Hoe men psychotherapie ook definieert, twee elementen zijn essentieel: het vestigen van een vertrouwensrelatie en het stimuleren van verandering. Verandering, van emoties en van gedrag, is het doel van psychotherapie. Maar waarom is daar eigenlijk een vertrouwensrelatie voor nodig? Strikt genomen is dat ook niet altijd zo; er is immers ook verandering mogelijk zónder therapeut, zoals blijkt uit de evidentie voor therapie via het internet (Thewissen en Gunther 2015).
Maar psychotherapie in de vorm van een tweegesprek is gebaseerd op een vertrouwensrelatie (Norcross en Wampold 2011). En die is nodig om twee redenen. Ten eerste heeft de cliënt emotionele of gedragsklachten die niet vanzelf of uit eigen toedoen overgaan, en moet hij er dus op vertrouwen dat de therapeut wel wegen weet om die klachten weg te nemen. In tegenstelling tot de kapper en de rijinstructeur - die men ook op hun vaardigheden moet vertrouwen - gaat het bij de psychotherapeut om persoonlijke en intieme zaken, te weten het eigen gevoelsleven en het eigen ongewenste, lastgevende gedrag. ‘Vertrouwen op’ betekent in dit geval dus toevertrouwen aan. Om je als cliënt te kunnen toevertrouwen aan iemand, moet je je veilig voelen en ervan uit kunnen gaan dat de therapeut geen andere belangen heeft dan expliciet zijn gemaakt (zoals in de vergoeding). De therapeut moet voor het overige belangeloos beschikbaar zijn en oprecht geïnteresseerd in je emotionele leven en het lastgevende gedragspatroon.
Maar dat is niet het enige. De beoogde verandering in de therapie vereist het blootstellen aan gevreesde emoties en het aangaan van eerder vermeden gedrag. Ook in die gevallen waarin de cliënt niet beseft dat psychotherapie verandering inhoudt van gedrag en van emoties, is het de taak van de psychotherapeut om de cliënt daarop voor te bereiden en er vertrouwd mee te maken.
Toch is louter deelnemen aan een veilige en vertrouwde conversatie onvoldoende om tot verandering te komen. Belangeloze beschikbaarheid en oprechte interesse zijn nodig, maar niet voldoende: het contact zal moeten uitmonden in de geschetste verandering en de cliënt dient gestimuleerd te worden om de benodigde veranderstappen te zetten. Hoe pakt de therapeut dat aan? De cliënt kan geacht worden gemotiveerd te zijn om van zijn klachten bevrijd te worden – daarvoor is hij immers het contact aangegaan. Maar dat geldt niet zonder meer voor de veranderstappen die daarvoor moeten worden gezet, noch voor het verdragen van de pijnlijke en lastige ervaringen waarmee dat meestal gepaard gaat.
Velen die aan een psychotherapie beginnen of die dat overwegen, zijn er ambivalent over. Uit een enquête onder een groot aantal Amerikaanse psychotherapeuten identificeerde twee derde van hen weerstand bij de cliënt als een belangrijk obstakel (American Psychiatric Association 2010). Men kan zich schamen om therapie nodig te hebben. Men kan het gevoel hebben te falen, en in therapie gaan als vernederend ervaren. De verwachtingen zullen niet altijd positief zijn. Weerstand bij vrouwen met depressieve klachten is gebleken voort te kunnen komen uit de verwachting dat ze toch niet de kans zullen krijgen hun verhaal te kunnen doen, dat er niet naar hun wensen geluisterd zal worden of dat hun klachten niet begrepen zullen worden (Zuckoff et al. 2015).
Weerstand kan ook voortkomen uit het contact met de therapeut. Eenmaal in behandeling blijkt het een voorwaarde zich nogal vergaand aan een onbekende professional te moeten toevertrouwen. Maar is deze wel te vertrouwen en kan hij werkelijk iets betekenen?
Weerstand kan ten slotte ook het gevolg zijn van ambivalentie over verandering. Mensen die in therapie gaan beseffen doorgaans heel goed dat dit inhoudt dat ze hun gedrag (zoals antisociaal, zelfdestructief of agressief gedrag, te veel eten, drinken of gokken, vermijdend gedrag) en hun emotionele reacties zullen moeten veranderen. Daar zijn ze (begrijpelijk) ambivalent over; ze zien er in ieder geval tegenop. Weerstand tegen verandering kan zelfs een epifenomeen van de te behandelen klacht zelf zijn. Zo kunnen angstige cliënten de indruk hebben dat je zorgen maken een nuttige copingstrategie is, en kunnen getraumatiseerde mensen hun wantrouwen, boosheid en sociale isolatie waarnemen als terechte houding in een voor hen vijandige wereld.
Weerstand tegen of ambivalentie wat betreft de therapie, therapeut of verandering is volstrekt natuurlijk (Prochaska en Norcross 2001). Tegelijkertijd is onomstotelijk aangetoond dat hoe minder weerstand er is, des te beter het resultaat is van psychotherapie (Beutler et al. 2011). Goed omgaan met weerstand en helpen overwinnen van de ambivalentie zijn daarom essentieel voor het therapieproces, met name in de afstemmingsfase aan het begin. Weerstand is geen te blameren kenmerk van de cliënt en het wegnemen van de weerstand is in de eerste plaats de taak van de therapeut. Die taak bestaat uit enerzijds het vestigen en bewaken van de vertrouwensrelatie en anderzijds uit het onderzoeken en wegnemen van de ambivalentie over verandering.
