Tijdens de adolescentie is de omgang met leeftijdgenoten van groot belang. In een overzicht van peer-relaties tijdens deze levensfase noemen Brown en Larson (2009) een aantal factoren die hierbij een rol spelen. Adolescenten brengen meer tijd met leeftijdgenoten door, er is minder toezicht van volwassenen en peer-relaties veranderen van karakter. Waar bij jongere kinderen intensieve, exclusieve vriendschappen veel voorkomen, worden tijdens de adolescentie vriendschapsrelaties losser. Adolescenten bewegen zich meer in groepen en de romantiek doet haar intrede. Hierdoor worden vriendschapsrelaties complexer en instabieler.

De kans op positieve peer-relaties is groter wanneer adolescenten zich goed ontwikkelen. Problematische vriendschapsrelaties kunnen een uiting zijn van een ontsporende ontwikkeling. Andersom dragen ze soms ook bij aan het (verder) ontsporen.

De Fjord is een Orthopsychiatrisch Centrum in Capelle aan den IJssel dat dagklinische en klinische behandeling biedt aan adolescenten met zowel psychiatrische problematiek als gedragsstoornissen. Problemen met peer-relaties zijn bij deze adolescenten eerder regel dan uitzondering. Omdat jongeren vanwege de ernst van de problematiek vaak langere tijd in behandeling zijn, ontstaan er op de dagbehandeling en in de kliniek nieuwe vriendschapsrelaties, die nogal eens een turbulent verloop hebben (Laan en Ravestijn 2015). In de behandeling wordt hieraan aandacht besteed, enerzijds omdat problemen in peer-relaties samenhangen met de onderliggende problematiek, anderzijds vanuit onze opvoedkundige taak. Omdat positieve vriendschapsrelaties een gunstig effect hebben op de ontwikkeling van adolescenten en hen kunnen beschermen tegen problemen in het leven dat voor hen ligt, is ons streven hen te helpen constructiever met leeftijdgenoten om te gaan.

We beginnen dit artikel met een overzicht van de literatuur over het belang van vriendschappen en de impact van problematische vriendschapsrelaties. Daarna volgt een omschrijving van de populatie van De Fjord en de op schematherapie gebaseerde behandeling die daar geboden wordt. Vervolgens laten we aan de hand van vignetten zien hoe de problemen die zich voordoen in peer-relaties vanuit een schematherapeutisch perspectief begrepen kunnen worden. We sluiten af met een bespreking van therapeutische interventies die we hebben ontwikkeld om jongeren te helpen constructiever om te gaan met (problemen die zich voordoen in) vriendschapsrelaties. Deze laten zich overigens voor een deel vertalen naar andersoortige behandelingen, ook die van volwassenen.

Vriendschapsrelaties hebben een positief effect op de psychologische ontwikkeling en op levensgeluk. Vrienden vervullen een aantal functies voor elkaar, zoals samen leuke dingen doen, advies en hulp geven, elkaar aanvoelen, steun en troost bieden, solidariteit, loyaliteit en wederkerige bevestiging (Mendelson en Aboud 2014). Mensen leren in vriendschapsrelaties dat ze voor anderen de moeite waard zijn en ontwikkelen sociale vaardigheden waar ze in andere relaties hun voordeel mee kunnen doen (Flora 2013).

Sias en Bartoo (2007) noemen vriendschap een ‘gedragsmatig vaccin’, dat de psychologische en lichamelijke gezondheid ten goede komt. Uit onderzoek blijkt dat mensen met weinig sociale contacten een groter risico hebben op allerlei lichamelijke aandoeningen, zoals infecties, hoge bloeddruk en de ontwikkeling van type-2-diabetes (Yang et al. 2015). Een meta-analyse van 148 studies toont aan dat de sterfte bij een breed scala aan aandoeningen duidelijk verhoogd is bij mensen met weinig vrienden (Holt-Lunstad et al. 2010). In een Australische studie waarbij 1.477 zeventigplussers werden gevolgd, bleek dat de omvang van de vriendenkring een sterker positief effect had op overleving dan contact met kinderen en familieleden (Giles et al. 2005).

