Artikel

Ernst Peeneman, Lieke Christenhusz, Karin van Doesum

Samenvatting

Uit onderzoek van de afgelopen jaren blijkt dat positief psychologische interventies en welbevindentherapie – een therapie die zich richt op het bevorderen van welbevinden – veelbelovende effecten laten zien in de behandeling van depressie en/of angststoornissen. In dit pilotonderzoek, uitgevoerd binnen Mindfit – een organisatie voor generalistische basis-ggz in Nederland – is verkend of welbevindentherapie ingezet kan worden als primaire behandeling bij mensen met milde angst- of stemmingsklachten. In totaal ondergingen negen cliënten deze behandeling. Zowel behandelaars (n=3) als cliënten (n=4) werden nadien geïnterviewd. De uitkomst van kwantitatieve en kwalitatieve data geeft aanleiding en richting voor vervolgonderzoek. Behandelaars toonden zich enthousiast, maar waren ook terughoudend in het aanbieden van welbevindentherapie. Ze vinden het moeilijk om de positieve focus vast te houden, terwijl cliënten overwegend positief zijn over deze benadering. Meer onderzoek is nodig om welbevindentherapie beter te implementeren en om de effectiviteit (als primaire behandeling) te vergelijken met meer klachtgerichte behandelingen.

Abstract

Research in recent years shows that positive psychological interventions and Well-being Therapy (wbt) – a therapy focused on enhancing well-being – have promising effects in treating depression and anxiety disorders. This pilot study – which was performed within Mindfit, a Dutch organisation for mental health care –explored whether wbt could be used as primary treatment for people with mild anxiety or affective disorders. A total of nine patients underwent the treatment. Both therapists (n=3) and patients (n=4) were interviewed afterwards. The results of quantitative and qualitative data, suggest directions for further research. Therapists expressed enthusiasm about providing wbt. However, they also experienced difficulties in keeping a positive focus. Patients are mainly positive about this approach. Further research is required to further investigate implementation of wbt and to compare the effectiveness of wbt (as a primary treatment) with more symptom-oriented treatments.

Inleiding

Positieve psychologie is een steeds sterker wordend onderzoeksgebied binnen de psychologie. Ze richt zich op de vraag wat de processen en mechanismen van optimaal functioneren zijn (Seligman & Csikszentmihalyi, 2000). Deze tendens is ook zichtbaar in de definitie voor gezondheid vanuit de World Health Organization (who):

‘A state of well-being in which the individual realizes his or her own abilities, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to his or her community’.

(World Health Organization [who], 2005.)

De definitie bestaat vooral uit de beschikbaarheid van veerkracht en welbevinden en veel minder uit de aan- of afwezigheid van klachten zoals bij eerdere definities. Dit sluit aan bij het twee-continuamodel (Keyes, 2005; Westerhof & Keyes, 2008), gebaseerd op de aanname dat psychisch ziek zijn en psychisch gezond zijn weliswaar met elkaar zijn verbonden, maar ook twee afzonderlijke dimensies zijn. Binnen de ggz lijkt geestelijke gezondheid nog vooral te worden gezien als de afwezigheid van klachten en daar richten de meeste behandelingen zich dan ook primair op. Uit onderzoek blijkt echter dat alleen klachtgericht behandelen bij een deel van de mensen niet effectief is en bij mensen bij wie deze behandeling wel effectief is, is de kans op terugval groot (Bruce e.a., 2005). Mogelijk zouden behandelingen meer moeten aansluiten op de theorieën rondom herstel en kunnen daarmee effectiever zijn.

Een keuze voor krachtgericht behandelen wordt ondersteund door onderzoek waaruit blijkt dat de route naar herstel en gezondheid niet alleen ligt bij het verminderen van de klacht, maar evenzeer bij de versterking van het vermogen om te floreren (Ryff & Singer, 1998). Bovendien leidt de toename van welbevinden volgens de promotie- en beschermingshypothese (Keyes, Dhingra & Simoes, 2010) tot een lager risico op het ontwikkelen van een psychische stoornis. De positieve psychologie richt zich op het bevorderen van veerkracht en welbevinden, met als doel mensen te laten ‘floreren’ in hun leven (Seligman, Rashid & Parks, 2006). Dit artikel richt zich op een van de therapievormen binnen de positieve psychologie: de welbevindentherapie (wbt) (Fava e.a., 1998), die oorspronkelijk werd ontwikkeld als aanvulling op klachtgerichte behandelingen van angst- en stemmingsstoornissen.

Angst- en stemmingsstoornissen behoren in Nederland tot de meest voorkomende psychische klachten (De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010): bijna twintig procent van de Nederlanders krijgt gedurende het leven te maken met een angststoornis en ruim twintig procent met een stemmingsstoornis. Ook blijkt dat mensen met een angststoornis een hoge kans hebben op terugval waardoor ze opnieuw in behandeling komen of substantieel lijden (Bruce e.a., 2005); angst- en stemmingsstoornissen behoren zelfs tot de meest invaliderende psychiatrische stoornissen (Buist-Bouwman e.a., 2006). Daarnaast bestaat er een grote kans op het ontstaan van chroniciteit van de stoornis (Bruce e.a., 2005). Verwacht wordt dat het vroegtijdig behandelen van cliënten met angst- of stemmingsklachten erger kan voorkomen en een preventieve werking kan hebben, ook wanneer gebruik wordt gemaakt van een behandeling gericht op het bevorderen van vaardigheden op het gebied van groei en floreren.

Welbevindentherapie (wbt) is een protocollaire behandeling waarin cliënten in 6 tot 8 sessies vaardigheden aanleren om zelfstandig en veerkrachtig met hun problemen om te gaan. Het doel is om te komen tot een optimale groei en optimaal functioneren doordat cliënt en therapeut zich vooral richten op het toenemen en het laten beklijven van ervaren welbevinden (Fava e.a., 1998).

