De PD-therapeut vindt dat, vanuit de aanmeldingsklachten en problematiek, het nog niet mogelijk is de focus te beschrijven. Hij veronderstelt dat de angst voor intimiteit en voor een positief zelfbeeld centrale thema’s vormen. Deze hypothese toetst hij door Lisa’s veranderingswens en angst voor gevoelens te exploreren, en in overleg met haar tot een concreet focus te komen.

De CGT-therapeute wil, in samenspraak met patiënte, de focus als volgt formuleren: het gradueel ervaren van positief zelfgevoel, verdriet, boosheid over onderwerpen uit heden en verleden en behoefte aan intimiteit, om te beginnen binnen de therapiesetting en vervolgens erbuiten.

De PD-therapeut sluit eerst aan bij Lisa’s behoefte aan een gezellig gezin. Hoe stelt zij zich dat concreet voor? Bij het exploreren van de denkbeeldige relatie met een partner komt zij in aanraking met haar gevoelens en zal zij vermoedelijk afwerend reageren. De therapeut focust op haar lichamelijke onrust en legt deze uit als uitingen van angst.

Daarna komt de vraag naar herkenning van diezelfde angst in een andere situatie. Ook die situatie exploreert de therapeut: ‘Wat gebeurde er precies, met wie was je en waarover spraken jullie?’ Vervolgens zoekt de therapeut met patiënte naar een gemeenschappelijke factor in beide situaties. Wanneer Lisa niet herkent dat zij in beide situaties in contact komt met specifieke gevoelens of behoeften, geeft therapeut daarover uitleg: ‘In beide situaties kom je dicht bij de ander en ga je vanzelfsprekend meer voelen. Als je bijvoorbeeld hier vertelt over het contact met je partner, voel je ook de behoefte om dicht bij hem te zijn. Ik denk dat je op dat moment gespannen wordt. Je eerste neiging is dan om weg te vluchten en afstand te nemen. Herken je die neiging bij jezelf?’

Pas als Lisa zich bewust is van haar angstreactie, kan deze verbonden worden met haar gebruikelijke neiging om afstand te bewaren. Vervolgens legt therapeut Lisa de veronderstelling voor, dat zij in het gezin van herkomst niet geleerd heeft om gevoelens toe te laten en erover te praten. ‘Als je dat niet leert, word je er angstig voor en lukt het ook als volwassene niet om er vrij mee om te gaan.’ Als Lisa de angst en de neiging tot vermijding goed herkent, kan de therapeut technieken als exposure en responspreventie toepassen, afgewisseld met angstregulatie als de angst oploopt. Dit herhaalt hij net zolang totdat zij haar gevoelens of behoeften durft toe te laten. Pas als haar dat lukt, moedigt hij Lisa aan om ook buiten de sessie te experimenteren door in contacten met anderen nabijheid op te zoeken.

Wat verder in therapie richt de therapeut de aandacht op het negatieve zelfbeeld: ‘Kun jij je voorstellen dat je (denkbeeldige) partner zich tot je aangetrokken voelt?’ Lisa: ‘Verstandelijk weet ik wel dat het kan, maar gevoelsmatig geloof ik het niet.’ Lisa weert gevoelens van anderen af en houdt daarmee haar negatieve zelfbeeld in stand. Dit gebrek aan ontvankelijkheid stelt de therapeut in het directe contact met Lisa aan de orde: ‘Wat voel je erbij, als ik je gevoelens heel serieus neem?’ Indien het Lisa lukt haar ontvankelijkheid te vergroten, kan zij openstaan voor eigen behoeften en gevoelens en die van anderen, en positieve waardering van anderen in zich opnemen.

Steeds wisselt de therapeut tussen responspreventie en exposure enerzijds en angstregulatie en exploratie van de angst anderzijds. Deze angst kan uit haar kindertijd stammen: ‘Ze vonden me een huilebalk, als ik verdrietig was.’ De therapeut bespreekt dat zij als kind volledig afhankelijk was, en dat het afsluiten van haar gevoelens in die tijd een goede aanpassing aan de omstandigheden vormde. Nu is zij volwassen en niet meer zo afhankelijk van de ander en in staat zich te verweren. Dit onderscheid tussen de positie van het kind en de volwassene helpt haar los te komen van deze kinderangst.

