Bij verlies denken we bijna automatisch aan het verlies van dierbaren door de dood. Verlies is evenwel veel omvattender (Viorst 1987). Onze verliezen omvatten niet enkel de scheidingen en het vertrek van degenen die we liefhebben, maar ook het bewuste en onbewuste verlies van onze romantische dromen, onmogelijke verwachtingen, illusies van vrijheid en macht, illusies van veiligheid en het verlies van ons jonge zelf dat dacht dat het altijd rimpelloos, onkwetsbaar en onsterfelijk zou zijn. Gedurende ons gehele leven krijgen we te maken met verliezen, om uiteindelijk het leven zelf te verliezen.

Verlies is omgeven met een netwerk van betekenissen. Verliezen is het omgekeerde van winnen; als kind hebben onze ouders al gezegd dat we in het spel tegen ons verlies moeten kunnen. Verlies is kwijtraken en niet meer beschikken over, het betekent ook lekken en leeglopen en verwijst ten slotte naar persoonlijk nadeel en schade.

Verlies heeft vooral een negatieve connotatie. Toch is er geen reden om het al te zwart voor te stellen. Zoals Kahlil Gibran schreef in ‘De profeet’ (1929): ‘Hoe dieper de smart in je wezen kerft, hoe meer vreugde je kunt bevatten. (…) Wanneer je blij bent, schouw dan diep in je hart, en je zult zien dat enkel wat je smart gegeven heeft, ook vreugde brengt. (…) Ik zeg je: vreugd en smart zijn onafscheidelijk. (…) Ze komen tezamen, en wanneer de een met je aanzit aan je tafel, moet je bedenken dat de ander slaapt in je bed’.

Liefde en verdriet zijn onlosmakelijk verbonden. Bij liefdesverdriet is het alsof de psychische huid gescheurd is en de zelfliefde weglekt; denk maar aan het symbool van de pijl die het hart doorboort en het bloed dat neerdruppelt. Hoe benaderen we iemand met liefdesverdriet? Door zijn steunsysteem te mobiliseren en de ervaring van zich waardeloos en nietig voelen te delen en vooral authentiek menselijk te zijn. Dus ons niet te verstoppen achter een professionele façade (Bolognini 2006).

Een verlies opent de mogelijkheid van iets nieuws. Ieder afscheid is de geboorte van een herinnering. Een verlies kan opluchting en bevrijding betekenen, of dankbaarheid over wat samen is gedeeld. Wanneer we iets of iemand verliezen, komt er tijd vrij voor nieuwe ervaringen en engagementen. Elk verlies biedt paradoxaal genoeg een winst (Boerwinkel en Heuves 2000).

In dit artikel wordt ingegaan op enkele hedendaagse psychoanalytische thema’s in verband met verlies, verdriet en rouw. Er wordt nagegaan in hoeverre onze psychoanalytische opvattingen over rouw zijn gewijzigd, een eeuw nadat Freud zijn artikel aan het einde van 1917 heeft uitgebracht. Dit wordt geïllustreerd met klinische vignetten uit de eigen praktijk.

Verlies en verdriet zijn fundamentele thema’s in psychoanalytische psychotherapie (Willock et al. 2007) en staan centraal aan het einde van de behandeling (Salberg 2010). Dan ontstaat vaak een crisis waarbij oude symptomen opflakkeren of nieuwe symptomen opduiken. Het is immers een wetmatigheid dat elk nieuw verlies een vroeger, onverwerkt verlies actief maakt. Een beëindiging is pas geslaagd wanneer er gerouwd kan worden over vroegkinderlijke verlangens die door de analyticus nooit zullen of kunnen worden bevredigd. Niemand ondergaat tijdens de analyse een volledige transformatie of metamorfose. Het leven blijft een strijd die slechts bij de dood tot stilstand komt.

Nu wordt er gematigder gedacht dan vroeger over wat er met psychoanalyse te bereiken valt. Vroeger werd gedacht dat het bijbrengen van inzicht via een duidende techniek (de mutatieve interpretatie) zou leiden tot psychische verandering. Nu zijn onze ideeën over de doelstellingen van psychoanalyse verschoven naar expansie van psychische ruimte, het ontwikkelen van nieuwsgierigheid naar gevoelstoestanden, meer engagement in het eigen leven en in relaties, en vermindering van herhalingsdwang. Dankzij Klein (1935) stellen we de depressieve positie centraal; wie zijn behandeling wil beëindigen, moet voldoende in staat zijn om angst, pijn, verdriet en ambivalentie te dragen.

Bion (1962) heeft, na Klein, gewezen op het belang van leren uit ervaring. Wie het onbekende tegemoet durft te treden in een toestand van hoopvolle verwachting, kan beëindiging overwegen. In plaats van geleefd te worden door het symptoom, kan de patiënt in het gunstige geval beter leven met zijn symptomen en beperkingen. Het beëindigen van de analyse confronteert de analysant met de vergankelijkheid van het leven, de onvermijdelijkheid van het lijden en de beperkingen van therapie. Bij het beëindigen van een intensieve therapie zal ook de analyticus in contact komen met zijn gemis, verdriet en teleurstellingen.

