Artikel

Karlein M.G. Schreurs

Samenvatting

Wanneer pijn chronisch is geworden, helpen behandelingen gericht op pijnbestrijding niet meer of niet meer afdoende. Sterker nog: blijven streven naar pijncontrole zonder het gewenste resultaat, vergroot het lijden van chronische-pijnpatiënten omdat het frustreert en er ondertussen geen aandacht meer is voor de waardevolle aspecten van het leven. In acceptance and commitment therapy (act) bij chronische pijn ligt het accent op het realiseren van waardevolle doelen met aanvaarding van onvermijdelijke pijn of beperkingen. Met deze nadruk op een waardevol leven, past act goed in de traditie van positieve psychologie. In dit artikel wordt eerst een overzicht gegeven van chronische pijn en de gevolgen ervan voor het leven van patiënten. De theorie waarop act is gebaseerd, de klinische processen, het meten ervan en de toepassing bij chronische-pijnpatiënten zijn de hoofdmoot van dit artikel.

Acceptance and commitment therapy in chronic pain

Abstract

Biomedical treatments aimed at pain control are insufficient in chronic pain. Even worse, fruitlessly aiming at pain control enhances suffering of patients because they get frustrated and lose contact with the valued aspects of life. The aim of act is to help patients realize valued goals with acceptance of inevitable pain or disabilities. act fits well within the tradition of positive psychology with its focus on a valued life. In this article, we first give an overview of chronic pain and its consequences in daily life. The principle part of this article consists of the theory underlying act, the clinical processes, their measurement and use in chronic pain.

Inleiding

Acceptance and commitment therapy (act) is een ontwikkeling in de gedragstherapie, maar het is ook een positief psychologische therapie. De positieve psychologie bestudeert en verhoogt het emotioneel, psychisch en sociaal welbevinden van mensen zonder daarbij tegenslag en lijden in het leven te ontkennen, weg te poetsen of te negeren (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000; Bohlmeijer e.a., 2013). Ook in act ligt de nadruk op aanvaarden van het lijden om ruimte te maken voor een waardevol leven waarin iemand optimaal kan functioneren vooral op psychologisch en sociaal vlak. act wordt toegepast bij verschillende diagnosegroepen en past goed bij de behandeling van chronische klachten als pijn en vermoeidheid. In dit artikel wordt eerst een overzicht gegeven van chronische pijn en de gevolgen ervan voor het leven van patiënten. De theorie waarop act is gebaseerd, de klinische processen, het meten ervan en de toepassing bij chronische-pijnpatiënten zijn de hoofdmoot van dit artikel.

Ongeveer een op de vijf Nederlanders heeft regelmatig en langdurig pijn (Breivik e.a., 2006). Pijn wordt chronisch genoemd als het langer duurt dan drie tot zes maanden. Door arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim is chronische pijn een van de aandoeningen met de hoogste maatschappelijke kosten (Lambeek e.a., 2011). Chronische pijn heeft echter ook grote gevolgen voor de patiënt en zijn omgeving. Pijn heeft invloed op kwaliteit van leven, dagelijkse activiteiten, werk en persoonlijke relaties en verhoogt de kans op depressiviteit (Reid e.a., 2011).

Biologische, psychische en sociale factoren spelen een rol bij het chronisch worden en blijven van pijnklachten. Pijn is onaangenaam, trekt de aandacht en wordt beschreven in termen van weefselschade (International Association for the Study of Pain (iasp), 1986). Weefselschade kan meestal echter de chronische pijn niet of niet helemaal verklaren. De laatste decennia weten we steeds meer van sensitisatie van het zenuwstelsel bij chronische pijn. Onder invloed van pijnprikkels treden veranderingen op in het brein en de perifere zenuwen waardoor de ervaren intensiteit van pijnprikkels toeneemt, er pijn op andere locaties in het lichaam wordt gevoeld en de pijndrempel wordt verlaagd (Wilgen & Nijs, 2010). We weten ook dat de ervaring van pijn wordt beïnvloed door cognities, emoties, gedrag en omgeving.

