Patiënte is een aantrekkelijk ogende, goed verzorgde en smaakvol geklede jonge vrouw, die zich presenteert conform haar kalenderleeftijd. Zij maakt tijdens de eerste gesprekken een gereserveerde en gespannen indruk. Ze verwoordt haar klachten adequaat. De aangezichtsverlamming is zichtbaar, maar niet direct opvallend. Ze laat weten ambivalent te staan ten opzichte van psychologische behandeling. Ze begrijpt dat een medische ingreep moeilijk is en het risico van complicaties met zich meebrengt. Ze heeft serieus nagedacht over de mogelijkheid dat een psychologische behandeling haar psychische klachten zou kunnen verminderen.

Patiënte rapporteert forse psychologische klachten als gevolg van de aangezichtsverlamming. Ze ervaart zichzelf als misvormd en lelijk, en piekert daar vaak over. Patiënte maakt zich daarnaast zorgen over het oordeel van anderen. Ze durft niet te solliciteren op banen die passen bij haar afgeronde hogere beroepsopleiding als docent. Ze is bang dat eventuele toekomstige collega’s en leerlingen haar op haar uiterlijk zullen beoordelen of zelfs veroordelen. Voordat de aangezichtsverlamming ontstond, was haar uiterlijk geen punt van zorg. Via de neuroloog ondergaat zij een botoxbehandeling die de focus op de ‘onvolmaaktheid’ van het uiterlijk vermoedelijk doet verergeren.

Om meer inzicht te krijgen in de ernst van de morfodisfore klachten wordt de BDD-YBOCS afgenomen (Rood en Bouman 2007). Daaruit blijkt dat patiënte meerdere uren per dag gepreoccupeerd is met gedachten over de onvolkomenheid van haar gezicht. Deze gedachten hinderen haar sterk in haar dagelijkse activiteiten en leiden tot ernstige spanning. Ze doet meestal moeite om zich tegen de gedachten en op uiterlijk gerichte activiteiten te verzetten, maar ervaart er geen enkele controle over. Patiënte besteedt veel tijd aan activiteiten die gerelateerd zijn aan de onvolkomenheid van het gelaat. Deze activiteiten hinderen haar in sterke mate.

Gerelateerd aan de negatieve gedachten en gevoelens over de uiterlijke veranderingen ervaart patiënte angstreacties in sociale contacten. Ze vermijdt steeds vaker gelegenheden waar onbekenden aanwezig zijn. Bezoek aan of uitgaan met vrienden vindt ze eveneens lastig, maar vermijdt ze minder frequent. Tot slot is er angst dat er restanten van besmetting van de ziekte van Lyme in haar lichaam zijn achtergebleven, waardoor haar gelaat nog verder zou worden aangetast. Het piekeren neemt haar sterk in beslag en leidt tot depressieve gevoelens.

De verlamming trad op twintigjarige leeftijd acuut op. In de eerste jaren erna zette patiënte bewust haar activiteiten voort. Ze continueerde haar bijbaan in een supermarkt, hetgeen situaties opleverde waarin mensen haar aanspraken op haar uiterlijk of er met een andere klant over spraken in haar aanwezigheid. Zij vervolgde haar hbo-opleiding, waarbij ze haar afstudeerstages invulde met lesgeven op een middelbare school. Tijdens haar stages kreeg ze van leerlingen overigens nauwelijks commentaar op haar aangezichtsverlamming.

Een ingrijpend moment betrof het abusievelijk ontbreken van haar diploma en toespraak tijdens de officiële uitreiking. De geïmproviseerde toespraak die volgde ervoer patiënte als halfslachtig en krenkend. Vooral de aanwezigheid van haar ouders daarbij beleefde patiënte ten opzichte van hen als een ernstig falen. Na het afronden van haar hbo-opleiding namen de psychologische klachten toe. Ze zag af van sollicitaties naar functies in het onderwijs waarvoor zij een diploma op zak had.

Patiënte werkt, op het moment van aanmelding, in de thuiszorg. Ze heeft een oudere broer met een stoornis in het autistisch spectrum; hij ontvangt woonbegeleiding. Haar vader heeft een goede functie bij een overheidsinstelling. Moeder is huisvrouw.

