Het tweejaarlijks congres van de European Society for the Study of Personality Disorders (ESSPD) werd dit keer gehouden op een fantastische locatie in nazomerend Wenen, in een aan de buitenkant prachtig gebouw van de universiteit, te midden van de barokpaleizen. Van binnen bleek de locatie echter heel onoverzichtelijk en met slechte zalen. Het prachtige weer en de spirituele nabijheid van de grote voorvaderen van de psychotherapie vergoedden gelukkig veel. Het leidende thema van het congres was implementatie en disseminatie – het toegankelijk maken van bekend werkzame vormen van behandeling voor brede groepen patiënten met persoonlijkheidsproblematiek. Daarnaast was er, zoals gebruikelijk, ruimte voor thema’s die op een of andere manier gerelateerd zijn aan persoonlijkheidsstoornissen. Ik zal eerst de bijdragen over het hoofdthema bespreken en vervolgens een persoonlijke selectie uit de (vele) andere presentaties.
De eerste spreker over het hoofdthema was David Clark (Universiteit van Oxford), die zijn sporen verdiend heeft met onderzoek naar angst en depressie. Er zijn veel goed werkzame behandelingen beschikbaar voor depressie, angst, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen, en Clark liet zien dat betreffende behandelingen na de experimentele fase ook in naturalistische onderzoeken overeind bleven. Slechts 5 % van de volwassenen met angst of depressie blijkt echter ook daadwerkelijk empirisch ondersteunde psychologische therapie te ontvangen. In de Verenigde Staten verliest psychotherapie zelfs marktaandeel ten opzichte van medicatie.
Clark was in het bijzonder uitgenodigd om te vertellen over een zeer succesvol project in Groot-Brittannië: Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) dat als doel heeft psychologen te trainen in empirisch ondersteunde behandelvormen (vooral geprotocolleerde CGT) en het meten van de resultaten. Clark vertelde hoe belangrijk het is dat hij veel gelobbyd heeft bij de politiek, jarenlang, bij achtereenvolgende kabinetten van verschillende signatuur. Telkens met dezelfde argumenten: we hebben het bij angst en depressie over, tijdens het werkzame leven, 38 % van de ziekte-episoden in rijke landen. Elke succesvol behandelde patiënt levert aldus geld op, door minder zorgkosten, minder uitkeringen en meer belastingopbrengsten. Een nationale projectgroep maakte een ‘nationaal plan 2008–2020’, met als streefdoelen dat in 2015 15 % van de doelgroep in behandeling zou komen en 25 % in 2025. Op dit moment is het project on target en de resultaten zijn aanmerkelijk beter dan bij vergelijkbare implementatieprojecten voor medicatie.
De onderzoekers zijn nu in een steeds groter wordende database op zoek naar welke predictoren samenhangen met verbetering (zoals een korte duur van de wachttijd voor behandeling). Ze ontwikkelen ook allerlei nieuwe plannen, bijvoorbeeld voor meer gebruik van digitale media en het opdoen van meer kennis over blended vormen van therapie. De ervaring in Engeland is dat internettherapie door patiënten vergelijkbaar wordt gewaardeerd als reguliere behandeling en ook een vergelijkbaar resultaat heeft.
Shannon Dorsey (Universiteit van Washington te Seattle) begon met de vaststelling dat we weten dat implementatieprocessen heel lang duren. Het duurt bij een nieuwe behandelstrategie in de gezondheidszorg gemiddeld zeventien jaar voordat deze bij 14 % van de behandelingen is ingevoerd, voordat dus slechts een klein deel van de onderzoeksresultaten zijn weg naar de praktijk vindt. Maar wat weten we over effectief implementeren? Trainen van aanbieders alleen is zeker niet genoeg; bovendien willen we niet alleen effectieve therapieën, maar vooral dat veel meer mensen ook ‘een dergelijke behandeling krijgen en afmaken’. Dorsey hield een pleidooi voor het perspectief van de openbare gezondheidszorg: als we collaborative care – niet alleen behandeling door specialisten, maar goede en passende behandeling op meerdere niveaus van de gezondheidszorg – organiseren, dan wordt de verspreidingsgraad van behandelingen steeds groter en daarmee groeit het effect op het niveau van de populatie. Het is dus ook van belang dat de behandelingen toepasbaar zijn buiten de setting waar ze oorspronkelijk voor ontworpen zijn.