In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen drie concepten van welbevinden: emotioneel, psychologisch en sociaal. Emotioneel welbevinden wordt gezien als de aanwezigheid van positief affect en een mate van voldoening in het leven, in combinatie met de afwezigheid van negatief affect (Diener e.a., 1999). Psychologisch en sociaal welbevinden worden omschreven als de mate waarin iemand betekenis geeft en functioneert op respectievelijk individueel en op sociaal niveau. wbt is gebaseerd op de zes dimensies van psychologisch welbevinden zoals die in het theoretische model van Ryff (1989) werden onderscheiden:

■ autonomie;

■ persoonlijke groei;

■ omgevingsbeheersing;

■ zelfacceptatie;

■ positieve relaties;

■ doel in het leven.

wbt zoals gebruikt in dit onderzoek heeft als doel het versterken van psychologisch welbevinden. Omdat de welbevindentherapie een relatief kortdurende therapie is, is het aantal dimensies van psychologisch welbevinden waaraan adequaat gewerkt kan worden beperkt tot maximaal twee.

In een overzichtsartikel van Ruini, Albieri en Vescovelli (2014) wordt het tot nu toe beschikbare onderzoek naar de behandeluitkomst van wbt samengevat. wbt lijkt met name effectief bij de behandeling van angststoornissen en kan op de lange termijn tegen terugval beschermen. In al deze onderzoeken werd wbt voorafgegaan door een cognitieve gedragstherapie of een behandeling met medicatie waardoor niet was vast te stellen wat de precieze bijdrage is van wbt. Bovendien bleek dat er nog onvoldoende internationaal onderzoek gedaan is naar wbt.

De Universiteit van Twente heeft wbt de afgelopen jaren vertaald en bewerkt voor de ggz in Nederland, in de vorm van een protocol gecombineerd met het zelfhulpboek Dit is jouw leven (Bohlmeijer & Hulsbergen, 2013; Kloppenburg & Bovendeerd, 2017). Hiermee is het mogelijk om de haalbaarheid en effectiviteit van wbt in Nederland te toetsen.

Tegelijk met de ontwikkeling van wbt in Nederland, is de ggz sterk in beweging gekomen. In 2014 werd de ggz opgesplitst in de generalistische basis-ggz (bggz) en de specialistische ggz (sggz). Voor de bggz geldt dat de beschikbare tijd, met een maximum van 12 sessies bij de zwaarste indicatie, sterk beperkt is ten opzichte van de sggz. Omdat de bestaande richtlijnbehandelingen doorgaans uit 12 of meer sessies bestaan, is een vernieuwing van de zorg wenselijk om zo het hoofd te kunnen bieden aan de beperking van toegestane behandelduur. Bovendien is er een nieuwe beweging gaande ‘de Nieuwe GGZ’ (Delespaul e.a., 2016) en ‘eigen regie bij gemeenten’. Voor de bggz biedt dit kansen om zich te richten op de kracht in plaats van de klacht van cliënten.

wbt werd tot nu toe niet geschikt geacht als primaire behandeling, omdat mensen met een angst- of stemmingsstoornis te veel in beslag genomen zouden worden door hun klachten om zich te kunnen richten op welbevinden en het versterken ervan (Ruini, Albieri & Vescovelli, 2014). Bij mensen met milde of beginnende klachten lijkt wbt echter, mede door de verwachte preventieve werking die er vanuit gaat (Fava e.a., 2004), een kansrijk aanbod. Ons onderzoek richt zich op de vraag of er aanwijzingen gevonden kunnen worden dat wbt werkzaam is bij mensen met milde angst- en/of stemmingsklachten wanneer het als primaire behandeling wordt aangeboden in de bggz. Bovendien onderzochten wij of het haalbaar is om wbt te implementeren in de bggz, op basis van de ervaring van cliënten en behandelaars.

Methode

Design

Het onderzoek heeft een pre-post-design met een mixed method-karakter. Er werd door middel van een voor- en nameting vastgesteld welk effect de wbt-behandeling heeft gehad op de mate van ervaren welbevinden en de mate van ervaren klachten op individueel niveau (n=9). Daarnaast werd bij vier deelnemers en drie behandelaars een semigestructureerd interview afgenomen waarmee kwalitatieve data werden verkregen over de ervaringen met wbt en de haalbaarheid ervan.

Procedure

Dit onderzoek vond plaats binnen drie teams van Mindfit, (bggz) onderdeel van de Dimence Groep, in de periode van juli 2015 tot en met oktober 2016. De Medisch Ethische Toetsingscommissie van het mst in Enschede heeft het onderzoek getoetst en goedgekeurd (metc: abr 50778.044.15, ntr: 5128).

Binnen de bggz wordt gebruik gemaakt van zorgzwaartepakketten. In dit onderzoek werden cliënten met een indicatie voor het pakket ‘middel’ (maximaal 8 gesprekken inclusief de intake) gedefinieerd als cliënten met een milde stoornis omdat zij niet werden geïndiceerd voor het pakket ‘chronisch’ of ‘intensief’, waarin zwaardere problematiek wordt behandeld.

De classificatie en indicatie vonden plaats op basis van de klinische indruk van de behandelaar tijdens de intake. Aansluitend op de intake werd de mate van welbevinden en angst- en/ of stemmingsklachten gemeten en hiermee werd vastgesteld of de cliënt geschikt was voor deelname aan het onderzoek. Voor deelname was een afkapscore (M=2.13) vastgesteld voor de mate van welbevinden. Deze werd verkregen door de gemiddelde score op de mhc-sf van de normgroep ‘algemeen’ (M=2.98) te verminderen met één standaarddeviatie (0.85) (Lamers e.a., 2011).