Bij de behandeling van haar negatieve zelfbeeld maakt de therapeut ook gebruik van het onderscheid tussen kind en volwassen positie. Zo exploreert hij haar perfectionistische houding, door concreet te informeren naar haar functioneren op haar werk. Gunt zij zichzelf een trots of tevreden gevoel, of is er een strenge en eisende kant in haar, van waaruit zij zichzelf afkraakt? Hoe klinken die stemmen? Aan wie doen die haar denken? Als zij meer oog krijgt voor de oorsprong van de afkeurende stemmen in haar hoofd, dan kan zij daarvan loskomen en leren met vriendelijke ogen naar zichzelf te kijken.

De CGT-therapeute wil het negatieve zelfbeeld herstructureren, door te focussen op het vergroten van zelfcompassie en het zich bewust worden van behoeften en interesse in zichzelf. Om de zelfcompassie te bevorderen, benoemt de therapeut het zoeken van therapie als een belangrijke stap waar ze trots op mag zijn, en die laat zien dat haar emoties (en dus zijzelf als persoon) er wel degelijk mogen zijn.

Deze positieve benadering zal Lisa waarschijnlijk afweren met opmerkingen gekleurd door zelfverwijt, falen of imperfectie. In het licht van responspreventie zegt de therapeut: ‘Dat klinkt alsof je erg hard bent voor jezelf. Wat zou er gebeuren als je dat eens wat minder doet?’, of: ‘Merk je dat ik meer compassie voor jou voel dan jij voor jezelf? Dat is best verdrietig, eigenlijk.’ De therapeut exploreert wat Lisa het moeilijkst vindt aan het tonen van haar emoties en het ervaren van trots (angstregulatie). Ze gaat op zoek naar aspecten die Lisa wel van zichzelf respecteert en bespreekt Lisa’s angst dat zij eindeloos zal blijven huilen: ‘Het kan voelen alsof je er nooit doorheen komt, maar dat zal je uiteindelijk wel lukken. Een mens kan simpelweg niet eindeloos doorhuilen.’ Ook kan de tweestoelentechniek worden ingezet, door bijvoorbeeld Lisa het verhaal over haar verbroken relatie te laten vertellen, haar vervolgens op een andere stoel te laten plaatsnemen en te exploreren wat dit verhaal vanuit dit andere perspectief (bijvoorbeeld een begripvolle vriendin en in een later stadium de milde kant in zichzelf) bij patiënte oproept.

Om de weg vrij te maken om zich bewust te worden van haar behoeften, en interesse in zichzelf te krijgen, gaat de therapeut actief naar het verleden. Ze benoemt Lisa’s gemis aan ouderlijke steun en erkenning, en voegt toe: ‘Jouw gevoelens werden mogelijk niet gezien en je voelde je niet geaccepteerd. Dan is het logisch om ze voor jezelf te houden, je behoefte aan steun en troost te negeren en afstand te nemen. Dit leidde er bijvoorbeeld ook toe dat je geen ruimte voelde om de nare seksuele ervaring op je 22e aan anderen te vertellen. Ook nu houd je gevoelens en mensen op afstand, terwijl je tegelijkertijd fantaseert over een gezellig gezin. Daaruit maak ik op dat je in stilte wel behoefte hebt aan gevoelens delen. Wat verdrietig dat dit nu niet goed lukt. Hoe zou jij nu idealiter aandacht geven aan jouw behoeften?’

De therapeute toont expliciet compassie met Lisa’s gebrek aan ontvankelijkheid: ‘Je fantaseert over een gezellig gezin en hebt wel behoefte aan gevoelens delen. Wat verdrietig dat dat nu niet goed lukt.’ Hopelijk ervaart ze dit als een corrigerende emotionele ervaring, helpt haar dit zich meer open te stellen en het beeld van de therapeut en van anderen bij te stellen. Dit laatste wordt uitgewerkt door contacten met anderen (zoals vriendinnen en ouders) verder te exploreren. Op verschillende manieren vraagt de therapeut naar activiteiten of interesses die Lisa plezier geven, en wat ze met anderen zou kunnen doen. Als Lisa dit afweert, staat de therapeut stil bij lichamelijke uitingen van angst en bij schaamte. De therapeut stelt zich ook adviserend en directief op: sociaal contact plannen, registreren van gedrag, gevoelens en gedachten, of een positief dagboek bijhouden.