Hoe gaan de cliëntgerichte therapie en de gedragstherapie om met weerstand tegen de behandeling en tegen verandering? Heel schetsmatig gezegd legt de cliëntgerichte of rogeriaanse therapie nadruk op het belang van de therapeutische echtheid in de vertrouwensrelatie. Zij verwacht vervolgens dat verandering spontaan zal ontstaan binnen zo’n relatie. De gedragstherapie legt nadruk op het manipuleren van factoren in de omgeving en op het trainen van vaardigheden. Ze gaat er vanuit dat de cliënt wel spontaan meewerkt aan de therapie.
Beide vooronderstellingen zijn echter vaak onterecht. Ofschoon beide psychotherapierichtingen in de loop van de tijd wel naar elkaar zijn toegegroeid en er zich integratieve vormen van psychotherapie hebben ontwikkeld, zijn er echter nog nauwelijks therapiemethodes die systematisch en wetenschappelijk onderbouwd omgaan met de beschreven weerstand.
Een methode die dat wel poogt te doen, is motiverende gespreksvoering. Motiverende gespreksvoering is een op samenwerking gerichte, doelgerichte gespreksstijl met bijzondere aandacht voor verandertaal. Het is een cliëntgerichte en tevens directieve gespreksstijl, die in staat is de intrinsieke motivatie tot verandering te vergroten. Motiverende gespreksvoering integreert kernelementen uit beide genoemde therapierichtingen: het cliëntgerichte opbouwen van een vertrouwensrelatie en directieve aandacht voor de motivatie voor feitelijke verandering van emoties en gedrag.
Motiverende gespreksvoering is niet bedoeld als zelfstandige vorm van psychotherapie. Zij is ontwikkeld als een methode om met het fenomeen ambivalentie om te gaan, die zich goed laat combineren met andere therapiemethoden. De expliciete aandacht voor het aangaan van een vertrouwensrelatie en het vergroten van motivatie tot verandering, maakt dat motiverende gespreksvoering bij uitstek geschikt is in de beginfase van psychotherapie.
Motiverende gespreksvoering heeft zich de afgelopen dertig jaar snel en breed verspreid (Hall et al. 2015) en is onderwerp van tal van publicaties (Miller en Rollnik 2014). Dat is te verklaren uit de behoefte in tal van professionele relaties in en buiten de gezondheidszorg aan gespreksmethodieken die verandering bij de gesprekspartner stimuleren. Het is ook het gevolg van het uitvoerige en uitstekende onderzoek die de methodiek ondersteunt, zowel theoretisch-inhoudelijk als wat betreft de werkzaamheid.
Opvallend is dat er in de psychotherapieliteratuur in Nederland nog relatief weinig aandacht aan deze methode is besteed. Terwijl motiverende gespreksvoering wel wordt beschouwd als een revival van de cliëntgerichte benadering, is er in het ‘Tijdschrift voor Cliëntgerichte Therapie’ zegge en schrijven ooit één artikel over geschreven en kreeg het ook in dit tijdschrift, op een enkele boekbespreking na, niet eerder aandacht. Mogelijk speelt daarbij een rol dat de methodiek is ontwikkeld in de verslavingszorg, waarmee de meeste psychotherapeuten zich nu eenmaal niet (willen) identificeren. Motiverende gespreksvoering is inderdaad vanuit de verslavingszorg ontwikkeld, maar is - zo blijkt uit publicaties - inmiddels gemeengoed in allerlei sectoren van de geestelijke en de somatische gezondheidszorg en daarbuiten (bijvoorbeeld in de omgang met justitiabelen en in de preventie). Het komt misschien ook doordat het concept ‘motiveren’ niet zo goed ligt bij sommige psychotherapeuten, omdat het geassocieerd wordt met opdringen en aansporen, in plaats van met begrijpen en invoelen.
Directief therapeuten bijvoorbeeld vinden motiveren een kwestie van overtuigen en overreden, en spreken bij voorkeur van beïnvloeden en controleren (Keijsers et al. 2012). Anderen associëren motiveren juist weer met uitsluitend invoelen en begrijpen. Maar die associaties zijn onterecht, zoals we hierna zullen verduidelijken. Motiverende gespreksvoering gaat uit van de autonomie en het zelfhelende vermogen van de cliënt, benadrukt sterk de eigen verantwoordelijkheid en is tevens expliciet gericht op verandering op een enkel gedrags- of emotioneel domein.
Ondanks de relatieve onbekendheid, heeft motiverende gespreksvoering het in zich om ook binnen het veld van de psychotherapie een leidende interventiemethode te worden, zeker in de afstemmingsfase. In deze fase dient er, overeenkomstig de klassieke definitie van Bordin (1979), immers overeenstemming te worden bereikt over doelen en taken, en moet de positieve emotionele aard van de relatie worden bepaald.
Motiverende gespreksvoering is ontwikkeld door de Amerikaanse psycholoog William R. Miller en de Zuid-Afrikaans/Britse psycholoog Stephen Rollnick en is meest recentelijk gepresenteerd in de derde editie van hun handboek (2014). Tot nu toe verscheen daarvan elk decennium een geheel herziene versie.
Motiverende gespreksvoering bestaat uit een samenspel van houding, uitgangspunten, gespreksvaardigheden en bewust gekozen strategieën, om bij cliënten verandering te ontlokken en te versterken, door het verkennen van iemands eigen redenen om te veranderen, in een sfeer van acceptatie en compassie. We leggen de methode die zich, zoals gezegd, kenmerkt door de combinatie van non-directieve en directieve elementen, in het volgende uit aan de hand van deze definitie.