Freud heeft precies honderd jaar geleden uitgelegd dat bij verlies de door de realiteit opgelegde rouwtaak niet meteen kan worden vervuld. Een verlies wordt niet onmiddellijk verwerkt: de dierbare is er niet meer, dat is objectief waarneembaar, maar het innerlijk proces van loslaten is iets wat tijd en arbeid vraagt en slechts stap voor stap wordt gerealiseerd.

‘Rouw en melancholie’ is een van de basisteksten uit de psychoanalyse. Verlies en rouw in zijn eigen leven hebben de creativiteit van Freud sterk geprikkeld. De ‘droomduiding’ is het resultaat van zijn eigen zelfanalyse, als reactie op de dood van zijn vader. Waarschijnlijk heeft Freud het concept van de doodsdrift ontwikkeld kort na het overlijden van zijn lievelingsdochter Sofie in 1920. Ook bij Freud ontstond creatieve inspiratie vaak tijdens een persoonlijke crisis.

Freud maakt de vergelijking tussen rouw en melancholie. Rouw wordt door hem als een normaal verschijnsel beschouwd en gedefinieerd als de reactie op het verlies van een geliefd persoon of van een voor deze in de plaats gekomen abstractie als vaderland, vrijheid of een ideaal. Melancholie onderscheidt zich van rouw, omdat er bij melancholie een daling van het gevoel van eigenwaarde optreedt. Dit komt tot uiting in zelfverwijten.

Zowel rouw als melancholie behoeven psychische arbeid. Volgens Freud bestaat rouwarbeid hieruit dat men enerzijds moet aanvaarden dat het geliefde object niet meer bestaat en dat anderzijds alle libido moet worden teruggetrokken uit zijn verbindingen met het verloren object. Hiertegen rijst verzet. De mens geeft niet graag een libidopositie op, ook al is een substituut voorhanden. Ook al liggen andere doelen in het vooruitzicht, in de rouw blijft de persoon gevangen door de herinnering en kan hij er zich niet van losmaken. Dit losmaken van herinneringen en verwachtingen gebeurt geleidelijk, met veel moeite en met pijnlijk verdriet. Onderwijl wordt het bestaan van het verloren object in de psyche voortgezet.

Het blijkt dus een fundamenteel psychisch mechanisme te zijn, dat na een pijnlijk verlies het verloren object een plaats krijgt in de innerlijke wereld – bijna te vergelijken met een monument dat wordt opgericht om een belangrijk staatsman te eren. Freud formuleert dit in theoretische termen: een objectbezetting wordt vervangen door een identificatie.

In onze dagelijkse ervaring kunnen dromen dit proces zeer duidelijk maken; dit wil ik illustreren met een persoonlijke herinnering. Enkele jaren geleden overleed de vader van een goede vriend. Mijn vriend wist dat ik in dromen geïnteresseerd was en vertelde me een droom over een kermis. Samen met zijn vader stond hij aan een schietkraam en mikte op twee pluchen beren. Even later gingen ze weg, ze droegen trots de beren mee, maar in het feestgewoel raakte mijn vriend zijn vader kwijt. Hij werd angstig wakker uit de droom, vervuld van spijt en verdriet, maar ook geërgerd omdat vader bij afspraken vaak te laat kwam en hij nu alleen thuis zou komen bij de wachtende familieleden. Piekerend vroeg hij zich af welk excuus hij moest verzinnen voor hen. Tot hij besefte dat het maar een droom was.

Ik fantaseerde dat het rouwproces goed verliep: de overledene was in de droom levendig aanwezig, hij had een plaats verworven in de binnenwereld van mijn vriend, in combinatie met een adequaat realiteitsbesef: vader was niet meer. De droom bracht ook een plezierige hereniging in beeld. Mijn vriend hield van zijn vader, die wel vrij afstandelijk was en moeilijk met gevoelens kon omgaan. Ik hoorde in zijn verhaal een wens naar speelse competitie, ook een nostalgie naar een mooi moment uit de kindertijd, naar de herhaling van een tedere ontmoeting, ook naar de zachtheid van pluchen beren.

Soms is het voor de persoon niet duidelijk wat hij verloren heeft, dit is vooral bij de melancholie het geval. Het verlies is dan grotendeels onbewust. Bij rouw is de wereld arm en leeg geworden, bij de melancholie is het Ik zelf verarmd. In ‘Rouw en melancholie’ wordt de grondslag van de objectrelatietheorie gelegd. Freud schrijft: ‘We zien bij de melancholicus hoe een deel van het Ik tegenover het andere deel komt te staan, het kritisch beoordeelt, het als het ware tot object neemt’ (Freud 1917, pag. 137). Freud beschrijft dus hoe een innerlijke splitsing wordt doorgevoerd, hoe dit leidt tot het ontstaan van zelfvoorstellingen en objectvoorstellingen en hoe deze innerlijke instanties met elkaar in interactie treden. De zelfverwijten van de melancholicus zijn verwijten jegens een liefdesobject, die van dit object zijn afgewenteld op het eigen ik. Protest is omgezet in wroeging.

