Kenmerkend voor patiënten met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) zijn intrusieve symptomen (zoals ongewenste herinneringen, herbelevingen en nachtmerries), vermijdingssymptomen en arousal-symptomen (zoals verminderde concentratie, snel schrikken, verhoogde alertheid en prikkelbaarheid; DSM-IV-R; APA 2000). Complexe PTSS is gedefinieerd als een syndroom met de volgende symptoomgebieden: veranderingen in regulatie van affecten en impulsen, veranderingen in aandacht of bewustzijn, veranderingen in zelfbeeld en relaties met anderen, somatisatie en verandering in systemen van betekenisgeving (Kolk et al. 2005). Deze symptomen worden ook wel disorders of extreme stress (DESNOS) genoemd.

Omdat DESNOS vrijwel niet afzonderlijk voorkwam naast PTSS werd deze diagnose niet apart in de DSM-IV opgenomen. In plaats daarvan zijn de symptomen van DESNOS of complexe PTSS in de DSM-IV geschaard onder de aanvullende kenmerken van PTSS. In de literatuur worden DESNOS en complexe PTSS vaak als synoniemen gebruikt, waarbij opgemerkt moet worden dat er nog steeds een discussie gaande is over de afbakening van de symptoomclusters. Complexe PTSS dient bovendien onderscheiden te worden van het concept complex trauma. Cloitre et al. (2012, p. 4) geven in richtlijnen voor behandeling van complexe PTSS de volgende definitie van complex trauma: ‘Blootstelling aan herhaalde of langdurige gevallen of meerdere vormen van interpersoonlijk trauma, vaak plaatsvindend onder omstandigheden waar ontsnapping niet mogelijk is door fysieke, psychische, ontwikkelingsgerelateerde, gezins- of omgevingsgebonden, of sociale beperkingen.’ Niet elke patiënt met complex trauma heeft complexe PTSS. Onderzoek hiernaar ontbreekt echter bij veel patiëntengroepen en uit gegevens die er zijn blijkt de prevalentie relatief laag te zijn (Heide et al. 2014).

Herman (1993) beschrijft in haar invloedrijke boek ‛Trauma en herstel’ hoe traumatische ervaringen het gevoel veilig te zijn in de wereld en het basisvertrouwen ondermijnen. Het basisvertrouwen moet tijdens de vroegste jeugd worden opgebouwd in relatie met de belangrijkste verzorgers. Traumatische ervaringen hebben niet alleen rechtstreekse effecten op individuele psychische structuren, maar ook op hechtings- en betekenissystemen die een schakel zijn tussen het individu en de ander. Herman (1993) stelt dat herstel van trauma impliceert dat ook het contact met de ander hersteld moet worden: er moet gezocht worden naar een hernieuwde verbondenheid met de ander.

Het gedachtegoed van Herman (1993) sluit aan bij de theorievorming rondom hechting die in eerste instantie geformuleerd is door Bowlby (1973). Hij stelt dat de manier van hechten op jonge leeftijd implicaties heeft voor de mentale gezondheid, interpersoonlijke relaties en affectregulatie op latere leeftijd. Kinderen slaan ervaringen met hun verzorgers op in interne werkmodellen. Een intern werkmodel bestaat zowel uit een beeld van het zelf als een beeld van de verzorgers. In eerste instantie richtte het onderzoek naar hechting zich vooral op hoe hechtingsrelaties zich bij kinderen in het contact met hun verzorgers ontwikkelen. Later kwam er meer aandacht voor hechting bij volwassenen. Hazan en Shaver (1994) betogen dat de emotionele band die zich ontwikkelt tussen volwassenen erg lijkt op de manier van hechten tussen kind en ouder.