Als pijn chronisch is geworden, helpen biomedische behandelingen niet of niet afdoende om de pijnklachten te verminderen en zal behandeling gericht moeten zijn op verbeteren van het functioneren van patiënten (Turk, Wilson & Cahana, 2011). Cognitieve gedragstherapie (cgt) is hierbij tot nu toe de meest effectieve behandeling (Williams, Eccleston & Morley, 2012). cgt grijpt in op het gedrag dat pijnklachten in stand houdt. Leertheoretische modellen van chronische pijn laten zien hoe cognities, emoties en gedragingen op elkaar inwerken waardoor op den duur beperkingen ontstaan en er meer pijn wordt ervaren. Het fear-avoidance model legt de nadruk op catastroferende cognities die samengaan met angst voor pijn en bewegen en die leiden tot pijnvermijdend gedrag (Vlaeyen e.a., 2012). Het fear-avoidance model voegt daaraan het pad toe van juist minimaliserende of ontkennende cognities die gepaard kunnen gaan met boosheid, maar ook met depressie en met overactief gedrag om de pijnsignalen niet op te merken (Hasenbring & Verbunt, 2010). Zowel vermijdend als overactief gedrag leidt op den duur tot beperkingen. cgt-behandelingen gebaseerd op deze modellen grijpen in op dit gedrag en op inadequate catastroferende of minimaliserende cognities.

Deze behandelingen bevatten echter vaak een inherente paradox. Om beter te kunnen functioneren is gedragsverandering noodzakelijk. Afname van pijn is de rationale en bekrachtiger van gedragsverandering. Pijn neemt echter niet lineair af met ander gedrag en iemand kan spontaan pijn ervaren zonder dat dit verband houdt met zijn gedrag. Hierdoor is de kans groot dat de patiënt concludeert dat de behandeling niet heeft geholpen wanneer hij weer meer pijn ervaart en zoekt hij zijn heil opnieuw in biomedische of alternatieve behandelingen die hem van de pijn kunnen afhelpen. Op aanvaarding gerichte behandelingen kunnen een uitweg bieden uit deze paradox omdat een patiënt kan ervaren dat beter functioneren mogelijk is, ook als de pijn regelmatig blijft opspelen. act biedt hiervoor een helder kader en werkt goed bij chronische-pijnpatiënten. Voor een goed begrip van het klinische model van act, is enig inzicht nodig in de relational frame theory (rft), de onderliggende theorie van act.

Relational frame theory

Relational frame theory (rft) is recent ontwikkeld om het verbale leren van mensen te verklaren. Mensen leggen door hun aangeboren vermogens tot verbaliseren en symboliseren voortdurend relaties tussen daadwerkelijke stimuli en woorden, symbolen of gedachten die naar deze stimuli verwijzen. Vervolgens reageren we op deze verwijzingen alsof het de daadwerkelijke stimuli zijn. Dit principe wordt stimulusequivalentie genoemd en kan worden beschouwd als een uitbreiding van betekenisleren via klassieke conditionering (Törneke, 2010). Om dit te illustreren, kunt u enkele minuten nemen om de volgende oefening uit te voeren. Stelt u zich een ritueel voor waarbij iemand zich aan vleeshaken laat ophangen. U kunt zich dit zo levendig mogelijk voorstellen alsof u erbij staat of kijkt naar een plaatje ervan. Let daarbij op de sensaties die u in uw buik of keel ervaart, op uw gedachten, emoties en uw gedragsneigingen. Misschien wilt u de oefening zo snel mogelijk stoppen of doet u uw best om zo weinig mogelijk sensaties te ervaren. Misschien bedenkt u dat er mensen zijn die dit leuk vinden en dan dus hele andere sensaties ervaren. Waarschijnlijk ervaarde u enige sensaties, gedachten, emoties of gedragingsneigingen. Toch bent u niet in contact geweest met daadwerkelijke stimuli. U heeft slechts een verbale beschrijving gelezen. Maar u reageerde op deze verbale, symbolische uiting een beetje alsof het om daadwerkelijke stimuli ging. Kortom een relationeel netwerk is geactiveerd.

De impact van deze kennis over relationele netwerken is groot. Ten eerste reageren wij mensen op onze gedachten over de werkelijkheid alsof het de werkelijkheid is. Het menselijk vermogen om te lijden is nagenoeg eindeloos doordat ons verbale brein ons allerlei rampen en gemiste kansen kan voorschotelen. Ten tweede is het niet mogelijk ongewenste gedachten, sensaties of gevoelens selectief uit te bannen of te vermijden. Ze maken deel uit van relationele netwerken en worden onherroepelijk geactiveerd wanneer het netwerk waarvan ze onderdeel uitmaken wordt geactiveerd. Een chronische-pijnpatiënt kan opmerken dat de pijn minder prominent is en denken: ‘Fijn, het gaat goed, ik heb geen pijn’. Deze gedachte kan meteen de gedachte aan het tegendeel oproepen waardoor het hele pijnnetwerk wordt geactiveerd. Hoe meer deze persoon vervolgens zijn best doet om geen ongewenste pijn te voelen of eraan te denken, hoe sterker het netwerk wordt geactiveerd. Het veranderen van de inhoud van cognities of emoties heeft dus weinig zin omdat denken aan de afwezigheid van ongewenste ervaringen, deze ervaringen al activeert. Ten derde maakt rft duidelijk waarom vermijding van pijn niet werkt bij chronische pijn. De daadwerkelijke fysieke pijnsignalen zijn onderdeel van een relationeel netwerk met gedachten over de betekenis van deze signalen, met emoties, pijnervaringen en herinneringen aan pijnepisoden. De klank ‘Auw’ bijvoorbeeld maar ook een grimas of gedachten aan pijnepisoden schudden als het ware het hele netwerk wakker, inclusief de pijnsensaties.