Freud vormt zich in ‘Rouw en melancholie’ een nieuw oordeel over de aard van het begrip identificatie en formuleert beschouwingen over de kritische instantie, die hij later het ‘Boven-Ik’ (Über-Ich) zal noemen. In de melancholie wordt het vrijgekomen libido niet naar een ander object verschoven, maar in het Ik teruggetrokken en gebruikt om een identificatie van het Ik met het opgegeven object tot stand te brengen. Hij benadrukt dat bij de melancholie de relatie met het verloren object in wezen narcistisch moet zijn geweest.

Dit zal later door Kohut en Wolf (1978) verder uitgewerkt worden; zij stellen dat leegtedepressies tot stand komen door een breuk in de relatie met een zelfobject, dat wil zeggen dat iemand of iets dat als een verlengstuk van het zelf wordt beleefd, terwijl spiegelende bevestiging wordt verwacht. Wanneer de ander gelijk staat met een zelfobject, wordt hij niet gezien als een autonoom persoon maar enkel als een functie die hij vervult voor de ander: troosten, bewonderen, kalmeren of bevestigen.

De melancholie ontleent een deel van haar kenmerken aan de rouw, het resterende deel aan het proces van regressie naar een narcistische objectkeuze. Freud benadrukt dat nog veel onduidelijk is en verder onderzocht moet worden. Wat later in het artikel benadrukt Freud het belang van de ambivalentie. De aanleidingen tot melancholie reiken meestal verder dan het duidelijke geval van verlies door de dood, maar omvatten alle situaties van krenking, benadeling en teleurstelling die een tegenstelling van liefhebben en haten in de relatie kunnen introduceren of een al bestaande ambivalentie versterken. Dit brengt Freud bij de agressiedynamiek, die zo zichtbaar is bij depressie. Het is alsof er woede in het binnenste van de persoon raast, er is een nauwe relatie tussen melancholie en sadisme en hij bespreekt kort het probleem van de zelfmoord.

Freud spreekt over het melancholiecomplex dat zich gedraagt als een open wond, het trekt van alle kanten bezettingsenergieën aan en maakt het Ik leeg, totdat het geheel en al is verarmd. Melancholie en manie zijn aandoeningen die beide met hetzelfde complex worstelen: het Ik delft bij de melancholie waarschijnlijk het onderspit, terwijl het bij manie dit complex de baas is geworden of het terzijde heeft geschoven. Volgens Freud is manie niets anders dan een triomf. Het probleem van de manische afweer zal later door Klein grondiger worden uitgewerkt (Klein 1940).

De rouw is volgens Freud niet pathologisch maar een proces dat bij het normale leven hoort en na een zekere tijdspanne overwonnen zal worden. Freud stelt dat therapeutisch ingrijpen bij de rouw ondoelmatig of zelfs schadelijk is, maar hij zegt niet waarom en illustreert dit ook niet. Hij veronderstelt in deze tekst nogal vlug dat de rouw tijdelijk en voorbijgaand is. Dit standpunt zal later gematigd worden en vanaf 1926 spreekt hij zich minder stellig uit over de beperkte tijdsduur van de rouw.

Tegenwoordig zijn we er meer van overtuigd dat een rouwproces nooit volledig wordt afgewerkt. De dood beëindigt geen relaties maar transformeert ze (Keirse 2017). Rouwen impliceert enerzijds dat men zich losmaakt van het verloren object en de realiteit van het verlies onder ogen ziet, en anderzijds dat men in staat is een continuïteit in de innerlijke band met het verloren object te behouden.

Er zijn twee dimensies aan de ervaring van verlies: de actuele dimensie (het object is dood, verdwenen, niet beschikbaar) en daarnaast de mogelijke dimensie, het voortzetten van de interne dialoog van de rouwende met het verloren object, ook al is het niet meer beschikbaar (Amir 2008). Wanneer het actuele ophoudt te bestaan, dan is de rouwarbeid gebaseerd op de veronderstelling dat het mogelijke voortgaat te bestaan. In de geest van een moeder die haar kind verliest, kan het kind zich blijven ontwikkelen als een mogelijkheid, ook al is deze subjectieve realiteit gestoeld op een weten dat het kind er niet meer is en nooit meer zal terugkomen. Ze is het reële kind kwijt, maar het mogelijke kind is er nog.

Het mogelijke object is te vergelijken met een intern object. Een intern object is een deel van de psyche, de neerslag van een ervaring met een extern object dat een onafhankelijk bestaan heeft gekregen in de innerlijke ruimte. Het innerlijk restaureren van het object is het kunnen omvormen van zijn actuele naar zijn mogelijke conditie. Dit betekent dat men zich kan losmaken van de concrete eigenschappen van het object. Het object blijft in de innerlijke wereld bestaan en maakt een proces van verdere ontwikkeling door.