Het herstructureren van het beeld van anderen wordt aangepakt, door de focus op de therapeutische relatie te leggen. In de personendriehoek is al verondersteld dat Lisa de therapeut als afstandelijk en afwijzend zal beleven. De therapeut bespreekt of dat inderdaad zo was bij aanvang en of deze beleving gedurende de therapie is veranderd. Hoe is het voor Lisa om te horen dat de therapeut compassie voor haar voelt en met haar meeleeft? Het streven is dat de therapeutische relatie haar een correctieve emotionele ervaring biedt. Wat is het ergste dat haar kan gebeuren, als zij zich in de therapie meer opent?

Hierna zou geëxploreerd kunnen worden over de relaties met anderen. Wat zouden vriendinnen voor haar voelen, als ze weten dat zij zich vaak zo ongelukkig voelt dat ze in bed blijft liggen? Hoe rijmt dit met het idee dat anderen boos op haar zouden zijn? Ook de kwantiteit en de kwaliteit van het huidige contact met haar ouders verdient exploratie, en de visie van haar ouders op haar jeugd en hun houding ten aanzien van het pesten. Ze kan aangemoedigd worden om daarover met hen in gesprek te gaan en haar eigen beleving en gevoelens te uiten. Imaginatie (exposure in vitro) kan hierbij een begin zijn.

Voor de PD-therapeut is het doel bereikt wanneer Lisa zichzelf accepteert, op een realistische wijze naar zichzelf en de ander kijkt en dan meer de regie over haar leven neemt. Zij staat open voor eigen gevoelens en kan deze op een adaptieve wijze uiten. Bovendien is zij in staat om anderen als ander te zien, en hun behoeften en gevoelens te onderkennen; ook eventuele foute intenties. De vooruitzichten zijn gunstig, als de disadaptieve afweer heeft plaatsgemaakt voor adaptieve afweer.

Voor de CGT-therapeute is het doel bereikt, als binnen en buiten de therapiesetting het positieve zelfgevoel, het verdriet en de boosheid kunnen worden ervaren (gevoel) en geuit (gedrag). Dit meer kunnen voelen en uiten zorgt voor het meer in contact zijn met zichzelf en zich daardoor beter voelen. Verandering zou te zien moeten zijn in aanpassing van Lisa’s conditionele assumpties (gedachten) hierover, zoals in: ‘Als ik meer bij mijn gevoel stilsta en mijn gevoelens deel, dan voel ik me uiteindelijk beter over mezelf en ook in relaties met anderen.’

De PD-therapeut besluit, in gezamenlijk overleg, over het tijdstip en de wijze van beëindiging. Hij gaat na of Lisa beseft wat de mogelijke valkuilen zijn. Merkt zij op wanneer zij terugvalt in een oud patroon en gebruikmaakt van disadaptieve afweer? Hij attendeert haar op de noodzaak daarop (achteraf) te reflecteren en alert te zijn op factoren die daartoe aanleiding geven.

Bij het afscheid moedigt hij Lisa aan haar gevoelens over het gemis van de relatie met hem te verwoorden. Hij onderzoekt met haar of zij de intimiteit en nabijheid van de therapeutische relatie ook in haar persoonlijke relaties kan ervaren. Bovendien kan Lisa zich realiseren dat zij het contact met de therapeut afsluit, maar de geïnteresseerde, actieve, enthousiaste en betrokken houding van de therapeut als intern beeld met zich meeneemt en een goede ouder voor zichzelf kan zijn.