act richt zich daarom primair op het veranderen van de context van gedrag. Wanneer gedrag onder invloed van persoonlijke waarden komt te staan in plaats van gestuurd te worden door pogingen tot vermijding van ongewenste gedachten, sensaties of emoties, dan wordt de invloed van bestaande relationele netwerken op gedrag kleiner. Bij behandeling van chronische pijn is een belangrijk doel dus het doorbreken van pogingen tot pijnvermijding omdat dit niet werkt en meer lijden met zich meebrengt.

Het klinische model van ACT bij patiënten met chronische pijn

Het doel van act is het bevorderen van de psychische flexibiliteit. Dit is het vermogen om gedrag vol te houden of juist aan te passen, afhankelijk van wat er op dat moment mogelijk is, om persoonlijke doelen en waarden na te streven (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Chronische-pijnpatiënten raken vaak verstrikt in hun streven om van de pijn af te komen of in ieder geval te controleren. Ze bezoeken de ene na de andere specialist, hopen telkens weer op de oplossing van hun pijnprobleem en raken keer op keer gefrustreerd en wanhopig. Door dit gevecht met de pijn, komen ze niet meer toe aan activiteiten die het leven de moeite waard maken.

Een behandeling gebaseerd op act, begint met inventariseren van al deze pogingen tot pijnbestrijding en pijncontrole en beoordelen of deze hebben geholpen op korte en lange termijn. Vaak is het zo dat strategieën werken op korte termijn. Op lange termijn hebben deze strategieën meestal geen of weinig effect op pijn, maar hebben ze wel een prijs. Zo kan pijnmedicatie op korte termijn de pijn doen afnemen, op langere termijn kan er gewenning optreden en werkt medicatie niet meer. Bij iemand die dan toch doorgaat en steeds meer medicatie gebruikt, kunnen aandacht en energie voor werk en gezin in het gedrang komen door de bijwerkingen van de medicatie of verslaving eraan.

Deze beginfase van act waarin automatische vermijdingsstrategieën worden geïnventariseerd en beoordeeld, wordt ‘creatieve hopeloosheid’ genoemd. De patiënt beseft dat verdragen van onvermijdelijke negatieve ervaringen, en dus het opgeven van vruchteloze pogingen tot pijncontrole, het mogelijk maakt om wel weer te doen wat ertoe doet in het leven. Hier is het belangrijk te benadrukken dat de patiënt zelf niet hopeloos is. De oude agenda van vruchteloze vermijdingsstrategieën is een hopeloze zaak. Tegelijkertijd is deze fase creatief en daarmee hoopvol omdat een nieuwe agenda ontstaat van streven naar een waardevol en betekenisvol leven.

Het is mijn ervaring dat het systematisch doorlopen van de fase van creatieve hopeloosheid zowel voor de patiënt als de behandelaar pijnlijke emoties kan oproepen. Het doorlopen van deze fase is echter zeer de moeite waard. Ten eerste omdat de oude vermijdingsagenda zo automatisch en verleidelijk is voor patiënt en therapeut, dat de kans groot is dat ze act ook gebruiken als vermijdingsstrategie als ze daar niet goed op letten. ‘Als ik nu snel iets waardevols doe, zal ik me wel beter voelen.’, is een verleidelijke, vermijdende gedachte om sombere gevoelens af te kappen bij onvermijdelijke tegenslag of pijntoename. Daarnaast helpt het ervaren van creatieve hopeloosheid omdat de vaardigheden van het act-model later in het proces gemakkelijker worden geleerd doordat de patiënt de prijs van vruchteloze vermijdingspogingen goed inziet en weet heeft van wat hij kan winnen.

Wanneer er bereidheid is om een nieuwe weg te gaan, wordt in het act-model gewerkt aan zes kernprocessen of vaardigheden. Ieder proces is te beschouwen als een dimensie met een inflexibele en een flexibele pool waarbij de patiënt opschuift in de richting van de flexibele pool (figuur 1).