Het model van Bartholomew (Bartholomew 1990; Bartholomew en Horowitz 1991) sluit aan bij de theorie van Bowlby. Het model gaat uit van twee dimensies, namelijk de manier waarop men over zichzelf denkt en de manier waarop men over anderen denkt. Deze dimensies resulteren in vier verschillende hechtingsstijlen (Bartholomew 1990; Bartholomew en Horowitz 1991). Bij een veilige hechting zijn personen zeker van zichzelf en hebben zij geen twijfels over de ander; de interactie wordt met vertrouwen tegemoet gezien. Er is geen of weinig angst en weinig vermijding van sociaal contact. Bij een vermijdende hechtingsstijl is eveneens sprake van zelfverzekerdheid, maar streeft de vermijdend gehechte persoon vanuit een negatief beeld van de ander naar onafhankelijkheid. Er is dus weinig angst, maar veel vermijding. Bij een gepreoccupeerde hechtingsstijl is de volwassene juist erg afhankelijk van de ander. Er is veel behoefte om contact met de ander te maken en veel twijfel aan zichzelf. Ten slotte zijn personen met een angstige hechtingsstijl vaak onzeker en twijfelen zij niet alleen aan zichzelf, maar ook aan de ander. Uit angst gekwetst te worden, vermijden ze persoonlijk contact; er is sprake van een hoge mate van vermijding en een hoge mate van angst.

Woodhouse et al. (2015) geven in een meta-analyse van onderzoeken naar de relatie tussen volwassen hechtingsstijlen en PTSS weer dat een veilige hechtingsstijl geassocieerd is met minder (ernstige en/of langdurige) PTSS-klachten en dat onveilige hechtingsstijlen juist geassocieerd zijn met een mate van meer (ernstige en/of langdurige) PTSS-klachten. In deze meta-analyse was het type trauma van verschillende aard: slechts een klein deel van de studie (10,9 %) betrof herhaaldelijk interpersoonlijk geweld in de kindertijd. De diagnose complexe PTSS werd niet gesteld.

Uit een systematische review van Taylor et al. (2015) blijkt dat psychologische behandelingen een positieve invloed kunnen hebben op gehechtheidsrepresentaties. Dit is onderzocht bij diverse vormen van therapie bij verschillende doelgroepen. Verder blijkt uit de review van Taylor dat angstige hechting afneemt na psychologische behandeling. De invloed van therapie op het veranderen van een vermijdende hechtingsstijl en de relatie tussen de verandering in hechtingsstijl en het behandeleffect is minder eenduidig.

Naar verandering van hechtingsstijlen bij de behandeling van PTSS zijn twee studies uitgevoerd. Bij beide studies werd de diagnose complexe PTSS niet gesteld. De eerste studie is die van Stovall-McClough en Cloitre (2003). Zij vergeleken geprolongeerde exposure (PE) met een vaardigheidstraining bij patiënten met PTSS. De duur van de interventie was in beide condities zestien weken. De exposure werd volgens protocol (PE) uitgevoerd (N = 12). De vaardigheidstraining richtte zich vooral op interpersoonlijke vaardigheden en affectregulatie (N = 6). Een categoriale indeling werd gehanteerd om patiënten in te delen in hechtingstijlen. Resultaat was dat 39 % van de respondenten verschoof van een onveilige naar een veilige hechtingsstijl. Bij acht van de dertien patiënten met een gedesorganiseerde (angstige) hechtingsstijl was na de interventies geen sprake meer van deze classificatie. Ondanks de kleine n, bleek de conditie met PE effectiever in het veranderen van een onveilige naar een veilige hechting dan de vaardigheidstraining.

De tweede studie is die van Muller en Rosenkranz (2009). In een niet-gerandomiseerde trial werd een groep patiënten met PTSS, opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, vergeleken met een wachtlijstgroep. De patiënten in de interventie volgden acht weken een klinische groepstherapie, passend bij de stabiliserende fase van de behandeling van complexe PTSS. In deze studie werd gevonden dat de veilige hechting toenam en samenhing met een verlaging van klachten, maar dat er geen duidelijk verschil was tussen de beide groepen wat betreft vermijding.

Er is een verschil tussen de behandelrichtlijn voor PTSS en die voor complexe PTSS. De behandelrichtlijn voor PTSS geeft aan dat de behandeling moet bestaan uit traumagerichte cognitieve gedragstherapie of EMDR in combinatie met psycho-educatie en activatie. Bij complexe PTSS schrijft de International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS) een expert-consensusbehandelrichtlijn voor met daarin een fasegerichte behandeling (Cloitre et al. 2011). In de eerste fase staat psychosociale stabilisatie centraal, in de tweede fase gaat de aandacht uit naar het verwerken van de traumatische ervaringen, en in de derde fase ligt het accent op psychosociale re-integratie.