Patiënte heeft sinds een jaar een relatie. Daarvoor heeft patiënte nog enkele langerdurende relaties en een paar kortere relaties gehad. Patiënte omschrijft haar huidige partner als sociaal. Ze maakt zich wel zorgen over het effect van haar gespannen gedrag en gedrukte stemming op de relatie. Zij maakt zich zorgen dat haar partner haar niet mooi vindt, hoewel hij zegt dat dit niet zo is. Wanneer patiënte haar zorgen uit over de mogelijkheid dat hij de relatie verbreekt, koppelt ze dit echter vooral aan haar huidige emotionele instabiliteit. Patiënte heeft vrienden en vriendinnen met wie ze een goede band heeft.

Belangrijk in de ontwikkelingsgeschiedenis was de roerige dynamiek binnen het keurige gezin, met haar broer als ernstig verstorende factor. Als kind merkte patiënte dat haar broer het psychisch erg moeilijk had. Zij was er vaak getuige van dat hij werd gepest en voelde zich niet bij machte hem te helpen. Toen deze broer in de puberteit kwam, vertoonde hij fysieke en verbale agressie in het gezin. Het getuige zijn van de spanningen tussen haar broer en de ouders is een rode lijn in haar kindertijd en jeugd. Ze zag de machteloosheid van haar ouders en deed extra haar best om het ‘goede’ kind zijn.

Toen zij iets ouder werd, verlangde zij naar meer aandacht voor zichzelf. Patiënte ergerde zich toenemend aan haar ouders, omdat zij vond dat zij het naar buiten toe deden voorkomen alsof het gezin probleemloos draaide. Halverwege haar middelbare schooltijd ageerde patiënte door het gebruik van drugs en automutilatie. Moeder ontdekte de automutilatie door het dagboek van patiënte te lezen en reageerde sterk emotioneel. Met vader had patiënte hier vervolgens een gesprek over. De automutilatie stopte daarna definitief. Slechts incidenteel gebruikt ze momenteel nog drugs.

Inmiddels zijn de verhoudingen binnen het ouderlijk gezin in rustiger vaarwater gekomen en lijkt er weinig reden om, in plaats van klachtgericht, meer systemisch of op de verwerking van nare kindertijdervaringen te focussen.

Een eerste mogelijk passende DSM-IV-TR-classificatie is morfodisfore stoornis. Criterium A van deze classificatie zegt dat er sprake moet zijn van een preoccupatie met een vermeende misvorming of, als een kleine afwijking aanwezig is, een duidelijk excessief zijn van de zorgen daarover. De symmetrie van het aangezicht van patiënte is weliswaar niet in ernstige mate aangetast, maar er is wel degelijk een fikse en onwrikbare preoccupatie met de afwijkende symmetrie en de licht hangende mondhoek.

Symmetrie van het uiterlijk is in onze westerse cultuur een belangrijk punt, vooral bij jonge vrouwen, en dat de asymmetrie van patiënte psychologisch lijden tot gevolg heeft, is vanuit sociologisch oogpunt begrijpelijk. De preoccupatie en zorgen hierover zijn echter excessief. Patiënte voldoet aan criteria B (significant psychologisch lijden of beperkingen in het sociale, beroepsmatige of andere belangrijke gebieden van het functioneren) en C (geen samenhang met een andere stoornis). De realiteitstoetsing als zodanig is goed. Patiënte kan gedachten over een sterke misvorming in positieve zin bijstellen, wanneer ze in de spiegel kijkt.

De sociale-angstklachten en angst voor opnieuw optreden van de ziekte van Lyme zijn specifiek gekoppeld aan de psychische gevolgen van het veranderde uiterlijk, en zijn daarmee niet gediagnostiseerd als sociale-angststoornis of hypochondrie.

Belangrijk is rouw over wat is veranderd in haar gelaat. Bij patiënte gaat de ernst van het verlies verder dan redelijkerwijs verwacht mag worden, op basis van de relatief lichte aantasting van haar gezicht. Omdat in de DSM-IV complexe rouw niet wordt beschreven, is de diagnose aanpassingsstoornis met angstige en depressieve kenmerken het meest passend.

Er is reden tot twijfel over het al dan niet classificeren van een persoonlijkheidsstoornis in termen van de DSM. Patiënte zegt nog wel aanvechtingen tot automutilatie te hebben, maar ze weerstaat die aanvechtingen consequent. Er zijn soms gedachten aan zelfdoding, maar patiënte heeft geen wens of verlangen om die ten uitvoer te brengen. Patiënte zegt zich moeilijk te hechten. Ze durft zich niet kwetsbaar te tonen. Ze geeft aan dat relatiemoeilijkheden met vroegere partners hier debet aan zijn. Enige cluster-C-kenmerken zijn aanwezig. Tegen een persoonlijkheidsstoornis pleit dat zij er toch wel in slaagt om intieme verbintenissen aan te gaan en dat zij maatschappelijk behoorlijk functioneert.