Figuur 1 • Model van klinische processen in ACT (naar: Hayes, Stosahl & Wilson, 2012)

Experiëntiële vermijding is het tegendeel van aanvaarding, bereidheid of acceptatie. Experiëntiële vermijding is ongewenste innerlijke ervaringen – sensaties, gedachten, emoties – niet willen ervaren. Het kan zich bijvoorbeeld uiten in actief worden om sensaties als pijn en vermoeidheid niet te merken of juist in het veelvuldig rusten om te voorkomen dat pijn en vermoeidheid erger worden. Experiëntiële vermijding is ook vermijden van emoties, afleiding zoeken zodra verdriet de kop op steekt of piekeren om problemen te voorkomen.

Tegenover experiëntiële vermijding staat aanvaarding of acceptatie, het leven nemen zoals het komt en bereid te zijn om de negatieve gevoelens te ervaren die het leven nu eenmaal met zich meebrengt. Acceptatie gaat soms nog verder, het kan gaan om het actief omarmen van ongewenste zaken. Zo zei een chronische-pijnpatiënt die stad en land had afgereisd om van zijn pijnklachten af te komen, na de behandeling: ‘Pijn, irritaties en ongemakken zijn niet meer dingen die mij tot activiteiten aanzetten om er geen last van te hebben. Het zijn nu signalen die me iets zeggen over hoe ik met mijn lichaam kan omgaan.’

Acceptatie leidt nogal eens tot misverstanden. Chronische-pijnpatiënten horen veelvuldig van artsen dat ze hun klachten moeten accepteren omdat ze niet meer te verhelpen zijn. Aanvaarden van pijn betekent echter niet dat iemand zich er fatalistisch bij neerlegt of dat pijntoename geen emoties als boosheid, angst of somberheid meer met zich meebrengt. Het gaat er ook niet om dat aanvaarding op zich waardevol zou zijn. Aanvaarding is belangrijk omdat het vruchteloos blijven streven naar pijnvermindering een waardevol leven doorkruist. Dit standpunt maakt ook duidelijk dat maatregelen om de pijn te bestrijden goed verenigbaar zijn met een behandeling gebaseerd op act-principes. In act gaat het om flexibiliteit.

Pijnbestrijding kan helpen om waardevolle activiteiten te kunnen ondernemen. De eerste voorwaarde is echter dat de bijwerkingen van pijnbestrijding niet zo groot zijn dat ze deze activiteiten in de weg staan. Bovendien is het om uitputting te voorkomen nodig dat een chronische-pijnpatiënt leert om rekening te houden met het feit dat een lichaam op zijn tijd ook rust nodig heeft om van inspanning en activiteit te herstellen. Als iemand pijnmedicatie gebruikt om actief te blijven en daarmee ongewenste gedachten of gevoelens uit de weg gaat die opkomen bij rust, werkt dit op den duur averechts.

In het proces van cognitieve fusie naar cognitieve defusie leert de patiënt gedachten te onderscheiden van de werkelijkheid. Bij cognitieve fusie reageren we op onze gedachten alsof ze werkelijk waar zijn. Bij cognitieve defusie daarentegen worden gedachten beschouwd als verbale uitingen die niet hetzelfde zijn als de daadwerkelijke stimuli waarnaar ze verwijzen en waarop we dus ook niet hoeven te reageren alsof ze de daadwerkelijke stimuli zijn. Dit proces is een directe toepassing van rft. Inzicht in een netwerk rond bepaalde gedachten of emoties kan vaak bevrijdend uitwerken. Zo was er een patiënte met de diagnose fibromyalgie die extreem veel angst en verdriet ervoer wanneer ze ook maar dacht aan niet aardig zijn voor anderen. Dit maakte dat ze voortdurend alert was, zichzelf geen rust of ontspanning gunde en regelmatig iets deed wat ze zelf niet zou kiezen, waarna ze meer pijn ervoer. Haar ouders waren gescheiden toen ze zeven jaar was. Gaandeweg de behandeling realiseerde ze zich dat het na de scheiding van haar ouders onvoorspelbaar was wanneer haar vader haar bezocht of ophaalde. Ze miste haar vader erg, ze dacht dat ze voor hem niet meer bestond wanneer ze niet bij hem was en dat hij alleen op bezoek kwam als ze daarbij heel lief was. Voor haar was bestaansrecht gekoppeld geraakt aan de gedachte aardig te moeten zijn. Niet aardig zijn, tastte dus ook meteen haar bestaansrecht aan. Inzicht in dit netwerk hielp haar om de regel ‘Ik moet altijd aardig zijn’ te beschouwen als een gedachte en de angst te verdragen wanneer ze een keer niet aardig was, waardoor ze zelf kon kiezen wat ze wilde doen.