Bij een hogere score op deze maat werden cliënten geëxcludeerd van het onderzoek omdat de score dan dichtbij het gemiddelde zou liggen en te weinig ruimte zou bieden voor vooruitgang op ervaren welbevinden. Bovendien zou een op welbevinden gerichte therapie nauwelijks aansluiten bij mensen bij wie het welbevinden al van een ‘gezond’ niveau kan worden beschouwd. Potentiële cliënten ontvingen na de intake een informatiebrief over wbt waarin hen gevraagd werd of ze belangstelling hadden voor deelname aan het onderzoek. Daarna werd toestemming voor het onderzoek gevraagd. Bij akkoord ontving men het zelfhulpboek Dit is jouw leven (Bohlmeijer & Hulsbergen, 2013) en werd vanaf de eerstvolgende sessie gewerkt met wbt. In geval van deelname gold de meting na de intake als de baselinemeting (T0) van het onderzoek. Na afsluiting van de behandeling volgde een tweede meting (T1) en na 3 tot 5 maanden een nameting (T2). Op alle meetmomenten werden de Mental Health Continuüm Short Form (mhc-sf) en de Hospital Anxiety and Depression Scale (hads) afgenomen.

De kwalitatieve data werden verkregen door het afnemen van semigestructureerde interviews bij vier cliënten en drie therapeuten die ervaring hadden opgedaan met wbt. Uit de groep deelnemers werd gestreefd naar een vertegenwoordiging van zowel cliënten die wel of niet hebben geprofiteerd van de behandeling, afgaand op het resultaat direct na behandeling (T1). Bij de selectie van behandelaars is gekozen voor de behandelaars met de meeste wbt-ervaring gedurende de onderzoeksperiode omdat verwacht werd dat zij de meeste informatie konden geven.

Instrumenten

De primaire uitkomstmaten van dit onderzoek betroffen de mate van welbevinden, gemeten door de mhc-sf (Lamers e.a., 2011) en de mate van angst- en/ of stemmingsklachten, gemeten door de hads (Zigmond & Snaith, 1983).

MHC-SF

De mhc-sf is een zelfrapportagevragenlijst van 14 items voor het meten van welbevinden. In de Nederlandse vertaling van de mhc-sf (Lamers e.a., 2011) worden de drie niveaus van welbevinden vertegenwoordigd: emotioneel, psychologisch en sociaal welbevinden.

Uit onderzoek (Lamers e.a., 2011) blijkt dat de mhc-sf een hoge score heeft op interne betrouwbaarheid voor de schaal psychologisch welbevinden (α = 0.83) en emotioneel welbevinden (α = 0.83) en een redelijke score voor sociaal welbevinden (α = 0.74). De test-hertestbetrouwbaarheid wordt als moderate omschreven wat suggereert dat de test zowel stabiel is over tijd, als gevoelig is voor verandering. Zowel de convergente als discriminante validiteit worden in het genoemde onderzoek van Lamers en anderen (2011) bevestigd.

HADS

De hads is een vragenlijst van 14 items die wordt gebruikt om de mate van angst en depressie te meten. De vragenlijst werd ontwikkeld door Zigmond en Snaith (1983) en bestaat uit twee delen van beide 7 items: een deel om angst mee te meten, de hads-a, en een deel om depressie mee te meten, hads-d. De interne consistentie is voldoende en de concurrente validiteit is goed tot zeer goed, ook binnen een psychiatrische populatie (hads-a α = .68 - .93 (mean .83) en hads-d α = .67 - .90 (mean .82) (Spinhoven e.a., 1997). In het onderzoek van Spinhoven is ook ondersteuning gevonden voor de factorstructuur, interne consistentie en test-hertestbetrouwbaarheid. Een score van 0-7 sluit een depressie of angststoornis uit. Een score van 8-10 wijst op een mogelijke stoornis en een score van 11-21 wijst op een waarschijnlijkheid van een stoornis (De Croon e.a., 2005).

Semigestructureerd interview

Het semigestructureerde interview werd door de eerste en tweede auteur samengesteld om de haalbaarheid van de implementatie van wbt in de bggz te kunnen onderzoeken. Dit op basis van de ervaringen van cliënten en behandelaars. Het interview bevatte vragen naar de ervaring met wbt waarin werd doorgevraagd naar het effect van de behandeling, de ervaring met verschillende onderdelen en de toepasbaarheid die men op basis van de eigen ervaring heeft ervaren. Het interview voor behandelaars richtte zich op zowel het effect bij cliënten als op de eigen ervaring met wbt als behandelaar. De interviews werden afgenomen door de eerste auteur op drie verschillende locaties van Mindfit. Hij was niet als behandelaar betrokken bij het onderzoek.

Statistische analyse

Om vast te kunnen stellen wat het effect was van wbt op ervaren welbevinden en klachten werd per deelnemer een analyse uitgevoerd met behulp van de Reliable Change Index (rci) (Jacobson & Truax, 1991). Het betreft een methode waarbij het verschil tussen voor- een nameting bij een persoon wordt gemeten: rci = (Xpost –Xpre)/√2(Spre √1 - α)² = Xpost- Xpre /Sediff. Voor elke deelnemende cliënt werd zo berekend of er sprake was van een klinisch relevant verschil in de score na de behandeling ten opzichte van de baselinemeting (T0). Deze berekening werd uitgevoerd op de totaalscores en op de scores op de subschalen. Voor de benodigde standaarddeviaties bij de berekening van het verschil op de mhc-sf werd gebruik gemaakt van de steekproef uit het onderzoek van Van Erp Taalman Kip, Hutschemaekers en Smit (in druk). Dit onderzoek betreft een klinische populatie in tegenstelling tot de steekproef van Lamers en anderen (2011).

Bij twee cliënten is op T0 een hads-a (in plaats van een hads) afgenomen wat te laat werd opgemerkt. Voor de meting van T1 en T2 is daarom voor deze cliënten ook gebruik gemaakt van de hads-a. Gezien het geringe aantal cliënten is er voor gekozen deze data mee te nemen in de analyse.