De twee therapeuten stemmen behoorlijk overeen in de formulering van de conflict- en personendriehoeken, maar verschillen in de uitwerking daarvan naar de focus van de behandeling. De PD-therapeut stelt de formulering van de focus nog even uit en exploreert eerst gevoelens van schuld, schaamte en angst, om te onderzoeken welke activerende gevoelens patiënte afweert. Hierin, maar ook in de gefantaseerde beschrijving van het beloop van de therapie, zien we hoe hij steeds weer eerst het innerlijke conflict of de dynamiek van de driehoeken exploreert en daarna daarover een hypothese aan de patiënte voorlegt.

De CGT-therapeute formuleert, op basis van de aanmeldingsklachten, een concrete focus en ziet al direct aanknopingspunten. Dit verschil in therapeutische houding zien we door de beschrijving van de behandeling heen: relatief meer onderzoekend versus meer handelend. De CGT-therapeute stelt zich meer adviserend en directief op, dan de PD-therapeut.

De aanname van een relatief verschil in therapeutische houding zien we terug, als we kijken naar het gebruik van technieken om de affectfobie voor een positief zelfbeeld te actualiseren. Het verschil wordt al zichtbaar in het concrete begin van de therapie. De PD-therapeut exploreert vanaf het begin de conflictdriehoek, door de angst en schaamte centraal te stellen. Hij mikt op emotioneel inzicht, exploreert de fantasie van Lisa en stimuleert vaker tot zelfonderzoek. Hij blijft in die driehoek werken en probeert disadaptieve cognities of overtuigingen te veranderen, door patiënte te laten ervaren dat ze in de actualiteit niet meer kloppen. Hij verlaat de klassieke analytische aanpak die vooral gericht was op inzicht en emotionele bevrijding en voegt de CGT-aanpak toe, om actief naar verandering te streven. Zo nodig oefent hij met de patiënt nieuw gedrag.

De CGT-therapeute start de therapie met zoeken naar mogelijkheden tot positieve (zelf)bekrachtiging en exploreert momenten van trots, de positieve tegenhanger van schaamte; bijvoorbeeld door te focussen op de gedachten en gevoelens die het geeft om in therapie te zijn. Haar CGT-achtergrond laat zich herkennen in het zoeken naar mogelijkheden van positief operant conditioneren. Zo bekrachtigt zij positieve gebeurtenissen of gevoelens. Ook maakt ze meer gebruik van externe bevestiging of compassie.

De PD-therapeut lijkt ‘vermijding’ op te vatten in de psychodynamische betekenis van afweer en weerstand, en de CGT-therapeute lijkt vermijding op te vatten als negatieve conditionering die kan worden opgeheven door positieve conditionering. De PD-therapeut legt mogelijk meer accent op technieken binnen de zitting: geleide fantasie in de zitting en angstregulatie, waar de CGT-therapeute meer accent legt op patiënte in het leven buiten de therapiekamer, met registratieopdrachten voor thuis en systematische desensitisatie buiten de therapie. Conform het AFT-model wisselen beide therapeuten enerzijds exposure en responspreventie en anderzijds angstregulatie af.

Ook in het denken over ‘zelf’ en ‘ander’ zijn verschillen op te merken. De CGT-therapeute neemt aan dat patiënte zichzelf als waardeloos ervaart en kiest ervoor om te focussen op het vergroten van zelfcompassie en het zich bewust worden van behoeften en interesse in zichzelf. Vervolgens wordt een verband gelegd met de gefrustreerde basisbehoeften als kind en hoe zij gegroeide patronen in het heden voortzet. Door actief op zoek te gaan naar ander gedrag wordt gepoogd correctieve emotionele ervaringen te bieden en daarmee aanpassing van het zelfbeeld. De therapeutische relatie zelf is ook een belangrijke bron om het zelfbeeld te bewerken, evenals het beeld van anderen. Voorts wordt het beeld van de ander bewerkt middels perspectiefwisselingen, exposure in vitro en exposure in vivo.

