Tien jaar geleden, niet lang voor zijn dood, had ik het genoegen om met Donald Kiesler te mogen samenwerken aan een (in Nederland opgezet en uitgevoerd) onderzoek naar de intersubjectieve component van tegenoverdracht. Donald Kiesler (1933–2007) wordt alom erkend als een van de grootste naoorlogse onderzoekers op het gebied van de psychotherapie. Zijn artikel over de ‘uniformiteitsmythe’ binnen psychotherapie (Kiesler 1966), inmiddels ruim vijftig jaar oud, is nog steeds actueel en wordt nog vaak geciteerd.
Kiesler gaf mij, als eerste auteur, de keuze om te bepalen bij welk Amerikaans tijdschrift we ons onderzoeksmanuscript zouden indienen. Ik was de levensfase van de bescheidenheid voorbij en koos voor een klinisch psychologisch en psychotherapeutisch tijdschrift met een toentertijd hoge citatie-index. Het werd een ontgoochelende ervaring. Ik was inmiddels best stevige kritiek van reviewers gewend: na een major revision of rejection doorloop ik steevast dezelfde vier fasen: initieel is er gekwetste woede en hoogmoed, daarna een heftig inferioriteitsgevoel, vervolgens lik ik mijn wonden, om ten slotte te moeten erkennen dat de kritiek toch wel een beetje hout snijdt.
Dit keer ervoer ik het dedain waarmee ons manuscript werd afgeserveerd echter als ronduit choquerend. De reviewers van het betreffende ‘toptijdschrift’ – ik kan het nog niet laten om dit woord tussen aanhalingstekens te plaatsen – hadden weinig middelen onbeproefd gelaten om onze naturalistische studie, uitgevoerd in de ‘ongecontroleerde’ klinische praktijk, grondig te fileren. Ontdaan zocht ik per e‑mail steun en heil bij Kiesler, in de stellige overtuiging dat hij zich als groot wetenschapper minstens zo gekwetst moest voelen als ik mij voelde.
Tot mijn stomme verbazing reageerde Kiesler juist heel kalm en schouderophalend. Hij nam niet eens de moeite om zich tegen de snijdende (in mijn ogen oneerlijke) kritiek te verweren; hij volstond met de nuchtere vaststelling dat de grote wetenschappelijke psychotherapietijdschriften empirische kennis die niet op de Randomized Controlled Trial (RCT) gebaseerd is nu eenmaal niet (meer) als wetenschappelijke kennis accepteren. De rest van zijn hartelijke reactie richtte zich op troost, bemoediging en herstel van mijn gekwetste ziel. Uiteindelijk kregen wij ons manuscript in een minder dogmatisch internationaal vaktijdschrift geplaatst (Hafkenscheid en Kiesler 2007); eind goed, al goed.
Is het Tijdschrift voor Psychotherapie een wetenschappelijk tijdschrift? Het antwoord hangt uiteraard af van hoe ‘wetenschappelijk’ wordt gedefinieerd. Engels is de hedendaagse wetenschappelijke voertaal, dus als dat de norm is, luidt het antwoord onverdeeld negatief. Hoewel het tijdschrift grensoverschrijdend is – het wordt zowel door Nederlandse als door Vlaamse collega’s geschreven en gelezen – kan het toch niet echt een internationaal wetenschappelijk podium genoemd worden. Als de norm voor ‘wetenschappelijkheid’ het publiceren van de uitkomsten van RCT’s is, dan brengt ons tijdschrift het er ronduit bekaaid van af.
In navolging van de Amerikanen en de Britten heeft een groot deel van de Nederlandse (en wellicht ook Vlaamse) academische gemeenschap op het gebied van de psychiatrie en psychotherapie zich – wellicht deels noodgedwongen – bekeerd tot de (overigens ingeperkte definitie) van evidence-based practice ofwel het geloof dat de RCT de koninklijke (of zelfs enige) weg is tot repliceerbare kennisvermeerdering (Hafkenscheid 2007). Dat deel van de academische gemeenschap zal het tijdschrift niet erg serieus kunnen nemen.
Over serieus nemen gesproken: er zijn niet alleen inhoudelijke, maar ook sociaal-culturele verklaringen waarom de psychotherapie de strenge maar ingeperkte onderzoeksstrategie van de RCT, afkomstig uit de somatische geneeskunde (en dan vooral het vergelijkend pillenonderzoek), de afgelopen decennia heeft overgenomen. Een emancipatoire verklaring is dat de beroepsgroep meende maatschappelijk pas echt serieus te worden genomen als de psychotherapie zichzelf zoveel mogelijk zou vormen naar het model van de somatische geneeskunde (Hafkenscheid 2007).