Belangrijk is dat er handleidingen voor focale interventies komen ofwel common elements interventions. Dit zijn heel simpele interventies die voor veel stoornissen kunnen gelden, en dan ook ruimte geven voor modificaties door individuele clinici (want dat doen ze toch). Het wordt meestal logisch gevonden om bij implementatie in supervisie te voorzien, maar supervisie is de slechtst onderzochte implementatiestrategie – Dorsey zelf is dat nu aan het onderzoeken.
Het congres begon met lezingen over disseminatie en implementatie van deze twee buitenstaanders, en het sloot af met lezingen van twee insiders: Anthony Bateman en Arnoud Arntz. Uitgangspunt van Bateman (Anna Freud Centre te Londen) was geweest dat er goede empirisch ondersteunde specifieke behandelvormen zijn voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, en dan met name voor borderline, maar dat die in Groot Brittannië maar beperkt beschikbaar zijn. Hij heeft toen met zijn groep een generieke behandelvorm ontworpen, waarin veel basiselementen van goede behandeling van persoonlijkheidsproblematiek opgenomen zijn: Structured Clinical Management (Bateman en Krawitz 2013). Deze behandelvorm vergt (voor behandelaars die enige affiniteit hebben met persoonlijkheidsproblematiek) geen erg uitgebreide training, en is ook door niet-specialistisch getrainde professionals goed onder de knie te krijgen.
Het voordeel van die bredere groep professionals is dat je ook in niet-gespecialiseerde settingen, dichter bij de eerste aanmelding van een patiënt, goede zorg kunt aanbieden. Bateman is er ook voorstander van om al zo vroeg mogelijk in het traject de diagnose te stellen, dan meteen een passende behandelsetting te bieden (juiste attitude, psycho-educatie, stellen van concrete doelen, maken van een crisisplan), gericht op de voor persoonlijkheidsproblematiek centrale foci: emotieregulatie, interpersoonlijke sensitiviteit, impulsbeheersing en zelfbeeld. In de vorm die Bateman en de zijnen ontwierpen, duurt de beginfase van diagnostiek en stellen van doelen ongeveer drie maanden en de daaropvolgende behandelfase twaalf maanden. In onderzoek, maar ook in de praktijk, doen ze hiermee goede ervaringen op, en hij maakte duidelijk dat ze daardoor veel meer patiënten bereiken dan vroeger het geval was.
Arntz (Universiteit van Amsterdam) oogstte bewondering met het succesverhaal van de implementatie van schematherapie in Nederland. De incentive kwam van buiten: de eis van de subsidiegevers van het onderzoek naar het verschil tussen Transference Focused Psychotherapy en schematherapie was dat er een implementatieplan zou komen. Dat zorgde ervoor dat de onderzoekers veel ondersteunend materiaal voor behandelaars maakten en tevens, als de gelegenheid zich voordeed, de publiciteit zochten. Ze ontwierpen een ‘train de trainer’-opzet om de scholing snel te kunnen verbreden en regelden verplichte supervisie. Toen schematherapie in het onderzoek goede resultaten bleek te hebben, kon wat voor het onderzoek ontwikkeld was vervolgens breed in de praktijk gebracht worden.