Kwalitatieve analyse

De audio-opnamen van de interviews werden verwerkt tot een verbatimverslag in het programma maxqda (software for qualitative data analysis, 1989-2016). Dit is het programma waarmee de documenten werden gecodeerd door de onderzoeker. Vervolgens werden dezelfde twee interviews geanalyseerd door een tweede beoordelaar, waarna het codesysteem werd besproken en bij afwijkingen tussen de codeurs aangepast tot het definitieve codesysteem. Met dit codesysteem zijn vervolgens alle interviews gecodeerd. De gekozen topics aan de hand waarvan de interviews zijn geanalyseerd worden omvat door de thema’s ‘werkzaamheid en ervaring’ en ‘implementatie’ van wbt, die overeenkomen met de onderzoeksvragen voor dit onderzoek.

Resultaten

Kwantitatieve analyse

Uit een retrospectieve analyse blijkt dat in totaal bij 61 cliënten een baselinemeting plaatsvond, waarvan 26 cliënten aan de inclusiecriteria voldeden. Negen cliënten zijn daadwerkelijk gestart met de behandeling en acht van hen hebben de behandeling volledig doorlopen. De argumenten voor exclusie zijn onvoldoende in kaart gebracht tijdens het onderzoek. Wel is bekend dat ca. tien deelnemers werden geïnformeerd, maar afzagen van deelname. Zes van de acht deelnemers werden benaderd om mee te doen aan het semi-gestructureerde interview. Twee deelnemers waren nog in behandeling en twee deelnemers zagen af van een interview om persoonlijke redenen.

Tabel 1 Sociaaldemografische kenmerken deelnemers

Leeftijd		M = 42.8 (SD = 15.7)
Geslacht	M V	2 7
Type stoornis	Depressieve stoornis Angst- en stemmingsstoornis	8 1
Hoogst genoten onderwijs	LBO MAVO/VMBO HAVO/MBO HBO WO	1 2 2 3 1
Daginvulling	Betaald werk Gepensioneerd Huishoudelijke werk Vrijwilligerswerk Anders	4 1 1 1 2
Eerdere behandeling	Geen Kortdurend Langdurend	1 7 1
Psychofarmaca	Wel Niet	4 5

Tabel 1 geeft een overzicht van de demografische variabelen van de deelnemers. Bij alle deelnemers was sprake van een (milde) depressie. Bij een van de deelnemers werd ook een angststoornis vastgesteld. Op een na hebben alle deelnemers eerder een behandeling ondergaan voor psychische problemen. De enige cliënt voor wie dit niet gold is kort na inclusie toch verwezen naar de sggz in verband met een forse toename van klachten en is daarmee uitgevallen voor het onderzoek. Het opleidingsniveau lijkt op het oog normaal verdeeld met enige scheefheid naar de hogere opleidingen. Dit lijkt niet helemaal in lijn met de gemiddelde populatie van de bggz van Dimence. De man/vrouw-ratio is 0.29 in deze steekproef, wat afwijkt van de ratio van alle cliënten die gedurende dezelfde periode werden behandeld in het pakket ‘middel’ in de betreffende teams: 0.68.

Tabel 2 Reliable Change Index per cliënt voor de vergelijking tussen verschillende
meetmomenten

Cliënt	1	2	3	5	6	7	8	9
Welbevinden: MHC-SF
T1-T0 T2-T0	3.84* 4.12*	1.23 0.41	1.23 -0.69	2.88* 2.06*	-0.27 -0.27	0.55 3.84*	0.55 1.51	3.16* 1.51
Depressie/ Angst: HADS
T1-T0 T2-T0	-4.67* -5.67*	-3.67* -1.33	-1.33 0	- -	-1 -0.67	-3.67* -5.67*	-0.33 -1.33	- -
Angst: HADS-A
T1-T0 T2-T0				-4* 3.33*				-2.33* 0

*Significant bij RC >1,96 of RC <-1,96; T0: de meting na de intake als de baseline meting T1: meting direct na afsluiting van de behandeling; T2: nameting 3 tot 5 maanden na afsluiting van de behandeling.

Gekeken naar de effectiviteit laat tabel 2 zien dat er direct na de behandeling (T1) voor drie cliënten een psychometrisch betrouwbaar effect op ervaren welbevinden is opgetreden ten opzichte van T0. Voor twee van hen geldt dit effect ook nog tijdens de nameting (T2). Eén cliënt laat een terugval in effect zien ten opzichte van T0 en één andere cliënt laat op T2 wel een psychometrisch betrouwbaar effect zien in tegenstelling tot de uitkomst direct na de behandeling.

Uit de scores op de hads komt naar voren dat door drie cliënten een psychometrisch betrouwbaar effect werd behaald direct en 3-5 maanden na de behandeling. Twee cliënten laten een psychometrisch betrouwbaar effect zien direct na de wbt.

Kwalitatieve analyse

In tabel 3 worden de demografische gegevens van de geïnterviewde cliënten weergegeven.

Tabel 3 Sociaaldemografische gegevens geïnterviewde deelnemers

Deelnemer	Leeftijd	Geslacht	Stoornis	Onderwijs	Daginvulling	Geprofiteerd van WBT (volgens testuitslagen)
Cliënt 1	48	V	Depressie	MAVO/VMBO	Huish. werk	Wel
Cliënt 2	55	V	Depressie	HBO	Vrijw. werk	Niet
Cliënt 5	28	V	Depressie	WO	Betaald werk	Wel
Cliënt 6	22	V	Depressie	HAVO/MBO	Betaald Werk	Niet

Effect van de behandeling

Cliënten:

Alle geïnterviewde cliënten noemden dat de behandeling hen (in enige mate) heeft geholpen. Voor twee cliënten was dit ook terug te zien in de psychometrisch betrouwbare verschilscores op de vragenlijsten die zijn afgenomen.

‘Ja, het hielp mij echt uit die dip komen, ja.’

‘Ik merk vooral ’s ochtends als ik wakker word dat ik helemaal die periodes niet meer heb dat je zo tegen de dag opziet en dat je je echt heel depressief voelt.’