De uitwerking van die keuze voor een meer medisch model is tragikomisch. In de somatische geneeskunde hebben oprukkende richtlijnen en protocollen de feilbare subjectiviteit van de ‘denkende dokter’ inmiddels zo grondig weten uit te schakelen, dat er juist steeds meer verontrusting wordt uitgesproken over de ‘starre geneeskunde’ die het ongewenste neveneffect is van het ‘heilige geloof’ in de evidence-based practice met de RCT als kroonjuweel. Bart Fauser, hoogleraar voortplanting en gynaecologie bij het UMC Utrecht, schreef er recentelijk een zeer lezenswaardige (en vrij toegankelijke) bijdrage over in Medisch Contact (https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/groepsbewijs-moet-evidence-voor-individu-worden.htm). Dichter bij huis hebben Jim van Os, hoogleraar psychiatrische epidemiologie en publieke ggz bij het UMC Utrecht Hersencentrum, en collega’s (Delespaul et al. 2016) onlangs soortgelijke zorgen uitgesproken ten aanzien van de geestelijke gezondheidszorg.
Dit nummer is wellicht weer niet zo wetenschappelijk in academische zin. Elke bijdrage is evenwel op zijn minst heel goed doordacht en gebaseerd op zorgvuldige waarnemingen. Ik begin met de column van Danielle Oprel. Haar columns staan garant voor frisse en originele observaties. Zij maakt mij er dit keer van bewust dat ik een observatie met haar deel: als docent aan diverse postdoctorale opleidingen zie ik ‘geregeld psychologen die zichtbaar een ander land van afkomst hebben, of van wie de (groot)ouders dat hebben’. Werkzaam binnen de reguliere GGZ zie ik collega’s met een ‘andere afkomst’ daarentegen veel minder. Danielle stelt zich dit keer de vraag of de cultuursensitieve aanpak van de intercultureel gespecialiseerde GGZ-instellingen eraan toe is meer mainstream te kunnen worden. Haar optimistische inschatting is dat de reguliere GGZ er klaar voor is.
Rianne Kloppenburg, counselor met ervaringsdeskundigheid en gezondheidsspecialist, bespreekt Martin Appelo’s boek ‘47 Redenen om niet in therapie te gaan … en één om het wel te doen’. Rianne is positief maar ook kritisch: ‘Waar Appelo aan voorbij gaat, is dat ambivalentie vaak een wezenlijk onderdeel is van de problematiek van een cliënt en ook als zodanig in de therapie gehanteerd moet worden’.
De tweede boekbespreking in dit nummer komt voor rekening van Hilda van Holten-Basch, klinisch psycholoog en psychotherapeut. Zij recenseert ‘Mindfulness en de transformatie van wanhoop: werken met mensen met een suïciderisico’, de Nederlandse vertaling van een boek geschreven door een auteursgroep onder leiding van Mark Williams. Hilda geeft de lezer een mooie inhoudelijke inkijk in dit boek. Evenmin als Rianne Kloppenburg schuwt zij de kritiek; zij vindt onder meer dat onvoldoende uit de verf komt voor welke groep risicopatiënten de interventie precies geschikt is.
Henk Rappoldt, klinisch psycholoog en psychotherapeut, nam deel aan de studiedag ‘Verbindend gezag: naar een nieuwe vorm van autoriteit, gebaseerd op principes van geweldloos verzet’, georganiseerd door het Lorentzhuis. Henk loodst ons op een levendige, inhoudelijke en gebalanceerde manier door de dag heen. Hij weet voor de lezer overtuigend neer te zetten dat deze zeer veel te bieden had.
Dan de drie artikelen. Martine van der Laan, psychiater, senior schematherapeut en groepspsychotherapeut, en Emmeline Ravestijn, GZ-psychologe en senior schematherapeut, onderbouwen op fraaie wijze het belang van het thema ‘vriendschap’ in de (niet alleen schematherapeutische) behandelingen van adolescenten.
Van het tweede artikel is Joost Hutsebaut, klinisch psycholoog, de hoofdauteur. Dit artikel beargumenteert niet alleen theoretisch het belang van het tijdig herkennen en behandelen van borderlineproblematiek bij jongeren, de auteurs presenteren tevens de eerste (positieve) empirische bevindingen met hun MBT-early-interventie.
Met het artikel waarvan Paul de Wit hoofdauteur is, geeft de redactie de aftrap voor een nieuwe rubriek onder de naam De Worsteling. Paul is klinisch neuropsycholoog en cognitief gedragstherapeut in opleiding. U wordt van harte uitgenodigd om het stokje van Paul over te nemen, door uw collega’s in ons tijdschrift deelgenoot te maken van een eigen behandeling die stagneerde of zelfs mislukte.
Niet alleen bij ‘groot’ empirisch onderzoek lijdt ons vakgebied aan publication bias, ook bij casuïstiekbeschrijvingen neigen veel vakgenoten ertoe vooral succesbehandelingen onder de aandacht te brengen. Juist van behandelingen waarmee wij worstelen – en wie kent dat geworstel niet? – kunnen we wijzer worden, zeker als we bereid zijn om op de mogelijke veroorzakende en instandhoudende factoren van dat geworstel te reflecteren.