Partnerschap betekent dat cliënt en behandelaar samenwerken als partners. Beiden zijn experts op het eigen terrein: de professional op zijn werkgebied, de cliënt wat betreft zijn eigen levensgeschiedenis, omstandigheden, voorkeuren en drijfveren om al dan niet te veranderen.
Een accepterende grondhouding betekent dat de cliënt wordt aanvaard zoals deze is. Hierbij speelt accurate empathie een belangrijke rol. De therapeut probeert de gevoelens en perspectieven van de cliënt te begrijpen, zonder dat hij oordeelt, bekritiseert of beschuldigt. Hoewel de therapeut een aanvaardende houding heeft, betekent dat niet dat hij met alles instemt of alles goedkeurt. Hij kan met de cliënt van mening verschillen - en dat ook benoemen - maar hij luistert met respect naar de cliënt.
Acceptatie betekent dus dat de therapeut de autonomie van de cliënt respecteert en ondersteunt. Zolang de cliënt in staat is zelf beslissingen te nemen, is het ook aan de cliënt om deze te nemen: de cliënt is vrij een eigen weg te kiezen. De nadruk ligt dan ook op de eigen verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de cliënt. Ten slotte betekent acceptatie dat de therapeut de sterke kanten en inzet van de cliënt erkent. In het gesprek wordt de nadruk gelegd op de kracht en inspanningen van de cliënt. De therapeut streeft ernaar dat de cliënt meer vertrouwen krijgt in het eigen vermogen met hindernissen om te gaan, en daadwerkelijk verandert.
Compassie houdt in dat de therapeut zich actief inzet voor het welzijn en de behoeften van de cliënt. Hij handelt vanuit het belang van de cliënt en niet vanuit eigenbelang.
Tot zover de basishouding, die de meeste psychotherapeuten niet vreemd in de oren zal klinken. Wat zijn dan de strategieën om tot verandering te komen? Bij motiverende gespreksvoering worden vier processen onderscheiden (zie fig. 2): engageren, focussen, ontlokken en plannen. Deze processen zijn opeenvolgend, repeterend en elkaar ondersteunend.
Dit betekent dat er in een motiverend gesprek altijd eerst nadruk wordt gelegd op engageren, dat wil zeggen, op het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Wanneer die er is, wordt samen met de cliënt een focus bepaald: welk thema komt centraal te staan? De klachten worden verhelderd en geprioriteerd. Therapeut en cliënt komen samen tot een gespreksthema. Als er overeenstemming is over het thema, ontlokt de therapeut met betrekking tot dat thema verandertaal aan de cliënt. Dit deel, het ontlokken van verandertaal, is het meest eigene van motiverende gespreksvoering. De therapeut zet ‘ontlokinterventies’ in, om zowel het belang van als het vertrouwen in verandering bij de cliënt te vergroten.
Tijdens alle vier de processen wordt gebruik gemaakt van de volgende gespreksvaardigheden: open vragen stellen, reflectief luisteren, bevestigen, samenvatten en het geven van informatie en advies met toestemming (ORBSI). Tijdens het proces van ontlokken worden ook andere vaardigheden ingezet (zie verder in dit artikel).
Met engageren wordt het proces aangeduid van het opbouwen en onderhouden van een vertrouwensrelatie. Het leunt daarbij geheel op de basisingrediënten van een cliëntgericht gesprek: open vragen stellen, reflectief luisteren (verbaal en non-verbaal), bevestigen en samenvatten. Eigen aan motiverende gespreksvoering is dat zij strategieën aanvoert voor de exploratie van persoonlijke doelen, waarden of dromen en cliënt stimuleert deze te verkennen en er motieven voor verandering aan te ontlenen.
Motiverende gespreksvoering is echter niet alleen cliëntgericht, maar ook gericht op een doel: verandering. Soms heeft de cliënt bij aanvang van de therapie een duidelijke hulpvraag of wordt de verwachte verandering al bepaald door de context van het gesprek (bijvoorbeeld behandeling binnen de context van somatische zorg of verslavingszorg). Vaak is er echter geen eenduidige hulpvraag of zijn er meerdere thema’s aan de orde. Dan dient een focus bepaald te worden.
Motiverende gespreksvoering beschrijft daar strategieën voor, zoals agenda mapping (‘agenderen’). Dit is een metagesprek, waarin de therapeut met de cliënt bepaalt welke onderwerpen belangrijk zijn. Beiden hebben daarbij een inbreng. Vervolgens maken ze samen een keuze en stellen ze prioriteiten. Pas als er overeenstemming is tussen therapeut en cliënt over het beoogde veranderdoel, gaat de therapeut over naar het volgende proces.
Een tweede strategie die kan helpen bij het vinden van een heldere focus, is het geven van informatie (bijvoorbeeld over de psychische klachten van de cliënt). Informatie of advies binnen motiverende gespreksvoering wordt alleen gegeven als de cliënt hier toestemming voor geeft. De strategie daarvoor is het drieluik van eerst ontlokken, dan opties aanbieden en daar weer een reactie aan ontlokken (O‑A‑O).
Ontlokken van verandertaal en erop reageren is het kernstuk van motiverende gespreksvoering. Een reeks onderzoeken (zie de volgende paragraaf) heeft aangetoond dat het uitspreken van verandertaal bijdraagt aan verandering in gedrag en emotionele reacties.