Toch is vriendschap niet altijd positief. Vaak gaan vriendschappen gepaard met ambivalente of zelfs negatieve gevoelens. Een grootschalige enquête wees uit dat voor twee derde van de ondervraagden vrienden de grootste bron van stress waren in hun leven (Flora 2013). Uchino et al. (2001) deden onderzoek onder studenten en in de algemene populatie en kwamen tot de conclusie dat maar liefst 50 % van de sociale relaties ambivalent is. Holt-Lunstad et al. (2007) vonden vergelijkbare cijfers: onder psychologiestudenten bleek ongeveer 45 % van de vriendschappen er naast positieve ook negatieve gevoelens bij te hebben.

Bigalow Bushman en Holt-Lunstad (2009) bogen zich over de vraag waarom mensen deze ambivalente vriendschappen laten voortbestaan. Zij beschrijven externe en interne barrières voor het beëindigen van dergelijke vriendschappen. Er is sprake van een externe barrière, wanneer men de vrienden in bepaalde sociale situaties niet kan ontwijken (bijvoorbeeld omdat ze buurtgenoten of collega’s zijn). Interne barrières worden gevormd door normen en waarden rondom thema’s als trouw en vergeving. Ook het zelfbeeld kan een factor zijn om onbevredigende vriendschappen niet te beëindigen; wie zichzelf graag ziet als iemand met een grote vriendenkring, zal minder snel een punt achter een gecompliceerde vriendschap zetten.

Met name de interne barrières blijken een belemmering te vormen voor het verbreken van ambivalente vriendschappen. Mensen worden er met het stijgen der jaren wel beter in: vergeleken met adolescenten hebben mensen op middelbare leeftijd een kleinere vriendenkring, met relatief minder ambivalente vriendschappen (Fingerman et al. 2004).

Mendelson en Kay (2003) onderzochten factoren die de beleving van vriendschappen beïnvloeden, waarbij ze uitgingen van twee hypothesen. De eerste was dat beter vervulde vriendschapsfuncties gepaard gaan met een meer positieve beleving van de vriendschap. De tweede hypothese betrof de balans tussen geven en nemen binnen de relatie. De gedachte was dat die balans bij een positieve relatie beter zou zijn. Onderzoek onder 94 vriendenparen bevestigde beide hypothesen. Vriendschappen leveren mensen iets op en bieden tegelijkertijd ruimte om zelf van waarde te zijn voor de ander.

Hoewel vriendschappen in het algemeen goed lijken te zijn voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid, blijkt van ambivalente vriendschapsrelaties juist een negatief effect uit te gaan. Mensen die over problemen praatten met vrienden voor wie ze ambivalente gevoelens hebben, hadden een hogere bloeddruk dan mensen in een controlegroep; dezen spraken met vrienden, met wie de band ongecompliceerd was, over een vergelijkbaar probleem (Holt-Lunstad et al. 2007). Een groter aantal ambivalente vriendschappen is geassocieerd met een grotere kans op cardiovasculaire aandoeningen en depressiviteit (Bigalow Buschman et al. 2009). Bij vrouwen met veel ingewikkelde vriendschapsrelaties blijkt de celveroudering zelfs sneller te verlopen (Uchino et al. 2012). Uiteraard gaat het hier niet over eenvoudige causale verbanden. Slecht gehechte mensen zullen relatief vaker ambivalente vriendschappen hebben, en de gezondheidsproblemen die beschreven worden zouden ook mede vanuit hechtingsproblematiek verklaard kunnen worden.