Belangrijke argumenten om behandelaars en zorgaanbieders bij de verspreiding mee te krijgen, waren: de net verzamelde evidentie, brede steun in de publiciteit en de autonomie van de therapeut. Arntz koppelde vervolgens de implementatie van schematherapie aan weer een nieuw onderzoek over de bijdrage van al dan niet telefonische beschikbaarheid tijdens de behandeling; schematherapie zonder telefonische bereikbaarheid bleek minstens zo effectief. Om de kwaliteit van de schematherapie te borgen, werd een register voor therapeuten met toelatingscriteria opgericht. Al met al een groot succes: de in acht jaar geregistreerde vierhonderd therapeuten zouden nu potentieel zo’n 50 % van de patiënten met borderlinepersoonlijkheidsstoornis kunnen behandelen.
Arntz besprak ook een recentelijk opgedoemd probleem: veel therapeuten registreren zich toch niet, in de praktijk blijkt schematherapie vaak toegepast in formats die niet onderzocht werden (en waar dus ook geen evidentie voor is) en de patiënten die noodzakelijkerwijs een empirisch ondersteunde behandeling zouden moeten krijgen, krijgen deze toch niet. Zijn conclusie is dat empirisch ondersteunde therapieën (zoals schematherapie) centraal en dringender in een nieuwe zorgstandaard moeten komen en dat verzekeringsmaatschappijen hun controlerende rol dwingender moeten uitoefenen, ondersteund door een beter systeem voor kwaliteitscontrole.
Naast deze ruggengraat van het congres was er nog een grote verscheidenheid aan presentaties over persoonlijkheidsproblematiek. Er was een symposium over de ‘ambulatory assessment’ van emoties, en dan vooral met elektronische middelen. Tim Trull (Universiteit van Missouri te Columbia) sprak over de mogelijkheden van het gebruik van e‑diaries. Veel mensen, ook patiënten hebben een smartphone; het is eenvoudig om daar een elektronisch dagboek of sensoren voor fysiologische parameters op te installeren, bijvoorbeeld om vast te stellen of stemmingswisselingen ook gepaard gaan met allerlei fysiologische veranderingen. Een ander voorbeeld is bekijken of drankgebruik voorafgegaan wordt door fysiologische signalen. Dit kan gebruikt worden voor het maken van persoonlijke profielen die ‘voorspellen’ wanneer, naast de tijd van de dag – een belangrijke predictor – stemmingsveranderingen en drankgebruik waarschijnlijker worden. Als je dat weet, kun je als patiënt op het juiste moment je vaardigheden gebruiken en bezien of die werken en, zo niet, iets anders gaan doen.
Marlies Houben (Katholieke Universiteit te Leuven) besprak het gebruik van elektronische middelen bij de aanpak van ‘niet-suïcidale zelfverwonding’ (NSSI). Automutilatie heeft waarschijnlijk vaak en vooral de functie van emotieregulatie. Tot op heden was men in therapie altijd afhankelijk van zelfrapportage, met de vele beperkingen van dien. Nu is experience sampling in natuurlijke setting mogelijk: negatieve emotie voorspelt NSSI, en NSSI voorspelt – verassend – eigenlijk geen reductie van negatieve emotie, op korte noch lange termijn. In de discussie werd geopperd dat er wellicht heel direct na NSSI een reductie plaatsvindt.
Johanna Hepp vertelde over onderzoek naar de relatie tussen interpersoonlijke problemen en emotionele instabiliteit, met name onder invloed van negatieve gevoelens. Met ambulatory assessment is het mogelijk de volgorde te bepalen: volgt het affect op interpersoonlijke problemen, of is het juist andersom, waarbij interpersoonlijke problemen (afwijzing, conflict) negatief affect veroorzaken? De eerste bevindingen wijzen de kant op dat het laatste het geval is. Bij mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis vond Hepp een veel sterker effect en dit blijkt beide kanten op te werken, elkaar versterkend. De therapeutische consequentie is een bevestiging van de huidige praktijk: het opsporen van momenten van afwijzing en conflict, het bieden van vaardigheidstraining in de omgang daarmee, en het ontwikkelen van exit-strategieën uit de elkaar versterkende cyclus.