De twee anderen waren positief over wbt zonder dat dit leidde tot een psychometrisch betrouwbaar effect in de kwantitatieve analyses. Ook deze cliënten vertelden baat te hebben gehad bij de behandeling.

‘Ik was heel enthousiast, het heeft mij heel veel goed gedaan.’

‘Dat je meer over de positieve dingen kon nadenken, en dan eigenlijk ook wel wat eerder in slaap viel eigenlijk, dus dat was wel positief.’

Alle cliënten zouden de therapie aanbevelen aan bijvoorbeeld vrienden of familie wanneer zij psychologische hulp nodig hebben. Twee van hen hebben dit ook al daadwerkelijk gedaan.

‘Mijn moeder is altijd al depressief en die slikt daar medicijnen voor en mijn zusje is ook depressief en die slikt daar ook medicijnen voor. Heeft allerlei therapieën al geprobeerd en ik heb haar dit boek aangeraden.’

Bij het presenteren van de welbevindentherapie aan behandelaars, hebben de behandelaars hun zorgen geuit over het risico dat cliënten zich niet gehoord zouden voelen over de psychopathologie waar cliënten doorgaans behandeling voor vragen. Echter, cliënten hebben zich zonder uitzondering gehoord gevoeld en vertelden dat er ook ruimte was om over moeilijkheden te spreken.

‘Ja, ik heb me zeker gehoord gevoeld (...) Als ik met dingen kwam die ik niet snapte of die… dan kon zij dat heel goed weerleggen en heel goed de weg terug wijzen, ook naar het boek. En dat is ook heel prettig geweest.’

Behandelaars:

De behandelaars die werden geïnterviewd waren allen van mening dat wbt inspirerend was om te geven. Daarbij hebben ze ook allemaal de ervaring dat cliënten ervan kunnen profiteren.

‘Ja, dat is heel leuk. Je hebt hele andere gesprekken. Er zit veel meer dynamiek in, veel meer positiviteit. En de cliënt die ik dan had, dat paste ook zo mooi en die pakte het ook goed op. En dan zie je dat het ook werkt.’

Twee van de drie behandelaars hadden het idee dat de cliënten zich, ondanks de focus op kracht in plaats van klacht, gehoord hebben gevoeld. De neiging om zich toch op de klachten te richten, zoals een behandelaar aangeeft gewend te zijn, was sterk aanwezig zoals ook blijkt uit het volgende citaat:

‘Ik ben ook gedragstherapeutisch opgevoed dus ik ga ook snel die kant [klachtgericht] op denken natuurlijk, dus ik heb soms snel ook het gevoel van ja, met die aanpak (wbt) stap je er ook snel overheen soms.’

Ervaring met onderdelen uit de therapie

Cliënten:

Werken met een focus op één of twee domeinen werd door de deelnemers gezien als een manier om tot de kern te komen. Vooraf was er bij ten minste één deelnemer wel de angst dat niet alles aan bod zou komen.

‘Toen we begonnen was ik bang dat niet alle relevante punten aan bod zouden komen. Dat heb ik niet uitgesproken, alleen gedacht. Gaandeweg het traject merkte ik dat de behandeling mij zoveel goed deed, dat mijn eerste gedachte niet zo belangrijk meer was. Ik ben echt heel enthousiast over de aanpak.’

Het gebruik van het boek Dit is jouw leven werd door de deelnemende cliënten ervaren als een voordeel, een praktisch en informatief middel tijdens de therapie, maar ook als naslagwerk voor na de therapie.

‘Vooral het hoofdstuk waarin uitgelegd werd, echt meer de praktische kant zeg maar, van hoe je hersenen nou precies werken. Dat vond ik wel heel interessant (...) En dat maakt het ook vatbaar. Ook zo van: oké, het is geen flauwekultheorie, of het is heel logisch wat hier staat dus het kan niet anders dan dat het zo werkt.’

In zijn algemeenheid werd het maken van opdrachten uit het boek positief geëvalueerd, waarbij één opdracht door drie cliënten werd genoemd: de ‘drie-goede-dingen-oefening’, een oefening waarin de aandacht dagelijks wordt gelegd bij wat er goed is gegaan op een dag.

‘Het heeft mij ook erg geholpen dat ik ’s avonds wanneer ik in bed lag, de drie mooiste momenten van de dag moest opschrijven. Dat gaf mij het positieve inzicht weer terug.’

Hoewel er geen overeenkomsten werden gevonden in wat deelnemers als nadeel van wbt hebben ervaren, werden er individueel wel enkele belangrijke zaken genoemd: één deelnemer noemde de inzet die het vraagt om zich het eigen te maken, een ander dat het effect niet beklijft en dat het soms niet past bij de aard en ernst van de klachten (deelnemer met comorbide eetproblemen die niet verbeterden).

Behandelaars:

Werken met een focus werd uiteenlopend beoordeeld. Er werd genoemd dat het ‘richtinggevend’ was, maar ook ‘belemmerend’ en ‘verwarrend’, waarbij men opmerkte dat de samenhang tussen boek en protocol zou kunnen verbeteren.

Over het zelfhulpboek Dit is jouw leven waren de behandelaars ambivalent. Twee behandelaars gaven aan dat ze het niveau te hoog vinden, en dat het te veel informatie bevat om voor iedereen toegankelijk te zijn. Anderzijds hebben allen gemerkt dat mensen baat hadden bij de inhoud van het boek en het de mogelijkheid geeft er nog eens in terug te lezen.

‘Het boek was voor veel mensen leuk om te lezen, was zeker helpend, zeker in het begin, op een gegeven moment werd het veel (leeswerk) hoor, dat is wel wat ik vaak terug hoorde.’

Het werken met opdrachten werd door de behandelaars gezien als een kracht van de therapie. Zelfmanagement zou worden bekrachtigd bij cliënten.

‘Daar zit wel veel nadruk op dan, op de opdrachten. En ook dagelijkse opdrachten. Ja ik denk dat je dan weer de verantwoordelijkheid en de regie wat meer bij de cliënt neerlegt.’