Het is belangrijk dat de rouwende zich na verloop van tijd kan blijven verbeelden hoe het overleden kind er nu zou uitzien en kan blijven fantaseren wat het zou doen, hoe de relatie met het kind nu zou zijn. Het concept posterioriteit (Nachträglichkeit) duidt bijvoorbeeld aan dat een vroeger verlies naderhand op grond van nieuwe ervaringen in een andere ontwikkelingsfase weer nieuwe betekenis zal krijgen.

Freud benadrukt dat ambivalentie een rol speelt bij melancholie; alsof deze in de gewone rouw afwezig zou zijn. We zouden verwachten van Freud dat hij meer zou focussen op het innerlijk conflict tussen de wens om de band met het verloren object te behouden en de wens om er zich van los te maken. Freud beklemtoont volgens mij niet genoeg dat rouwen een psychosociaal proces is waarin andere mensen een grote rol spelen, maar ik heb vooral vragen bij zijn opvatting dat rouwen essentieel een kwestie is van losmaking van de band met de overledene. Rouwen is veel meer dan loslaten. Het is een creatief proces van verandering, zowel van het zelf, dat er versterkt en verdiept uitkomt, als van de relatie met de geliefde die blijft bestaan in een herinneren dat de gekoesterde interne dialoog bewaart.

De vraag kan gesteld worden of er altijd een band blijft bestaan. Soms blijft er, vele jaren later, zo goed als niets meer over van een voorheen zeer intense band waar men lang en moeizaam om gerouwd heeft. Mensen rouwen elk op een eigen manier en er is geen duidelijk afgebakend eindpunt. Het eindresultaat van de rouwarbeid is integreren en herinneren, niet vergeten. De relatie groeit verder na het sterven (Keirse 2017).

Na Freud zijn er belangrijke inzichten toegevoegd aan de psychoanalytische theorie over verlies en rouw. Belangrijke referenties zijn Abraham (1924), Deutsch (1937), Klein (1940), Bowlby (1969, 1980), Pollock (1970), Furman (1974), Parkes (1987), Glocer Fiorini e.a. (2007) en recentelijk, Akhtar en Kanwal (2017).

Klein (1940) heeft de visie van Freud over de rouw aangevuld en verbreed. In elke rouw gaat het niet alleen om een huidig verlies maar worden ook vroegere verliezen gereactiveerd. Wanneer we een geliefde verliezen, is er veel meer aan de hand dan een objectverlies. We moeten ons dit meer voorstellen als een terreuraanslag die gepleegd wordt in de innerlijke wereld. We verliezen niet alleen een reëel iemand met wie we een affectieve band hadden, maar onze goede innerlijke objecten worden ook aan diggelen gegooid.

Een actueel verlies veroorzaakt als het ware collateral damage in ons binnenste: ons waarnemingsvermogen wordt aangetast, we kunnen niet helder meer denken, het verlies wordt eerst ontkend, we voelen ons verdoofd. Dit maakt plaats voor angst en verwarring; een gevoel van verscheurd zijn met opduiken van paranoïde gedachten. Zoals na een terreuraanslag krijgen we het gevoel dat innerlijke achtervolgers de psychische scène domineren.

Rouwarbeid is meer dan het terugtrekken van de libido uit haar verbindingen met het verloren object, zoals Freud stelt. De rouwarbeid houdt in dat de innerlijke goede objecten hersteld moeten worden. Soms kan rouw echter pathologisch verlopen. De toegenomen paranoïde instelling tijdens de rouwperiode leidt dan tot het afwijzen van medeleven en betrokkenheid van een troostende omgeving. In elk rouwproces wordt de persoon die een verlies lijdt teruggeworpen op de paranoïde positie. Wanneer het rouwproces niet doorlopen wordt, ontstaat er geen beweging in de richting van de depressieve positie, wat inhoudt het gemis te erkennen van een dierbare die men liefheeft en naar wie men in momenten hunkerend verlangt, en zich gedwongen te voelen om te accepteren dat het voorbij is. Wie de depressieve positie heeft bereikt, kan leven met ambivalentie en zal de geliefde niet idealiseren maar dankbaar zijn voor het goede dat hij met de geliefde heeft mogen delen. De depressieve positie betekent dat men verdriet kan voelen, maar ook spijt omdat men fouten niet meer goed kan maken.

Elke vooruitgang in het rouwproces brengt een verdieping teweeg in de relatie met de innerlijke objecten. Er is minder risico van een gecompliceerd rouwproces, wanneer de interne goede moeder of de goede borst stevig vastgelegd zijn. Wie een goede relatie kan onderhouden met de borst – een kleiniaans concept, dat staat voor het geheel van plezierige contacten met bevredigende objecten – zal ook meer openstaan voor de sympathie, het medeleven en de troost die anderen willen bieden na een verlies. De positieve kant aan een succesvol verlopend rouwproces is dat men het goede dat men in de kindertijd heeft meegekregen als het ware herontdekt.