Cliënten zijn vrijwel altijd ambivalent ten opzichte van verandering; ze verlangen ernaar en zijn er bang voor. Ze willen wel van de klachten af, maar zien ook op tegen de inzet die dat vraagt, of weten niet hoe het aan te pakken. Ze doen negatieve ervaringen op in contact met anderen, maar hebben geen zicht op de rol die ze daarin spelen. Ze willen wel hun gedrag veranderen, maar verzetten zich tegen de moeite die dat kost.
Motiverende gespreksvoering gaat ervan uit dat ambivalentie normaal is in het proces van verandering. Ambivalentie blijkt uit de mengeling van uitspraken van de cliënt die gaan over veranderen (verandertaal) en over niet-veranderen (behoudtaal). De therapeut lokt doelgericht verandertaal uit en versterkt die uitingen door erkenning, selectieve reflectie en bekrachtiging. Zoals gezegd, steeds gebruik makend van de eerdergenoemde cliëntgerichte gespreksvaardigheden. Verandertaal bestaat uit uitspraken die gaan in de richting van het doelgedrag (zoals een andere leefstijl), een oefenopdracht (zoals blootstelling), het trainen van vermijding of het doen van zelfregistraties. Behoudtaal gaat over niet-veranderen, vasthouden aan het bestaande en vertrouwde.
Bij verandertaal worden twee overstijgende vormen onderscheiden: voorbereidende verandertaal en mobiliserende verandertaal. Voorbereidende verandertaal bestaat uit uitspraken die betrekking hebben op de wens om te veranderen of het belang ervan (zoals: ‘Ik wil best veranderen’, ‘Ik kan veranderen als ik zou willen’, of: ‘Veranderen is waarschijnlijk een logische stap’). Ook uitspraken van de cliënt over de mate van zelfvertrouwen in de haalbaarheid van de veranderingen of de noodzaak om te veranderen, vallen in deze categorie. Cliënten doen daarmee nog geen uitspraak dát ze gaan veranderen; slechts de intentie en overwegingen worden verwoord.
Mobiliserende verandertaal bestaat uit uitspraken die betrekking hebben op het besluit (zoals: ‘Ik ga het proberen’, of: ‘Vanaf morgen maak ik elke avond mijn registratieopdracht’). Ook uitspraken waaruit blijkt dat de cliënt daadwerkelijk stappen heeft ondernomen, vallen hieronder.
Motiverende gespreksvoering beschrijft strategieën om verandertaal uit te lokken. De eenvoudigste methode is het stellen van open vragen (zoals: ‘Welke redenen heb je om te gaan doen wat je je hebt voorgenomen?’, of: ‘Hoeveel vertrouwen heb je erin dat je deze week in staat bent om …?’). Verder kan cliënt gevraagd worden op een schaal van 0–10 aan te geven hoe belangrijk de beoogde verandering is, of hoeveel vertrouwen hij erin heeft dat het gaat lukken. Het vertrouwen in veranderen kan door de therapeut vergroot worden door samen te zoeken naar eerdere succeservaringen of sterke kanten van de cliënt. De cliënt wordt bevestigd in gedrag dat leidt tot veranderen (‘Dapper dat je deze stap durft te zetten’), zodat hij (opnieuw) moed vat om te kiezen voor veranderen. Daarnaast lokt de therapeut positieve ervaringen uit, bijvoorbeeld in de vorm van tijdelijke verandering op afspraak (‘Ben je bereid om het uit te proberen, om gedurende enige dagen het volgende te doen of laten?’).
Voorts kunnen open vragen worden ingezet naar de toekomstverwachting van de cliënt, mocht hij gaan veranderen (zoals: ‘Wat levert het je op? Wat is er prettig? Hoeveel waarde hecht je eraan?’), of open vragen naar situaties in het verleden waarin de cliënt zijn klachten nog niet had (‘Hoe zag je leven eruit, toen je deze klachten nog niet had? Wat vond je ervan? Waar verlang je naar terug?’). Ook suggereren de auteurs het stellen van de vraag naar de grootste catastrofe die zou kunnen gebeuren, mocht de cliënt besluiten niet te veranderen (‘Wat is het ergste dat je kan gebeuren, als je klachten niet veranderen?’).
Versterken wordt ook gedaan door verandertaal selectief te reflecteren en uit te weiden over een argument dat de cliënt aandraagt voor veranderen. Soms betekent dit dat de therapeut voor de cliënt belangrijke uitspraken bewust negeert. De therapeut bekrachtigt vooral uitspraken die gericht zijn op probleemherkenning door de cliënt, diens bezorgdheid over zijn huidige situatie of toekomst, de bereidheid om te veranderen en het vertrouwen in het eigen kunnen.
Motiverende gespreksvoering geeft ten slotte een aantal manieren om te reageren op weerstand. Op grond van interactieonderzoek van Moyers et al. (2005) worden bij motiverende gespreksvoering twee componenten in weerstand onderscheiden: behoudtaal en wrijving (zie het begin van dit artikel). Weerstand kan worden begrepen als enerzijds voortkomend uit wrijving, dat wil zeggen, uit een obstakel in de vertrouwensrelatie van therapeut en cliënt of over het in therapie zijn, en anderzijds uit ambivalentie over verandering (blijkend uit behoudtaal). Behoudtaal bestaat uit uitspraken en opvattingen van de cliënt over niet willen of kunnen veranderen. Behoudtaal komt voort uit de natuurlijke en begrijpelijke ambivalentie over verandering. Motiverende gespreksvoering verschaft strategieën om wrijving – Miller en Rollnick spreken van ‘rooksignalen’ – en behoudtaal te herkennen, van elkaar te onderscheiden, en om op beide adequaat te reageren.
