Mark Williams, Melanie Fennell, Thorsten Barnhofer, Rebecca Crane & Sarah Silverton (2016). Mindfulness en de transformatie van wanhoop: werken met mensen met een suïciderisico . Amsterdam: Nieuwezijds. 326 p., € 54,95
Hoewel de drijfveren van een mens om zich van het leven te willen beroven complex, meervoudig en gelaagd zijn, komt er in bijna elke wetenschappelijke studie een cruciaal element tevoorschijn: het gevoel van wanhoop, waarbij het leven ondraaglijk is geworden en er geen enkel uitzicht op verbetering in het verschiet ligt. Een boek dat zich specifiek richt op dit kernaspect bij de behandeling van mensen met een hoog suïciderisico is dan ook zeer relevant voor hulpverleners die in hun dagelijkse praktijk worstelen met de vraag hoe ze deze kwetsbare groep het beste kunnen helpen.
Het uit het Engels vertaalde boek van Williams et al. (2016) bouwt voort op het invloedrijke werk van Segal et al. (2002), ‘Mindfulness-based cognitive therapy for depression’. Het vormt de weergave van de jarenlange zoektocht van de auteurs naar hoe ze MBCT kunnen aanbieden aan mensen bij wie terugkerende depressies gepaard gaan met suïcidaliteit. Deze kwetsbare groep had ook de grootste kans op uitval bij eerdere MBCT-onderzoekstrials. Op basis van hun bevindingen wordt het oorspronkelijke MBCT-programma aangepast. MBCT is geen behandeling voor een acute suïcidale depressie, maar een kortdurende preventieve groepstraining die pas aangeboden wordt als de depressie in remissie is.
In het eerste deel van het boek wordt de theoretische en wetenschappelijke achtergrond van MBCT beschreven. Het ontstaan van wanhoop wordt in een evolutionair perspectief geplaatst. Verwijzend naar Gilbert (1989) beschrijven de auteurs het gedrag van vogels die vechten om hun territorium te verdedigen. De verliezer ervaart geen negatieve gevolgen als hij kan wegvliegen om een ander territorium te zoeken. Als de verliezer echter niet kan ontsnappen, verandert zijn gedrag: ‘Diep terneergeslagen, vernederd, met hangende kop en vleugels, raakt de vogel volkomen verlamd, hoewel er geen fysieke verwondingen te bespeuren zijn. (...) In sommige gevallen zijn de effecten van de psychologische condities zo sterk dat de vogel uiteindelijk het loodje legt.’
Terwijl Williams et al. het gevaar opmerken van vergelijkingen tussen dieren en mensen, laten ze overtuigend zien hoe je dergelijke observaties kunt gebruiken om hypothesen te vormen over de onderliggende processen van menselijk gedrag. Niet de nederlaag op zich is van belang, maar de nederlaag in combinatie met het niet kunnen ontsnappen en de afwezigheid van reddingsfactoren. De auteurs geven een heldere beschrijving van elk van deze processen, vanuit de visie dat biologische scripts bij mensen – analoog aan die van de vogel – kunnen worden geactiveerd, niet alleen door een daadwerkelijke nederlaag, maar ook door psychische representaties van een nederlaag. Het risico op activatie van dergelijke scripts is dan ook hoger bij mensen die gevoelig zijn voor de verliezersstatus.
De auteurs beschrijven een aantal cognitieve factoren bij mensen met een suïciderisico die van invloed kunnen zijn op het gevoel van verslagenheid, zich baserend op een rijkdom aan onderzoeksgegevens. Ze noemen onder andere de neiging bij mensen met suïcidale depressies om aan het begin van een depressieve episode met vage, overgegeneraliseerde herinneringen te komen, in plaats van specifieke gebeurtenissen te beschrijven, als hen gevraagd wordt een herinnering vanuit het verleden op te halen. Dit fenomeen kan bijdragen aan de inperking van het probleemoplossend vermogen, dat doorgaans bij suïcidale patiënten beperkt is tot ruminatie en/of vermijding van affect.