Mindfulness is een belangrijk onderdeel van act. Het kunnen beschouwen van gedachten, emoties en sensaties vraagt reflectief vermogen. In act wordt dit aangeduid als de context van waaruit iemand naar zichzelf kijkt, het zelf-als-context, ook wel het observerend zelf genoemd. De inflexibele tegenhanger van zichzelf kunnen observeren, is het verstrikt zijn in belemmerende verhalen over zichzelf oftewel cognitieve fusie met zelf-als-inhoud. Veel chronische-pijnpatiënten zijn versmolten met de gedachte dat ze als persoon waardeloos zijn wanneer ze hun sociale rollen niet meer kunnen vervullen zoals ze gewend waren. Een observerend zelf is alleen mogelijk wanneer iemand de vaardigheid beheerst om gedachten, emoties, sensaties, gebeurtenissen op te merken en zonder oordeel te aanschouwen. Blijven hangen in verlangen naar terugkeer van wat voorbij is of piekeren over de toekomst zijn de inflexibele tegenpolen van een aandachtige, aanwezige, niet-oordelende houding in het huidige moment. act maakt gebruik van informele oefeningen waarbij de loop van gebeurtenissen wordt stilgezet en gedachten, emoties, sensaties op het moment zelf worden aanschouwd. Daarnaast wordt de vaardigheid geoefend in formele meditaties en mindfulness-oefeningen. Wanneer iemand regelmatig pijn heeft, is het dikwijls moeilijk om nog andere lichamelijke sensaties op te merken en daarnaar te handelen. Iemand merkt het bijvoorbeeld niet wanneer hij scheef staat om pijn in de rug te vermijden. In fysio- en ergotherapie bij chronische pijn, kunnen informele mindfulness-oefeningen goed helpen om weer bewuster te worden van lichaamssignalen en het lichaam weer op een adequate manier te belasten. Daarnaast is er steeds meer wetenschappelijke evidentie voor de heilzame effecten van mediteren op pijn. Pijnintensiteit en mogelijk ook centrale sensitisatie, kunnen afnemen met verbeterde mindfulnessvaardigheden (Veehof e.a., 2016).

Als iemand het onvermijdelijke kan aanvaarden, gedachten als zodanig kan beschouwen en zich bewust is van wat er nu aan de orde is, komt er ruimte om te kiezen voor dat wat ertoe doet in het leven. Waarden worden in act beschreven als zelfgekozen en verbaal geconstrueerde levensrichtingen (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). Waarden worden vaak geformuleerd door te beschrijven wat voor iemand belangrijk is op het gebied van relaties met anderen, werk en ontplooiing, fysieke en mentale gezondheid en op het gebied van vrije tijd (Dahl e.a., 2009). Concrete acties en activiteiten in de richting van deze waarden worden toegewijde of gecommitteerde acties genoemd. Deze leiden tot vitaliteit en positieve gevoelens omdat de motivatie ervoor intrinsiek is (Schreurs & Westerhof, 2013). Een waarde verschilt van een doel in die zin dat een waarde altijd aanwezig is, maar nooit helemaal bereikt kan worden. Een doel is een stap in de richting van een waarde die op een bepaald moment kan worden afgevinkt.

Doelen zijn vervangbaar, waarden niet. Veel chronische-pijnpatiënten denken dat ze geen waarden meer kunnen koesteren omdat ze concrete doelen niet meer kunnen bereiken. Zo komt het vaak voor dat een patiënt meent geen waarden meer te hebben op het gebied van werk en ontplooiing omdat betaald werken er niet meer in zit. Betaald werk hebben, is een doel, geen waarde. Maar waarden zoals je talenten gebruiken of samen met anderen iets betekenen in de maatschappij, kunnen aanleiding zijn om activiteiten te ontplooien die misschien niet worden betaald maar wel kunnen worden gerealiseerd, ook met pijn en beperkingen. Tegenover het contact met waarden staat het niet kennen van de eigen waarden of het zich uitsluitend gedragen in overeenstemming met sociale conventies of verwachtingen van anderen. Het ontbreken van toegewijde acties kan zich uiten in activiteit maar ook in het uitsluitend ondernemen van impulsieve of extrinsiek gemotiveerde activiteiten.

