënt kan immers het contact verbreken en iemand zoeken die wel instemt met het begrip dat hij zelf van zijn hulpbehoefte heeft. Als hij het appel negeert of ontkent, kan dit ook zeker gebeuren. Wanneer de patiënt echter geconfronteerd wordt met de kwetsbare betrokkenheid van de therapeut, kan dit hem helpen om een zelfoverstijgend perspectief aan te nemen.

Het belang van de verantwoordelijkheid voor de ander als innerlijke motivatie geldt bovenal wanneer de verantwoordelijkheid ten opzichte van zichzelf de patiënt niet (langer) motiveert, bijvoorbeeld door een gebrek aan zelfwaardering. Voor de patiënt kan het besef dat bij uitstek hijzelf de therapeut daadwerkelijk goed kan doen (door aan zijn eigen herstel te werken), zijn zogenoemde gezonde kant activeren.

Conclusie

De driedeling tussen een faciliterend, atechnisch en asymmetrisch relatiebegrip onderscheidt drie verschillende verklaringsmodellen van de manier waarop de therapeutische relatie op afzonderlijke wijze bijdraagt aan het behandeleffect, los van haar noodzakelijke en instrumentele waarde ten opzichte van technieken. In tabel 1 is een overzicht gegeven van de drie besproken relatiebegrippen en hun antwoord op de vraag naar de plaats van verantwoordelijkheid.

De mmr is in termen van de faciliterende relatie ondersteunend voor de toepassing van de technieken in het algemeen. Volgens de atechnische relatie is de kracht van de mmr juist strijdig met de kracht van technieken, omdat technieken belemmeren dat de therapeut de patiënt als uniek mens met een unieke hulpbehoefte ontmoet. In termen van de asymmetrische relatie, ten slotte, confronteert een ander mens mij met mijn verantwoordelijkheid ten overstaan van zijn kwetsbaarheid. De hoop is dat deze verantwoordelijkheid dankzij technieken gedeeltelijk kan worden aangegaan, al beschermen therapeutische kaders tevens tegen een volledige ethische gijzeling. Ook het belang van super- en/of intervisie laat zich hier als bescherming tegen ‘oververantwoordelijkheid’ gelden.

Ondanks de erkenning dat technieken zijn ontstaan om psychische klachten te verhelpen, gaat een faciliterend relatiebegrip voorbij aan de kracht van een directe kwetsbare betrokkenheid, die keer op keer als uitgangspunt voor het handelen van iedere therapeut in meerdere of mindere mate kan gelden. Een atechnisch relatiebegrip erkent dat het soms een kunst is om met technieken de juiste hulp te bieden aan een specifieke patiënt, waarbij teveel tevoren bepaalde technieken belemmerend kunnen werken. Maar deze kunst is juist een belangrijk onderdeel van de technische uitdaging, die de professie eigen is.

Dat de ander mij kwetsbaar verschijnt en mij op die manier (onbewust en onbedoeld) ethisch aan zich bindt, maakt dat ik de technieken optimaal inzet of in ontvangst neem. Deze ethische binding kan simpelweg niet vanuit de professie worden voorgeschreven, maar maakt dat de therapeut persoonlijk op de patiënt betrokken is. De asymmetrische relatie maakt duidelijk dat het een enorme uitdaging is, om als therapeut de appellerende kwetsbaarheid in samenspraak met die ander zoveel mogelijk te concretiseren in termen van zijn patiënt-zijn. De ander blijft kwetsbaar, maar dat deel van zijn lijden en/of problematiek dat aan de hand van technieken begrepen en behandeld kan worden, vermag de therapeut te verhelpen of te verlichten. Het is dan ook die kwetsbare betrokkenheid op zijn patiënt-zijn, waar de patiënt zich in de psychotherapie mee geconfronteerd ziet. Kwetsbaar betrokken en technisch bekwaam, een veelbelovende combinatie waarvan enkel in persoonlijk contact sprake kan zijn.

Noot

Dit artikel is gebaseerd op mijn masterthesis Ethiek & Psychotherapie, die ik voor de faculteit Geesteswetenschappen aan de Universiteit Leiden geschreven heb onder begeleiding van dr. J.J.M. Sleutels.

Literatuur

Atterton, P., Calarco, M., & Friedman, M. (2004). Levinas & Buber. Dialogue & difference. Pittsburgh: Duquesne University Press.

Boer, T. de (1997). The rationality of transcendence. Studies in the philosophy of Emmanuel Levinas. Amsterdam: J.C. Gieben.

Buber, M. (2010). Ik en Jij. Vertaald door M. Storm. Oorspronkelijke uitgave: 1923. Toevoeging nawoord van de auteur: 1958. Utrecht: Bijleveld.

Cheung, J.C.S. (2014). Behind the mirror: What Rogerian ‘Technique’ is NOT. Person Centered & Experiental Psychotherapies, 13, 312-322.

Cissna, K.N., & Anderson, R. (1998). Theorizing about dialogic moments: The Buber-Rogers position and postmodern themes. Communication Theory, 1, 63-104.

Cissna, K.N., & Anderson, R. (2002). Moments of meeting: Buber, Rogers, and the potential for public dialogue. Albany: State University of New York Press.

Cuijpers, P. (2012). Psychotherapie. Een wetenschappelijk perspectief. Amsterdam: Bert Bakker.

Critchley, S., & Bernasconi, R. (2002). The Cambridge companion to Levinas. Cambridge: Cambridge University Press.

Friedman, M. (1994). Reflections on the Buber-Rogers dialogue. Journal of Humanistic Psychology, 34, 46-65.

Friedman, M. (2003). Book review: ‘Moments of meeting: Buber, Rogers, and the potential for public dialogue’. Journal of the History of the Behavioral Sciences, 39, 202–203.

Gupta, M. (2014). Is evidence-based psychiatry ethical? Series: International perspectives in philosophy and psychiatry. Oxford: Oxford University Press.

Glas, G. (2014). Beyond professionalism - once more. Psyche & Geloof 25, 1, 23-30.

Hafkenscheid, A. (2014). De therapeutische relatie. Utrecht: De Tijdstroom.

Krycka, K.C., Kunz, G., & Sayre, G.G. (2015). Psychotherapy for the other. Levinas and the face-to-face relationship. Pittsburgh: Duquesne University Press.

Lambert, M.J., & Barley, D. E. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38, 357-361.

Levinas, E. (2012). Totaliteit en oneindigheid. Essay over de exterioriteit. Vertaald door T. de Boer & C. Bremmers. Oorspronkelijke uitgave: 1961. Amsterdam: Boom.

Levinas, E. (2013). Otherwise than being. Or beyond essence. Translated by A. Lingis. Oorspronkelijke uitgave: 1981. Pittsburgh: Duquesne University Press.

Mussenbrock, A. (2011). Op de bank bij Kant. De filosoof als therapeut. Amsterdam: Van Gennep.

Norcross, J.C. (2002). Psychotherapeutic relationships that work. Therapist contributions and responsiveness to patients. Oxford: Oxford University Press.

Rhijn, A. van & Meulink-Korf, H. (1997). De context en de ander. Nagy herlezen in het spoor van Levinas met het oog op pastoraat. Zoetermeer: Boekencentrum.

Rogers, C.R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103.

Rotenstreich, N. (1991). Immediacy and its limits. A study in Martin Buber’s thought. Chur: Harwood Academic Publishers.