In navolging van Bion (1962) kan verlies opgevat worden als een bevrediging die uitblijft of afgenomen wordt. Dit wordt dan een negatieve innerlijke ervaring die slecht verdragen wordt, omdat ze pijnlijk is en innerlijk kwelt. De geliefde is er niet meer; hij wordt gemist en verwacht, er ontstaat een pijnlijke hunker. Het is alsof het gemis wordt getransformeerd van een innerlijk beeld van een goed iemand die er niet is, naar een innerlijk beeld van een slechte, kwellende achtervolger die het subject pijn doet.

Dan zijn er twee mogelijkheden en dit afhankelijk van de frustratietolerantie van het subject. Is de frustratietolerantie stevig genoeg, dan kan het gemis gedragen worden en kan er worden gedacht over de interne pijnlijke kwelling die optreedt na het verlies. Op de intrapsychische plaats van de dierbare die er niet meer is ontstaan dan gedachten en herinneringen. Wanneer het gemis te lang duurt of zeer pijnlijk is, door het overweldigend karakter ervan in combinatie met een gebrekkige frustratietolerantie van het subject, dan heeft het subject veel moeite om de verlieservaring te verdragen en door te denken. De verlieservaring wordt dan als zwaar, als lichamelijk en zintuiglijk ervaren, als een onverteerbaar feit dat niet te verdragen valt (Bion noemt dit een bèta-element) en dat daarom zo snel mogelijk uit de binnenwereld verwijderd dient te worden. Dit verwijderen kan via het motorische systeem of via het respiratoir systeem: huilen, schreeuwen en heftig reageren.

Wanneer er voldoende frustratietolerantie is, zal het realiteitsprincipe overheersen. Wanneer er onvoldoende frustratietolerantie is, treden omnipotente mechanismen in werking, zoals projectieve identificatie (zo vermijdt men in contact te komen met de eigen psychische pijn, maar zal men de ander kwellen en doen lijden en tezelfdertijd contact houden met hoe de ander met de psychische pijn omgaat). Of er wordt gekozen voor de manische verdediging: men doet alsof de dierbare die men kwijt is, toch niet belangrijk was. Wat een opluchting … hij of zij was toch maar een lastpost.

Wie weinig frustratietolerantie kan opbouwen, zal een psychisch apparaat ontwikkelen dat gericht is op het evacueren van pijn. Dit is meer als een spier die in staat is pijnlijke interne ervaringen uit te stoten, dan als een denkapparaat dat het mogelijk maakt dat het gemis gedroomd, gefantaseerd en gedacht kan worden. Een verlies kan de aanzet vormen van een proces van elaboratie, rouwarbeid en creatieve activiteit. De andere weg – en dan komen we in het veld van de psychopathologie – is het niet-verdragen van gemis, verdriet en psychische pijn: ontwijken en ontkennen (zoals in de psychose: de dierbare is niet overleden), evacueren (in het lichaam: somatiseren; in de ander, via projectieve identificatie: de ander verdrietig maken en doen lijden), narcotiseren (verslavingsgedrag), intern bevriezen (bevroren introjecten zoals in het voorbeeld dat hierna wordt beschreven), er niets over willen weten en niet willen voelen (denk aan het concept minus K van Bion) of de melancholische oplossing zoals Freud heeft beschreven: een innerlijke splitsing doorvoeren en de boosheid richten op een deel van het zelf dat wordt gelijkgesteld met de dierbare die de rouwende in de steek laat.

Als we ons actueel psychoanalytisch denken vergelijken met Freuds tijd, dan weten we nu dat de leeftijd waarop iemand een dierbare verliest, gevolgen zal hebben voor het rouwproces. Hoe jonger het kind op het moment van het verlies, hoe ingrijpender de gevolgen voor zijn latere ontwikkeling. Dit geldt echter niet voor elk kind, want sommige kinderen getuigen van een enorme veerkracht (Akhtar en Kanwal 2017). We zijn nu vooral geïnteresseerd waarom mensen erin slagen van vroege traumata en verliezen te leren en ze te boven te komen.

Verschillende auteurs hebben fasen in het rouwproces beschreven. De laatste jaren relativeren we dit fasenmodel en denken over fluctuatie tussen posities: momenten dat men het verlies onder ogen ziet en intens emotioneel reageert en momenten dat men het verlies opzij zet en begaan is met het leven dat voortgaat (Akhtar en Kanwal 2017). In zijn laatste boek geeft Keirse (2017) bijvoorbeeld de voorkeur aan het begrip rouwtaken, wat erop wijst dat je als rouwende iets actief kunt doen. Dit in tegenstelling tot rouwfasen, die een zekere passiviteit impliceren. Taken lopen door elkaar heen; er is wel een zekere chronologie, maar niet zo afgelijnd als fasen suggereren. Taken kun je ook opnieuw opnemen en herwerken.

In vergelijking met honderd jaar geleden wordt het belang van rouwprocessen voor de creatieve ontplooiing beter begrepen (Segal 1991). Vooral dankzij het kleiniaanse denken, zoals ik in het voorgaande heb aangegeven, is rouw vooral reorganisatie, restauratie en innovatie van de innerlijke wereld en niet alleen omgaan met verlies.

