In 2010 werd psychoanalyse door het College voor Zorgverzekeringen (CvZ), op basis van het destijds beschikbare onderzoek, niet meer als verzekerde zorg aangemerkt, want er werd te zwakke evidentie (geen quasi-experimentele vergelijkingen met andere behandelingen) aangetroffen voor de werkzaamheid ervan. Voor de werkzaamheid van psychoanalytische psychotherapie bestond wel voldoende bewijs (zie www.cvz.nl, Uitspraken 2010). De laatste vijf jaar is echter nieuw onderzoek verschenen naar de effectiviteit van psychodynamische psychotherapieën bij volwassenen met de drie meest voorkomende psychische stoornissen (angst, depressie en persoonlijkheidsstoornissen). In dit artikel onderzoeken wij de vraag of dit nieuwe onderzoek tot een ander oordeel kan leiden.

Voor het beantwoorden van die vraag baseren wij ons op het standpunt van het Zorginstituut Nederland (ZN), zoals het CvZ tegenwoordig heet. ZN is de instantie die adviseert over het verzekerde pakket (Staal et al. 2015). Het hanteert voor de geestelijke gezondheidszorg de maatstaf voor wetenschappelijk bewijs van effectiviteit van evidence-based medicine (EBM): doe wat werkzaam is gebleken in wetenschappelijk onderzoek en laat na wat niet-werkzaam is gebleken. Ook zorgverzekeraars zeggen zich erdoor te laten leiden. Deze maatstaf resulteert uiteindelijk in richtlijnen voor wat de behandelaar mag doen en de verzekeraar zal betalen.

Meestal wordt de ‘werkzaamheid’ in wetenschappelijk onderzoek afgeleid uit significante symptoomvermindering, zoals geconstateerd in een randomized controlled trial (RCT). Maar is symptoomvermindering het enige relevante criterium? Is wat patiënten zelf vinden ook belangrijk? En wat is wenselijk als maat voor effectiviteit bij psychoanalytische psychotherapieën, die immers structurele verandering beogen?

Wij beschrijven allereerst kort de ZN-maatstaven voor wetenschappelijk bewijs van werkzaamheid. Daarna preciseren we onze vraagstelling en vervolgens presenteren we onze selectie van de geïncludeerde meta-analyses, waarvan we de resultaten beschrijven. In de discussieparagraaf plaatsen we daar enkele kanttekeningen bij.

Evidence-based medicine, aldus ZN, wordt ten onrechte vaak alleen geassocieerd met (dubbelblinde) RCT’s en met meta-analyses van RCT’s (Staal et al. 2015). In zulke gecontroleerde klinische onderzoeken worden patiënten willekeurig toebedeeld aan verschillende interventiecondities - patiënt noch onderzoeker weet in welke conditie de patiënt zit - en vervolgens worden de resultaten van die condities vergeleken. In de somatische geneeskunde zijn medicatie-trials makkelijk dubbelblind uit te voeren, maar bij psychotherapie wordt dat blinderen moeilijk. Een meta-analyse is een kwantitatieve (getalsmatige) samenvatting van de resultaten van afzonderlijke zogenoemde primaire onderzoeken. Uiteindelijk worden de resultaten van meta-analyses over het algemeen beschouwd als het ‘beste bewijs’ voor de effectiviteit van een behandelmethode.

ZN benadrukt ‘dat het toepassen van de principes van EBM niet wil zeggen dat er alleen een positief standpunt over de effectiviteit van een interventie kan worden ingenomen als er sprake is van uit dergelijk onderzoek blijkende positieve resultaten over het effect van de interventie. Harde evidence (zoals uit RCT’s) is niet per definitie vereist; ook evidence uit andersoortige onderzoeken (zoals observationeel onderzoek) kan tot een positieve waardering en tot de kwalificatie ‘evidence-based’ leiden. Uiteindelijk gaat het om de ‘kwaliteit van de evidence’, zijnde een maat voor de geloofwaardigheid van de resultaten. EBM wil evenmin zeggen dat alleen aandacht wordt geschonken aan ‘harde’ uitkomstmaten (zoals mortaliteit). Ook ‘zachte(re)’ eindpunten (zoals kwaliteit van leven) worden, afhankelijk van de te beoordelen interventie, betrokken bij de beoordeling’ (Staal et al. 2015, pag. 24–25).

