Inleiding

Anton Hafkenscheid

Wat mij betreft heeft dit nummer van het tijdschrift ‘schotten’, afscheidingen en het doorbreken van uitsluiting als verbindend thema. De ggz en de psychotherapie kennen tal van ‘schotten’, en die ‘schotten’ leiden helaas vaak tot obstakels. Sommige van die ‘schotten’ zijn van buitenaf (door bijvoorbeeld de overheid en de zorgverzekeraars) opgelegd, maar andere komen van binnenuit. Aan weer andere ‘schotten’ is eenvoudigweg existentieel niet te ontkomen, zoals het eerste artikel van Bart Leenhouts ons laat zien.

Leenhouts, psycholoog en filosoof, onderwerpt de diverse invullingen van de therapeutische relatie aan een grondige filosofische analyse. Hij stelt dat de therapeutische relatie niet enkel nodig en/of bruikbaar is om technieken toe te kunnen passen, maar dat deze relatie ook op een andere manier iets toevoegt aan het effect van de behandeling. Leenhouts neemt drie verschillende opvattingen onder de loep aangaande de manier waarop de therapeutische relatie bijdraagt aan het behandeleffect: de faciliterende, de atechnische en de asymmetrische opvatting. Binnen de faciliterende opvatting hoeven patiënt en therapeut niet meer dan zich welwillend en coöperatief tot elkaar te verhouden, teneinde het vertrouwen in de technieken en de toepassing ervan te optimaliseren. Dit is voor Leenhouts een te ingeperkte opvatting over de betekenis van de therapeutische relatie. De atechnische relatie staat lijnrecht tegenover de faciliterende relatie en is geassocieerd met Carl Rogers. Rogers trachtte het gebruik van technieken te minimaliseren. Hij beriep zich op het denken van de filosoof Martin Buber. Deze filosoof meende overigens dat de helende werking van een ‘Ik-Jij relatie’, waarin twee mensen in hun volledige eigenheid het gesprek aangaan, niet mogelijk is omdat de psychotherapeut een specifieke opdracht met zich meedraagt. Leenhouts is ook over deze tweede opvatting kritisch. Hij gelooft zelf het meest in de asymmetrische relatie, die hij positioneert in het denken van Emanuel Levinas. Het uitgangspunt bij de asymmetrische relatie is de andersheid van diegene, die hoe dan ook onbekendheid behoudt en die in essentie ongrijpbaar blijft. In termen van de asymmetrische relatie confronteren patiënten ons therapeuten met onze verantwoordelijkheid ten overstaan van hun kwetsbaarheid (en trouwens ook de kwetsbaarheid van onszelf). De hoop is dat deze verantwoordelijkheid dankzij technieken gedeeltelijk kan worden aangegaan. De asymmetrische relatie gaat ervan uit dat de ‘schotten’ tussen de ene mens (de patiënt) en de andere mens (de therapeut) altijd maar voor een deel kunnen worden geslecht: de ander blijft kwetsbaar, maar dat deel van zijn lijden en/of problematiek dat aan de hand van technieken begrepen en behandeld kan worden, vermag de therapeut te verhelpen of te verlichten. De technieken zijn dus voertuigen voor de therapeutische relatie.

Beide andere artikelen in dit nummer gaan over patiëntengroepen waar zowel de samenleving alsook menig psychotherapeut het liefst ‘schotten’ omheen plaatst: patiënten met antisociale persoonlijkheidsstoornissen (asp) en zedendelinquenten.

Wies van den Bosch, Madeleine Rijckmans, Stef Decoene, Ad Kaasenbrood, Nina van Bunningen en Tijl Huijgen doen verslag van een literatuurstudie naar (onderzoek over) evidencebased behandelingen voor asp, aangevuld met een internationaal Delphi-onderzoek onder experts op wetenschappelijk, organisatorisch en behandelgebied. Hun bevindingen motiveerden deze auteurs tot de ontwikkeling van een raamwerk, gefundeerd op de state of the art praktijkgebaseerde behandelmethoden, dat richtlijnen geeft om behandeling van asp mogelijk te maken en om meer systematisch onderzoek te kunnen doen. De diagnose asp is binnen de ggz nu nog te vaak een exclusiecriterium voor behandeling. Zelfs als patiënten met asp uit eigen beweging behandeling zoeken, is het hulpverleningsaanbod minimaal.

