Over het belang van een goede afstemming tussen behandelaren en hulpvragers voor het verloop van een behandeling bestaat veel consensus. Tot een goede afstemming komen is niet altijd eenvoudig en vraagt de nodige aandacht. In deze bijdrage richt ik de focus op een minstens zo belangrijk aspect: met wie stem je af om een zo vruchtbaar mogelijk behandelingsproces tot stand te brengen? In mijn betoog leg ik hierbij het accent op de therapeutische context en het therapeutisch behandelkader.

Een zeventigjarige man meldt zich bij een psycholoog, naar aanleiding van alle turbulentie in de afgelopen jaren over het seksueel misbruik in de rooms-katholieke Kerk en in internaten. Hij heeft veel vegetatieve klachten en krijgt de angstige dromen terug die hij vroeger zo vaak had. De psycholoog exploreert met hem op een vriendelijke manier zijn levensgeschiedenis. Hij is sinds vijftien jaar gelukkig getrouwd, na een eerder huwelijk van dertig jaar dat hij als een hel beschrijft. Met heel veel moeite heeft hij zich uit die relatie kunnen losmaken, maar de conflicten hebben diepe sporen achtergelaten. Als hij erover praat, begint hij te stotteren. Hij komt niet meer uit zijn woorden, krijgt zenuwtrekken in zijn gezicht en begint te trillen.

Als zijn vrouw bij thuiskomst belangstellend vraagt hoe het bij de psycholoog gegaan is, weet hij niet wat te vertellen.

‘Hebben jullie het over mij gehad? Dat mag best hoor. Zit je met dingen van ons …?’

‘Ja … eh … nee …’

‘Dat mag je rustig vertellen hoor, daar kunnen we toch over praten …?’

Deze vragen herinneren hem aan de conflicten in zijn vorige huwelijk en hij valt helemaal stil. Zijn vrouw denkt daardoor dat hij iets verzwijgt. We hebben toch een goed huwelijk, denkt ze, waarom kan hij het dan niet gewoon vertellen?

De stemming wordt wrevelig, de sfeer gespannen. De man kan niet meer slapen. Hij stopt de therapie, maar wil de vriendelijke psycholoog niet teleurstellen en zegt dat de sessies hem goed geholpen hebben.

De kwestie blijft thuis onopgelost … zijn vrouw denkt dat hij toch iets voor haar verborgen houdt.

Een dertigjarige vrouw meldt zich aan voor psychotherapie, in verband met depressieve klachten, spanningen in haar huwelijk en problemen met haar negenjarige dochter. Al snel vertelt ze over de suïcide van haar moeder, toen ze negen jaar was; de leeftijd van haar eigen dochter nu. Haar vader was erg depressief geworden en had zich aangemeld bij een GGZ-instelling.

‘Denkt u dat een therapeut ooit gevraagd heeft hoe het met mij ging en hoe het tussen mij en hem liep? Terwijl mijn vader jarenlang in therapie is geweest …’

De Brits-Amerikaanse antropoloog Gregory Bateson was de eerste die researchgeld kreeg om onderzoek te doen naar gezinnen en gezinspatronen. Hij richtte in 1952 te Palo Alto een researchgroep op, waar onder meer mensen als Don Jackson, Jay Haley en John Weakland deel van uitmaakten. Zij waren de eersten die relaties gingen bestuderen, waar er tot dan toe in de psychiatrie alleen naar individuen gekeken werd. Over deze groep wordt uitvoerig geschreven door Lynn Hoffman (Hoffman, 1981) en Jay Haley (Haley, 1981).

Van de hand van de researchgroep is een prachtige reeks studies en boeken verschenen, die inmiddels een belangrijke plaats innemen in de wereld van de psychotherapie. Hierbij valt te denken aan ‘De pragmatische aspecten van de menselijke communicatie’ en ‘Het kan anders’ van Paul en collega’s (et al. 1974, 2001).