In figuur 1 zijn alle processen met elkaar verbonden en samen leiden ze tot psychische inflexibiliteit of flexibiliteit. Dit impliceert dat in een act-behandeling de genoemde processen in wisselende volgorde aan bod kunnen komen. Ook gebeurt het zelden dat aan één proces wordt gewerkt los van de andere processen. Een uitspraak als ‘Wat ben ik nou voor een vader, ik kan niet eens stoeien met mijn kind?’ kan aanleiding zijn om:

■ te onderzoeken wat het vaderschap waardevol maakt voor deze patiënt – proces: waarden;

■ stil te staan bij het verdriet dat opkomt doordat stoeien niet meer kan – processen: bereidheid en mindfulness;

■ zonder oordeel te kijken naar deze gedachteprocessen: cognitieve defusie, observerend zelf en mindfulness;

■ een toegewijde actie te bedenken die wel kan, bijvoorbeeld het kind niet alleen vragen hoe het op school is geweest, maar ook echt luisteren – proces: toegewijde actie.

In de behandeling kan in eerste instantie de nadruk worden gelegd op het proces waarop een patiënt de meeste inflexibiliteit vertoont. Het is echter ook mogelijk om juist een proces waarin de patiënt veel flexibiliteit vertoont, als hefboom te gebruiken om flexibiliteit in andere processen te bevorderen. In het bovenstaande voorbeeld helpt het dat de patiënt al goed contact heeft met zijn waarden als vader bij het bevorderen van de andere processen. In zijn algemeenheid kunnen bij chronische-pijnpatiënten hun waarden al vroeg in de behandeling worden geëxpliciteerd en gebruikt worden om te motiveren tot bereidheid pijn en vermoeidheid te verdragen. Bij psychische problematiek is er vaak meer cognitieve defusie nodig en loslaten van destructieve zelfbeschrijvingen voordat waarden breder uitgewerkt kunnen worden. In act wordt veel gewerkt met metaforen en ervaringsoefeningen om te voorkomen dat patiënt en behandelaar vastlopen in verbale constructies. Er zijn toegankelijke Nederlandstalige boeken met oefeningen en metaforen (A-Tjak, 2015; Jansen & Batink, 2014) en het werkt ook goed om met patiënten eigen metaforen te bedenken.

Casusconceptualisatie en het meten van ACT-processen

In de casusconceptualisatie is het in kaart brengen van de experiëntiële vermijdingsstrategieën van de patiënt belangrijk omdat de veronderstelling is dat deze strategieën het lijden in stand houden. Bij de eerste sessies wordt gekeken welke ongewenste sensaties, emoties en gedachten de patiënt niet wil ervaren en op welke wijze zij dit doet. Verandering van onderwerp, stil worden of juist zeer druk praten, de therapeut verwijten maken of kritische vragen stellen, lachen, weg willen lopen …, al deze gedragingen kunnen wijzen op experiëntiële vermijding. In het begin worden deze strategieën niet benoemd omdat dit meestal alleen tot een verbale discussie leidt en de patiënt zich in zijn hemd gezet voelt. Bij het eerdergenoemde proces van creatieve hopeloosheid kan echter een aantal van deze strategieën terloops mee worden geïnventariseerd en beoordeeld. Als de therapeut goed zicht heeft op de experiëntiële vermijdingsstrategieën van de patiënt, kan zij daarna de mate van inflexibiliteit versus flexibiliteit van de andere vijf processen inschatten.

Er zijn diverse meetinstrumenten die daarbij kunnen helpen. Het meest gebruikte instrument voor het meten van psychische flexibiliteit is de Acceptance & Avoidance Questionnaire II (Jacobs e.a., 2008). De betrouwbaarheid van de schaal is voldoende en er zijn gegevens beschikbaar van een Nederlandse steekproef. Het instrument lijkt echter eerder het proces van aanvaarding te meten dan het overkoepelende concept van psychische flexibiliteit. Het is mogelijk om de aaq ii toe te spitsen op pijn. In een Nederlandse steekproef van chronische-pijnpatiënten heeft deze aangepaste schaal voldoende psychometrische kwaliteit (Reneman e.a., 2014). De Chronic Pain Acceptance Questionnaire (cpaq) is internationaal de meest gebruikte schaal om aanvaarding van pijn te meten (McCracken, Vowles & Eccleston, 2004). De validiteit van de Nederlandstalige versie is echter onvoldoende (Trompetter e.a., 2011). Met de in het Nederlands ontwikkelde Flexibiliteits Index Test (fit-60) kunnen alle zes klinische processen worden gemeten (Batink & Delespaul, 2015). Deze lijst is vooral geschikt om individuele profielen vast te stellen. Nadeel is dat er nog geen gegevens van chronische-pijnpatiënten beschikbaar zijn. Ten slotte is de Engaged Living Scale (els) gemaakt om vast te stellen in welke mate iemand zijn eigen waarden kent en tot waardengerichte acties komt. Deze schaal heeft redelijke psychometrische kwaliteiten en er zijn gegevens beschikbaar van Nederlandse chronische-pijnpatiënten (Trompetter e.a., 2013).