Door twee behandelaars werd het als een nadeel van wbt gezien dat er weinig aandacht is voor reële problemen die er ook kunnen zijn in het leven. Ook kwam de vraag op of het krachtgericht werken afweer in de vorm van vermijding in de hand zou kunnen werken.

Haalbaarheid implementatie

Cliënten:

Volgens de cliënten kan met name de ernst, maar ook de aard van de stoornis een reden zijn om te starten met een klachtgerichte therapie. wbt zou dan ontoereikend zijn, of sloot, in hun ogen, onvoldoende aan. Zo werden traumaklachten, ernstige depressieve klachten en ook eetproblemen een contra-indicatie voor wbt genoemd.

Interviewer: ‘Maar zou je dan [bij aanhoudende eetproblemen], even daar over doordenkend, zou je dan geholpen zijn geweest met het voortzetten van deze behandeling [wbt], of is het ook dat je echt wel wat anders nodig hebt?’

Cliënt: ‘Nou, ik denk dat ik ook wel wat anders nodig heb, dat weet ik eigenlijk wel zeker.’

Over de indicatiecriteria hebben de cliënten uiteenlopende ideeën, waarin ze weinig met elkaar overeenstemden. Zo werd wbt als indicatief gezien voor mensen met beginnende klachten, maar ook voor mensen die chronisch lijden en al veel behandelingen hebben gehad. Ook noemde één cliënt dat een redelijke mate van intelligentie vereist is om zich de vaardigheden uit wbt eigen te maken.

Vrijwel alle cliënten noemden de behoefte om na de korte behandeling nog eens actief te worden herinnerd aan wat ze tijdens de behandeling hebben geleerd. Hierbij werd gedacht aan het gebruik van een boostersessie, signaleringsplan of toolkit bij terugval of het gebruik van een applicatie voor de smartphone waarmee door regelmatige reminders de oefeningen in gang gezet kunnen worden. Eén cliënt stelde voor om de behandelgesprekken over een langere periode te verdelen om meer tijd te hebben zich de vaardigheden eigen te maken. Daarnaast werd de behoefte geuit ook de partner te betrekken.

Behandelaars:

De behandelaars bleken allemaal moeite te hebben om zich wbt echt eigen te maken. De één heeft het als keurslijf ervaren waarin het niet over klachten mocht gaan, de ander had moeite om het effect van de therapie te beoordelen en meerdere behandelaars merkten op dat ze er na een tijdje niet veel gebruik meer van maakten ondanks hun positieve ervaringen.

‘Weet niet, zit even te denken waarom ik niet het hele protocol zal doen. Ik weet ook niet waarom. Het zit niet, het is sinds het onderzoek is afgelopen, zit ook niet in mijn systeem als een behandel-
aanbod.’

Wat de toepasbaarheid van wbt betreft werd door alle behandelaars de chronische populatie genoemd als een geschikte doelgroep, evenals cliënten die niet voldoende hebben geprofiteerd van een klachtgerichte behandeling.

‘Én de mensen die eh inderdaad al behandelingen in de ggz gehad hebben en er te weinig aan gehad hebben.’

Ook mensen met milde of beginnende klachten werden door twee behandelaars genoemd als geschikte populatie met als kanttekening door alle behandelaars geplaatst dat cliënten niet teveel in beslag genomen moeten zijn door hun klachten om te kunnen profiteren van deze behandeling.

‘Als mensen heel inactief in zo’n depressie binnenkomen, dan heeft het niet zo heel veel zin om over krachten te hebben. Dan moet je eerst activeren, dus dan ben je ook met die klachten bezig.’

Daarnaast werd wbt ook twee keer genoemd als geschikt aanbod voor de rehabilitatiefase (de fase na een op traumaverwerking gerichte behandeling) voor mensen met een posttraumatische stressstoornis.

Samenvattend: zowel patiënten als behandelaars zijn optimistisch over de effecten van wbt en hebben grotendeels de ervaring dat men zich gehoord voelde ondanks dat de focus primair op het ontwikkelen van kracht lag. Over de verschillende onderdelen van deze therapie wordt minder eenduidig gesproken. Het werken met een focus werd bijvoorbeeld soms als richtinggevend en soms als beperkend ervaren. Over de haalbaarheid en implementatie lieten de geïnterviewde cliënten horen dat wbt zeker bij ernstige problematiek niet toereikend is, maar denken ze erg verschillend over de toepasbaarheid ervan. Behandelaars bleken allemaal moeite te hebben om zich het model eigen te maken of het te blijven gebruiken. Ze zagen daarnaast vooral kansen voor wbt bij de behandeling van chronische problematiek en beginnende problematiek.

Discussie en conclusie

Het doel van dit exploratieve onderzoek was om te beoordelen of verwacht mag worden dat het aanbieden van wbt als primaire behandeling bij een milde angst- of stemmingsstoornis enerzijds tot een toename van ervaren welbevinden zou leiden en anderzijds tot een afname van ervaren klachten. Daarnaast beoogde het onderzoek inzicht te geven in de haalbaarheid van wbt als primaire behandeling.

Op basis van het beperkte aantal cliënten dat heeft deelgenomen aan dit onderzoek, kunnen slechts voorzichtige conclusies worden getrokken. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat de helft van de cliënten direct na wbt, en/of enkele maanden later, een ten minste psychometrisch betrouwbare vooruitgang heeft geboekt gedurende de behandeling. Wat de ervaren klachten betreft rapporteren vijf van de acht cliënten een psychometrisch betrouwbare vermindering. Voor drie van hen was dit effect direct na de behandeling te bemerken en enkele maanden later en voor twee van hen betrof dit alleen een effect direct na de behandeling. Bij twee cliënten zijn de klachten wel in klinisch relevante mate afgenomen, maar ging dit niet gepaard met een psychometrisch betrouwbare toename van welbevinden, wat de vraag oproept of wbt ook rechtstreeks van invloed zou kunnen zijn op de ervaren klachten. De uitkomsten komen overeen met onze verwachtingen voorafgaand aan het onderzoek en sluiten ook aan bij eerdere onderzoeken die aantonen dat positief psychologische interventies en wbt effecten laten zien in de behandeling van depressie en angststoornissen (Fava e.a., 2004; Ruini, Albieri & Vescovelli, 2014; Weiss, Westerhof & Bohlmeijer, 2016).