Mary Zanarini (Harvard Medical School te Belmont) is een vaste waarde op deze conferentie, met haar rapportage over het longitudinale beloop van persoonlijkheidsstoornissen. Allereerst refereerde ze aan vier grote follow-back-studies: 14–16 jaar na het eerste contact is de gemiddelde GAF-score 63–67. Naar het natuurlijk beloop kijkend, valt rond die tijd 53–72 % in de categorie ‘hersteld’. Zanarini rapporteerde ook vanuit haar bekende McLean-studie, die een vast cohort patiënten met borderlinepersoonlijkheidsstoornis volgt. De studie is nu in het 23e jaar, en nog 86 % van de overlevende oorspronkelijke patiënten doet mee in de studie. Na zestien jaar was 60 % van de patienten met borderline hersteld (geen persoonlijkheidsstoornis meer), na twintig jaar nog steeds, terwijl patienten met andere persoonlijkheidsstoornissen na het zestiende jaar nog wel verder verbeterden. Het herstel bij veel andere persoonlijkheidsstoornissen gaat veel sneller en met een aanzienlijk grotere kans op herstel. Voorspellend voor herstel zijn: geen ziekenhuisopnamen, een hoger IQ, een grotere populariteit als kind, goede beroepsontwikkeling, hogere agreeableness (een aangenaam mens zijn); beschikken over competenties op verschillende gebieden zijn de belangrijkste beschermende factoren. Childhood adversity ofwel negatieve omstandigheden als kind blijkt geen voorspeller van het beloop.
In een andere plenaire lezing rapporteerde Katharina Braun (Universiteit van Magdeburg) over de invloed van levensgebeurtenissen op vroegkinderlijke stress. Het wordt steeds duidelijker dat stress op die leeftijd leidt tot epigenetische veranderingen (op het gebied van de metabolismen van hormonen en transmittors) en vervolgens tot verminderde mogelijkheden om zich aan te passen aan omstandigheden, met name aan stressvolle. Breinnetwerken ontwikkelen zich mede op grond van omgevingsinvloeden. Uit experimenten met stress vlak voor de geboorte, met ratten, blijken duidelijke geslachtsverschillen: vrouwen krijgen kortere, minder complexe dendrieten en minder synapsen. Het is nog onduidelijk of dit komt doordat er minder ontwikkeld worden of doordat er meer ‘gesnoeid’ wordt; er zijn immers periodes in de natuurlijke ontwikkeling waarbij het aantal verbindingen vrij plotseling vermindert. Er zijn ook aanwijzingen dat die vermindering tenietgedaan worden door postnatal handling (koesteren) door de ouders. Bij stress vlak na de geboorte (bijvoorbeeld separatiestress) neemt het cortisolniveau toe, bij regelmatige stress wordt dat chronisch, en dat leidt tot minder prefrontale activiteit. Kan separatiestress beïnvloed worden door vertrouwde signalen, zoals geluid van de moeder? Dat blijkt inderdaad gedeeltelijk te bufferen. Verder zijn er blijvende veranderingen: meer verbindingen, hogere gevoeligheid.
Inga Niedtfeldt (Zentralinstitut für Seelische Gesundheit te Mannheim) deed verslag van neurobiologisch onderzoek bij patiënten met BPS en chronische PTSS: beide ziektebeelden kenmerken zich door affectieve instabiliteit. Ze verschillen van ‘normalen’ bij het verwerken van emoties, wat op het niveau van de hersenen te zien is aan verhoogde limbische activiteit met tegelijk een verminderde prefrontale controle. Dat geldt echter ook voor ander stoornissen, zoals depressie of angst. Bij al deze problematieken is de therapeutische implicatie dat er veel aandacht besteed moet worden aan het omgaan met negatieve emoties. Neurobiologisch onderzoek levert ondersteuning voor de opvatting dat dissociatie een vorm van coping is, die verlichting geeft bij heftige negatieve emoties. De schaduwzijde van dissociatie is controleverlies, een verminderd leervermogen en dus vervolgens minder effect van de behandeling. De therapeutische implicatie is dat patiënten zich bewust kunnen worden van dissociatie, en het gebruiken als alternatief voor emotieregulatie, maar ook om dissociatie tegen te gaan als het disfunctioneel dreigt te worden.