Tijdens het proces plannen wordt de brug geslagen van praten over het belang van veranderen naar daadwerkelijk veranderen. Cliënten zijn sterker geneigd om echt te veranderen, als ze een specifiek plan hebben en als ze de intentie om het uit te voeren tegen iemand hebben uitgesproken (Gollwitzer 1999). Bij het ontwikkelen van een veranderplan gaat het er meestal om te komen van een algemeen voornemen (‘Ik ga het proberen’) tot een specifiek plan van aanpak (‘Ik maak vanmiddag een afspraak om in de sportschool te trainen’).
De therapeut ondersteunt de cliënt bij het maken van een haalbaar plan en versterkt diens commitment aan het plan (‘Ja, ik wil!’). Ook als een helder plan is opgesteld met de cliënt en er duidelijke afspraken zijn gemaakt, blijft het van belang de cliënt erop aan te spreken het plan uit te voeren. De cliënt houdt de autonomie in wat hij doet, hoe en wanneer. Een valkuil is: te snel willen overgaan naar het plannen van actie. Pas als er voldoende bereidheid is bij de cliënt, leidt een veranderplan tot betere resultaten (Lee et al. 2010). Dit kan de therapeut rechtstreeks vragen (‘Bent u eraan toe om eens te kijken hoe u het zou kunnen aanpakken?’), of door het stellen van de zogenoemde hamvraag (‘Alles op een rijtje gezet: wat zou voor u de volgende stap zijn?’).
Als cliënt zich aan een veranderdoel committeert, volgt een beslissing over de route die hij kan volgen. Soms kan op belangrijke inhoudelijke of praktische onderdelen niet meteen overeenstemming bereikt worden. De therapeut laat het overtuigen achterwege en last eventueel voor beiden bedenktijd in, door een nieuwe afspraak te maken. Het is goed mogelijk dat de therapeut ‘water bij de wijn doet’ en uiteindelijk voor zijn tweede of derde optie gaat. Dat is mogelijk niet de op basis van de evidentie best werkende, maar wel de optie waar cliënt zich aan kan committeren, waar hij energie in zal steken en waarbij hij kansen ziet om resultaat te boeken; daarmee is deze voor de cliënt op dit moment het beste.
Het gesprek over de afstemming van de therapie aan de cliënt werd vanouds bijvoorbeeld een behandeladvies- of toewijzingsgesprek genoemd, omdat de indicatie en afstemming toch vooral als een zaak van de behandelaar werden gezien. Tegenwoordig kiezen we vaker voor gedeelde besluitvorming, om uit verschillende behandelopties te kiezen. Gedeelde besluitvorming betekent dat behandelinhoudelijke beslissingen genomen worden op basis van consensus, waarbij zowel de therapeut als de cliënt verantwoordelijk is voor de gemaakte keuzes.
Veel therapeuten en instellingen worstelen met de manier om dit vorm te geven. Westermann en Maurer (2015) geven een belangrijke leidraad. Tussen gedeelde besluitvorming en motiverende gespreksvoering bestaat belangrijke overeenstemming wat betreft doel en wijze van werken – al was het maar omdat in beide de genoemde spirit en de ORBSI-gespreksvaardigheden centraal staan. Motiverende gespreksvoering leent zich daardoor bij uitstek als methodiek om tot gedeelde besluitvorming te komen (Elwyn et al. 2014).
Motiverende gespreksvoering is een talige methode en was onderwerp van interessant psycholinguïstisch onderzoek (Amrhein et al. 2003). Dat heeft geleid tot een coherent model, waarvan de elkaar beïnvloedende componenten zijn onderzocht en beschreven door Miller en Rose (2009). Aan de hand van dit model (zie fig. 3) is vastgesteld dat er een positief verband bestaat tussen enerzijds de mate waarin de therapeut werkt in de geest van motiverende gespreksvoering en de mate waarin hij empathisch is, en anderzijds de mate waarin de cliënt verandertaal uitspreekt en minder behoudtaal laat horen.
De effectiviteit van motiverende gespreksvoering is op voorbeeldige wijze onderzocht. Er verschenen tot op heden meer dan twaalfhonderd publicaties over klinische resultaten met de behandelmethode (waaronder meer dan tweehonderd gerandomiseerde studies), over een lange reeks van problemen, beroepen, praktijken en landen, en meer dan tien meta-analyses (voor een overzicht zie motivationalinterviewing.org/motivational-interviewing-resources 2016 en Miller en Rollnick 2014). De algemene conclusie is dat motiverende gespreksvoering een substantiële beoogde verandering als effect heeft of daar in belangrijke mate aan bijdraagt. Dat laatste heeft betrekking op de studies waarin motiverende gespreksvoering wordt ingezet als een vorm van voorbehandeling van een standaard psychotherapiebehandeling. Vooral bij cliënten met een ernstige stoornis lijkt dit te helpen (Westra et al. 2009; Hettema et al. 2005).
Het meeste onderzoek naar de effectiviteit van motiverende gespreksvoering werd gedaan bij mensen met problematisch middelengebruik (Smedslund et al. 2011) en in medische settings. In die gevallen is het effect vastgesteld bij stoppen met drinken, drugs gebruiken en roken, en op verandering van gezondheidsgedrag (zoals te veel eten, te weinig bewegen, medicatiegebruik, ongezond seksueel gedrag) en het niet-opvolgen van medische adviezen (Heckman et al. 2010; O’Halloran et al. 2014).
