De posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een van de meest voorkomende stoornissen binnen de geestelijke gezondheidszorg (Benish et al. 2008). Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) is een geprotocolleerde behandeling voor PTSS, die vandaag de dag als een van de meest bewezen effectieve therapeutische interventies voor psychotraumatische stressklachten te boek staat (Jongh 2014). EMDR wordt steeds vaker ingezet als behandeling voor de gevolgen van psychotrauma, met als doel de emotioneel beladen herinnering te desensitiseren of verzwakken (Jongh 2014).

Volgens de ‛Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen’ (Balkom et al. 2013) is EMDR een van de twee meest geschikte psychologische interventies bij PTSS (Jongh en Roos 2013). In de EMDR-procedure wordt een aversieve herinnering geactiveerd, waarbij tegelijkertijd oogbewegingen gemaakt worden. De therapeutische werking van EMDR wordt toegeschreven aan de gelijktijdige belasting van het werkgeheugen door de combinatie van het opgeroepen traumatische beeld en het volgen van een dynamische prikkel (oorspronkelijk de voor de ogen van de patiënt heen en weer bewegende vinger van de therapeut). Daardoor zouden uiteindelijk heilzame veranderingen in betekenisverlening en het vormen van functionele geheugenrepresentaties optreden (Hout en Engelhard 2012).

Naast de gangbare beschrijving van PTSS in de ‛Diagnostic and statistical manual of mental disorders’ (DSM), wordt door clinici en onderzoekers gepleit voor een afzonderlijke classificatie van zogeheten type-2- of complex trauma. Volgens Maercker et al. (2013) kenmerkt complexe PTSS zich, naast de drie kernsymptomen van PTSS uit de DSM, door verstoringen van zowel het affect, van het zelf en van interpersoonlijke relaties. Wanneer gedurende geruime tijd herhaaldelijk en als verstoring van ontwikkelingsfasen in een interpersoonlijke context trauma’s plaatsvinden, spreekt men van complex trauma (Heide et al. 2014).

Complex trauma en complexe PTSS zijn absoluut geen eenduidige begrippen. Zoals gezegd, is complexe PTSS niet als classificatie opgenomen in de DSM. De diagnose kan uitsluitend gesteld worden als er ook sprake is van PTSS in termen van de DSM. De Jongh en Ten Broeke (2003) beschrijven EMDR als een beloftevolle behandeling voor type-2-trauma. EMDR is inmiddels een veelgebruikte psychologische interventie bij (complexe) PTSS.

Door de aard van hun werkzaamheden in internationale conflictgebieden lopen voormalige militairen die naar deze gebieden uitgezonden zijn geweest (ofwel veteranen) een verhoogd risico op het ontwikkelen van PTSS-klachten, van type 1 of type 2 (complex). De psychische problematiek van veteranen heeft maatschappelijk omvangrijke impact.

Volgens de ‛Veteranennota’ van 2014–2015 zijn er op dit moment ongeveer 117.450 veteranen in Nederland, van wie 95 % man en 5 % vrouw. Het Trimbos-instituut onderzocht in 2015 hoe het met hen gaat. Het blijkt dat 11 % van de veteranen een psychische zorgbehoefte heeft en dat 4,6 % daadwerkelijk professionele zorg ontvangt. Epidemiologische cijfers over PTSS zijn niet bekend. Olff en De Vries (2004) schatten de prevalentie van PTSS in Nederland op 8 %. De prevalentie van PTSS in Duitsland is 1,3 %. De precieze prevalentie onder Nederlandse veteranen is onduidelijk.

Volgens Gersons et al. (2006) ontwikkelt ongeveer één op de vijf uitgezonden militairen klachten, vooral lichamelijk onverklaarde klachten (LOK) en symptomen van PTSS. Bij een klein percentage veteranen duren de klachten voort en behoeven deze behandeling. Gersons et al. (2006) schatten dat 4–5 % van de veteranen aan PTSS lijdt. Ander onderzoek schat dat 3–4 % van de Nederlandse veteranen een PTSS heeft (Engelhard et al. 2007). Veteranen maken bij uitzending in de regel meer dan één ingrijpende gebeurtenis mee, de zogenaamde type-2-traumatisering. Ook kan er sprake zijn van complex trauma.