Uit biografieën van kunstenaars blijkt al te zeer hoe verlies creatieve processen kan aanwakkeren. Een voorbeeld is René Magritte: enkele van zijn schilderijen brengen gesluierde figuren in beeld. Volgens sommige critici wordt dit thema in verband gebracht met de zelfmoord van zijn moeder in 1912, door zich in de Samber te verdrinken. Het rouwthema komt ook terug in het werk van de Duitse schilder Neo Rauch, die zijn beide ouders vroeg verloor door een treinongeluk; hierover heb ik elders een bijdrage geschreven (Hebbrecht 2013).

In tegenstelling tot Freud is er nu meer zicht op de factoren die een rouwproces compliceren: de premorbide persoonlijkheidsorganisatie, de kwaliteit van de relatie en de gehechtheid (ambivalent, de bijzondere status van de overledene), de aard van het overlijden (zeer plots, moord, zelfmoord), de psychosociale context (het verlies van een kostwinner is meer ingrijpend, ruzies over de wilsbeschikking en erfeniskwesties maken rouwverwerking moeilijker). Melancholie is slechts één pathologische uitkomst van het rouwproces; we kennen nu de gestagneerde pathologische rouw, de manische afweer en verslavingsproblemen (Akhtar en Kanwal 2017). In de klinische praktijk zien we vaak patiënten die niet in staat zijn te rouwen.

Dankzij het werk van Furman (1974) begrijpen we beter hoe jonge kinderen met de dood kunnen leren omgaan: door hen niet van deze werkelijkheid af te schermen, hen aan te moedigen te huilen en te rouwen over het verlies en hen te helpen agressie niet te onderdrukken. Hoe meer het kind in onwetendheid verkeert, des te nieuwsgieriger zal het worden en des te meer kan het denken dat het verantwoordelijk is voor of schuld draagt aan het verlies.

Soms gaat het kind op zoek naar de ouder. Vaak blijft het kind nog een band behouden met de overleden ouder, in de vorm van een alziende, almachtige fantasiefiguur die het kind vergezelt, op alles toekijkt en met wie het kan communiceren, terwijl tezelfdertijd de realiteit van het verlies wordt erkend (een vorm van ik-splijting).

De impact van het verlies van een ouder voor een kind onder de leeftijd van negen jaar kan niet onderschat worden. Het is belangrijk om vooral steun te bieden aan de ouder die overblijft, adviezen te geven hoe deze het beste met de achterblijvende kinderen kan omgaan, en therapeutisch te interveniëren wanneer de ontwikkelingslijn van het kind een knik vertoont.

Er is de laatste jaren veel interesse voor de cultuurspecifieke manier waarop verlies wordt verwerkt. In onze westerse cultuur wordt de dood steeds meer geloochend en als apart gezien van het leven. In India bijvoorbeeld hoort de dood bij het leven en wordt genoeg tijd gemaakt voor rouwrituelen (Akhtar en Kanwal 2017). Meer onderzoek is nodig wat betreft de invloed van onze actuele communicatietechnologie op verliesverwerking; verdriet wordt nu collectief gedeeld via Facebook. De traditionele kerkelijke rouwrituelen verdwijnen steeds meer, anderzijds kan via de moderne communicatietechnologieën veel steun geboden worden aan rouwende mensen. De manier waarop de verloren dierbare wordt herdacht, is in sommige gevallen persoonlijker en creatiever dan vroeger het geval was, bijvoorbeeld in begrafenismissen en jaarmissen. Nieuwe ontwikkelingen openen nieuwe verwerkingsmogelijkheden, waardoor een geheel steunsysteem gemobiliseerd wordt.

De aard van het verlies heeft invloed op de rouwverwerking. Hoe traumatischer het verlies, des te problematischer de rouwverwerking. Kogan (2007) heeft beschreven hoe slachtoffers van de holocaust verlies en rouw massaal ontkenden om te kunnen overleven. Dit kan abusievelijk de indruk wekken dat deze slachtoffers over een grote psychische veerkracht beschikken, ze zijn immers in staat een succesvol professioneel leven op te bouwen en een gezin te stichten. Ze kunnen echter niet spreken over het verlies van hun dierbaren die op een afschuwelijke manier verdwenen. De rouw komt niet tot stand, maar de verliesverwerking wordt uitgesteld naar een latere levensfase ofwel doorgegeven aan de volgende generaties, die met het trauma opgezadeld worden.

Wanneer de kinderen van holocaustslachtoffers de normale puberale opstandigheid laten blijken en zich autonomer gedragen, wordt het kind in de slachtoffer-daderdynamiek van het onverwerkte trauma getrokken en belast met wanhoop, schaamte en onnoembare angsten van de gekwetste ouders. Het kind krijgt de afgesplitste wanhoop van de ouders in zich geduwd. Kogan (2007) illustreert in haar boek hoe psychoanalytische behandelingen in dergelijke gevallen een helende uitweg kunnen bieden en expressie van het trauma via artistieke creativiteit mogelijk maken.