Bateson heeft veel gepubliceerd, maar zijn boeken ‘Steps to an ecology of mind’ uit 1972 en ‘Mind and nature’ uit 1979 zijn gezaghebbend (Baeteson 1972, 1979). In deze werken onderzoekt hij de idee van Mind en betoogt hij dat Mind zich niet ergens in het lichaam bevindt, maar in een netwerk van interacties, waarbij het individu in relatie staat tot naaste anderen, gezin, familie, de gemeenschap en het universum. Mind is immanent in het circuit, in het netwerk van al deze relaties. Het individueel bewustzijn is onderdeel van een veel groter bewustzijn. Het Zelf is niet beperkt tot het eigen lichaam, maar maakt deel uit van vele onderling verbonden interactieprocessen. Dit geheel van interactieprocessen is voor Bateson een esthetische eenheid, een verbindend patroon dat hij sacred noemt (Bateson en Bateson 1987). Het westerse denken verbreekt deze eenheid en splitst het deel van het geheel af, op basis van de premisse dat er zoiets bestaat als een individueel bewustzijn dat gescheiden is van het lichaam, de ander, de samenleving en de natuur.

Deze eenheid wordt verbroken om een variabele te behandelen, te verbeteren of te maximaliseren. In de geestelijke gezondheidszorg gebeurt dit door bijvoorbeeld individuele autonomie of assertiviteit centraal te stellen, of door symptomen of clusters van symptomen (zoals angst en depressie) geïsoleerd te behandelen. Het handelen wordt dan, volgens Bateson, te doelgericht en daarmee wordt de bredere context waarbinnen de symptomen zich voordoen uit het oog verloren. Wanneer doelgerichtheid te eenzijdig is, vernauwt dit het bewustzijn. Kunst, poëzie, film, literatuur en religie kunnen helpen om louter doelgerichte rationaliteit te verbinden met een bredere context. Dit vraagt een eerbiedig soort leven dat een vorm van nederigheid kent (Bateson 1991; Breeveld 1992).

Een zevenjarig jongetje wordt voor nader onderzoek aangemeld door de school, vanwege het vermoeden van autisme. Hij kruipt bijna altijd onder de tafel en vermijdt ieder oogcontact. In het gesprek met zijn vader komt naar voren dat moeder al tweemaal een serieuze suïcidepoging heeft gedaan: ‘Maar daar kunnen we beter niet over spreken. Dat is niet goed voor hem en bovendien wil mijn vrouw niet dat het verder bekend wordt.’

Zou het kunnen zijn dat de plek onder de tafel veeleer een ‘autistische positie’ symboliseert, een plek van waaruit je niet kunt spreken met de ander met wie je verbonden bent? De jongen wordt individueel behandeld, los van de verbindende context.

Bateson gebruikt het begrip wijsheid voor het ecologisch inzicht in het grotere interactieve systeem. In het voorgaande voorbeeld vormt het geheim in het gezin – de suïcidepogingen van moeder, waarover niet gesproken mag worden – de context van het ‘autistische gedrag’ van de jongen. Wie kan hij nog ‘recht in de ogen’ kijken en waar moet hij over vertellen? Hij moet ‘verborgen’ blijven, om alle gevaar te vermijden. Vader handelt met de beste bedoelingen voor zijn zoon, en moeder zal zeker heel goede redenen hebben om niet te spreken (bijvoorbeeld vanuit angst voor het oordeel van haar familie). Het ‘niet mogen spreken’ is een verbindend patroon in de context, waarin ook de hulpverlener is opgenomen, die niet verder mag vertellen… Zal de jongen in een individuele therapie wel kunnen spreken? En als hij spreekt, zal de therapeut daar dan verder over mogen praten?

Het begrip context is primair en fundamenteel voor alle communicatie. Zonder context heeft een boodschap, teken of signaal, een object of een gebeurtenis geen betekenis. Context creëert de betekenis. Iedere context kent zijn metacontext, de metacontext weer een volgende metacontext, ad infinitum. Alles draagt zo informatie in zich over iedere stap in die reeks van verbonden contexten.

Waar we de contextuele grens trekken, is een beslissing van de waarnemer, een act of distinction, een art of lenses. We moeten ergens de grens trekken en een cirkel trekken om de eenheid van context(en) die we als psychotherapeut bijvoorbeeld onderscheiden en behandelen. De vader is de context voor de jongen, de ‘gebeurtenis’ van de suïcidepogingen is de context voor vader en moeder, de familie is dan weer de metacontext. We kunnen de grens trekken in de behandeling of het onderzoek rondom de jongen, rondom vader en zoon, rondom vader en moeder, rondom vader, moeder en zoon. Rondom de familie en rondom het gezin. Rondom de school en het kind. Het verbindend patroon van het ‘niet mogen spreken’ verbindt alle contexten.