In het behandelprotocol ten behoeve van patiënten met een morfodisfore stoornis (Bouman 2011) wordt een overzichtelijk model beschreven dat kan dienen voor psycho-educatie. Het model is ten behoeve van een eerste motivering tot behandeling goed bruikbaar. Dit model is schematisch weergegeven in fig. 1.

Figuur 1  Werkmodel van Bouman. ( 2011 )

---

Veale et al. (2014) beschrijven een RCT waaruit blijkt dat cognitieve therapie betere resultaten geeft dan bijvoorbeeld alleen een interventie gericht op het leren hanteren van angst. Ook BDD-patiënten met comorbiditeit (depressie, waandenkbeelden) blijken goed geholpen te kunnen worden met gedragstherapie.

Uit onderzoek (Kelly et al. 2010) blijkt dat de mate van sociale angst wordt gemedieerd door zorgen over de onvolkomenheid van het uiterlijk. Bij patiënte was, tot aan het optreden van de aangezichtsverlamming en daaropvolgende excessieve zorgen over haar uiterlijk, geen sprake van een angststoornis. Sinds het ontstaan van de facialis parese verbloemt patiënte haar kwetsbaarheid vaker. Een dergelijk proces leidt tot een risico dat anderen daadwerkelijk negatief of afwijzend zullen reageren (Voncken 2013).

Van den Bout en Kleber (2013) stellen dat het verlies van een sociale rol kan leiden tot rouwreacties. Bij het aanhouden van rouwreacties spreekt men wel van verstoorde rouw. Boelen et al. (2006) beschrijven dat het aanhouden van complexe rouwreacties het gevolg kan zijn van een insufficiënte integratie van informatie over het verlies in het autobiografische geheugen.

Bij patiënte wordt bemerkt dat ze informatie over haar uiterlijke veranderingen niet goed verwerkt, ze is gefocust op geanticipeerde negatieve consequenties. Er is een onvermogen tot het holistisch verwerken van informatie over het uiterlijk en selectieve aandacht voor detailwaarneming (Fang en Wilhelm 2015). Dit zal leiden tot een eenzijdige informatieverwerking en daardoor niet tot een juiste integratie van deze informatie in het autobiografische geheugen.

Gedurende de eerste sessies worden het model uit het protocol van Bouman (2011) en de cognitief gedragstherapeutische principes toegelicht. Patiënte wordt gevraagd te registreren wanneer de angsten en spanningen rondom een potentieel negatieve evaluatie van haar gelaat, door haarzelf en/of door anderen, zich voordoen.

Patiënte vat haar taak direct uiterst serieus op en beperkt zich niet tot deze simpele registratieopdracht. Ze schrijft dagelijks en toont daarbij openheid en kwetsbaarheid. Al snel roert patiënte in de behandelcontacten en dagboekbeschrijvingen thema’s aan die over veel meer gaan dan over haar aanmeldklacht; ze blijkt behoefte te hebben over haar ontwikkelingsgeschiedenis te vertellen. Therapeut en supervisor nemen haar levensverhaal serieus, laten patiënte, om hier meer zicht op te krijgen, haar ontwikkelingsgeschiedenis opschrijven, maar menen te moeten vasthouden aan de klachtgerichte insteek.

De uitvoerig door patiënte beschreven ontwikkelingsgeschiedenis wordt doorgenomen, maar therapeut en supervisor miskennen op dat moment nog de signalen dat haar leergeschiedenis voor haar urgenter is dan haar aanmeldklacht. Althans: dat de zwaarte van haar aanmeldklacht (groten)deels wordt ontleend aan haar leergeschiedenis. Daarover later meer.

Subtiel, en voor behandelaars nog steeds nauwelijks merkbaar, laat patiënte doorschemeren ambivalent te staan tegenover de geformuleerde doelen en interventies die gericht zijn op de aanmeldklachten. Achteraf bezien communiceert ze met haar openhartige dagboek en de beschrijving van haar ontwikkelingsgeschiedenis indirect over nare jeugdervaringen te willen doorpraten. Behandelaars leggen deze signalen in deze fase ten onrechte uit als vermijding van cognitieve oefeningen en exposure-opdrachten, en daarmee van haar eigenlijke angst. De therapeut is hier sturend in.