Wetenschappelijke evidentie

act is een transdiagnostische therapie, de effectiviteit ervan is aangetoond bij psychiatrische stoornissen zoals depressie en angst, bij chronische pijn en andere chronisch-somatische aandoeningen en bij verslaving (A-Tjak e.a., 2015). In een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij chronische pijn vonden we kleine tot middelgrote effecten van act- en mindfulnessinterventies (mindfulness-based stress reduction mbsr; mindfulness-based cognitive therapy mbct) op pijnintensiteit, pijninterferentie, depressie, angst en kwaliteit van leven gemeten aan het einde van de behandeling en bij follow-up in vergelijking met wachtlijstcontrolecondities, educatie of sociale steun (Veehof e.a., 2016). act-interventies hadden een significant groter effect op depressie en angst dan mbsr/mbct (Veehof e.a., 2016). Mogelijk leidt de nadruk in act op waarden en waardevolle acties eerder tot gedragsactivatie, met gunstige effecten op depressie en angst. In rct’s waarin act wordt vergeleken met een andere actieve behandeling bij chronische pijn blijkt act even effectief als cgt (Wetherell e.a., 2011) en effectiever dan een multidisciplinaire behandeling (Wicksell, 2009) of relaxatietherapie (Thorsell e.a., 2011). De effecten van gedragstherapie en cgt bij chronische pijn in vergelijking met wachtlijst of care-as-usual zijn in de meeste onderzoeken klein en verdwijnen bij follow-up metingen (Williams, Eccleston & Morley, 2012).

act bij pijn is uitgewerkt in een Nederlands boek dat kan worden gebruikt als zelfhulp-
boek, maar vaak wordt gebruikt als leidraad in chronische-pijnbehandelingen (Veehof e.a., . 2011; Schreurs & Hulsbergen, 2011). We onderzochten een online versie van dit programma in een rct onder patiënten die zich daarvoor zelf aanmeldden. De effectiviteit van act ten opzichte van de wachtlijstcontroleconditie blijkt vooral bij de follow-upmeting na drie maanden en ten opzichte van de actieve controleconditie aan het einde van de behandeling en bij follow-up (Trompetter e.a., 2014). Mediatie-analyses laten zien dat vermindering van pijninterferentie samenhangt met meer acceptatie en minder catastroferen tijdens de behandeling. act werkt dus enerzijds via mechanismen van het act-model, namelijk acceptatie, maar ook via mechanismen waarop wordt gefocust in cgt namelijk catastroferen over pijn. (Trompetter e.a., 2015).

Al met al kunnen we concluderen dat act een effectieve behandeling is voor chronische pijn. act biedt een uitweg uit de paradox van chronische-pijnbehandelingen en het helpt patiënten de omslag te maken van een vruchteloos gevecht tegen pijn naar een waardevol leven, ook met pijn en andere klachten of beperkingen.

Literatuur

A-Tjak, J.G.L. (red.) (2015). Acceptance & Commitment Therapy: Theorie en praktijk (tweede herziene druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

A-Tjak, J.G.L., Davis, M.L., Morina, N., Powers, M.B., Smits, J.A.J., & Emmelkamp, P.M.G. (2015). A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems. Psychotherapy and Psychosomatics 84, 30-36.

Batink, T., & Delespaul, P. (2015). Meten van psychologische flexibiliteit - De Flexibiliteits Index Test (fit-60). Tijdschrift voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie, 4, 310-332.

Bohlmeijer, E.T., Bolier, L., Westerhof, G.J., & Walburg, J. (red.) (2013). Handboek positieve psychologie: Theorie, onderzoek en toepassingen. Amsterdam: Boom.

Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, & Gallacher, D. (2006). Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10, 287–333.

Dahl, J., Plumb, J., Stewart, I., & Lundgren, T. (2009). The art and science of valuing in psychotherapy. Oakland: New Harbinger.

Hasenbring, M.I., & Verbunt, J.A. (2010). Fear-avoidance and endurance-related responses to pain: new models of behavior and their consequences for clinical practice. Clinical Journal of Pain, 26, 747-753.

Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy: The process and practice of mindful change. Guilford Press: New York.

International Association for the Study of Pain subcommittee on Taxonomy (1986). Classification of chronic pain. Pain (suppl), 1-226.

Jacobs, N., Kleen, M., Groot, F. de, & A-Tjak, J.G.L. (2008). Het meten van experiëntiële vermijding. De Nederlandstalige versie van de Acceptance and action Questionnaire – II (AAQ-II). Gedragstherapie, 41, 349-361.

Jansen, G., & Batink, T. (2014). Time to ACT! Het basisboek voor professionals. Zaltbommel: Thema.