Soms is het niet zozeer de vriendschap zelf, als wel de perceptie ervan die maakt dat iemand er ambivalente gevoelens over heeft. In de literatuur zijn voorbeelden te vinden van denkfouten die mensen maken, waardoor potentieel positieve vriendschappen veranderen in ambivalente en stressvolle relaties. Een voorbeeld van zo’n denkfout is rounding, waarbij men ervan uitgaat dat een vriendschap alleen goed is wanneer alle vriendschapsfuncties vervuld worden (Levine 2009). Verwant hieraan is de mirror image trap, waarbij men denkt dat een vriendschap alleen gezond is, wanneer datgene wat men zelf te bieden heeft identiek is aan datgene wat de ander geeft (Flora 2013). Een vriendschap waarin men elkaar aanvult, zou hierdoor als negatief beleefd kunnen worden.

Holt-Lunstad et al. (2007) formuleerden de support interference-hypothese. Deze stelt dat vriendschappen schadelijk worden wanneer op het moment dat steun wordt gezocht er juist kritiek terugkomt, bijvoorbeeld omdat de ander je de boodschap geeft dat je de moeilijkheden aan jezelf te danken hebt. Juist dit verschijnsel, vrij vertaald als ‘verzwakkende steun’, blijkt in hun onderzoek bij te dragen aan de negatieve lichamelijke en psychische gevolgen van ambivalente vriendschappen.

De Fjord is een Orthopsychiatrisch Centrum in Capelle aan den IJssel dat is opgericht om jongeren met zowel psychiatrische als gedragsproblemen te behandelen. Er zijn achttien stoelen op de dagbehandeling, achttien bedden op twee open klinische afdelingen en daarnaast is er een gesloten en een besloten klinische afdeling, beide met acht bedden. De behandeling richt zich op een zo volwaardig mogelijke terugkeer naar de maatschappij. Uit follow-up-onderzoek blijkt dat dit doel bij een aanzienlijk deel van de jongeren uit de kliniek behaald wordt (Boon en Boer 2006).

Jongeren in dagbehandeling en in de open klinische afdelingen hebben vrijwel zonder uitzondering naast de gedragsproblematiek een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling. Zij worden met een aangepaste vorm van schematherapie behandeld (Laan en Hiemstra 2016). Schematherapie werd aanvankelijk ontwikkeld voor borderlinepersoonlijkheidsstoornissen, maar wordt steeds meer toegepast bij andere cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen (Young 1990; Young en Pijnaker 1999; Young et al. 2003) en is een van de aanbevolen behandelingen voor forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (Kool en Aalders 2014). De behandeling richt zich op de hardnekkige herhalingspatronen waarin mensen gevangen zitten, om zo de persoonlijkheidsontwikkeling in een gunstigere richting bij te sturen. Rigide gedragspatronen worden herleid tot maladaptieve schema’s en diepgewortelde overtuigingen die betrekking hebben op het zelfbeeld, het beeld van de ander en/of het beeld van de wereld (Young 1990; Young en Pijnaker 1999; Young et al. 2003). ‘Onvoldoende zelfdiscipline’ is een voorbeeld van een schema dat betrekking heeft op het zelfbeeld. Mensen met dit schema hebben de overtuiging dat ze niet in staat zijn dingen af te maken of doelen vast te houden. Een voorbeeld van een schema dat betrekking heeft op de ander is ‘emotioneel tekort’, dat verwijst naar de overtuiging van anderen niet te kunnen krijgen wat men nodig heeft.

Volgens Young (Young 1990; Young en Pijnaker 1999; Young et al. 2003) is er een risico dat er maladaptieve schema’s ontstaan, wanneer niet voldaan wordt aan de basisbehoeften van het opgroeiende kind. De aanleg van het kind speelt ook een rol: een heftig temperament stelt bijvoorbeeld extra eisen aan de opvoedkwaliteiten van ouders, waardoor er sneller een tekort in de basisbehoeften ontstaat. Binnen de therapeutische relatie is er volgens Young tot op zekere hoogte ruimte om alsnog tegemoet te komen aan de basisbehoeften, en zo enigszins in te halen wat vroeger is misgegaan. Hij noemt dit limited reparenting.