Patiënte stemt, als de ideale en onberispelijke dochter die het haar ouders (therapeut en supervisor) niet moeilijk wil maken, in met voortzetten van het vooraf besproken behandelplan. Tussentijds zijn er hooguit wat schermutselingen in het therapeut-patiëntcontact. De signalen van patiënte dat zij het inventariseren van cognities en vervolgens het uitdagen ervan als zinloos ervaart, worden steeds scherper en directer. Ze zegt het cognitieve model goed te begrijpen en gemakkelijk meer helpende cognities te kunnen bedenken. Bij het inventariseren van de cognities komt patiënte inderdaad snel tot het beschrijven van kerncognities. Ze spreekt inmiddels vaker met vrienden over haar uiterlijk, durft hen ook vragen te stellen. Ze krijgt daarop zinvolle en naar de indruk van therapeut eerlijke reacties.

Op emotioneel niveau verandert er echter weinig. Tijdens supervisie wordt doorgesproken dat gedragsexperimenten ten gunste van de cognitieve interventies een duidelijker aandeel in de behandeling mogen krijgen. Ook dat leidt tot weinig. Patiënte is bij wijze van experiment tijdens het uitlaten van haar hond een gesprek aangegaan met een andere hondenbezitter. Deze man stelt daadwerkelijk een vraag over haar uiterlijk. Patiënte ervaart de wijze waarop hij dat doet als impertinent en om die reden raakt zijn vraag haar niet op emotioneel niveau.

De therapeut probeert bespreekbaar te maken dat het hier nu juist over gaat, met betrekking tot de klachtgerichte therapiedoelen: dergelijke vervelende maar niet-catastrofale ervaringen met ‘negatieve’ aandacht van anderen hoeven niet per se te leiden tot versterking van het negatieve zelfbeeld.

Patiënte blijkt zich door deze interventie niet begrepen te voelen. Ze vindt dat haar probleem ‘dieper’ ligt: uit het voorval met de impertinente hondenbezitter zegt ze kribbig ‘weinig lering te kunnen trekken’. Ze spreekt nu onverholen haar kritiek uit op de in haar ogen ‘oppervlakkige’ therapeutische werkwijze.

De therapeut voelt zich wankelen. Hij vraagt zich bezorgd af of hij wel voldoende kracht aan de dag legt om haar te motiveren voor wat de essentie lijkt maar dat uiteindelijk niet is: cognitieve interventies en exposure-oefeningen, met als eerste doel vermindering van de angst voor haar uiterlijk en voor sociale situaties waarin zij zich bekeken voelt. De therapeut gaat, na overleg met de supervisor, opnieuw over tot het geven van psycho-educatie en probeert patiënte met behulp van socratische dialogen weer op het ‘rechte spoor te krijgen’. Dit leidt echter tot toenemende spanningen in de therapeutische relatie.

De therapeutische interacties worden complexer. Patiënte beklaagt zich erover dat de therapeut te weinig de leiding neemt in de therapie, maar zodra hij dat probeert reageert patiënte opstandig en devaluerend. Met een maximum aan overredingskracht stelt de therapeut, op suggestie van de supervisor, een stevig gedragsexperiment voor: therapeut en patiënte lopen door de gangen van het ziekenhuis, waarbij zij samen voorbijkomende patiënten en personeelsleden recht in de ogen proberen te kijken, om te exploreren of en in hoeverre voorbijgangers op hen – in casu: op patiëntes gezicht – gefixeerd zijn. Uiteraard is de aanname dat de meeste voorbijgangers haar nauwelijks in het vizier hebben.

Het is duidelijk dat patiënte de therapeut met dit voorgestelde gedragsexperiment niet als weifelachtig en stuurloos beleeft. Maar ook zij toont zich ferm: ze houdt het voorstel af. De therapie krijgt het karakter van een worsteling tussen twee – met de supervisor meegerekend: drie – radeloze en machteloze mensen.

Patiënte gaat akkoord met een voorgestelde interventie gericht op herbeleving en herintegratie van als traumatisch beleefde ervaringen in de leergeschiedenis, namelijk het schrijven van een ‘rotte vis’-brief naar haar ouders. Het resulteert in een ontroerend document, waarin patiënte de betekenis van het (onbedoeld) afwijzende gedrag van haar ouders genuanceerder kan bezien en ambivalente gevoelens van boosheid en genegenheid kan uitspreken en verdragen.