Zowel Carlson et al. (1998) als Silver et al. (1995) rapporteren een bescheiden effect van EMDR bij oorlogsveteranen. Foa et al. (2000) beschrijven dat uit de meeste RCT’s naar voren komt dat traumabehandelingen minder effectief zijn onder veteranen dan onder niet-veteranen. De oorzaak hiervan ligt volgens de onderzoekers in de ernst en chroniciteit van de PTSS. Naast de gangbare symptomen van PTSS kan bij veteranen ook sprake zijn van complexe PTSS, getypeerd door verstoringen in het affect, het zelf en interpersoonlijke relaties (Cloitre et al. 2013). Op basis van klinische ervaringen signaleren Hospers en Hafkenscheid (2012) dat EMDR bij veteranen soms ook schadelijk lijkt te zijn.

Kersloot et al. (2016) voerden onlangs een exploratieve studie uit naar de effecten van EMDR onder dertien getraumatiseerde veteranen, waarvan de resultaten in dit tijdschrift werden gerapporteerd. Zij vergeleken de door de patiënt direct ervaren veranderingen in de intensiviteit en de spanning van het traumatisch beeld gedurende EMDR-behandeling – veranderingen in de Subjective Units of Disturbance (SUD’s) – met veranderingen in het algehele klachtenbeeld, gemeten met een psychometrisch goed gevalideerd zelfbeoordelingsinstrument, de Klachtenlijst (SCL-90; Arrindell en Ettema 2003). De resultaten waren uitgesproken teleurstellend: hoewel sprake was van drastische dalingen in termen van SUD-scores binnen de behandelsessies zelf, bleek het algehele niveau van psychisch disfunctioneren in termen van SCL-90-scores niet af te nemen.

Het onderzoek van Kersloot et al. (2016) betrof slechts dertien veteranen, en een gestandaardiseerde en genormeerde effectmaat die uitsluitend veranderingen in klachten en symptomen in beeld bracht. In het onderhavige onderzoek wordt het onderzoek van Kersloot et al. (2016) gerepliceerd, waarbij de steekproef bijna 2,5 keer de omvang heeft van hun studie en er een bredere uitkomstmaat is gebruikt die niet alleen focust op klachten en symptomen, maar ook op algemeen functioneren.

Tab. 2 geeft de uitkomstscores voor elk van de 32 patiënten afzonderlijk weer. Wat betreft reliable change: de kolommen 1 (totaalscores OQ-45), en de kolommen 2-5 (de vier OQ-45 subschaalscores) in de rechterhelft van tab. 2 geven aan, wanneer een scoreverandering zodanig groot is, dat deze de onbetrouwbaarheidsmarges van de uitkomstmaat overschrijdt. RC = + geeft aan dat de patiënt statistisch betrouwbaar verbeterd is, RC = O duidt erop dat de patiënt geen statistisch betrouwbare verbetering of verslechtering laat zien en RC = − verwijst naar statistisch betrouwbare verslechtering.

Wat betreft clinical significance: de kolommen 6 en 7 in de rechterhelft van tab. 2 dienen in combinatie te worden gelezen: een score dient bij voormeting binnen het klinische scorebereik (rechterhelft, kolom 6: CS PRE = K) en bij nameting binnen het ‘normale’ bereik (rechterhelft, kolom 7: CS POST = N) te vallen. Voor de OQ-45 totaalscores (kolom 1 in combinatie met kolommen 6 en 7) voldoen slechts vijf patiënten aan zowel criterium (a) als (b) (patiëntnummers: 2, 15, 20, 25, 30).