ZN stelt zich dus mild op in haar eisen en beschouwt als kern van evidence-based medicine dat de beschikbare evidentie – uiteenlopend van gerandomiseerd vergelijkend onderzoek tot praktijkervaring – systematisch is verzameld en geselecteerd, en op gestructureerde wijze is gewogen en gebruikt. Wetenschappelijk onderzoek van hoge kwaliteit weegt het zwaarst, waarbij toepasbaarheid in de reguliere praktijk uiteraard ook een voorwaarde is.

In dit artikel beperken we ons tot onderzoek naar de effectiviteit van psychodynamische psychotherapieën bij volwassenen met de drie meest voorkomende psychische stoornissen: depressie, angst en persoonlijkheidsstoornissen. Onder psychodynamische psychotherapieën rekenen we psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie. We richten ons in eerste instantie op RCT’s en meta-analyses.

De ene RCT is echter de andere niet. Het kan zijn dat een interventie wordt vergeleken met treatment as usual (zoals een laagfrequent psychiatrisch contact of een wachtlijst), terwijl deze bij een actieve controleconditie wordt vergeleken met een andere specifieke interventie. Vanuit de horse race-mentaliteit (Gabbard 2007) wordt de voorkeur gegeven aan RCT’s waarin een vergelijking plaatsvindt met een andere specifieke interventie, boven RCT’s met een inactieve controleconditie.

Wij nemen de meta-analyses als kwantitatieve samenvatting van de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken als uitgangspunt, omdat dit als strengste criterium geldt. Aan het eind van dit artikel bespreken we ook nieuw verschenen RCT’s en onderzoeken die nog niet in meta-analyses zijn opgenomen en dus ‘zachter’ bewijs voor werkzaamheid betekenen.

Voor het identificeren van meta-analyses zijn systematische zoekacties verricht in de bibliografische databestanden van MEDLINE, PsycINFO en Cochrane Database of Systematic Reviews, met de zoektermen ‘psychodynamic’, ‘dynamic’, ‘psychoanalytic’, ‘psychoanalysis’ en ‘meta-analysis’ (zowel trefwoorden als tekstwoorden). Ook zijn literatuurlijsten van de meta-analyses die we gebruikten nagelopen op nieuwe referenties.

Eerst selecteerden we meta-analyses die specifiek gingen over de effectiviteit van psychodynamische psychotherapie bij volwassen patiënten (18–65 jaar) vergeleken met controlegroepen patiënten die op een wachtlijst stonden of die geen interventie ontvingen (inactieve controleconditie), of die een andere behandeling kregen (actieve controleconditie). De meta-analyses moesten zijn gepubliceerd in peer reviewed Engelstalige tijdschriften tussen 1 januari 2011 en 1 mei 2016. Omdat in verschillende meta-analyses dezelfde primaire onderzoeken kunnen zijn gebruikt, hebben we op basis van de literatuurlijst naar mogelijke overlap gezocht.

Naast meta-analyses van uitsluitend onderzoek naar psychodynamische psychotherapie gericht op symptoomvermindering of herstel, hebben we ook gezocht naar meta-analyses van onderzoeken naar psychotherapeutische behandelingen voor depressie, angst of persoonlijkheidsstoornissen, waaronder psychodynamische psychotherapie. We gebruiken daarvan de meest recente meta-analyses, om het overzicht van effectiviteit bij depressie, angst of persoonlijkheidsstoornissen aan te vullen. Hierbij golden dezelfde genoemde inclusiecriteria.