Er worden enkele sessies aan deze brief besteed. Patiënte besluit uiteindelijk de brief niet aan haar ouders te versturen. Het bespreken van de brief leidt echter tot forse spanningen in de sessies. Een volgende alliantiebreuk ontstaat. Patiënte kan de interne onrust, waar het aanroeren van de moeizame relatie met haar ouders toe leidt, niet verdragen. Het helpt de therapeut om zichzelf voor te houden dat zij haar problematische gevoelens projecteert op hem. Het herbeleven van jeugdervaringen blijkt bijzonder pijnlijk en de focus op het hier en nu en de klachten voelt nu iets comfortabeler. Patiënte stemt nu wel in met het eerder voorgestelde gedragsexperiment.

Patiënte en therapeut wandelen daarop in een rustig tempo, op een druk tijdstip, samen door de openbare ruimten van het ziekenhuis. Het is zeer merkbaar hoeveel spanning zij ervaart, waarmee als zodanig de relevantie van het gedragsexperiment wordt ondersteund. Zoals te verwachten valt, is patiënte nauwelijks object van aandacht voor anderen. Patiënte blijft gespannen voor zich uitkijken en mijdt elke vorm van oogcontact met anderen. Dit wordt bij terugkomst in de behandelkamer besproken. Op deze wijze is in feite geen disconfirmatie mogelijk van haar catastrofale overtuiging als een ‘vreemd wezen’ te worden aangestaard.

Na 23 sessies worden de bij aanvang met patiënte vastgestelde (klachtgerichte) behandeldoelen geëvalueerd. Patiënte rapporteert dat alleen haar angst voor een hernieuwde Lyme-infectie wat is verminderd. Op de doelen die gaan over verbetering van sociale angst en angst voor afwijzing in het kader van haar facialis parese rapporteert ze nauwelijks verbetering. Wel rapporteert zij progressie op een nieuw geformuleerd doel, namelijk ‘verkrijgen van inzicht in haar ontwikkelingsgeschiedenis met in het bijzonder daarin haar relatie met haar ouders’. Op dat doel geeft ze aan relatief veel bereikt te hebben door het schrijven van haar levensgeschiedenis en het schrijven van de brief aan haar ouders, maar patiënte is ‘zuinig’ bij het kwantificeren van dat effect.

Evolutionair bezien is uiterlijke verschijning voor jongvolwassenen van groot belang voor hun kansen op het vinden van een liefdespartner, met wie eventueel voor nageslacht kan worden gezorgd. Regelmatige gezichtstrekken en symmetrie in het gelaat dragen bij aan de waardering van schoonheid door de persoon zelf en door diens sociale omgeving. Het plotselinge verlies van symmetrie van haar gelaat kan gezien worden als een onvoorwaardelijke prikkel (UCS), die als ingrijpende onvoorwaardelijke emotionele reacties (UCR) verdriet, angst en onzekerheid met zich meebrengt. Met andere woorden: een aantasting van het zelfvertrouwen en van het zelfbeeld.

Toch lijkt het aangetaste (broze) zelfbeeld niet alleen te begrijpen vanuit de actuele UCS. Haar leergeschiedenis lijkt een ongunstige rol te spelen bij de betekenisverlening van wat haar is overkomen (referentiële conditionering). Patiënte heeft weinig onvoorwaardelijke acceptatie van haar ouders ervaren. Zij voelde alleen waardering wanneer zij zich binnen het ouderlijk gezin perfect en onberispelijk gedroeg, zodat zij haar ouders (die het toch al zo moeilijk hadden met haar broer) niet tot last was. Met dit actieve vermijdingsgedrag – het vermijden van een natuurlijke overgave aan steun of hulp van de ouders, als zij zich kwetsbaar voelde en liefde en warmte nodig had – voorkomt zij haar ouders en zichzelf teleur te stellen. Haar ouders hadden het immers al zwaar genoeg met de zoon die hen teleurstelde. Met name voor vader was zij aanvankelijk met haar onberispelijkheid in uiterlijk en gedrag het tegenwicht voor haar lastige broer. De waardering die zij voelde als vaders ideale dochter versterkte haar in wezen sterk aangepaste gedrag.