Er is meer zicht op de factoren die het rouwproces kunnen bemoeilijken. Veel hangt af van de premorbide persoonlijkheid van iemand die rouwt: hoe flexibel is iemand in staat zich te hechten en weer los te maken? De kwaliteit van de vroege hechtingsrelaties zal mee bepalen hoe latere rouwprocessen zullen verlopen. Narcistische patiënten zijn verminderd in staat tot rouwen; borderlinepatiënten hebben de neiging te desorganiseren en te dissociëren bij relatief kleine verlieservaringen (Kernberg 2010).

Soms brengt een verlies een escalatie van andere verliezen op gang die iemand tot wanhoop kunnen drijven. Denk aan iemand die een echtscheiding doormaakt en het financieel moeilijker krijgt, het vriendennetwerk ziet afbrokkelen, de onrust van de kinderen niet kan dragen, er op het werk met haar gedachten niet meer bij is, fouten maakt en ontslagen wordt. Een verlieservaring kan geseksualiseerd worden; niet zelden begint iemand een affaire nadat zij of hij een dierbare heeft verloren. Psychotherapeuten zijn vertrouwd met verjaardagsreacties en met patiënten die pas in therapie komen als ze de leeftijd naderen van hun ouders toen deze stierven. Of pas tot het besef komen hoe ingrijpend een verlies voor hen als kind is geweest, wanneer hun kinderen diezelfde leeftijd bereiken.

Rouwen veronderstelt ook dat men de raadselachtige boodschappen van de overledene erkent. Wat was zijn finale wens? Welk mandaat wilde hij geven? Welke missie wilde hij doorgeven aan toekomstige generaties? In de psychoanalytische literatuur is veel geschreven over reparatieve processen: de rouwende kan ervoor kiezen het levensproject van de overledene over te nemen en voort te zetten, niet alleen om vanuit schuldgevoel de band te herstellen en goed te maken, maar vooral om aldus de persoonlijke band met de overledene in stand te houden, in een poging de mogelijke dimensie alsnog te actualiseren.

In de rouw is er een conflict tussen enerzijds de realiteit van de dood te aanvaarden en verder te leven met de pijn van het onherstelbare verlies, en anderzijds het besef van de dood en de pijn van het verlies te ontkennen. Er kan een risicovolle situatie ontstaan wanneer een dode in het binnenste wordt opgenomen, bijvoorbeeld als wordt vastgehouden aan de concrete herinnering van het dode lichaam. Dit dode object kan een achtervolgende psychische structuur worden. Aslan (2007) noemt dit een thanatisch object: een innerlijke instantie die zich keert tegen het leven en tegen plezierbeleving. Dit is potentieel gevaarlijk en wordt zichtbaar wanneer rouwprocessen pathologisch verlopen. Na het verlies van een dierbare is men zowel psychisch als lichamelijk kwetsbaar; de kans om een ernstige ziekte te ontwikkelen is significant groter in een rouwperiode.

Rouw is niet alleen maar een individueel verschijnsel. Er zijn situaties beschreven (bijvoorbeeld voormalig Joegoslavië en de slag om Kosovo van 1389) waarbij een vroeger traumatisch verlies niet verwerkt is, en later door een bevolkingsgroep wordt aangegrepen om alsnog wraak te nemen. Latere oorlogen hebben dikwijls te maken met onverwerkte collectieve rouw. Een nieuw inzicht is dat collectieve rouwrituelen manieren zijn om zich los te maken uit neerwaartse spiralen van haat en wraak (Volkan 2009).

In het januarinummer 2003 van het Tijdschrift voor Psychoanalyse beschreef ik een casus van gestagneerde pathologische rouw (Hebbrecht 2003). Dit is het klinische verschijnsel waarbij de rouwende het verlies met zijn verstand erkent en aanvaardt, maar tegelijkertijd en voortdurend de hoop koestert dat de verlorene zal terugkomen. Tegenwoordig begrijp ik een dergelijke toestand anders dan destijds, op grond van mijn studie van het werk van Bion. Een verlies kan een dusdanige emotionele ervaring voor de persoon betekenen, dat hij zich overvallen voelt door een massieve zintuiglijke ervaring die niet verwerkt kan worden en als het ware als een vreemd lichaam in de innerlijke wereld, als een introject, blijft bestaan en blijvende schade toebrengt.

Ik beschrijf een patiënte die depressief decompenseert, na een kwetsende opmerking van haar schoolhoofd dat ze zeer betrouwbaar is in haar werk maar toch zo ernstig. Tijdens haar puberteit is haar vader na een snel evoluerende kanker overleden. Ik krijg de indruk dat dit verlies goed verwerkt is, maar in de loop van haar therapie die vier jaar heeft geduurd, wordt duidelijk dat dit niet het geval is.