Ook zedendelinquenten roepen in onze samenleving grote weerzin op en menigeen zou hen bij voorkeur voor altijd maatschappelijk buiten sluiten. Tot nu toe ligt in de forensische zorg de nadruk op het delict en op het seksueel deviante gedrag. Bernard ten Hag stelt in zijn artikel dat de huidige daderbehandelingen, waarin veel nadruk wordt gelegd op delictgedrag (en op de onmiddellijke voorlopers daarvan), aan een grondige heroverweging toe zijn. Vaak verminderen deze daderbehandelingen onvoldoende het risico op recidive. In sommige gevallen zijn ze zelfs contraproductief: wanneer ze zedendelinquenten een dader­identiteit aanmeten. Ten Hag stelt dat de behandeling van zedendelinquenten aan kracht zou winnen door meer te focussen op levensproblemen waarvoor een verkeerde oplossing, namelijk delictpleging, wordt gezocht. Ten Hag werkt twee verklarende perspectieven uit, van waaruit op zinvolle wijze naar de problemen van zedendelinquenten gekeken kan worden. Zowel het hechtings- als het zelfregulatieperspectief ziet de auteur als een beloftevolle poging om antwoorden te vinden op de vraag waarom iemand een zedendelict pleegt. De kwetsbaarheid van patiënten vraagt volgens Ten Hag om een therapeutische relatie die primair ondersteunend is en niet overwegend confronterend, juist omdat het gaat om een constructie en een reconstructie van pijn door niet vervulde behoeften uit het verleden.

In dit nummer twee boekrecensies van oude rotten in het vak, en een congresverslag van de ‘piepjonge’ Maud Schaepkens, recent aangetreden als redactielid. Schaepkens is wellicht het jongste redactielid ooit, in de meer dan veertig jaar dat het Tijdschrift voor Psychotherapie bestaat. Zij nam een van de vacant gekomen plekken in de redactie in na het vertrek van Jac Maurer, die na een lange carrière als psychotherapeut met welverdiend pensioen ging.

Dat Maurer nog steeds betrokken is bij het tijdschrift blijkt uit zijn mooie recensie over het vorig jaar verschenen boekje modified interaction training (mig): interventie bij gedesorganiseerde gehechtheid en trauma, waarvan Nelleke van der Boon en Hedwig van Bakel de auteurs zijn. mig is in Canada ontwikkeld. Het doel van mig is om vroegkinderlijk beschadigde ouders te helpen zodanig met hun kind om te gaan, dat de eigen verstoorde ontwikkelingsgeschiedenis zo min mogelijk verstorend doorwerkt in het eigen opvoedkundig handelen. Maurer toont zich niet alleen enthousiast over deze methode, maar ook over de wijze waarop de auteurs deze methode hebben opgeschreven. Maurer legt de vinger op de zere plek als hij de onzalige administratieve en beleidsmatige ‘schotten’ tussen de ggz voor kinderen en die voor volwassenen als potentieel obstakel opvoert bij de implementatie van innovatieve behandelstrategieën als mig.

Ook de Diagnostic and statistical manual of mental disorders, die aan zijn vijfde versie toe is (dsm-5), zorgt voor ‘schotten’ in de ggz. Net als Maurer is Jos Delimon een oudgediende, die zijn sporen in ons vak ruimschoots heeft verdiend. Hij recenseerde voor ons het boek De dsm-5 welbeschouwd: Nederlandse experts aan het woord, onder redactie van Theo Ingenhoven. Het slotoordeel van Delimon (niet over het systeem, maar over het boek) is genuanceerd.

Maud Schaepkens doet verslag van de Dag van de psychotherapie, die op 15 december 2017 plaats vond in de uiterst sfeervolle Amsterdamse Beurs van Berlage. Het thema van deze dag was Splitsen en verzoenen. Hoe voorkomen we dat verzoening binnen en buiten onze spreekkamers terrein verliest? Op deze dag ging het dus om ‘schotten’ tussen intimi (partners, ouders ten opzichte van kinderen, enzovoort) en de rol die de psychotherapie kan spelen bij het wegnemen van die ‘schotten’. Schaepkens toont zich tevreden over de inhoud van de dag, die zij als ‘sterk’ kwalificeert.

Tot slot: de column. Wij verwelkomen Peter Daansen als nieuwe columnist. Het zal veel lezers zijn opgevallen dat de eerste twee nummers van 2018 geen column van Danielle Oprel bevatten. Vanwege drukke werkzaamheden rond haar proefschrift lukte het Danielle niet langer om voor elke aflevering een column te schrijven. Het doet ons deugd dat we Peter Daansen bereid vonden om met Danielle een ‘duobaan’ te vervullen. Daansen is in de oneven nummers aan de beurt, Oprel in de even nummers. Voor het Tijdschrift voor Psychotherapie is Daansen bepaald geen onbekende. Hij was lid van de redactie en auteur van vele artikelen en boekbesprekingen. Zijn stijl en onderwerpen zijn uiteraard anders dan die van Oprel, maar tussen hen bestaan voor zover bekend geen ‘schotten’. De redactie is zeer content met de oplossing van een ‘wisselcolumn‘. ‘Ontschotting’ is het thema van de eerste column, waarmee Daansen het tijdschrift verrijkt.