Het woord context stamt af van het Latijnse contextus, dat samenhang betekent. Het werkwoord contexere betekent samenvlechten of samenstellen; het wordt gevormd door de woorden con (samen) en texere (weven). Textus betekent vlechtwerk, aaneengesloten reeks, inhoud of tekst. Een tekst is een geheel van bewoordingen waarin onderdelen een plaats vinden. Iets doet zich voor in de context van, doet zich voor als onderdeel van een weefsel en het grotere geheel geeft betekenis aan het deel. Context is het grotere betekenisgevende kader waarbinnen iets plaatsvindt. Het vertelt over de relatie tussen deel en geheel (Olthof 2012, p. 202–203).

Een context is binnen de psychotherapie therapeutisch als alle relaties binnen de context georganiseerd zijn, als deel en geheel in een betekenisvol verband staan. In het voorbeeld van het jongetje onder de tafel: als de plek onder de tafel de betekenis krijgt van een plek van niet kunnen spreken, en verbonden wordt met het niet kunnen of mogen spreken van eenieder binnen deze georganiseerde context. Als de jongen zonder andere betekenisgeving in een individuele begeleiding komt, is de context zomaar niet therapeutisch: als hij niet tot spreken komt en de blik van de ander blijft ontwijken, zal zijn gedrag suggestief worden voor de diagnose autisme. Dit wil natuurlijk niet zeggen dat er geen sprake kan zijn van een vorm van autisme, maar ook met deze diagnose zal hij gebukt gaan onder het geheim. Bovendien bestaat de kans dat de diagnose de leemte van het spreken zal opvullen en zo eenieder zal ‘verschonen’. De jongen draagt dan de zware last verder alleen. En … gaan kinderen niet voor? (Leach 1994).

De Zwitsers-Franse psychiater Guy Ausloos geeft een mooi voorbeeld van het organiseren van een therapeutische context (Ausloos 1999). Hij beschrijft hoe hij tijdens zijn dienst naar een psychiatrisch ziekenhuis wordt geroepen, om een indicatie te stellen rondom een patiënt die na een dreiging van suïcide korte tijd gedwongen is opgenomen. Hij moet als ‘expert’ de beslissing nemen en het oordeel vellen. De context is tot dat moment beperkt tot de patiënt, hijzelf als psychiater, de gedwongen opname en het ziekenhuis.

Ausloos besluit de beslissing niet alleen te nemen en vraagt de patiënt om alle relevante betrokkenen uit zijn netwerk van familie en vrienden uit te nodigen voor overleg. Een grote groep komt hiervoor naar het ziekenhuis. Verschillende dierbaren beginnen te huilen, als ze beseffen hoe hij eraan toe is; ze waren er niet van op de hoogte. De betrokken en emotionele reacties van zijn dierbaren ontroeren de man diep en geven hem het besef dat er van hem gehouden wordt. De context geeft hem nieuwe informatie en deze nieuwe informatie is voor hem een betekenisvol verschil; een verschil dat een verschil maakt (Bateson 1979). Een familielid nodigt hem uit de komende tijd bij haar in huis te komen. In plaats van de beslissing alleen te nemen, wordt deze nu gedragen door een heel familiesysteem.

De wijsheid van het verbindende patroon laat zich veeleer uitdrukken in woorden als liefde, bescherming, offer, zorg dragen voor, verbinden, dichtbij blijven en troosten. In zijn voorwoord bij het boek ‘Balans en beweging’ (Eerenbeemt en Heusden 1983), dat gaat over de context van loyaliteiten en loyaliteitsontwikkelingen, schrijft Van Kilsdonk dat de mythe van Oedipus ons westerse denken diep heeft doordrongen. Deze mythe gaat uit van strijd en concurrentie, verovering en macht; een strijd die altijd één of meer verliezers kent. De mythologie verhaalt echter ook van Aeneas, die zijn oude en gewonde vader op zijn schouders draagt. In een therapeutische context wordt ernaar gestreefd om in plaats van het ik tegenover de ander, de strijd van wij tegen zij tot thema te maken, en juist verbondenheid, samenwerking, bescherming en liefde centraal te stellen. Loyaliteit en zorg kunnen dan onze gids zijn om de in de context verbonden anderen te betrekken bij de hulpverlening.

De familie Jansen meldt zich bij mij aan voor gezinstherapie. Het gezin is verwezen door de mentor van de oudste zoon, die student is aan het hbo en die, door de zware last die hij te dragen heeft, steeds slechter functioneert. Hij lijdt onder de thuissituatie waar zijn zus het hele gezin gevangen houdt met angstklachten en klachten van obsessieve-compulsieve aard.