Lambeek, L.C., Tulder, M.W. van, Swinkels, I.C., Koppes, L.L., Anema, J.R., & Mechelen, W. van (2011). The trend in total cost of back pain in The Netherlands in the period 2002 to 2007. Spine, 36, 1050-1058.

McCracken, L.M., Vowles, K.E., & Eccleston, C. (2004). Acceptance of chronic pain: component analysis and a revised assessment method. Pain, 107, 159-166.

Reid, K.J., Harker, J., Bala, M.M., Kellen, E., & Kleijen, J. (2011). Epidemiology of non-cancer pain in Europe: narrative review of prevalence, pain treatments and pain impact. Current Medical Research & Opinion, 27, 449-462.

Reneman, M.F., Kleen, M., Trompetter, H.R., Schiphorst-Preuper, H.R., Köke, A., Baalen, B. van e.a.. (2014). Measuring avoidance of pain: validation of the Acceptance and action Questionnaire II-pain version. International Journal of Rehabilitation Research, 37, 125-129.

Schreurs, K.M.G. & Hulsbergen, M. (2011). Leven met pijn: Praktijkboek. e-boek. Amsterdam: Boom.

Schreurs, K.M.G. & Westerhof, G. (2013). Waarden en motivatie. In E.T. Bohlmeijer, L. Bolier, G.J. Westerhof, & J. Walburg, J. (red.). Handboek voor positieve psychologie. Theorie, onderzoek en toepassingen. pp. 79-90. Amsterdam: Boom; 2014.

Seligman, M., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: An introduction. American Psychologist, 55, 5-14.

Thorsell J., Finnes A., Dahl J., Lundgren T., Gybrant M., & Gordh T. (2011). A comparative study of 2 manual-based self-help interventions, acceptance and commitment therapy and applied relaxation, for persons with chronic pain. Clinical Journal of Pain, 27, 716-723.

Törneke, N. (2010). Learning RFT: An introduction to relational frame theory and its clinical application. Oakland, CA: New Harbinger Publications, Inc.

Trompetter, H.R., Klooster, P.M. ten, Köke, A., & Schreurs, K.M.G. (2011). Acceptatie van pijn: Problemen met de factoriële validiteit van de Nederlandse vertaling van de Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ). Psychologie & Gezondheid, 39, 292-300.

Trompetter, H.R., Klooster, P.M. ten, Schreurs, K.M.G., Fledderus, M., Westerhof, G.J., & Bohlmeijer, E.T. (2013). Measuring values and committed action with the Engaged Living Scale (ELS): Psychometric evaluation in a nonclinical and chronic pain sample. Psychological Assessment, 25, 1235-1246..

Trompetter, H.R., Bohlmeijer, E.T., Veehof, M.M., & Schreurs, K.M.G. (2014). Internet-based guided self-help intervention for chronic pain based on Acceptance and Commitment Therapy: A randomized controlled trial. Journal of Behavioral Medicine 38, 66-80.

Trompetter, H.R., Bohlmeijer, E.T., Fox, J.-P., & Schreurs, K.M.G. (2015). Psychological flexibility and catastrophizing as associated change mechanisms during online Acceptance & Commitment Therapy for chronic pain. Behaviour Research and Therapy, 74, 50-59.

Turk, D.C., Wilson, H.D., & Cahana, A. (2011). Treatment of chronic non-cancer pain. The Lancet, 377, 2226-2235.

Veehof, M., Schreurs, K.M.G., Hulsbergen, M., & Bohlmeijer, E.T. (2010). Leven met pijn. De kunst van het aanvaarden. Amsterdam: Boom.

Veehof, M.M., Trompetter, H.R., Bohlmeijer, E.T., & Schreurs, K.M.G. (2016). Acceptance- and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy, 45, 5-31.

Vlaeyen, J., Morley, S., Linton, S., Boersma, K., & Jong, J. de (2012). Pain-related fear: Exposure-based treatment for chronic pain. Seattle: IASP Press.

Wetherell, J.L., Afari, N., Rutledge, T., Sorrell, J.T., Stoddard, J.A., Petkus, A.J., e.a. (2011). A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain, 152, 2098-2107.

Wicksell , R.K., Melin, L., Lekander, M., & Olsson, G.L. (2009). Evaluating the effectiveness of exposure and acceptance strategies to improve functioning and quality of life in longstanding pediatric pain - A randomized controlled trial. Pain, 141, 248-257.

Wilgen, C., & Nijs, J. (2010). Pijneducatie - een praktische handleiding voor (para)medici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Williams, A.C.D.C., Eccleston, C., & Morley, S. (2012). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 11, 1-108.