Ter aanvulling op ons onderzoek van de meta-analyses hebben we ten slotte ook resultaten van de meest recente primaire onderzoeken naar de effecten van psychodynamische psychotherapie geanalyseerd. Hiervoor hebben we systematisch in MEDLINE gezocht, met als zoektermen de betreffende diagnosecategorie en ‘psychodynamic’, ‘dynamic’, ‘psychoanalytic’ en ‘psychoanalysis’. Volledigheid was binnen het kader van dit artikel niet mogelijk.

Acht meta-analyses die zich specifiek richten op de effectiviteit van psychodynamische psychotherapie voldeden aan de inclusiecriteria (Abbass et al. 2014; Maat et al. 2013; Driessen et al. 2015; Keefe et al. 2014; Kivlighan III et al. 2015; Leichsenring en Rabung 2011; Lilliengren et al. 2016; Smit et al. 2012). Zes van deze acht meta-analyses zijn gebaseerd op onderzoeken naar de effectiviteit van kortdurende of langdurende psychodynamische psychotherapie bij allerlei psychische stoornissen, een ervan richt zich specifiek op behandeling van depressie en een andere richt zich specifiek op de behandeling van angststoornissen. In deze acht meta-analyses zijn in totaal 132 primaire onderzoeken opgenomen, waarvan 99 geïncludeerd in een meta-analyse, twintig in twee meta-analyses en dertien in drie of meer meta-analyses. Er is dus sprake van een geringe overlap (25 %).

De resultaten zijn niet eenduidig te interpreteren, omdat meestal niet veel meer bekend is over de interventie dan dat de behandelmethode is gebaseerd op psychodynamische of psychoanalytische uitgangspunten. Sommige onderzoekers (Kivlighan III et al. 2015) hebben dit opgelost door clinici te laten beoordelen of ze de in het onderzoek beschreven behandeling als ‘bonafide’ psychodynamisch of niet-psychodynamisch definiëren. Werkzaamheid werd meestal aangetoond aan de hand van inactieve controlecondities. Als er wel vergeleken werd met een andere specifieke behandeling, dan betrof dit meestal een vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT).

We vonden ook vijf meta-analyses van RCT’s naar de effecten van uiteenlopende psychotherapeutische behandelingen, zoals psychodynamische psychotherapie, bij depressie (Barth et al. 2013), bij angst (Bandelow et al. 2015; Mayo-Wilson et al. 2014; Pompoli et al. 2016) of bij persoonlijkheidsstoornissen (Stoffers et al. 2012).

We bespreken nu eerst de zes meta-analyses van onderzoeken naar de effectiviteit van kortdurende of langdurende psychodynamische psychotherapie bij diverse psychische stoornissen. Daarna behandelen we de andere meta-analyses van onderzoeken naar het effect van psychotherapie bij depressieve stoornissen, angststoornissen of persoonlijkheidsstoornissen. Nieuwe ontwikkelingen op basis van onderzoeken die na publicatie van de meta-analyses zijn verschenen, worden in de besprekingen meegenomen.

Dit artikel geeft een overzicht van de resultaten van acht meta-analyses die zich specifiek richtten op de effectiviteit van psychodynamische psychotherapie bij volwassenen met depressie, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. We selecteerden meta-analyses van goede kwaliteit van de laatste vijf jaar. De grote heterogeniteit van de geïncludeerde onderzoeken maakt een eenduidige conclusie over de werkzaamheid niet mogelijk.

In hoofdlijnen zien we echter het volgende: voor talloze psychoanalytische behandelingen bestaat voldoende evidentie om aan de ZN-eisen voor evidence-based medicine te voldoen. Voor psychoanalyse hebben we sinds de negatieve beslissing van CvZ in 2010 twee quasi-experimentele onderzoeken aangetroffen die de superioriteit ten opzichte van andere behandelingen op langere termijn aantonen. Dat is een schrale oogst, in zes jaar.