In de beginfase van haar therapie gedraagt ze zich als een mokkend, verdrietig meisje dat – door traagheid en getreuzel – bij mij fantasieën oproept om haar krachtig dooreen te schudden, maar ook fantasieën om haar te troosten, aan te halen en te vertroetelen. Door haar houding maakt ze me soms slaperig en verward in mijn denken. Ik voel me in de therapie als het ware geïdentificeerd met een weinig levendige vader.

Na anderhalf jaar begint ze korte dromen in te brengen. Het zijn eigenlijk geen echte dromen, maar meer beelden, zoals foto’s: vader die met de hand zwaait, vader die knipoogt. Tijdens deze fase voel ik geen verveling meer, maar een gevoel van weemoed en droefheid die ik niet goed in verband kan brengen met de inhoud van de sessies. Aan het einde van het tweede therapiejaar brengt ze een droom in die wijst op een ommekeer in haar psychisch functioneren. In de droom wandelt ze door een desolaat landschap. Het is koud en bar. Op een plein in het landschap staan beelden; het zijn dode mensen die bevroren of versteend zijn. In de droom komen de beelden geleidelijk tot leven, ze veranderen in artsen die witte jassen dragen, artsen met een gekke kop. Aan het einde van de droom komt de zon op, de sneeuw smelt, in de verte is een mooi en groen landschap zichtbaar. Ze ziet haar moeder en wordt wakker.

Terwijl ze over de droom vertelt, voel ik een mengeling van warmte en verdriet, maar ook een moment van inspiratie. Haar associaties bij de droom brengen haar bij het lied ‘Tears in heaven’ van Eric Clapton. Ze herinnert zich ook dat ze regelmatig droomde over stenen beelden en bevroren mensen, maar dat dit nu voorbij is. De dooi is ingetreden. Na deze fase begint ze weer piano en badminton te spelen, iets wat ze jaren niet meer gedaan heeft. Haar kinderen zeggen dat mama veel opgewekter en speelser is.

Bij mijn patiënte is de vader na zijn overlijden wel opgericht in haar Ik, maar vervolgens als introject verdrongen. Hij was als een schat diep weggeborgen en bevroren, gestold, immobiel gemaakt en hiervoor moest ze een prijs betalen. Ze had ingeboet aan vitaliteit en spontaniteit. Achteraf hebben we beseft dat ze het bevroren object op mij heeft geprojecteerd, mij eerst dood heeft gemaakt en daarna tot leven gewekt in de therapie. Ze is weer tot verdriet in staat, maar ik ben vlugger in contact gekomen met haar verdriet. In plaats van ernst zijn verdriet en blijdschap gekomen. De wens om het goed te maken is terug: het contact met broers en moeder wordt hersteld, ze gaat het graf van vader bezoeken, ze heeft veel meer aandacht voor collega’s die een overlijden in de familie meemaken en ze is minder verkrampt bezig met het zorgen voor een gehandicapte zus. Ik heb vooral geleerd dat achter een dwangmatige persoonlijkheid een gefixeerde pathologische rouw kan schuilgaan, iets wat ik verder ontwikkel in het eerdergenoemde artikel.

Deze casus illustreert vooral het denken in een ‘tweepersonenpsychologiemodel’, wat in Freuds tijd niet gebruikelijk was. Terwijl ik luister naar haar verhaal, onderzoek ik ook de gevoelens die ze bij mij wekt: verveling, verdriet en boosheid. Ik onderzoek mijn rêverieën en ik beschouw mijn gevoelens en rêverieën als geïnduceerd door haar verhaal en haar non-verbale presentatie. Zo kan ik patiënte in contact brengen met verdriet en psychische pijn die ze zelf niet durft te voelen, maar die ze via projectieve identificatie en onbewuste resonantie bij mij teweegbrengt.

Sinds Freuds basistekst blijven we overtuigd van zijn centrale stellingen, maar denken we meer genuanceerd over vooral de duur van het rouwproces en de creatieve aspecten ervan. Omgaan met verlies vergt arbeid. Deze arbeid kan vermeden worden door te vluchten in manische verdedigingen, de verwerking kan uitgesteld worden, de dierbare wordt in de binnenwereld bevroren.

Dit is het geval bij de gestagneerde rouw. De verlieservaring kan uitgewist of uit het psychisch apparaat verwijderd worden. Zo ontstaat een gat in de psychische beleving en wordt een spook gecreëerd, het verloren object is tot een externe achtervolger geworden.

Dank zij het kleiniaanse en het postkleiniaanse denken (Bion) hebben we meer oog voor de specifieke en unieke wisselwerking tussen enerzijds de karakteristieken van het verlies en anderzijds de verwerkingsmogelijkheden van de persoon in kwestie, die vooral functie zijn van diens persoonlijkheid.

De concrete klinische praktijk is relationeler en interactiever geworden. Verlies en rouw bij patiënten activeren verdriet en onverwerkte rouw bij therapeuten, wat – binnen het kader van een meerpersonenpsychologie van de actuele psychoanalyse – unieke intersubjectieve creaties tot stand brengt die onderwerp vormen van reflectie en analyse.