Met de medisch slechts deels corrigeerbare schending van haar aangezicht valt patiënte niet alleen haar ouders (met name vader) tegen, maar ook zichzelf. Haar toch al sterk aanwezige Innerlijke Criticus wordt er flink door bekrachtigd. Patiënte voelde (en voelt) zich slechts voorwaardelijk geaccepteerd en het lukt haar evenmin om zichzelf onvoorwaardelijk te accepteren. De ongevraagde en ongewenste publieke aandacht voor haar niet te verbergen stigma verergert haar overmatige focus op het aangetaste gezicht.

Het is verder aannemelijk dat zij een attentional bias heeft naar het (vermeend) bekeken worden door anderen. Het is ook denkbaar dat zij via de ogen van de ander over zichzelf oordeelt. Wat betreft de overrompelende, deels definitieve aantasting van haar gezicht heeft zij geen troost gezocht bij haar ouders, die evenmin troost boden of bieden. De grote emotionele betekenis van haar gezichtsaandoening blijft binnen een gezinscultuur van keeping up appearances onbesproken: de tragiek is dat patiënte het zwijgen van haar ouders lijkt te interpreteren als onverschilligheid en gerichtheid op zichzelf, terwijl de ouders haar geslotenheid mogelijk interpreteren als signaal dat patiënte het niet met hen over de emotionele betekenis van haar gezichtsverlamming wil hebben.

Het niet vinden (en niet zoeken) van een baan op het hbo-niveau waarop patiënte is opgeleid lijkt niet zozeer het rechtstreekse gevolg van de zichtbare aangezichtsverlamming, maar van de cognitie: ‘Alleen als ik volmaakt ben en volmaakt functioneer, zal ik kunnen slagen.’ Dat leidt tot vermijding van het solliciteren naar een baan in het onderwijs. Deze vermijding heeft weer tot gevolg dat patiënte versterkt wordt in haar idee dat ze faalt en wederom de acceptatie van haar ouders en anderen niet verdient.

Zowel het (naar de norm van patiënte) maatschappelijke falen, als de reacties die haar bozig verzet en de geïnternaliseerde criticus bij anderen ontlokken, houden het negatieve zelfbeeld in stand. Bij aanvang van de behandeling is niet merkbaar sprake van verzet naar de therapeut. Gezien het openlijke verzet tegen moeder en het onderhuidse verzet tegen vader, maar ook gezien de boosheid naar de vriend, is de kans niet onaanzienlijk dat dergelijke processen zich gaan afspelen in de therapeutische relatie. Het coach-traineemodel dat vaak een cognitief gedragstherapeutische werkrelatie kenmerkt, is dan ook geen werkbaar concept binnen deze therapie.

Metacommunicatie wordt meer mogelijk. Binnen de therapiesessie leidt het echter niet tot vermindering van de spanning. Het valt wel toenemend op dat patiënte profiteert van sessies waarin, zij het op moeizame wijze, metacommunicatie plaatsvindt. Na dergelijke sessies volgt er de week daarop meestal een goede sessie, waarin blijkt dat patiënte thuis zeer uitgebreid heeft nagedacht over haar aandeel in de interacties. Ze trekt daarbij ook parallellen naar interacties die zij met andere personen heeft, zoals haar partner.

Patiënte krijgt meer regie in het therapeutische proces en gebruikt die vaak constructief. De therapeut is tegelijkertijd ook minder angstig voor alliantiebarsten geworden. Het levert zinvollere en soms ontroerende sessies op. Ineens is bijvoorbeeld een informele vorm van exposure mogelijk, zoals wanneer patiënt en therapeut samen naar portretfoto’s kijken voor en na het ontstaan van de facialis parese.

Een fragment uit de aantekeningen van de therapeut is bijzonder de moeite waard, omdat het heel saillant de genoemde ‘kramp’ schetst, die de therapeut met regelmaat reeds bij aanvang van de sessie ondervindt, maar daarna ook de wijze waarop hij samen met patiënte deze kramp weet te verlichten: ‘De sessie start zoals deze vaker startte de afgelopen periode. Ik vraag wat patiënte op de agenda wil zetten vandaag. Dan haalt ze haar schouders op en trekt zich terug in zichzelf. Tegelijkertijd is daarbij boosheid voelbaar: Jij moet dat zeggen! Ze zegt dat overigens niet hardop, maar wanneer ik oogcontact maak is dat duidelijk.’ De therapeut kan inmiddels stoïcijns op het gedrag reageren met: ‘Och ja, dit kennen we!’ Patiënte kijkt vervolgens met een voorzichtige glimlach voor zich uit en brengt een zinvol thema aan de orde.