Achtergrondkenmerken: van deze vijf patiënten zijn er vier geclassificeerd zonder persoonlijkheidsstoornis, vier zonder vroegkinderlijke traumatisering en drie zonder moral injury. Alle vijf patiënten scoren op minimaal twee van de drie achtergrondkenmerken negatief (dus: ‘nee’). Ten opzichte van het gemiddelde van 4,5 traumatische ervaringen, zijn twee van de vijf patiënten (patiëntnummers: 15, 25), die zowel betrouwbare als klinisch significante vooruitgang bereiken, belast met minder dan het gemiddelde aantal traumatische ervaringen, en drie van de vijf patiënten belast met meer dan dat gemiddelde.

Naast deze vijf patiënten zijn er nog eens zeven patiënten die betrouwbare verbetering op de OQ-45 totaalscores boeken, zonder dat een verschuiving van het klinische naar het normale bereik plaatsvindt. Zij voldeden dus wel aan criterium (a), maar niet aan criterium (b) (patiëntnummers: 7, 8, 11, 12, 17, 19, 21).

Achtergrondkenmerken: van de zeven patiënten zijn er vier geclassificeerd met een persoonlijkheidsstoornis op as II van de DSM IV-TR, bij vijf van de zeven patiënten is vroegkinderlijke traumatisering vastgesteld, en bij twee van de zeven moral injury. Tegenover deze zeven, die betrouwbaar maar niet klinisch significant verbeterden, staan vier betrouwbaar maar niet klinisch significant verslechterde patiënten (patiëntnummers: 6, 14, 23, 26).

Verschuiving van het klinische bereik naar het normale bereik, zonder dat die scoreverschuiving betrouwbaar is – dus: wel voldaan aan criterium (b), maar niet aan criterium (a) – wordt voor de OQ-45-totaalscores door geen enkele patiënt behaald. Omgekeerd is er geen patiënt die van het ‘normale’ naar het klinische bereik opschuift voor de OQ-45 totaalscores. In totaal wordt dus voor een minderheid van twaalf patiënten enige substantiële verbetering (hetzij op een van beide, hetzij op beide criteria) op de OQ-45-totaalscores waargenomen.

Deze studie is gebaseerd op een aanzienlijk grotere steekproef dan die bij het onderzoek van Kersloot et al. (2016). De gestandaardiseerde effectmaat (OQ-45) die in deze studie is gebruikt heeft een veel breder bereik dan die in het vorige onderzoek (SCL-90). De resultaten zijn hooguit iets gunstiger. We beperken de vergelijkingen tussen de uitkomsten van beide studies tot de totaalscores op de gebruikte effectmaat (SCL-90 versus OQ-45).

In die eerdere studie was er slechts één patiënt die zowel betrouwbare als klinisch significante verbetering bereikte, in deze studie zijn dat er vijf: bijna 8 % in de vorige studie versus bijna 16 % in de huidige. Kersloot et al. (2016) vonden twee patiënten die betrouwbaar maar niet klinisch significant verbeterden. In de huidige studie verbeteren zeven patiënten statistisch betrouwbaar, zonder op te schuiven van het klinische naar het ‘normale’ bereik. In percentages is dat verschil met deze kleine steekproefaantallen verwaarloosbaar: bijna 16 % in hun studie, bijna 22 % in onze studie.

Verschuiving van het klinische bereik naar het normale bereik, zonder dat die scoreverschuiving betrouwbaar is, wordt in de studie van Kersloot et al. (2016) door één patiënt bereikt, in deze studie door geen enkele. Benoemd dienen de betrouwbaar (maar niet klinisch significant) verslechterde patiënten te worden: twee (15 %) in de studie van Kersloot et al. (2016), vier (12,5 %) in deze studie.