In de richtlijn voor de behandeling van complexe PTSS wordt weliswaar aanbevolen om te beginnen met stabilisering, maar er is behalve het onderzoek van Muller en Rosenkranz (2009) bij niet-complexe PTSS weinig bekend over het effect van het volgen van een stabiliserende behandeling op verandering in hechtingsstijl. Onderzoek naar hechtingsstijlen bij complexe PTSS kan een bijdrage leveren aan de behandelrichtlijn voor deze specifieke subgroep van getraumatiseerde patiënten.

In deze exploratieve studie proberen wij twee onderzoeksvragen te beantwoorden. Ten eerste: welke gehechtheidsstijlen kenmerken patiënten met complexe PTSS in vergelijking met een normgroep? Ten tweede: treden er veranderingen op in de hechtingsstijl na het volgen van de eerste fase van de therapie (de stabilisatiefase)? Onze hypothese is dat er een toename zal zijn in de veilige hechtingsstijl en een afname in de onveilige hechtingsstijlen.

Wij proberen nog twee nevenvragen te beantwoorden. Ten eerste: nemen de PTSS-klachten en dissociatieve klachten af, wanneer patiënten een stabiliserende behandeling volgen? Ten tweede: is er een relatie tussen de hechtingsstijlen enerzijds en PTSS-klachten en dissociatieve klachten anderzijds? Daarbij wordt tevens onderzocht of de mate waarin veilige hechting toeneemt, samenhangt met de mate waarin klachten verminderen.

De analyses werden uitgevoerd met behulp van het softwarepakket SPSS 23 voor Windows. De analyses werden uitgevoerd met een α-significantieniveau van 0,05. Bij de eerste onderzoeksvraag werden de hechtingstijlen bij de onderzoeksgroep in kaart gebracht, door de gemiddelde score per subschaal te berekenen en deze vervolgens in een grafiek weer te geven. Daarna is met t-testen getoetst of de scores van de onderzoeksgroep significant verschilden van een normgroep.

Voor de tweede onderzoeksvraag werden de veranderingen in hechtingsstijlen na de stabilisatiefase onderzocht. Met gepaarde t-testen (eenzijdig) werd onderzocht of de subschaal Veilige hechting hoger was na de stabilisatiefase en of de drie onveilige hechtingsstijlen (angstig, vermijdend en gepreoccupeerd) lager waren na de stabilisatiefase.

Ten slotte werden, om de eerste nevenvraag te beantwoorden, de veranderingen in PTSS-klachten en dissociatieve klachten met eenzijdige gepaarde t-testen onderzocht. Voor de tweede nevenvraag werd middels correlatieanalyses berekend of er een samenhang was tussen de hechtingstijl en de ernst van de PTSS-klachten en de dissociatieve klachten. Bovendien werd onderzocht of toename in de veilige hechtingstijl samenhing (correleerde) met een lagere score op de meetinstrumenten voor PTSS-klachten en voor dissociatie.

Uit de resultaten van deze exploratieve studie naar hechtingsstijlen komen aanwijzingen naar voren dat patiënten met complexe PTSS overwegend onveilig gehecht zijn. De angstige en vermijdende hechtingsstijl domineren, gevolgd door de gepreoccupeerde hechtingsstijl. Bij geen enkele patiënt domineert de veilige hechtingsstijl. Het verschil tussen de gemiddelde score op de veilige hechtingsstijl en een normgroep uit een normale populatie is significant. Een veiliger hechtingsstijl lijkt samen te hangen met lagere scores op de PTSS-schaal en minder dissociatieve klachten.

De onveilige hechtingsstijlen (angstig en vermijdend) hangen bij onze onderzoekssteekproef samen met hogere scores op beide klachtenlijsten. Dit geldt niet voor de gepreoccupeerde hechtingsstijl, waarvoor geen duidelijk verband is gevonden. Woodhouse et al. (2015) vonden vergelijkbare resultaten wat betreft de angstige hechtingsstijl bij een wat anders omschreven patiëntengroep. In tegenstelling tot onze resultaten vonden zij ook een verband tussen PTSS-klachten en gepreoccupeerde hechtingsstijl. De rol van de vermijdende hechtingsstijl is juist in de meta-analyse minder eenduidig. Zij vonden zowel positieve als negatieve verbanden tussen deze stijl en de mate van de PTSS-klachten.