De PD-therapeut richt zich ook bij de zelf-anderproblematiek op de innerlijke dynamiek tussen remming en positief zelfbeeld. Hij laat Lisa zien hoe zij in het verleden een negatief of disadaptief zelfbeeld en een vijandig gekleurd beeld van anderen ontwikkelde. Ook in het heden kijkt zij afkeurend naar zichzelf en gaat zij er vanuit dat anderen – inclusief de therapeut – haar veroordelen. Als Lisa deze afweer beseft (egodystoon) kan die behandeld worden als een affectfobie voor het positieve zelfbeeld met behulp van systematische desensitisatie. Mogelijke interventies luiden: ‘Stel, je neemt jezelf heel serieus. Waaraan heb je dan vooral behoefte, als je in het weekend alleen thuis bent?’, of: ‘Kun je je voorstellen dat vriendinnen niet boos op je zijn, maar het naar voor je vinden dat je alleen bent?’ Deze interventies brengen vermoedelijk angst- en schuldgevoelens teweeg. De PD-therapeut exploreert en reguleert deze remmende gevoelens. De bewerking van de afweer van het positieve zelfbeeld en het gemis aan ontvankelijkheid vindt ook plaats via de corrigerend emotionele ervaringen met de therapeut.

In de formulering van de beëindiging blijven de verschillen naast de overeenkomsten zichtbaar. De PD-therapeut bespreekt met Lisa de valkuilen die nog blijven liggen en maant haar alert te zijn op een mogelijke terugval. Hij bespreekt met haar of de beëindiging ook pijnlijk is en houdt de mogelijkheid open dat patiënte, naast gemis van het contact, ook boosheid voelt naar de therapeut (de ambivalentie). De therapeut stimuleert haar de gevoelsrelatie met de therapeut bij zich te houden, als een manier van in het dagelijks leven staan. Met behulp van dit innerlijke beeld van de therapeut kan Lisa zichzelf de vragen stellen en reacties geven die zij van de therapeut gewend was.

De CGT-therapeute bekrachtigt de veranderingen die Lisa bewerkstelligd heeft en bespreekt terugvalpreventie. Zij legt meer accent op blijvende toetsing en verankering van de verworven nieuwe opvattingen in gedrag middels gedragsexperimenten en flashcard. Hierdoor wordt verandering en integratie op drie niveaus bewerkstelligd (denken, voelen en doen).

Als de PD-therapeut in de overdracht werkt, houdt hij het vooral bij de beleving van hem door de patiënte. Hij maakt in zijn interventies veel gebruik van de overdracht en tegenoverdracht die hij signaleert en vertaalt die in interventies: ‘Kun jij je voorstellen dat ik in je geïnteresseerd ben?’ Dit is een kenmerkend analytische manier van formuleren: de therapeut zegt niet dat hij in Lisa geïnteresseerd is, maar vraagt haar of zij zich dat kan voorstellen. Op die manier spreekt hij de verinnerlijkte wereld van patiëntes objectrepresentaties aan. Maar anders dan in de klassieke analytische manier, bewerkt hij de afweer niet door die te benoemen, maar door actief te streven naar loslaten van de disadaptieve afweer. Dit brengt dan angst, schuld of schaamte teweeg, die de therapeut vervolgens probeert te reguleren, om patiënte bij een positief zelfgevoel te brengen. Daarna kan ook koppeling naar het dagelijks leven plaatsvinden.

Als de CGT-therapeute de tegenoverdracht benoemt, expliciteert ze concreet de eigen, feitelijke compassie met patiënte: ‘Hoe is het voor jou om te horen dat ik compassie voor je voelt en met je meeleef?’ Dit is een kenmerkend cognitief-gedragstherapeutische manier van formuleren: de therapeut biedt zijn compassie aan als positieve beleving en bekrachtigt zo het positieve zelfgevoel dat patiënte daaraan kan beleven. In dit kader kan de therapeut ook stelling nemen en patiëntes overdrachtsgevoelens naar haar als ‘verdrietig’ kwalificeren.

Dit verschil in denken over overdracht komt ook terug in de omgang met de ouders van patiënte: de CGT-therapeute stelt in de therapie het concrete, huidige contact centraal, terwijl de PD-therapeut meer in de beleving van het verleden blijft. Hij zoekt naar de herhaling van de kinderbeleving en kinderangst in het heden.