Automutilatie is eveneens op te vatten als vorm van coping: uit pijnonderzoek blijkt dat pijn limbische activatie reduceert en prefrontale activiteit stimuleert. Dus snijden is vaak functioneel … Onderzoek op het gebied van sociale cognitie laat zien dat patiënten met BPS en PTSS emoties anders waarnemen dan ‘normalen’. De patiënten zouden derhalve specifiek emotieherkenning moeten leren. Niedtfeldt eindigde met de positieve boodschap dat neurobiologisch onderzoek ook de invloed van behandeling laat zien. Een jaar dialectische gedragstherapie resulteerde in minder amygdala-activiteit en een betere prefrontale controle.
Klaus Lieb (Gutenberg Universität te Mainz) gaf de update, die hij en Jutta Stoffers tweejaarlijks verzorgen, van de Cochrane Review met betrekking tot borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Deze update zal eind 2016 gepubliceerd worden. De Cochrane Reviews nemen alleen randomized controlled trials (RCT’s) op en vergelijken die wat betreft groepsverschillen na behandeling. Er zijn sinds 2012 negen extra RCT’s, meer vanuit Europa (Noorwegen, Duitsland, Nederland, Groot-Brittannië) dan vanuit Verenigde Staten; er zijn twee DGT-studies bij gekomen en één MBT-studie. De trend met betrekking tot effectiviteit is nog steeds dezelfde als in eerdere jaren. Wel is er een verschuiving: onderzoek naar doseringen, add-ons (toevoegingen aan behandeling, zoals bij vaardigheidstrainingen gericht op trauma bij Linehan) of het hanteren van crisisplannen. Die toevoegingen blijken goed uit te voeren bij deze lastige doelgroepen en ze verbeteren de effecten, zowel op symptoomniveau als op dat van de emotieregulatie en verschillende domeinen van PTSD.
DGT is de best onderzochte behandeling voor (borderline)persoonlijkheidsstoornis; op dit moment zijn er tien studies. De focus van het DGT-onderzoek verschuift van efficacy naar effectiveness. Lieb vertelde dat hij nu studies analyseert om correlaten van drop-out te voorkomen. In de jaren tachtig van de vorige eeuw, bij vooral psychodynamische behandeling, was 50 % drop-out gewoon. Op dit moment wordt in veel studies moeite gedaan om de drop-out, ook bij doelgroepen met complexe problematiek, zo laag mogelijk te houden. Een eerste bevinding is dat bij groepsgewijze behandeling in de eerste drie maanden er meer drop-out voorkomt, maar dat de cijfers daarna gelijk zijn. Wordt vervolgd.
Het slot van de conferentie was teleurstellend. Velen waren tot het laatst gebleven om Otto Kernberg te horen spreken over narcistische problematiek en het onvermogen om lief te hebben. Hoe prikkelend Kernberg vroeger ook kon zijn, nu was hij een broze, onbeweeglijke man, monotoon en slecht verstaanbaar sprekend, die lange naarbinnen gekeerde zinnen van papier oplas. Schrijver dezes was niet de enige die zijn interesse verloor; de zaal liep tijdens deze slotlezing steeds verder leeg. De emoties namen de overhand over het leervermogen en er is me weinig bijgebleven, behalve ergernis en (na verloop van tijd) een zekere weemoed naar de Kernberg van vroeger.
Het congres gaf over het geheel genomen een bemoedigende blik op alle ontwikkelingen, in het bijzonder de toenemende kennis die uit gedegen onderzoek voorkomt, en de verdere ontwikkeling en verspreiding van goede behandeling voor patiënten met persoonlijkheidsproblematiek.
Literatuur
| Bateman, A.W., & Krawitz, R. (2013). Borderline personality disorder: an evidence-based guide for generalist mental health professionals. Oxford: Oxford University Press. |