Het belang van beelden komt ook aan de orde; deze kunnen bij mensen met suïcidale depressies een grotere invloed op emoties hebben dan verbale gedachten. Analoog aan de flashbacks van traumaslachtoffers, beschrijven Williams et al. het ‘flashforwards’-fenomeen: indringende beelden van het scenario waarin de patiënt zichzelf de suïcidale daad ziet uitvoeren. Zulke beelden kunnen zowel verontrustend als troostend zijn, en bij herhaalde blootstelling raakt de patiënt eraan gewend, hetgeen het suïciderisico kan verhogen. De auteurs verwijzen hierbij naar de differentiële-activatietheorie, waarbij suïcidale gedachten en beelden die bij een eerdere depressieve episode aanwezig waren, gereactiveerd worden bij een volgende episode. Als afsluiting van deel I illustreren de auteurs hoe het cultiveren van een metacognitief bewustzijn met behulp van mindfulmeditatie deze cyclus kan doorbreken.
Deel II is gericht op de klinische praktijk. Na een hoofdstuk over beoordeling van depressiviteit en suïcidaliteit, wordt de lezer sessie voor sessie door het hele MBCT-programma meegenomen. Er is speciale aandacht voor hoe MBCT kan worden aangeboden aan mensen bij wie sterke suïcidale gedachten en gedrag een rol spelen. Zo is het inleidend gesprek verlengd om een aantal factoren te kunnen bespreken die een rol speelden bij uitval van suïcidale patiënten bij eerdere trainingen en is er rekening gehouden met de mogelijkheid van een snelle activatie van zelfdestructieve gedachten en beelden.
De yogaoefeningen kregen een meer beweeglijk karakter, toen de auteurs, in eerder werk met suïcidale deelnemers, ontdekten dat het gericht houden van de aandacht op de ademhaling en op de sensaties van het onbeweeglijke lichaam, voor deze mensen te onveilig was, doordat ze snel overspoeld werden door toxische gedachten en gevoelens. Door middel van beweging en strekoefeningen waren dezelfde deelnemers beter in staat deze gedachten en gevoelens toe te laten en te verdragen.
In deel III komen de vaardigheden en competenties van de trainer aan bod. Op basis van onderzoek is een instrument ontwikkeld waarmee de integriteit en kwaliteit van het trainen van mindfulness kan worden bepaald; dit is vastgelegd in ‘Mindfulness-based interventions: teaching assessment criteria’ (MBI-TAC; Crane et al. 2012). Dit instrument is niet alleen van toepassing op MBCT voor (suïcidale) depressie, maar ook relevant voor trainers van andere op mindfulness gebaseerde methoden. Mooi is de aandacht niet alleen voor expliciete curriculumelementen die systematisch onderwezen kunnen worden, maar ook voor het ‘verborgen curriculum’ ofwel de subtiele maar krachtige boodschappen die worden overgebracht door de persoon en attitude van de trainer.
Deel IV beschrijft de onderzoeksresultaten. Op basis van eerdere onderzoeken, met het fascinerende resultaat dat MBCT in vergelijking met treatment as usual (TAU) het meest effectief blijkt voor de meest kwetsbare patiënten – diegenen die drie of meer depressieve episodes hebben meegemaakt, met de eerste episode op jonge leeftijd, met trauma in de voorgeschiedenis, suïcidale neigingen en een instabiel remissiepatroon – besloten de auteurs een zorgvuldig opgezet onderzoek uit te voeren voor deze doelgroep.
MBCT werd niet alleen met TAU vergeleken, maar tevens met cognitieve psycho-educatie ofwel CPE (een actieve ‛ontmantelde’ behandeling). Dit leek in alle opzichten op MBCT, behalve dat de meditatieoefeningen – de essentiële component van MBCT – vervangen werden door psychoeducatie. De resultaten lieten eenzelfde patroon zien: het terugvalpercentage was bij follow-up na een jaar 41 %, 54 % en 65 % voor respectievelijk MBCT, CPE en TAU. Bovendien had MBCT meer effect op vermindering van suïcidale wanhoop dan de andere condities, ook bij terugval in neerslachtigheid.
Als rode draad in het boek loopt het streven naar evenwicht tussen tegenstellingen. De theorie is geënt op zowel de westerse wetenschappelijke traditie als het zenboeddhisme. Personen die deelnemen aan MBCT beogen een balans te vinden tussen lichaam en geest, tussen de doe- en de zijnsmodus, en tussen gevoelens toelaten en voldoende distantie bewaren. De trainers maken zich conceptuele kennis en vaardigheden eigen, maar belichamen tegelijkertijd de mindful houding.