Het gezin bestaat uit vader, moeder, de twintigjarige zoon Simon en de achttienjarige dochter Vera, van wie het tweelingzusje Veronica een jaar tevoren is overleden. Veronica kreeg kort na haar geboorte een hersenvliesontsteking, met een ernstige hersenbeschadiging als gevolg. Ze had 24-uur per dag verzorging nodig en vader en moeder hebben haar tot het laatst mee verzorgd in het tehuis waar zij verbleef.

In het eerste gesprek met het gezin komt naar voren hoe boos Vera is op vader. Ze vindt dat hij zijn taak als vader niet goed heeft vervuld en het gezin heeft opgevoed met angst voor de buitenwereld.

Vader en moeder hebben veel strijd gehad vanwege culturele verschillen. Moeder komt uit Bulgarije, waar vader en moeder elkaar tijdens een vakantie hebben leren kennen. Moeder kwam kort na de ontmoeting naar Nederland, in de hoop een beter bestaan te krijgen. Ze kenden elkaar nog niet goed en de verschillen tussen hen bleken groot. Al snel werd moeder zwanger van Simon en de onderlinge ruzies namen toe.

Twee jaar later werd de tweeling geboren en toen Veronica geestelijk gehandicapt raakte, vonden de ouders elkaar in hun zorg. Schouder aan schouder verdeelden ze alle taken. De angst voor wat de buitenwereld dacht en vond, was groot. De gordijnen en rolluiken waren vaak dicht. Met name de van niets wetende buren vormden een groot ‘gevaar’. Vera raakte gevangen in deze angst.

In het tweede en derde gesprek vertelt moeder over de zware jaren tot aan het overlijden van Veronica, over haar zorgen en haar vele lichamelijke klachten. Dan wordt duidelijk hoezeer het gezin gebukt gaat onder de rituele handelingen van Vera. Bepaalde woorden mogen niet uitgesproken worden, haar kamer mag door niemand betreden worden. Als ze naar de wc wil, stampt ze een aantal malen op de overloop en moeten alle gezinsleden in de houding staan en op hun plek blijven. Vera schreeuwt dan tegen iedereen, scheldt en dreigt met geweld. Ze betreedt op verschillende tijdstippen van de dag en de nacht ongevraagd de kamers van de andere gezinsleden. Ze schreeuwt hen wakker en dwingt hen om vragen te beantwoorden die moeten uitwijzen of ze op haar kamer zijn geweest of van plan zijn dat te doen.

Simon komt zoveel slaap tekort dat hij niet meer goed kan functioneren op school. Moeder is óp van de zenuwen en vader is bang en volgzaam. Hij mag niet meer praten in nabijheid van Vera. Ook tijdens de gezinssessies bij mij wil Vera haar vader het zwijgen opleggen.

Veelal zien we in dergelijke problematische gezinssituaties dat ieder een aparte hulpverlener zoekt en krijgt. Het zou goed kunnen zijn dat moeder vanwege haar depressieve klachten voor een individueel traject wordt aangemeld bij een psychotherapeut of psychiater. Simon zou steun kunnen zoeken bij een mentor of counselor op school. Het zou ook goed kunnen dat vader, die regelmatig uitvalt op zijn werk, via de bedrijfsarts naar een psycholoog wordt verwezen. En Vera zou voor een protocollaire behandeling voor OCD in aanmerking komen. Vanuit de visie op de persoon als een persoonlijk bewustzijn, zou de intensieve hulp bij elkaar opgeteld kunnen worden. De ervaring leert echter dat alle hulptrajecten bij elkaar niet als blokken in een blokkendoos passen.

Het zal duidelijk zijn dat het makkelijker is om de interactiepatronen ‘op te knippen’ en de gezinsleden apart te zien. Toch komen de gedeelde pijnen en worstelingen, en hoe ze zich hiermee tot elkaar verhouden, pas naar boven als alle gezinsleden samen in de spreekkamer zijn. Dit vraagt wel een stevige regie van de psychotherapeut. Als ik toesta dat Vera bij mij in de spreekkamer vader het zwijgen oplegt, herhaalt de situatie van thuis zich daar. Ik zeg dan ook tegen Vera dat eenieder hier gehoord wordt en een stem krijgt, dat zij haar verhaal heeft mogen doen en dat vader dat ook mag. Als ik als psychotherapeut niet aan alle gezinsleden laat zien dat ik de situatie aankan, is er geen kans op verandering, omdat dan wat thuis niet gezegd mag worden, ook tijdens het consult niet gezegd kan worden.