Tegenover de teleurstellende resultaten die met de brede effectmaat worden behaald, worden in beide studies (in termen van effectgrootte) drastische dalingen in SUD-scores binnen en tussen de EMDR-sessies bereikt. De tijdens en tussen de EMDR-sessies gerapporteerde, spectaculair te noemen dalingen in de lijdenslast van de traumatische beelden vertalen zich groepsgewijs niet eens in minimale (statistisch significante) dalingen in scores op een brede effectmaat.

Al met al profiteert ook in deze replicatiestudie slechts een handvol patiënten substantieel van de EMDR-behandeling. Anders dan in het onderzoek van Kersloot et al. (2016), konden in deze studie de uitkomsten worden verbonden aan patiëntkenmerken die de effectiviteit van EMDR potentieel bemoeilijken: ‘comorbide’ persoonlijkheidsproblematiek, een achtergrond van vroegkinderlijke traumatisering en moral injury.

De zeer voorzichtige, want op slechts weinig patiënten gebaseerde, conclusie moet vooralsnog luiden dat de (als zodanig lage) kans op een succesvolle EMDR-behandeling enigszins lijkt toe te nemen naarmate er minder complicerende achtergrondkenmerken zijn, zoals persoonlijkheidsproblematiek, vroegkinderlijke traumatisering en/of moral injury (Hafkenscheid 2006). Terecht zijn de waarschuwingen van vooraanstaande collega’s (bijvoorbeeld om teleurstellende behandelresultaten al te gemakkelijk op het conto van de patiënt te schuiven, omdat deze domweg ‘te moeilijk’ zou zijn). Toch bevestigt juist genoemde vaststelling wat iedere clinicus tegenkomt in de dagelijkse therapeutische praktijk: hoe ongunstiger de uitgangssituatie van de patiënt, des te moeilijker is het om te volstaan met geïsoleerde behandeltechnieken zonder de context in acht te nemen.

De kracht van dit in wezen retrospectieve (op dossieranalyses gebaseerde) onderzoek is, dat het werd uitgevoerd in de alledaagse klinische praktijk. Patiënten noch therapeuten konden zich er ten tijde van de dataverzameling bewust van zijn dat er een onderzoeksbelang in het geding was, wat als voordeel heeft dat er geen specifieke verwachtingseffecten worden bevorderd, met het oog op al dan niet gehoopte of gewenste gunstige onderzoeksuitkomsten vanuit loyaliteit met de onderzoekers.

Die verwachtingseffecten zijn er mogelijk wel in therapeutische zin. De spectaculaire dalingen in SUD-scores zouden kunnen wijzen op reële, maar voorbijgaande (kortstondige) effecten van de EMDR-bewerkingen op traumatische beelden: de patiënt ervaart op zeer korte termijn (namelijk binnen de EMDR-sessies en tussen de sessies) minder last van de met EMDR bewerkte traumatische beelden, drukt dat adequaat uit in lage SUD-scores, maar de positieve effecten houden geen stand, wat dan weer adequaat tot uitdrukking komt in de grotendeels (ten opzichte van de voormeting) onveranderde scores bij de nameting bij de eerstvolgende ROM-afname.

Dat zou op zichzelf al een teleurstellende verklaring zijn: het doel van EMDR-behandeling is immers niet om louter kortstondige opluchting en symptoomverlichting te bewerkstelligen. EMDR heeft, net als elke andere therapeutische interventie, de ambitie om gunstige effecten voor de lange(re) duur te bereiken. Een nog minder gunstige verklaring zou zijn dat de werkzaamheid van EMDR vooral berust op suggestie. Elke therapeutische interventie, dus ook EMDR, ontleent haar kracht in meerdere of mindere mate aan ‘aspecifieke’ factoren, zoals het installeren van hoop, het creëren van positieve verwachtingen en het tegengaan van demoralisatie. Als een soort magic pill – zeker voordat de werkgeheugenhypothese in zwang kwam – zou EMDR extra ontvankelijk kunnen zijn voor dit effect.