De werkzaamheid van psychodynamische psychotherapie ten opzichte van inactieve controlecondities (zoals treatment as usual of een wachtlijst) is voor zowel kortdurende als langdurende psychodynamische psychotherapie vastgesteld. Bij kortdurende psychotherapie zien we een aantal onderzoeken die vinden dat psychodynamische psychotherapie even effectief is als andere behandelingen. Langdurende psychotherapie blijkt superieur aan behandelingen die geen gespecialiseerde psychotherapeutische component hebben, even effectief als andere gespecialiseerde behandelingen (Smit et al. 2012) en superieur aan minder intensieve behandelingen (Leichsenring en Rabung 2011).

Voor depressieve stoornissen is er bewijs dat psychodynamische psychotherapie effectief is. Er is enige evidentie voor de werkzaamheid van de specifieke vormen experiëntiële dynamische therapie (EDT), AFT en KPSP. Omdat verschillende vormen van psychodynamische psychotherapie effectief lijken te zijn, pleiten Leichsenring en Schauenburg (2014) voor een uniform psychodynamisch model voor de behandeling van depressie, waarin zowel het werken in de therapeutische relatie, de overdracht en tegenoverdracht, als de focus op affect en de afweer daarvan centraal staat. Zij verwachten dat met een dergelijk geïntegreerd psychoanalytisch behandelmodel de status van psychodynamische psychotherapie steviger wetenschappelijk onderbouwd kan worden en de training van therapeuten en kennisoverdracht naar de klinische praktijk makkelijker wordt.

Een klinisch relevante vraag is of verschillende groepen depressieve patiënten in gelijke mate profiteren van psychotherapie. Wetenschappelijk onderzoek richt zich steeds meer op de vraag welke patiënten baat hebben bij welke psychotherapeutische benadering (differentiële effectiviteit) en op werkzame ingrediënten van bestaande effectieve therapieën. Ook is het interessant na te gaan welke patiënten meer zouden profiteren van een behandeling waarin ook de achterliggende persoonlijkheidsproblematiek wordt behandeld, in plaats van dat alleen de depressie op de voorgrond staat.

Onderzoek naar psychodynamische psychotherapie bij angststoornissen heeft zich tot nu toe vooral gericht op drie frequent voorkomende stoornissen: de sociale angststoornis/fobie, paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis. We constateerden al dat EDT, AFT en panic-focused psychotherapy bewezen effectief zijn. Leichsenring en Salzer (2014) hebben een uniform (transdiagnostisch) behandelprotocol bij angststoornissen voorgesteld. Want, zeggen zij, hoewel er bewijs is voor de werkzaamheid van psychodynamische psychotherapie bij deze stoornissen, vallen de behandelresultaten tegen wanneer je naar de response- en terugvalpercentages kijkt.

Daarom is het integreren van werkzame psychodynamische ingrediënten in een enkel behandelmodel het proberen waard. Het gebruikmaken van uniform omschreven psychodynamische psychotherapeutische interventies vergroot de kans voor opname in meta-analyses. Deze behandelvormen zouden dan ook in de opleiding voor psychotherapeut en klinisch psycholoog gedoceerd kunnen worden, zoals nu al het geval is met KPSP, AFT, MBT en TFP.

Onderzoek naar de behandeling van persoonlijkheidspathologie verkeert in een beginfase. We beschreven de werkzaamheid van verschillende psychodynamische vormen van psychotherapie (MBT, TFP). We weten nog weinig over onderliggende factoren van effectiviteit en werkingsmechanismen van psychodynamische therapie bij persoonlijkheidsstoornissen.