Naarmate de schematherapie zich verder ontwikkelde, kreeg het modusmodel een meer prominente plaats in de behandeling. Schemamodi zijn toestanden die bij mensen met persoonlijkheidsproblematiek ontstaan, wanneer verschillende maladaptieve schemata tegelijkertijd geactiveerd worden. De modi zijn veelal te herleiden tot een viertal groepen. Bij de eerste groep spelen emoties uit de kindertijd een hoofdrol. Voorbeelden zijn het ‘verlaten kind’ en het ‘boze kind’. Er is ook een geïnternaliseerde straffende stem van de opvoeders, de ‘straffende ouder’-modus, dat negatief en ondermijnend commentaar levert. De derde groep bestaat uit tal van beschermende modi, die tegen de pijn van kindmodi en de ‘straffende ouder’-modus trachten te beschermen. Voorbeelden zijn de ‘zelfverheerlijker’ die zich boven anderen verheven voelt en de ‘onthechte zelfsusser’ die zich met middelen beschermt tegen pijn. Ten slotte is er de ‘gezonde volwassene’-modus die een realistische kijk op de werkelijkheid heeft en in staat is adequaat te handelen.

Het doel van een schematherapeutische behandeling is het verzwakken van de beschermende modi en de ‘straffende ouder’-modus, het creëren van ruimte voor de emoties samenhangend met de kindmodi en het versterken van de ‘gezonde volwassene’ (Young 1990; Young en Pijnaker 1999; Young et al. 2003). Bij De Fjord wordt gewerkt met een aangepast modusmodel, waaraan voor de leeftijdscategorie van onze kenmerkende beschermende modi zijn toegevoegd, zoals de ‘tweeling’-modus waarbij men krampachtig een beste buddy willen hebben en de ‘clown’ die hardnekkig serieuze gesprekken uit de weg gaat en voortdurend lol trapt (Laan en Hiemstra 2016).

Het modusmodel wordt in De Fjord gehanteerd bij individuele therapieën en tevens in de groepssetting.

Zowel negatieve schema’s die betrekking hebben op het zelfbeeld, als schema’s over de ander kunnen een desastreus effect hebben op vriendschapsrelaties. Het evenwicht tussen geven en nemen dat inherent is aan positieve vriendschapsrelaties komt bij onze jongeren zelden tot stand. Wanneer er zoveel negatieve schema’s zijn dat er beschermende modi in actie komen, wordt het vrijwel onmogelijk om stabiele, wederkerige relaties op te bouwen.

Kevins negatieve schema’s ‘onvolwaardigheid/schaamte’ en ‘sociale isolatie’ maken dat hij kritiekloos vriendschappen aangaat, vanuit de behoefte ergens bij horen. De verveling die voortvloeit uit het feit dat hij niet op weekendverlof kan, maakt dat hij nog harder op zoek is naar mensen die hem accepteren. Getracht wordt met de ouders en Kevin in gesprek te raken over de herhalingspatronen waarin hij gevangen zit en de versterkende rol die de afwijzing door de ouders daarbij speelt. Zij blijven echter op iedere misstap reageren met een schemabevestigend: ‘Zie je wel?’

Bij de in het voorgaande beschreven vignetten worden de problemen die zich in vriendschapsrelaties voordoen geanalyseerd in termen van negatieve schema’s en beschermende modi. Een casusconceptualisatie helpt om begrijpelijk te maken hoe het eigen gedrag bijdraagt aan het ontstaan van problemen. Dat is de eerste stap in het doorbreken van de patronen. Het versterkt de ‛gezonde volwassene’ en schept, als de jongere een potentieel gezonde vriendschap heeft beschadigd, mogelijkheden om excuses te maken en toe te werken naar herstel.

Wanneer ambivalente vriendschapsrelaties ter sprake komen, gebruiken we zowel in de groepsschematherapie als tijdens de individuele schematherapie een overzicht van beschermende modi die een bedreiging voor vriendschapsrelaties kunnen vormen (fig. 1). Jongeren herkennen hier gretig anderen in en soms – met wat meer moeite – ook aspecten van zichzelf.