Uit de kwalitatieve analyse blijkt dat cliënten en behandelaars enthousiast zijn over het geboden aanbod, en dat de cliënten er veelal van hebben geprofiteerd, zelfs wanneer dit niet werd geobjectiveerd tijdens de meetmomenten. Cliënten hebben zich gehoord gevoeld en zouden de therapie aanbevelen aan hun naasten.

Op basis van dit onderzoek en de feedback van cliënten en behandelaars is het protocol voor wbt op enkele punten aangepast en vereenvoudigd (Bohlmeijer e.a., in druk). Dit relatief kleine en exploratieve onderzoek geeft aanleiding om een groter systematisch, en/of toetsend onderzoek te doen waarbij wbt ook als primaire behandeling kan worden aangeboden, omdat cliënten met milde angst- en stemmingsklachten hier mogelijk van kunnen profiteren. De resultaten sluiten aan bij het twee-continuamodel (Keyes, 2005; Westerhof & Keyes, 2008) waaruit blijkt dat de route naar geestelijke gezondheid zowel via de afname van klachten als via het versterken van het welbevinden loopt. Een voordeel van primair krachtgericht behandelen zou kunnen zijn dat de cliënt direct meer regie over het eigen leven ervaart omdat de focus meer ligt op het zinvol invullen van het eigen leven. Bohlmeijer, Lamers en Schreurs (2016) pleiten voor een gebalanceerde ggz, met daarin naast het behandelen van psychische stoornissen (eerste dimensie) ook expliciet het vergroten van welbevinden (tweede dimensie). Beide dimensies kunnen apart worden ingezet als behandelroute en een derde route kan worden gevormd door de combinatie van beide dimensies.

De vraag naar de haalbaarheid van implementatie vraagt om nadere aandacht. Na de inclusiefase bleek binnen de participerende teams bij 86 cliënten geen baselinemeting te zijn gedaan bij cliënten die daarvoor wel in aanmerking kwamen. In totaal voldeden 26 mensen aan de inclusiecriteria, maar werden er slechts 9 geïncludeerd. De beperkte selectie van deelnemende cliënten roept de vraag op of er een selectiebias heeft meegespeeld bij de behandelaars. Het vermoeden bestaat dat de omstandigheden binnen Mindfit als beginnende organisatie, onrustig en volop in ontwikkeling, hebben bijgedragen aan de beperkte implementatie van wbt als primaire behandeling binnen de betrokken teams. Bovendien moet worden aangetekend dat niet alle intakers uit deze teams waren getraind in wbt, waardoor een aanzienlijk deel van de potentiële deelnemers mogelijk niet op tijd werd gesignaleerd en/of geïnformeerd over het onderzoek. Daarnaast zijn er ook aanwijzingen voor terughoudendheid bij de betrokken behandelaars om een nieuwe benadering als eerste keuze aan te bieden en voor terughoudendheid bij cliënten om deel te nemen. Uit de gesprekken met behandelaars bleek dat men zich nog niet erg vertrouwd voelde met wbt en soms worstelde met de toepassing ervan. Ook bleek men soms uitgesproken ideeën te hebben over de geschiktheid van wbt bij bepaalde stoornissen, die men mogelijk heeft laten prevaleren boven de inclusiecriteria. Onder de deelnemers bevonden zich vrijwel alleen cliënten met depressieve klachten en een behandelvoorgeschiedenis en lijkt wbt daarmee vooral als een aanvulling of alternatief te worden gezien voor cliënten die onvoldoende opknappen. Mogelijk werd bij mensen met een angststoornis de urgentie gevoeld om eerst de klacht te behandelen. Het valt niet uit te sluiten dat ook cliënten een bias hebben gehad bij de keuze voor deelname aan het onderzoek.

Dit onderzoek heeft de toepasbaarheid van wbt verder willen exploreren als aanvulling op het al bestaande onderzoek. De combinatie van kwantitatieve data en kwalitatieve data, waarbij het perspectief van cliënten en behandelaars naast elkaar werd gezet, heeft volgens ons toegevoegde waarde: de combinatie heeft verdieping gegeven aan resultaten uit deze kleine onderzoekspopulatie.

Een duidelijke beperking van dit onderzoek is de kleine selectie, waardoor de uitkomsten niet meer dan richtinggevend kunnen zijn voor vervolgonderzoek. De positieve ervaringen van cliënten en behandelaar, maar ook de ruimte die er bij behandelaars nog is om zich wbt meer eigen te maken, geven aanleiding tot het aanbieden van wbt als primaire behandeling uitgebreider en gecontroleerd te onderzoeken. Geadviseerd wordt om volgend onderzoek uit te voeren met goed in wbt getrainde behandelaars die in staat zijn zich te committeren aan de strengere onderzoeksopzet en die zich willen verdiepen in de theoretische achtergrond. Om de behandelaars te ondersteunen in het toepassen van wbt, wordt geadviseerd te werken met supervisie. Hiermee wordt het risico op het optreden van een bias zoveel mogelijk ondervangen. Daarnaast wordt door behandelaars en cliënten gesuggereerd dat ook andere doelgroepen in aanmerking zouden kunnen komen, waarbij de populatie chronische cliënten met name wordt genoemd.