De relatie met haar ouders wordt steeds crucialer in de behandeling. Patiënte is zich ervan bewust geworden hoe ze hiermee worstelt. Ze gaat echter niet akkoord met het voorstel tot een kennismakingsgesprek met hen en de therapeut. Ze kan wel instemmen wanneer de therapeut zonder haar een gesprek met hen heeft, met wederzijdse uitgebreide afstemming over de manier van terugkoppeling.

De ouders gaan akkoord met de uitnodiging voor een kennismakingsgesprek. Tot (onaangename) verrassing van de therapeut bevestigen zij wat patiënte vreesde: ze accentueren de eigen teleurstelling over de gezichtsverandering van hun dochter, al houden zij desondanks onverminderd van haar. Bij de behoedzame terugkoppeling aan patiënte wordt deze boodschap, ondanks de voorbereidende gesprekken, vertekend geïnterpreteerd (‘Mijn ouders vinden mij niet mooi en derhalve niet meer de moeite waard’, in plaats van: ‘Mijn ouders vinden mij minder mooi, maar worstelen daarmee en moeten wel zeggen nog evenveel van mij te houden’). Tot overmaat van ramp genereert patiënte daarna een conflict met haar ouders, alsof zij hen door hun gesprek met de therapeut heeft ontmaskerd. Vader weet het contact met haar te herstellen, door de terugkoppeling van de therapeut aan haar sterk af te keuren. Daarna volgt opnieuw een alliantiebreuk.

In de supervisie loopt de therapeut toenemend aan tegen specifieke persoonlijke herkenningspunten van de problematiek van patiënte, voornamelijk op het gebied van parentificatie. Na uitgebreid overleg met de supervisor maakt de therapeut de lastige, maar als noodzakelijk gevoelde keuze om de behandeling te staken: patiënte is te veel ‘onder zijn huid gekropen’. Bespreken van dit besluit leidt tot een heftige reactie van patiënte, waarin sterke gevoelens van boosheid en verdriet over deze ervaren afwijzing bijzonder pijnlijk voelbaar zijn. Het blijkt een hele uitdaging voor de therapeut om zijn keuze goed aan patiënte toe te lichten, zonder daarbij uitgebreid op eigen persoonlijke thema’s in te gaan.

Patiënte negeert het aanbod om pas af te bouwen als er een geschikte(re) andere therapeut is gevonden. Zij trekt zich terug uit de behandeling en stelt nieuwe afspraakvoorstellen uit. In een e‑mailwisseling maakt patiënte haar eerdere emoties kleiner, door zich boven de therapeut te verheffen. De therapeut beantwoordt elk van haar e‑mails inhoudelijk en niet louter procedureel. Hij houdt de deur naar een nieuwe afspraak open en blijft steeds de verantwoordelijkheid voor het voortijdig moeten afbreken van de therapie benadrukken.

Dankzij deze e‑mailwisseling komt het uiteindelijk tot meer wederzijds begrip. Enkele maanden lang vermijdt patiënte behandelafspraken om afscheid te nemen, waarna patiënte zelf het initiatief neemt voor een evaluatief gesprek. Het wordt meer dan een enkel gesprek: in de drie afsluitende gesprekken is ineens een intense, productieve en emotioneel verdiepte evaluatie van het algehele behandelbeloop mogelijk. Patiënte kan uitspreken veel inzicht te hebben verworven in haar interactiepatronen, die het moeilijk maken om zich veilig, onvoorwaardelijk geaccepteerd en verbonden te voelen in intieme relaties. Ze begrijpt inmiddels hoe deze patronen zijn geworteld in haar ontwikkelingsgeschiedenis.

Ondanks de complexe emotionele reacties die het kennismakingsgesprek van de therapeut met haar ouders heeft losgemaakt, geeft patiënte aan dat dit gesprek uiteindelijk tot een goed resultaat heeft geleid. Zijn eerlijkheid was pijnlijk geweest, maar had haar geholpen om tot acceptatie te komen van de beperkingen die patiënte ervaart in haar relatie met hen. Ze heeft zich erbij neer gelegd dat een warm(er) contact met haar ouders er voorlopig niet in zit en ze wil hier op dit moment niet verder naar streven.