Figuur 1 Ingewikkelde vrienden herkennen

---

Naast het bespreken van relevante schema’s en modi, biedt de therapeutische relatie mogelijkheden om adolescenten te helpen het ontsporen van vriendschappen tegen te gaan. Bij adolescenten krijgt limited reparenting een extra dimensie, omdat psychotherapie en pedagogiek bij hen hand in hand gaan (Laan 1996). Uitleg en advies geven passen zowel bij limited reparenting als bij de pedagogische rol van de therapeut. Beide bieden een kader waarbinnen kennis over vriendschapsrelaties overgebracht kan worden.

Wanneer zich problemen voordoen in vriendschapsrelaties kan de therapeut uitleg geven over vriendschapsfuncties, zoals deze in de literatuur beschreven zijn door Mendelson en Aboud (2014). Hierbij kan de zogenaamde ‘vriendschapsbloem’ een hulpmiddel zijn (fig. 2).

Figuur 2 De vriendschapsbloem

---

Aan de hand van de vriendschapsbloem brengen we samen met de jongere in kaart welke functies vrienden voor hen vervullen, door de naam van elke vriend op te schrijven bij de functies die deze persoon voor hen vervult.

Deze oefening heeft verschillende effecten. Om te beginnen helpt de oefening de jongere om bezig te zijn met wat de vriendschap aan positiefs biedt, in plaats van de aandacht te richten op wat ontbreekt. Daarnaast is het mogelijk om aan de hand van de bloem uit te leggen hoe denkfouten als rounding en mirror image trap een potentieel positieve vriendschap kunnen omvormen tot iets ambivalents of zelfs negatiefs.

De vriendschapsbloem maakt niet alleen duidelijk wat men aan een bepaalde vriend heeft, maar ook wat je zelf te bieden hebt. Om dit zichtbaar te maken wordt een omgekeerde versie van de vriendschapsbloem ingevuld (fig. 3). Wanneer blijkt dat men niet in staat is bepaalde vriendschapsfuncties te vervullen dan wel te ontvangen, kan dit gerelateerd worden aan bepaalde negatieve schema’s of aan beschermers. Iemand die in sociale contacten altijd de clown speelt, zal in staat zijn leuke dingen met vrienden te doen, maar zal niet vaak gesprekken voeren over pijnlijke of kwetsbare onderwerpen.

Figuur 3 Omgekeerde versie van de vriendschapsbloem

---

Ten slotte kan de vriendschapsbloem verhelderen of er een evenwicht is tussen geven en nemen, wat voor een gezonde vriendschap belangrijk is (Brown 2010). Ook wordt duidelijk dat in sommige gevallen een vriendschap waarin maar aan een enkele vriendschapsfunctie voldaan wordt (bijvoorbeeld samen leuke dingen doen), waardevol kan zijn. De oefening biedt een ingang om te verhelderen bij welke vrienden men wel en niet terecht kan, wanneer men zich kwetsbaar voelt en steun nodig heeft. Zo kan de ‘verzwakkende steun’ – die vriendschappen schadelijk maakt en waarbij op een kwetsbaar moment kritiek wordt gegeven – vermeden worden, door bij bepaalde vrienden niet aan te kloppen als je in de put zit. Op die manier kan voorkomen worden dat een vriendschap met iemand die wel andere positieve functies vervult, ambivalent wordt.

Over het algemeen staan jongeren er open voor om vriendschappen te onderzoeken. Sommige modi, zoals de ‘waas’ of de ‘hopeloze’, maken het lastiger. Een jongere die de ‘waas’ als beschermer heeft, vindt het moeilijk om concreet te worden over vrienden en kan met de vriendschapsbloem niet uit de voeten. Vanuit de ‘hopeloze beschermer’ wordt alles wat een positieve kijk op de eigen situatie mogelijk maakt weggewuifd.