Meer recent is er onderzoek gedaan naar de toepassing en de effecten van motiverende gespreksvoering bij andere psychische stoornissen. Een uitstekend overzicht geven Arkowitz et al. (2015). Achtereenvolgens behandelen zij de toepassing ervan bij eetstoornissen, bij angst (obsessieve-compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis), bij depressie, bij suïcidale intenties, in farmacotherapie, bij verslaving (gokken en roken) en bij huiselijk geweld. Ook bij de behandeling van ernstige psychiatrische problemen (zoals schizofrenie) heeft motiverende gespreksvoering haar meerwaarde laten zien (Barrowclough et al. 2014).
Niet alleen therapeuten maar ook niet-professionals kunnen motiverende gespreksvoering leren. Recentelijk is een training ontwikkeld voor ouders van jongvolwassenen met schizofrenie, en is vastgesteld dat die leidde tot ander interactiegedrag en tot minder cannabisgebruik bij de patiënten (Smeerdijk et al. 2014). Een meta-analyse van Romano en Peters (2015) naar de werking van motiverende gespreksvoering bij mensen met angst, depressie, eetstoornissen, psychosen en comorbiditeit geeft aan dat deze een gunstig effect heeft op het therapeutische engagement.
In het algemeen is er wel een opvallend grote variatie in effect van motiverende gespreksvoering tussen de verschillende settings en therapeuten. Een aantal effectstudies kon geen groot effect van motiverende gespreksvoering rapporteren op van tevoren bepaalde afhankelijke variabelen (Carroll et al. 2006; Miller et al. 2003). Studies waarin de toegepaste motiverende gespreksvoering zorgvuldig werd gesuperviseerd en aan de hand van een protocol werd uitgevoerd, toonden wel aanzienlijke therapeuteffecten aan (Miller et al. 1993; Project MATCH Research Group, 1998). In multicenterstudies werd een interactie gevonden tussen setting en behandeleffect, wat betekent dat motiverende gespreksvoering een aanzienlijk effect had in de ene setting, maar niet in een andere. Wanneer gemiddeld werd over de settings, was het algemene effect niet altijd significant (Ball et al. 2007).
Een mogelijke verklaring is dat deze variatie gedeeltelijk is toe te schrijven aan verschillen in vaardigheden van de therapeuten die de motiverende gespreksvoering uitvoeren. Vanwege het inzicht in het fenomeen weerstand en in de training van vaardigheden om daarmee om te gaan, heeft motiverende gespreksvoering een interessante positie in de lopende discussie over het belang van ‘specifieke’ of algemene factoren in psychotherapie (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice 2006; Imel et al. 2008; Keijsers 2014).
Motiverende gespreksvoering is ogenschijnlijk eenvoudig. Gespreksvaardigheden als open vragen stellen, reflecteren, bevestigen en samenvatten behoren immers tot de vaardigheden van iedere therapeut. Ook goed opgeleide psychotherapeuten blijken echter zowel training (online, blended of face-to-face) als supervisie nodig te hebben, om motiverende gespreksvoering goed te leren toepassen (Miller et al. 2004).
Miller en Rollnick (2014) beschrijven de acht vaardigheden die een clinicus daarvoor moet hebben. Ten eerste vereist het een open en cliëntgerichte, samenwerkende houding en het kunnen toepassen van accurate empathie. Motiverende gespreksvoering verschilt van cliëntgerichte counseling door te focussen op ambivalentie en door de gerichtheid op verandertaal. Het herkennen en kunnen uitlokken van verandertaal is de volgende set vaardigheden die essentieel zijn. In samenhang daarmee tevens het kunnen herkennen en omgaan met behoudtaal én met wrijving in de relatie. Vervolgens vereist motiverende gespreksvoering dat herkend wordt wanneer een cliënt bereid en in staat is tot het plannen van verandering. Dat alles moet (en kan) gecombineerd worden met andere therapeutische methoden en vaardigheden.
Sommige therapeuten die goed zijn in motiverende gespreksvoering vinden het lastig om te switchen tussen motiverende gespreksvoering en een andere therapeutische methode (Miller et al. 2005). Anderen lukt dat beter (Longabaugh et al. 2005).
De opzet en aard van trainingen in motiverende gespreksvoering zijn goed ontwikkeld en ook aan breed onderzoek onderworpen. Er zijn standaarden ontwikkeld en dankzij goed ontwikkelde codeersystemen (De Jonge 2005) kan de vaardigheid ook gemeten worden. In Nederland zijn tal van trainingsmogelijkheden; er is onder meer een actieve groep van trainers in internationaal verband.
Voor motiverende gespreksvoering is door de GGZ Ecademy (2016) een e-learning-module ontwikkeld. Het NSPOH (2016) stelt een online test beschikbaar, waarmee de vaardigheid getoetst en (op vrijwillige basis) gecertificeerd kan worden. Opgemerkt zij nog dat op principiële gronden de ontwikkeling en verspreiding van motiverende gespreksvoering plaatsvindt op basis van not for profit.
Zijn er doelgroepen en gedragingen waarin motiverende gespreksvoering níet toegepast kan worden? Schippers en De Jonge (2002) merken op dat motiverende gespreksvoering minder geschikt is als een cliënt niet in staat is zelfcontrole uit te oefenen. Recent onderzoek laat zien dat ook cliënten met een verstandelijke beperking of jongeren in staat zijn een motiverend gesprek te voeren en tot een weloverwogen besluit te komen over verandering (Frielink et al. 2014). Naar-King en Suarez (2011) geven goede handvatten voor een motiverend gesprek met jongeren en jongvolwassenen met problematisch middelengebruik.