Kortom, wbt kan een passende behandeling zijn voor mensen met milde stemmingsklachten en past binnen de bggz. Ook zijn er veelbelovende resultaten gevonden in ander onderzoek (Chaves e.a., 2017; Weiss, Westerhof & Bohlmeijer, 2016). Verder onderzoek is nodig om het effect echt aan te kunnen tonen en om te toetsen hoe wbt (als primaire behandeling) zich verhoudt tot andere behandelvormen. Aandacht voor adequate implementatie en scholing van behandelaars is daarbij essentieel, omdat niet alleen de ggz als institutie vooral een klachtgericht model hanteert, maar ook de individuele therapeut zelf hier mogelijk door beïnvloed is. De omschakeling naar een meer op welbevinden gerichte behandeling kost moeite, maar lijkt ook zeker de moeite waard te zijn.

Literatuur

Bohlmeijer, E.T., Christenhusz, L.C.A., Huning, L., & Meulenbeek, P. (in druk). Welbevindentherapie, achtergronden, doelstelling & protocol (white-paper). Amsterdam: Uitgeverij Boom.

Bohlmeijer, E., & Hulsbergen, M. (2013). Dit is jouw leven: ervaar de effecten van de positieve psychologie. Amsterdam: Boom.

Bohlmeijer, E., Lamers, S., & Schreurs, K. (2016). Welbevinden als uitkomst van acceptance and commitment therapy. Gedragstherapie, 49, 208-221.

Bruce, S.E., Yonkers, K.A., Otto, M.W., Eisen, J.L., Weisberg, R.B., Pagano, M., e.a. (2005). Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: A 12-year prospective study. The American Journal of Psychiatry, 162, 1179-87.

Buist-Bouwman, M.A., Graaf, R. de, Vollebergh, W.A., Alonso, J., Bruffaerts, R. & Ormel, J. (2006). Functional disability of mental disorders and comparison with physical disorders: A study among the general population of six European countries. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113, 492-500.

Chaves, C., Lopez-Gomez, I.L., Hervas, G., & Vazquez, C. (2017). A comparative study on the efficacy of a positive psychology intervention and a cognitive behavioral therapy for clinical depression. Cognitive Therapy and Research, 41, 417-433.

Croon, E. de, M., Nieuwenhuijsen, K., Hugenholtz, N.I.R., & Dijk, F.J.H. van. (2005). Drie vragenlijsten voor diagnostiek van depressie en angststoornissen. TBV–Tijdschrift voor Bedrijfs-en Verzekeringsgeneeskunde, 13, 114-119.

Delespaul, P.A.E.G., Milo, M., Schalken, F., Boevink, W., & Os, J.J. van. (2016). Goede GGZ!: nieuwe concepten, aangepaste taal en betere organisatie. Leusden: Diagnosis uitgevers.

Diener, E., Suh, E. M., Lucas, R. E., & Smith, H. L. (1999). Subjective well-being: Three decades of progress. Psychological bulletin, 125, 276.

Erp Taalman Kip, R.M. van, Hutschemaekers, & G.J.M., Smit, A. (in press) Well-being and psychopathology in a clinical population: structure and discriminant validity of Mental Health continuum Short form (MHC-SF). Manuscript submitted for publication.

Fava, G.A, Rafanelli, C., Cazzaro, M., Conti, S., & Grandi, S. (1998). Well-being therapy. A novel psychotherapeutic approach for residual symptoms of affective disorders. Psychological Medicine, 28, 475-480.

Fava, G.A., Ruini, C., Rafanelli, C., Finos, L., Conti, S., & Grandi, S. (2004). Six-year outcome of cognitive behavior therapy for prevention of recurrent depression. American Journal of Psychiatry, 161, 1872-1876.

Graaf, R. de, Have, M. ten, & Dorsselaer, S. van. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Utrecht: Trimbos-instituut.

Jacobson, N.S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19.

Keyes, C.L. (2005). Mental illness and/or mental health? Investigating axioms of the complete state model of health. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 539.

Keyes, C.L., Dhingra, S.S., & Simoes, E.J. (2010). Change in level of positive mental health as a predictor of future risk of mental illness. American Journal of Public Health, 100, 2366-2371.

Kloppenburg, R., & Bovendeerd, B. (2017). Zelfhulpboek positieve psychologie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 43, 1-4.

Lamers, S.M.A., Westerhof, G.J., Bohlmeijer, E.T., Klooster, P.M. ten, & Keyes, C.L.M. (2011). Dutch Mental Health Continuum-Short Form. Journal of Clinical Psychology, 67, 99-110.

Ruini, C., Albieri, E., & Vescovelli, F. (2014). Well-being therapy: State of the art and clinical exemplifications. Journal of Contemporary Psychotherapy, 129-136.

Ryff, C. (1989). Happiness is everything, or is it? Explorations on the meaning of psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 57, 1069-1081.

Ryff, C.D., & Singer, B.H. (1998). The contours of positive human health. Psychological Inquiry, 9, 1-28.

Seligman M.E.P., & Csikszentmihalyi M. (2000). Positive psychology. An introduction. The American Psychologist, 55(1), 5-14.

Seligman, M.E.P., Rashid, T., & Parks, A.C. (2006). Positive psychotherapy. The American Psychologist, 61, 774-788.

Spinhoven, P., Ormel, J., Sloekers, P.P., Kempen, G.I., Speckens, A.E.M., & Hemert, A.M. van. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychological Medicine, 27, 363-370.

Weiss, L.A., Westerhof, G.J., & Bohlmeijer, E.T. (2016). Can we increase psychological well-being? The effects of interventions on psychological well-being: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE, 11, 1-16.

Westerhof, G.J., & Keyes, C.L.M. (2008). Geestelijke gezondheid is meer dan de afwezigheid van geestelijke ziekte. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 10, 808-820.

World Health Organization [WHO]. (2005). Promoting mental health concepts, emerging evidence, practice. Report of WHO Department of Menthal and Substance Abuse, 1-288. Retrieved from http://www.who.int/mental_health/evidence/MH_Promotion_Book.pdf.

Zigmond, A.S., & Snaith, R.P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 361-370.