Woodhouse et al. (2015) noemen als mogelijke verklaring voor een negatief verband dat een vermijdende hechting juist als bescherming kan dienen, waardoor de ernst van de PTSS-klachten minder is. Dit is niet in de onderhavige studie gevonden. Voor zover ons bekend is er geen ander onderzoek naar de relatie tussen hechtingsstijlen en dissociatieve klachten.

In deze studie is geen verandering in hechtingstijl gevonden na het volgen van de stabilisatiefase. Dit is opmerkelijk, omdat de verwachting voorafgaand aan deze studie was dat patiënten door het volgen van de stabilisatiecursus meer controle zouden ervaren over de PTSS-klachten, en zij door psycho-educatie meer inzicht zouden verwerven in wat er met hen aan de hand is. Door dit verbeterde inzicht en de verhoogde controle zouden patiënten inzien dat hun PTSS-klachten normale reacties zijn op abnormale gebeurtenissen en zou de drempel om steun te zoeken bij een ander verlaagd worden.

Het stabiliserend behandelmodel veronderstelt dat door het contact met de cursusleiders en de herkenning bij groepsgenoten een eerste stap genomen zou worden in het weer leren vertrouwen van anderen. Dit zou betekenen dat, na het volgen van de stabilisatiefase, de scores op de veilige hechting zouden moeten toenemen en de scores op de onveilige hechtingsstijlen zouden moeten afnemen. Deze hypothesen zijn echter niet bevestigd in het huidige onderzoek. De bevindingen sluiten niet aan bij het onderzoek van Muller en Rosenkranz (2009) die wel een veiligere hechting en een verlaging vonden van PTSS-klachten na het volgen van een acht weken durende klinische stabilisatietherapie.

Er zijn mogelijke verklaringen voor het feit dat er geen veranderingen optreden in de hechtingsstijl. De duur van de therapie – de ambulante cursus duurt twintig weken en de deeltijdbehandeling zestien weken – is wellicht onvoldoende om een verandering te bewerkstelligen in de wijze waarop iemand gehecht is. In de studie van Muller en Rosenkranz (2009) duurde de interventie weliswaar slechts acht weken, maar er was wel sprake van een klinische opname. Een opname geeft meer holding dan een ambulante of deeltijdbehandeling en is mogelijk effectiever voor het ontwikkelen van een veiliger hechtingsstijl.

Een andere mogelijke oorzaak ligt in de aard van de cursus. De stabilisatiecursus is een vaardigheidstraining waarbij weliswaar onderling herkenning wordt gevonden met betrekking tot de klachten, maar waarbij verder niet inhoudelijk over de trauma’s en de persoonlijke voorgeschiedenis wordt gesproken. De therapeut heeft de rol van cursusleider, en er is geen sprake van werken met de therapeutische relatie.

Een breder discussiepunt bij onderzoek naar hechting is dat er weliswaar veel instrumenten voor het meten van gehechtheid bestaan, maar dat er weinig systematisch en diepgaand onderzoek is gedaan naar de constructvaliditeit van deze instrumenten (Solomon en George 2008). In eerste instantie werd vooral het Gehechtheids Biografisch Interview gebruikt om de hechting in kaart te brengen, omdat aangenomen werd dat het niet mogelijk was voor een individuele patiënt om betrouwbaar te rapporteren over de eigen gehechtheidsrepresentaties. Desondanks werden toch alternatieve instrumenten ontwikkeld, vooral omdat het Gehechtheids Biografisch Interview tijdrovend en daarmee duur is. Braet en Bosmans (2016) concluderen in hun overzicht van onderzoeksinstrumenten die hechting meten, dat de zorgen rondom de betrouwbaarheid van de zelfrapportage vooral de vermijdende hechting betreffen en minder de overige onveilige hechtingsstijlen.

Een andere reden voor het uitblijven van verandering in hechtingsstijl is dat bij toename van de leeftijd klinisch minder snel veranderingen gezien worden in hechtingrepresentaties. Het is goed mogelijk dat, door de relatief hoge leeftijd van de onderzochte groep (gemiddelde leeftijd 41 jaar), de gebruikte vragenlijst niet sensitief genoeg is om veranderingen te meten. In eerder onderzoek van Hofstra (2009) naar validiteit en betrouwbaarheid van de HSL kwam naar voren dat er relatief meer veranderingen waren in hechtingsstijl bij studenten dan bij volwassenen. Dit sluit aan bij de theorie van Bowlby (1973) die al stelde dat bij het ouder worden de stabiliteit van persoonlijkheidseigenschappen (zoals de hechtingsstijl) toeneemt.