De op De Fjord opgenomen adolescenten neigen vanuit hun problematiek en levensfase tot zwart-witdenken. Wanneer een vriend een ernstige misstap begaat, leidt dit niet zelden tot een radicale breuk.

Brown (2010) gebruikt het beeld van een glazen knikkerpot om dit zwart-witdenken tegen te gaan. Als een vriend iets liefs voor je doet, kun je dit zien als een knikker die in de pot gedaan wordt. Als diezelfde vriend steken laat vallen, gaat er een knikker uit de pot. Natuurlijk zijn er gedragingen die zo ernstig zijn dat de hele knikkerpot in één keer omvalt, maar bij kleinere vergrijpen is er meestal genoeg reserve om een misser te kunnen opvangen.

Andersom is het ook goed om te kijken naar de knikkers die je zelf hebt ingebracht en naar de dingen die jij gedaan hebt, waarmee je krediet verspeelt. Aan de hand van deze beeldspraak gaan de jongeren vaak genuanceerder kijken naar vergrijpen van vrienden. Niet alles is zwart-wit en vrienden hoeven niet perfect te zijn om hun waarde te behouden.

Gebruik van de knikkerpot als metafoor is enerzijds een voorbeeld van limited reparenting, in de zin dat de therapeut informatie geeft. Anderzijds is het een hulpmiddel om cognitieve herstructurering te bewerkstelligen. De metafoor kan gebruikt worden om negatieve schema’s over interpersoonlijke betrekkingen uit te dagen.

Wanneer in een groeps- of individuele sessie explosieve interacties via sociale media aan bod komen, is dit een thema dat vanuit de limited reparenting-functie van de therapeut uitgediept kan worden. De groepspsychotherapie is hiervoor bij uitstek geschikt, omdat alle groepsleden ervaring hebben met de ongewenste bijeffecten van digitale communicatie. De jongeren stellen eigenlijk altijd zelf de norm dat negatieve gevoelens over relaties liefst rechtstreeks en in face-to-face-contact uitgesproken moeten worden. De therapeut kan de wind uit de zeilen van de ‘kritische ouder’-modus nemen, door voorbeelden te geven van volwassenen die de mist in gingen door even snel iets in een e‑mail aan de orde te stellen, en daar grote spijt van kregen.

Vriendschapsrelaties zijn van groot belang voor het psychische en lichamelijke welbevinden. Voor adolescenten geldt dit nog sterker dan voor volwassenen, omdat bij hen de persoonlijkheid nog volop in ontwikkeling is. Het maken en houden van vrienden is vaak lastig voor jongeren met psychische problemen. Het is van belang om aan dit thema in de psychotherapeutische behandeling van adolescenten aandacht te besteden.

Binnen een schematherapeutische behandeling bieden zowel de schema’s die betrekking hebben op het zelf en de ander, als de schemamodi aanknopingspunten om problemen in vriendschapsrelaties te exploreren. Daarnaast kan er vanuit de limited reparenting of de opvoedkundige functie van de therapeut informatie gegeven worden over denkfouten en andere mechanismen die van potentieel positieve vriendschapsrelaties ambivalente vriendschappen kunnen maken. Ook kan uitleg gegeven worden aan de manier waarop het gebruik van sociale media kan bijdragen aan problemen in vriendschapsrelaties.

Bij De Fjord werken we vanuit een schematherapeutisch kader. Een aantal van de in deze bijdrage genoemde interventies kunnen echter ook binnen andere (psychotherapeutische) behandelingen gebruikt worden, zowel bij adolescenten als bij volwassenen. Dat geldt met name voor de uitleg over vriendschapsfuncties en denkfouten aan de hand van de vriendschapsbloem, uitleg over de schadelijkheid van het verschijnsel verzwakkende steun en over de metafoor van de knikkerpot, om het belang van een evenwicht tussen geven en nemen zichtbaar te maken en te heftige reacties op kwetsuren tegen te gaan.