Zijn er dan toch geen beperkingen? Wellicht wel, en die liggen besloten in de methodiek zelf. Motiverende gespreksvoering is slechts van toepassing als er een keuze over verandering gemaakt kan worden. Er zijn genoeg behandelsituaties waarin een cliënt geen keuze meer kan maken, bijvoorbeeld doordat hij psychotisch gedecompenseerd of ernstig onder invloed is. Er zijn ook behandelsituaties waarin het de vraag is of het ethisch verantwoord is om motiverende gespreksvoering toe te passen, bijvoorbeeld in geval van een suïcidewens. Deze en andere ethische kwesties zijn uitvoerig besproken door Miller en Rollnick (2014).
Motiverende gespreksvoering kan worden beschouwd als een van de meest innovatieve en snelst groeiende hedendaagse psychologische behandelmethodieken. Ze is goed onderzocht en zowel in de geestelijke als de somatische gezondheidszorg sterk in opmars.
De creatieve combinatie van een cliëntgerichte en gedragsgerichte benadering beantwoordt aan de behoefte aan een methodiek die de krachten van beide benaderingen combineert in een elegante gespreksstijl en ingaat op de fase voorafgaand aan werkelijke verandering: het opbouwen van de interne motivatie en bereidheid tot verandering. Dat geldt voor vrijwel alle vormen van zelfgecontroleerde verandering.
Daarmee is de methodiek een uitstekende werkvorm in de afstemmingsfase van psychotherapie.
Literatuur
| American Psychiatric Association (2010). Division 12 committee on building a two-way bridge between research and practice. Clinicians’ experiences in using an empirically supported treatment for panic disorder. Clinical Psychologist, 64, 10–20. |
Amrhein, P. C., Miller, W. R., Yahne, C. E., Palmer, M., & Fulcher, L. (2003). Cliënt commitment language during motivational
interviewing predicts drug use outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 862.
|
| APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271–285.
|
| Arkowitz, H., Miller, W. R., & Rollnick, S. (red.). (2015). Motivational interviewing in the treatment of psychological problems. New York: Guilford. |
| Ball, S. A., Martino, S., Nich, C., Frankforter, T. L., Horn, D. van, Crits-Christoph, P., & Carroll, K. M. (2007). Site matters:
multisite randomized trial of motivational enhancement therapy in community drug abuse clinics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 556–567.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>2148493</Handle></Occurrence>
|
| Baron, E., De Jonge, J., & Schippers, G. M. (2015). Motiverende gespreksvoering. Gedragstherapie, 48, 138-152. |
| Barrowclough, C., Haddock, G., Tarrier, N., Lewis, S. W., Moring, J., O’Brien, R., & McGovern, J. (2014). Randomized controlled
trial of motivational interviewing, cognitive behavior therapy, and family intervention for patients with comorbid schizophrenia
and substance use disorders. American Journal of Psychiatry, 158, 1706–1713.
|
| Beutler, L. E., Harwood, T. M., Michelson, A., Song, X., & Holman, J. (2011). Resistance/reactance level. Journal of Clinical Psychology, 67, 133–142.
|
| Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy, 16, 252–260.
|
| Carroll, K. M., Ball, S. A., Nich, C., Martino, S., Frankforter, T. L., Farentinos, C., & Woody, G. E. (2006). Motivational
interviewing to improve treatment engagement and outcome in individuals seeking treatment for substance abuse: a multisite
effectiveness study. Journal of Drug and Alcohol Dependence, 81, 301–312.
|
| GGZ Ecademy (2016). Motiverende gespreksvoering 1, 2, 3 en 4. www.ggzecademy.nl (20 januari 2016) |
| Elwyn, G., Dehlendorf, C., Epstein, R. M., Marrin, K., White, J., & Frosch, D. L. (2014). Shared decision making and motivational
interviewing: achieving patient-centered care across the spectrum of health care problems. Annals of Family Medicine, 12, 270–275.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>4018376</Handle></Occurrence>
|
| Frielink, N., Embregts, P. J. C. M., & Schuengel, C. (2014). Motiverende gespreksvoering bij mensen met een lichte verstandelijke beperking. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 53, 36–48. |
| Gollwitzer, P. M. (1999). Implementation intentions: simple effects of simple plans. American Psychologist, 54, 493–503.
|
| Hall, K., Staiger, P. K., Simpson, A., Best, D., & Lubman, D. I. (2015). After 30 years of dissemination, have we achieved sustained practice change in motivational interviewing? Addiction doi:10.1111/add.13014. |
| Heckman, C. J., Egleston, B. L., & Hofmann, M. T. (2010). Efficacy of motivational interviewing for smoking cessation: a systematic
review and meta-analysis. Tobacco Control, 19, 410–416.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>2947553</Handle></Occurrence>
|
| Hettema, J., Steele, J., & Miller, W. R. (2005). Motivational interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 91–111.
|
| Imel, Z. E., Wampold, B. E., & Miller, S. D. (2008). Distinctions without a difference: direct comparisions of psychotherapies
for alcohol use disorders. Psychology of Addictive Behaviors, 22, 533–543.