Deze interventie geeft rust. Ik ga naast Vera zitten en als zij wil ageren tegen vader, is voor haar een hand op haar arm al voldoende om rustig te worden; zij accepteert mijn nabijheid en erkent daarmee mijn rol. Het ‘nog niet vertelde’ krijgt zo een plek en een stem. Simon kan vertellen hoeveel last hij heeft van alle rituele dwanghandelingen, van het geschreeuw en het verbale en fysieke geweld. Er komt ruimte voor een andere kant van vader, die zich nu kan laten zien als bezorgd en betrokken. Moeder kan – gaandeweg samen met Vera – vertellen over hoe de angst bij haar binnengekomen is. De angst is ontstaan op de dag dat Veronica voor een zware en riskante operatie naar het ziekenhuis moest. Die dag kwam Vera (toen acht jaar) nietsvermoedend op school en hoorde dat het meisje dat naast haar in de klas zat verongelukt was. De hele klas was in tranen. Iedereen bleek al op de hoogte te zijn, terwijl zij nog van niets wist. Vera schrok verschrikkelijk, omdat ze zich realiseerde dat zij de juffrouw enige tijd daarvoor om een andere plek in de klas had gevraagd. Ze wilde niet meer naast haar klasgenootje zitten, vanwege het dwangmatig gedrag van dat meisje. De juffrouw weigerde op haar verzoek in te gaan, met als argument dat Vera haar klasgenootje juist zou kunnen helpen. Vera ontwikkelde een groot schuldgevoel en maakte zich ernstige verwijten, zonder daarover te spreken. Zij trok zich terug en werd in toenemende mate gepest.

Als men bedenkt dat dit alles ook nog eens gevoed wordt door de angst voor de buitenwereld die het gezin in de greep heeft, is het is goed inleefbaar hoe in deze context, vanuit dit schuldgevoel, als afweer dwanghandelingen ontstaan om bedreigende gedachten te bezweren.

Vera’s schoolprestaties gingen achteruit en vanaf dat moment was alles wat met school te maken had bedreigend. Op de middelbare school vermeed ze proefwerken en maakte ze haar huiswerk niet, uit angst fouten te maken. Zij sloot zich op in haar kamer, waar niemand mocht komen – een bastion. Maar geen veilig bastion, want ze moest voortdurend controleren of gezinsleden niet op haar kamer waren geweest of daartoe plannen hadden. De gezinsleden zwichtten steeds vaker voor het verbale en fysieke geweld, en zo raakte het hele gezin in de angst gevangen.

We beelden de gezinssituatie uit met baboesjkapoppetjes, waarvan ik in mijn praktijk veelvuldig gebruik maak. Deze Russische poppetjes passen van groot naar klein in elkaar, waarbij het grotere poppetje het metaniveau is van het kleinere. Ze kunnen helpen om de innerlijke stemmen te symboliseren en ze op tafel, in de ruimte, op te stellen. Ze kunnen eenieder aanwezig stellen die in het leven van de cliënten belangrijk is en over de hele ecologie vertellen. Een poppetje kan worden toegewezen aan elk lid van het gezin of familiesysteem, maar ook aan thema’s (zoals het geheim, de angst of de afwijzing).

In dit geval komt de grootste baboesjka in het midden van het gezin te staan en krijgt de metaforische naam de Generaal. Hij is een generaal die iedereen in een strafkamp gevangen houdt. Deze Generaal is groter geworden dan de gezinsleden, die klein om de Generaal heen staan. We stellen een heel klein poppetje op, ver van de Generaal verwijderd. Dat poppetje staat voor de achtjarige Vera, die rilt van angst, helemaal alleen is en van niemand hulp krijgt.

Deze methodiek wordt in de systeemtherapie het externaliseren van het symptoom genoemd. White en Epston (White en Epston 1990; White 2007) introduceerden deze elegante methodiek, geïnspireerd door het werk van de Franse filosoof Michel Foucault, om de probleemidentiteit los te maken van de persoon. Foucault (Foucault 1988) spreekt over de ‘orde van het spreken’. Hij bedoelt hiermee dat ons spreken luistert naar een orde, de orde van het vertoog, het discours.