Ook vandaag de dag is er binnen en buiten de therapeutische wereld een soort euforie rondom deze power therapy (Veeninga en Hafkenscheid 2005), die niet overwegend berust op de nuchtere feiten, maar op zijn minst ten dele op anekdotische casuïstiek. EMDR is ‘in’: niet alleen onder therapeuten, maar ook onder patiënten. Laatstgenoemden vragen tegenwoordig geregeld om EMDR (of eisen dat zelfs), in plaats van het behandelvoorstel over de wijze waarop hulp bij het verwerken of accepteren van traumatiserende ervaringen wordt vormgegeven aan gezond klinisch redeneren van de hulpverlener over te laten.

Bij een dergelijke euforie over een populaire therapeutische methode of techniek horen doorgaans felle reacties van de vertegenwoordigers ervan op iedereen die het waagt vraagtekens te zetten bij de wijze waarop de methode of techniek als superieur ‘in de markt wordt gezet’. Dit onderzoek heeft geenszins de intentie, en evenmin de pretentie, om te betogen dat EMDR onwerkzaam zou zijn in de behandeling van getraumatiseerde veteranen. Zelfs als een (kleine) minderheid van de veteranen merkbaar opknapt met deze behandelvorm, bevestigt dat de potentiële waarde van EMDR, ervan uitgaande dat andere trauma-interventies het niet beter of zelfs slechter zouden doen.

Zowel het vorige als het huidige onderzoek kent te veel beperkingen om stevige uitspraken te kunnen doen over de (on)geschiktheid van EMDR als traumatherapie voor veteranen met (ongecompliceerde of complexe) PTSS. Beide onderzoeken kenden weinig standaardisatie en vonden plaats in de grotendeels ‘ongecontroleerde’ context van een klinische setting. De ‘ecologische validiteit’ is daarmee weliswaar gegarandeerd, maar het is vrijwel onmogelijk om (het uitblijven van) behandeleffecten op het algemene functioneren eenduidig toe te schrijven aan de EMDR-behandeling.

De gebruikte statistische indexen voor reliable change en clinical significance om per patiënt veranderingen te toetsen zijn state of the art, maar daarmee geenszins boven kritiek verheven (Hafkenscheid en Van Os 2016). Datzelfde geldt voor de psychometrisch goed gevalideerde OQ-45 (Hafkenscheid 2008).

EMDR-behandeling werd aangeboden binnen een context waarin gelijktijdig of volgtijdig ook andere therapeutische interventies werden aangeboden, zoals systeeminterventies, groepsbehandeling en/of farmacotherapie. De wijze van dossiervoering maakte het moeilijk om deze combinatie van interventies zodanig uiteen te rafelen, dat de effecten van EMDR konden worden geanalyseerd. Uiteraard kan dit in het bredere behandelaanbod potentiële effecten van EMDR hebben gemaskeerd, maar evengoed is denkbaar dat zelfs de lage succespercentages juist geflatteerd zijn door deze andere interventies, waarop de geboden EMDR kan hebben meegelift.

Een andere zwakte van beide onderzoeken is dat geen psychometrisch gevalideerd meetinstrument, specifiek gericht op traumaklachten, kon worden gebruikt. Wij zijn inmiddels gestart met een derde open studie, waarin wel een dergelijk specifiek meetinstrument, primair gefocust op traumaklachten, is opgenomen. ‘Power-therapieën’ die slechts matig onderzocht worden op condities waaronder zij al dan niet (of in elk geval minder) werkzaam zijn, lopen het risico op termijn in de vergetelheid te raken of een haarlemmeroliestatus te krijgen. Dat is jammer, omdat dan het kind met het badwater wordt weggegooid. Wij roepen collega’s in de alledaagse klinische praktijk op om met open studies zoals de onze of middels N =1-studies te beschrijven wat EMDR al dan niet vermag bij de behandeling van getraumatiseerde patiënten, en dan vooral patiënten die lijden aan complexe PTSS.