|
| Jonge, J.M. de (2005). Motivation for change in the addictions: studies in assessment. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen. |
| Keijsers, G. P. J. (2014). The great psychotherapy debate. Oratie. Maastricht: Maastricht University. |
| Keijsers, G. P. J., Vossen, C. J. C., & Keijsers, L. H. A. (2012). Helpen veranderen. Motiveringsstrategieën in de psychotherapie. Amsterdam: Boom. |
| Lee, C. S., Baird, J., Longabaugh, R., Nirenberg, T. D., Mello, M. J., & Woolard, R. (2010). Change plan as an active ingredient
of brief motivational interventions for reducing negative consequences of drinking in hazardous drinking emergency-department
patients. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 71, 726–733.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>2930503</Handle></Occurrence>
|
| Longabaugh, R., Zweben, A., LoCastro, J. S., & Miller, W. R. (2005). Origins, issues and options in the development of the combined behavioral intervention. Journal of Studies on Alcohol, (Suppl. 15), 179–187. doi:10.15288/jsas.2005.s15.179. |
| Miller, W. R., & Rollnick, S. (2014). Motiverende gespreksvoering: mensen helpen veranderen (3rd. ed.). Ouderkerk aan den IJssel: Ekklesia. |
| Miller, W. R., & Rose, G. S. (2009). Toward theory of motivational interviewing. American Psychologist, 64, 527–537.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>2759607</Handle></Occurrence>
|
| Miller, W. R., Benefield, R. G., & Tonigan, J. S. (1993). Enhancing motivation for change in problem drinking: a controlled
comparison of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 455–461.
|
| Miller, W. R., Yahne, C. E., & Tonigan, J. S. (2003). Motivational interviewing in drug abuse services: a randomized trial.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 754.
|
| Miller, W. R., Yahne, C. E., Moyers, T. B., Martinez, J., & Pirritano, M. (2004). A randomized trial of methods to help clinicians
learn motivational interviewing. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 1050–1062.
|
| Miller, W. R., Moyers, T. B., Arciniega, L. T., Ernst, D., & Forcehimes, A. (2005). Training, supervision and quality monitoring of the COMBINE study behavioral interventions. Journal of Studies on Alcohol(Suppl. 15), 188–195. doi:10.15288/jsas.2005.s15.188. |
| MINT (2016). Motivational interviewing resources. Internet: http://motivationalinterviewing.org/motivational-interviewing-resources (20 januari 2016). |
| Moyers, T. B., Miller, W. R., & Hendrickson, S. M. (2005). How does motivational interviewing work? Therapist interpersonal
skill predicts cliënt involvement within motivational interviewing sessions. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 590–598.
|
| Naar-King, S., & Suarez, M. (red.). (2011). Motivational interviewing with adolescents and young adults. New York: Guilford Press. |
| Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). Evidence-based therapy relationships: research conclusions and clinical practices.
Psychotherapy, 48, 98–102.
|
| NSPOH (2016). Online assessment motiverende gespreksvoering. Internet: www.nspoh-on-line.nl/AMGV (20 januari 2016). |
| O’Halloran, P. D., Blackstock, F., Shields, N., Holland, A., Iles, R., Kingsley, M., & Taylor, N. F. (2014). Motivational
interviewing to increase physical activity in people with chronic health conditions: a systematic review and meta-analysis.
Clinical Rehabilitation, 28, 1159–1171.
|
| Prochaska, J. O., & Norcross, J. C. (2001). Stages of change. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38, 443.
|
| Project MATCH Research Group (1998). Therapist effects in three treatments for alcohol problems. Psychotherapy Research, 8, 455–474.
|
| Romano, M., & Peters, L. (2015). Evaluating the mechanisms of change in motivational interviewing in the treatment of mental
health problems: a review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 38, 1–12.
|
| Schippers, G. M., & Jonge, J. M. de (2002). Motiverende gespreksvoering. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 3, 250–265. |
| Smedslund, G., Berg, R. C., Hammerstrom, K. T., Steiro, A., Leiknes, K. A., Dahl, H. M., & Karlsen, K. (2011). Motivational Interviewing for substance abuse. Cochrane Database Systematic Review doi:10.1002/14651858.cd008063.pub2. |
| Smeerdijk, M., Keet, R., Haan, L. de, Barrowclough, C., Linszen, D., & Schippers, G. (2014). Feasibility of teaching motivational
interviewing to parents of young adults with recent-onset schizophrenia and co-occurring cannabis use. Journal of Substance Abuse Treatment, 46, 340–345.
|
Thewissen, V., & Gunther, N. (2015). E‑mental health: state of the art. Tijdschrift voor Psychotherapie, 41, 374–392.
|
| Westermann, G. M. A., & Maurer, J. M. G. (2015). Gedeelde besluitvorming in de ggz: het adviesgesprek in de jeugd-ggz als
voorbeeld. Tijdschrift voor Psychiatrie, 57, 352–360.
|
| Westra, H. A., Arkowitz, H., & Dozois, D. J. (2009). Adding a motivational interviewing pretreatment to cognitive behavioral
therapy for generalized anxiety disorder: a preliminary randomized controlled trial. Journal of Anxiety Disorders, 23, 1106–1117.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>2760690</Handle></Occurrence>
|
| Zuckoff, A., Swartz, H. A., & Grote, N. K. (2015). Motivational interviewing as a prelude to psychotherapy of depression. In H. Arkowitz, W. R. Miller & S. Rollnick (red.), Motivational interviewing in the treatment of psychological problems (2nd. ed. pag. 143–166). New York: Guilford Press. |