Borderlinepathologie wordt wel gerelateerd aan onveilige gehechtheid en gebrekkig reflectief functioneren (o. a. Fonagy et al. 2000). De veronderstelling is dan dat, als deze patiënten op symptoomniveau verbeteren, de onderliggende gehechtsheidsstijl en het reflecterend vermogen ook in positieve zin verbeteren (zie Draijer 2015). In twee RCT’s bleken deze veranderingen niet bij de controlecondities (zoals DGT) maar wel bij TFP op te treden: de ernst van de symptomen nam af, maar ook werd de gehechtheid veiliger en verbeterde het reflectief functioneren (Clarkin et al. 2007; Doering et al. 2010). Ook de persoonlijkheidsorganisatie verbeterde, zoals vastgesteld met het Structured Interview of Personality Organization (Doering et al. 2010; Fischer-Kern et al. 2015).

Dergelijke nieuwe uitkomstmaten voor structurele gegevens van de persoonlijkheid laten zien dat TFP bijdraagt in verbeteringen in wat Kernberg de belangrijkste criteria noemt: liefde en werk. Patiënten gaan beter functioneren binnen relaties, zowel privé als op het werk, doordat ze niet meer voortdurend vijandigheid en onveiligheid om zich heen zien. Hun innerlijke wereld wordt veiliger en humaner en ze kunnen de eigen en andermans beperkingen beter verdragen – een belangrijke voorwaarde om gelukkig te kunnen worden.

In de nabije toekomst ligt de uitdaging dergelijk onderzoek ook uit te voeren bij behandeling van andere persoonlijkheidsstoornissen, zoals de vaak lastig te behandelen narcistische persoonlijkheidsstoornissen (Diamond et al. 2013). Niet zelden wordt deze diagnose gemist en wordt de comorbide depressie tevergeefs klachtgericht behandeld, maar bovendien dreigt uitval uit de behandeling en suïcide.

Een beperking van ons onderzoek is gelegen in de verschillen in kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken; dit betekent dat enige voorzichtigheid bij het interpreteren van de uitkomsten in tab. 1 gewenst is. Ook belemmert de grote mate van heterogeniteit in de aangeboden interventies, de patiëntkenmerken, de gebruikte criteria en de instrumenten daarvoor en de follow-up-perioden het trekken van ‘harde’ algemene conclusies over de effectiviteit van specifieke vormen of de uitvoering (ambulant, klinisch, individueel of groep) van psychodynamische psychotherapie. Doordat analyses soms over een gering aantal onderzoeken (≤5) zijn uitgevoerd, zijn de bevindingen niet eenduidig te interpreteren.

Dit laatste geldt in het bijzonder voor de meta-analyses naar het effect van psychotherapeutische behandelingen in het algemeen, waardoor niet duidelijk wordt of psychodynamische psychotherapie even grote effecten op vermindering van symptomen heeft, als andere psychotherapieën.

Na bestudering van de meta-analyses dringt zich een aantal vragen op. Ten eerste: wat hebben we hieraan in de praktijk? Wat doen we als een patiënt met complexe problematiek onze hulp inroept; iemand die niet voldoet aan de criteria voor een enkelvoudige depressie of een persoonlijkheidsstoornis, maar die een wirwar aan klachten en symptomen vertoont? En in hoeverre kan een goedopgeleide psychoanalytisch psychotherapeut hiermee uit de voeten? Gooien we niet het kind (de zorgvuldige manier van diagnostiek en contact maken van de psychoanalyse) met het badwater (‘geen evidence-based medicine’) weg, als alle behandelingen in een strak protocol moeten worden gevat? Het grootste probleem is dat er meer psychopathologie die psychodynamisch behandeld zou kunnen worden niet onderwerp van RCT is dan wel, en dat er dus grote gaten zitten in wat is onderzocht en wat als evidence-based medicine beschouwd kan worden.