Het uitblijven van een veiligere hechting heeft waarschijnlijk te maken met het gegeven dat inherent aan PTSS en complexe PTSS de cognitie ‘De wereld is veilig, ik kan anderen vertrouwen’ is aangetast. In de klinische praktijk wordt vaak gesteld dat de patiënt eerst een vertrouwensband moet aangaan met de behandelaar, alvorens overgegaan kan worden op de traumagerichte behandeling (Keller et al. 2010; Hembree et al. 2003). Het is echter de vraag of het zinvol is om te wachten met de PTSS-behandeling totdat de patiënt in staat is om de therapeut te vertrouwen.

Uit onderzoek (Hagenaars et al. 2010) kwam naar voren dat negatieve cognities over de ander (‘Ik kan anderen niet vertrouwen’) juist afnamen na succesvolle exposure-behandeling en dat de afname samenhing met daling van PTSS-symptomen. Dit is in overeenstemming met onderzoek waarin de therapeutische alliantie onderzocht werd bij geprolongeerde exposure en cliëntgerichte therapie bij patiënten met PTSS (Capaldi et al. 2016). In dit onderzoek bij adolescenten (meisjes) die slachtoffer waren van seksueel misbruik, werd aangetoond dat de therapeutische alliantie sterker was bij exposure-therapie (waarbij minder nadruk lag op het vestigen van een stevige alliantie) dan bij cliëntgerichte therapie (waarbij het vestigen van een stevige alliantie juist een doel op zichzelf was).

In de aangehaalde onderzoeken (Hagenaars et al. 2010; Capaldi et al. 2016) voldeden de deelnemers aan de diagnose PTSS, maar werd niet duidelijk gemaakt of er sprake was van de bijkomende symptoomgebieden die kenmerkend zijn voor complexe PTSS. Het is daarmee niet met zekerheid te stellen of de beschreven resultaten te generaliseren zijn naar de patiëntengroep met complexe PTSS. Resick et al. (2012) signaleren dit probleem eveneens: zij stellen dat het onderzoek naar effectieve behandelingen van complexe PTSS gehinderd wordt door het ontbreken van een welomschreven diagnose.

Het huidige onderzoek kent een aantal beperkingen. Om de hechting in kaart te brengen, is gekozen voor de Hechtingstijlvragenlijst (HSL). Het is de vraag of hechtingsstijl goed gemeten kan worden met een zelfrapportagevragenlijst. Bovendien is er met deze specifieke vragenlijst nog weinig ervaring opgedaan in de klinische praktijk. Onderzoek naar de sensitiviteit van de HSL ontbreekt.

Daarnaast is in dit onderzoek het interview voor het meten van de complexe PTSS-klachten (SIDES) vooraf afgenomen, en niet in de nameting. Er kunnen dus geen eenduidige conclusies getrokken worden over de effectiviteit op het gebied van affect- en impulsregulatie, zelfbeeld of relaties met anderen. Een andere beperking is de relatief kleine onderzoekspopulatie en de drop-out. Overigens bleken de completers en non-completers niet significant van elkaar te verschillen wat betreft ernst van de klachten en hechtingsstijl.

In de huidige studie is de keuze gemaakt om de metingen voor en na de stabilisatiefase te doen. Om inzicht te krijgen wat betreft veranderingen in de gehechtheid tijdens de behandeling, zou onderzoek met meerdere metingen gedurende het gehele traject wenselijk zijn.

Dit onderzoek sluit aan bij de discussie over de noodzaak van stabiliseren bij complexe PTSS. De gekozen behandeling in de stabilisatiefase heeft in dit onderzoek weinig effect gehad op de hechtingsstijl, de PTSS-klachten en dissociatieve klachten. Het effect op de complexe PTSS-klachten is niet onderzocht.

In het onderzoeksveld worden momenteel onderzoeken uitgezet, waarbij een deel van de patiënten eerst een stabiliserende behandeling krijgt en een deel niet, waarna deze twee groepen vergeleken worden.

Variëren in de duur van de stabilisatiefase, of onderzoeken of het een meerwaarde oplevert om elementen uit de stabilisatiefase gelijktijdig aan te bieden tijdens de verwerkingsgerichte fase, zouden andere onderzoeksrichtingen kunnen zijn.