Deze orde van spreken kent bepaalde uitsluitingsprocedures. Bepaalde personen binnen die orde krijgen het recht om vast te stellen wie mag spreken en wie niet, wat waar is en wat niet, en wat rede is en wat niet. Het discours kent dominante verhalen die voorschrijven hoe er gesproken moet en mag worden. Deze dominante verhalen sluiten andere verhalen uit. Een probleemverhaal is zo’n dominant verhaal dat in de geestelijke gezondheidszorg binnen een discours past, een discours dat vaststelt hoe er gesproken moet worden over het probleem, hoe het moet worden vastgesteld en in welke taal het beschreven moet worden.

Er zijn echter andere verhalen mogelijk om over het probleem te vertellen; White en Epston (1990) beogen met hun methodiek deze andere verhalen naar voren te halen. Ze doen dit door een linguïstische scheiding aan te brengen tussen de persoon en het probleem: niet de persoon is het probleem, maar het probleem is het probleem. Zo ontstaat er ruimte voor andere verhalen over de persoon dan alleen de probleemverhalen en zo kan in de casus Vera pas vertellen over alles wat haar is overkomen.

Indachtig de ideeën van Bateson, gaat het er nu niet om de strijd tegen de Generaal tot thema te maken; de Generaal die weg moet. Het gaat er veeleer om te onderzoeken op welk moment de Generaal het leven van Vera is binnengekomen en waar zijn intrede een oplossing voor is geweest. We komen er op uit dat de Generaal Vera heeft willen helpen met haar angst.

De kleine Generaal is echter een grote Generaal geworden en houdt nu iedereen gevangen. Immers, om Vera te helpen moet er steeds meer gecontroleerd worden, moet ervoor gewaakt worden dat er geen verkeerde woorden worden uitgesproken die angst kunnen oproepen en er geen verboden ruimten worden betreden. De Generaal moet op ieder moment weten wie zich waar bevindt. Hij wordt erkend als helper en wordt gezien in de betekenis die hij heeft gehad om Vera bij te staan. Nu is hij echter zo groot geworden, dat alle levensruimte voor Vera en de andere gezinsleden verloren dreigt te gaan.

Ik vraag de Generaal toestemming om Vera te helpen met haar angst, die al vanaf haar achtste levensjaar is opgebouwd. Doel is om zo voor alle gezinsleden opnieuw vrijheid te organiseren en Vera te bevrijden van haar angst. De Generaal kan dan transformeren tot een krachtbron in haar leven.

Ik krijg toestemming van alle gezinsleden. We spreken af dat Vera alleen met mij aan de slag gaat, maar dat iedere sessie iemand van het gezin meekomt, om te verifiëren of de Generaal kleiner wordt en dichter bij Vera komt te staan. Op deze wijze is er een context van samenwerking rondom de symptomen gecreëerd. Vanuit een vijandige sfeer is er een sfeer van coöperatie ontstaan; een sfeer van helpen. Zorg en liefde voor elkaar komen centraal te staan. Alle gezinsleden geven een ja en Vera barst in huilen uit. Zij voelt nu een perspectief op hulp.

De context is nu therapeutisch geworden en binnen deze context is individuele therapie mogelijk. Iedere sessie speelt zich nu af in de context van samenwerking om de angst uit het gezin te krijgen en vrijheid te laten ontstaan. De afstemming is middels ieders ja-respons bereikt en we kunnen tot de behandeling overgaan.

In het in 2012 verschenen ‘Handboek narratieve psychotherapie’ (Olthof 2012, p. 253–262) beschrijf ik een metamodel voor een therapeutisch behandelkader en ga ik uitvoerig in op het maken van een behandelkader waarbinnen a alle stemmen gehoord zijn, b er een gemeenschappelijke betekenisgeving is, c een passend voorstel voor behandeling kan worden geformuleerd, en d er samengewerkt wordt in de richting van een gemeenschappelijk doel van behandeling.

Op deze wijze is er sprake van een afstemmingsfase en een behandelfase vanuit een systemische visie, die naadloos op elkaar aansluiten. We spreken over narratieve systeemtherapie, omdat er een gemeenschappelijk verhaal – een narratief – is gezocht en gevonden; een verhaal waarin de verschillende perspectieven verbonden zijn en waarbinnen eenieder een plaats heeft. Mijn pleidooi is dan ook: ontwikkel eerst een afgestemd gedeeld narratief met alle relevante betrokkenen, wat kan overgaan in overeenstemming en afstemming over de vorm van de behandeling.