Ten tweede: is symptoomvermindering het enige criterium dat relevant is? Het werd in elk geval in de besproken meta-analyses steeds als criterium voor vergelijkbaarheid gehanteerd. De sociaalwetenschappelijke onderzoekstraditie van het effectonderzoek is sterk georiënteerd op een psychiatrisch symptomatisch en klachtgericht gedacht (DSM-)begrippenkader, waarbij verbetering vooral in termen van symptoomreductie wordt geoperationaliseerd. Maar de meer structurele, psychoanalytische concepten zijn wat betreft het persoonlijk en relationeel functioneren minstens zo relevant, zo niet relevanter. Zij zijn van doorslaggevende betekenis voor het persoonlijk en sociaal functioneren.

Wij constateren dat psychodynamische aspecten van psychopathologie (gehechtheid, reflectief functioneren, persoonlijkheidsorganisatie), die uiterst relevant zijn voor psychodynamische psychotherapie, vaker niet dan wel onderwerp van een RCT zijn.

Wij stellen op basis van de beschikbare meta-analyses vast dat er voldoende wetenschappelijke evidentie bestaat om psychodynamische psychotherapie te handhaven in het verzekerde pakket, als we de maatstaven van ZN hanteren. Voor de behandeling van depressie is er substantieel en voor sommige angststoornissen enig bewijs voor de werkzaamheid van psychodynamische psychotherapie. Voor de persoonlijkheidsstoornissen blijkt een aantal psychotherapeutische protocollen werkzaam: naast SFT en DGT, de psychodynamische MBT en TFP.

Deze interventies zijn echter nog relatief weinig vergeleken met specifieke andere interventies. Ook is er nog weinig bekend over welk protocol het beste aansluit bij welk soort patiënt (verschillen in ernst, mate van narcisme, enzovoort). We weten nog weinig over welke patiënt (verschillen in ernst en chroniciteit, aard van de comorbiditeit) het meest baat heeft bij welke behandeling.

De maatstaven voor evidence-based medicine die thans worden gehanteerd door het Zorginstituut Nederland lijken ruimer dan die waarop in 2010 de psychoanalyse werd verworpen. Op grond van de geciteerde passages uit de maatstaven van Zorginstituut Nederland zou je kunnen veronderstellen dat de psychoanalyse nu zou zijn beoordeeld als werkzaam, zij het op wankele basis. De psychoanalyse is indertijd afgerekend op het ontbreken van ‘quasi-experimental studies or cohorts comparing psychoanalysis with any other treatment or no treatment in patients with mental disorders’ (Smit et al. 2012). Daar zijn er nu in elk geval twee van (Knekt et al. 2011; Huber et al. 2012a, 2012b).

Vanwege het niet kunnen blinderen van de vergelijkingscondities en het niet kunnen vinden van een evenwaardige vergelijkingsconditie liggen RCT’s in het geval van psychoanalyse echter niet voor de hand. Wachtlijstcondities zijn bij langdurende behandelingen evenmin mogelijk, om ethische redenen.

De overleving en doorontwikkeling van psychodynamische behandelmethoden zijn gebaat bij een juiste keuze van het ROM-instrumentarium, omdat daarmee betrekkelijk eenvoudig cohortonderzoek mogelijk zou zijn. Meta-analyses verbeteren sterk, als men tot eenduidige afspraken komt over het instrumentarium aan de hand waarvan effect wordt vastgesteld (bijvoorbeeld de BPDSI als maat van ernst van BPS-symptomen). Hetzelfde geldt voor een maat voor sociaal functioneren en kwaliteit van leven.

Psychodynamische psychotherapie is aanmerkelijk minder vaak empirisch onderzocht dan alternatieven (zoals CGT). Daarom willen we psychoanalytici en psychoanalytische psychotherapeuten aanmoedigen om het effect van hun behandelingen te onderzoeken.

Momenteel komt het merendeel van het onderzoek uit de afdeling Klinische Psychologie van de Vrije Universiteit te Amsterdam. Om deze disbalans bij te kunnen stellen, lijkt het wenselijk om meer psychodynamisch georiënteerde hoogleraren en UHD’s aan te stellen. Ook zou het vermoedelijk helpen als de psychoanalytische verenigingen zich meer met de universiteiten zouden verbinden.