Ondanks de genoemde kwaliteiten roept het boek een aantal vragen op. De titel wekt de indruk dat het gaat om patiënten met een brede problematiek bij wie risico op suïcide speelt, terwijl de MBCT-behandeling gericht is op patiënten met suïcidale depressies in de voorgeschiedenis. De auteurs onderkennen dat diverse psychische problemen een suïciderisico met zich mee kunnen brengen, maar stellen dat het vooral het daarmee gepaard gaande ‘gevoel van depressie en hulpeloosheid’ is waardoor de kans op suïcide toeneemt. ‘Depressie en wanhoop vormen de gemeenschappelijke eindroute (final common pathway) naar suïcidale gevoelens en gedrag.’
Onduidelijk is echter of de auteurs hierbij ook de extreme dysforie en wanhoop zouden includeren die deel kunnen uitmaken van diverse ziektebeelden, zonder dat er sprake hoeft te zijn van een comorbide depressieve stoornis volgens de formele diagnostische criteria. Wanhoop zonder depressie kan ook een hoog risico op suïcide vormen. Verwarrend is ook de inconsequente terminologie die in het boek wordt gebruikt: nu eens spreken de auteurs over mensen met een suïciderisico, dan weer over mensen met een suïcidale depressie.
Daarnaast is er de vraag naar comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen. De kenmerken van de groep voor wie MBCT het meest effectief lijkt, doet sterk vermoeden dat het gaat om mensen met persoonlijkheidsproblematiek. Dat dit nergens expliciet genoemd wordt kan belangrijke consequenties hebben, zowel voor behandelindicatiestelling als voor het vergoedingsbeleid van zorgverzekeraars, daar waar de insteek van de behandeling de persoonlijkheidsstoornis is.
Bovendien is het voor behandelaren belangrijk om te weten wanneer het zinvol is mensen met comorbide persoonlijkheidsklachten naar MBCT te verwijzen. Mij lijkt het niet aannemelijk dat een patiënt die totaal vervreemd is van zijn gevoelsleven of die fors dissocieert profijt van MBCT zou kunnen hebben, ook al is de depressie in remissie. Hoewel de auteurs regelmatig verwijzen naar de positieve invloed van MBCT op affectvermijding, wordt nergens het onderscheid gemaakt met dissociatie. Dissociatie is weliswaar een vorm van vermijding, maar tegelijkertijd een massaal afweermechanisme, dat waarschijnlijk niet binnen acht sessies opgeheven kan worden; dit zou ook niet wenselijk zijn, met het oog op decompensatiegevaar.
Het onderzoek waarbij MBCT wordt vergeleken met CPE en TAU is in veel opzichten zorgvuldig uitgevoerd. Door de keuze van de vergelijkingsconditie is er voor non-specifieke factoren gecontroleerd, gebeurde randomisering van deelnemers volgens computeralgoritmes, en waren de analyses van de resultaten ‘blind’. Er werd ook voor geloofwaardigheid gecontroleerd, om te voorkomen dat eventuele verschillen tussen MBCT en CPE verklaard zouden kunnen worden door verwachtingen van deelnemers dat de ene conditie het beter zal doen dan de andere. Toch kleeft er een nadeel aan het feit dat het onderzoek van alle condities door het eigen onderzoeksteam werd uitgevoerd. Voor verwachtingen van de betrokken trainers is niet gecontroleerd, terwijl ook dit op subtiele wijze de resultaten kan hebben beïnvloed. De evidentie zou robuuster zijn wanneer de vergelijking met de actieve ontmantelde conditie door onafhankelijke trainers zou zijn uitgevoerd.
Hoewel een meer genuanceerde beschrijving dan de aanduiding op de achterpagina van een ‘optimale behandeling van risicopatiënten’ op zijn plaats zou zijn, zijn er aanwijzingen dat een groep risicovolle patiënten baat kan hebben bij aangepaste MBCT, mits aangeboden als preventieve behandeling wanneer de depressie in remissie is.
Literatuur
| Crane, R.S., Soulsby, J.G., Kuyken, W., Williams, J.M.G., & Eames, C. (2012). The Bangor, Exeter and Oxford Mindfulness-Based Interventions Teaching Assessment Criteria (MBI-TAC) for assessing the competence and adherence of mindfulness based class-based teaching. www.bangor.ac.uk/mindfulness/documents/MBI-TAC/une2012.pdf. Bangor: Bangor University. |
| Gilbert, P. (1989). Human nature and suffering. Hove, UK: Lawrence Erlbaum Associates. |
