With respectAnd reverenceThat the unknownBetween usMight flower into discoveryAnd lead usBeyondThe familiar fieldBlind with the weedOf wearinessAnd old wallsOf habit(John O’Donoghue, ‘To bless the space between us’)
Hoewel uit sociaal-psychologisch onderzoek (Gladwell 2006) blijkt dat mensen bij een eerste ontmoeting binnen zeer korte tijd een oordeel hebben over de ander, is er nauwelijks onderzoek naar de allereerste afstemming bij de start van een psychotherapeutische behandeling. Een uitzondering vormen Priebe et al. (2013), die (in een psychiatrische populatie) vonden dat de wijze waarop een behandelaar zichzelf introduceert in het allereerste ontmoetingsmoment nauw luistert. Als onmiddellijk iets persoonlijks werd gezegd, beoordeelden de cliënten de behandelaar minder positief dan wanneer in eerste instantie uitsluitend professionele informatie werd gegeven.
Naar de samenwerking tussen cliënt en therapeut – ook wel aangeduid als de werkalliantie (Bordin, 1979) of therapeutische relatie (Frank en Frank 1991) – gedurende het beloop van de behandeling, is wel intensief onderzoek gedaan (Hafkenscheid 2014). De samenwerking blijkt een van de meest robuuste voorspellers van het effect van de behandeling (Horvath et al. 2011). Tevens wordt gevonden dat een betere therapeut-cliëntcommunicatie wordt geassocieerd met betere therapietrouw (Thomson en McCabe 2012) en dat het repareren van breuken in de samenwerking tussen cliënt en therapeut een positief effect heeft (Safran en Muran 2011).
Hoewel deze bevindingen gebaseerd zijn op onderzoek naar samenwerking gedurende de gehele behandeling, wijst dit alles erop dat de therapeut vanaf het eerste contactmoment samenwerking moet zoeken met de cliënt en voortdurend alert moet zijn of er breuken ‘gerepareerd’ dienen te worden.
Het vinden van een basis voor samenwerking wordt echter gecompliceerd door het feit dat cliënten een (deels onbewust) ‘intern alliantiemodel’ (Hatcher 2010) meebrengen, met sterk uiteenlopende wensen en verwachtingen (Brink-Muinen et al. 2004) die ogenschijnlijk ook nog tegenstrijdig zijn. Cliënten willen immers weten wat er aan de hand is, gerustgesteld worden en directief advies krijgen (Bensing 1991; Beijne en Hoenkamp 1991; Winkel et al. 1997; Swinkels 1994), maar ze willen ook erkend, gehoord en begrepen worden (Jonghe 2013; Staveren 2013). Bovendien willen ze overleg, shared decision making (Frosch en Kaplan 1999), uitwisseling en betrokkenheid bij beslissingen over de behandeling (Haley 1978; Stierlin 1980; Bracken et al. 2012; Rober 2012). Kortom: ze willen zowel deskundig advies, een luisterend oor en gelijkwaardig overleg.
Om aansluiting te vinden bij de cliënt, zal de therapeut dus moeten afstemmen op uiteenlopende wensen. Dat betekent dat hij een gedeelde rationale of gedeeld narratief moet vinden, waarbij er overeenstemming is over doelen, middelen en de rol van de therapeut, en deze drie logisch op elkaar zijn afgestemd (Bordin, 1979; Duncan et al. 2010). Westermann (2010) vond dat de wijze waarop de probleemdefinitie na een eerste inventarisatie tot stand komt, van belang is. Wanneer middels een dialoog met ouders en kind de (interacties tussen) verschillende aandachtsvelden rond het probleem gestructureerd in beeld worden gebracht, blijken de ouders tevredener en minder onzeker en volgen zij adviezen eerder op.
Daarbij dient de therapeut een veilige band te creëren en iets van zichzelf te laten zien (Hanson 2005) en tevens hoop op verandering zien te genereren (Hafkenscheid 2014), door de cliënt uit te dagen zich open te stellen voor nieuwe perspectieven (Oenen et al. 2007; Staveren 2013).
In dit artikel wordt beschreven hoe de therapeut door een zorgvuldige rolkeuze in het eerste contact breuken in de samenwerking kan voorkomen en door gebalanceerd uitdagen zowel veiligheid als hoop op verandering kan genereren.
In het eerste contact tussen therapeut en cliënt is er wederzijds een proces van observatie en inventarisatie, waarbij beiden zich onmiddellijk een beeld vormen: ‘Hoe kijkt de ander tegen mij aan? Wat verwacht de ander van mij? Wil ik daar aan voldoen? En zo ja, op welke wijze?’ Op talloze wijzen vormt de cliënt zich een oordeel: vorm, inhoud en proces van ontmoeting, en professionele zowel als persoonlijke uitingen van de therapeut (zowel verbaal als non-verbaal) worden geïnterpreteerd en gewogen. De ontmoeting staat aan de kant van de cliënt(systeem) uiteindelijk in het teken van de vraag: ‘Kan deze persoon mij helpen?’ (Shea 1998). Wil de cliënt deze vraag positief kunnen beantwoorden, dan zal er tijdens de eerste ontmoeting van begin af aan afstemming moeten plaatsvinden tussen therapeut en cliënt, met betrekking tot wederzijdse verwachtingen en voorkeuren.
‘Afstemming’ tussen therapeut en cliënt definiëren we, in het verlengde hiervan, als volgt: het proces waarbij de therapeut de voorkeuren en verwachtingen van de cliënt volgt zodanig dat een wederkerige uitwisseling ontstaat waarin ook de cliënt de therapeut kan en durft te volgen.
De therapeut zal dus, op geleide van de (in eerste instantie door hem ingeschatte) verwachtingen van de cliënt, in korte tijd een beeld van zichzelf en het behandelproces wat hem voor ogen staat moeten geven. Elke therapeut heeft hierbij een ‘intern alliantiemodel’ (Hafkenscheid 2014) en maakt voorafgaand aan de ontmoeting met de cliënt, anticiperend op het afstemmingsproces, keuzes die passen bij de door hem gekozen rol in het afstemmingsproces.
Als de therapeut in een knalpaars trainingspak binnenkomt en de cliënt uitnodigt plaats te nemen in een kamer vol eigenhandig geschilderde naaktportretten, suggereert hij een andere rolkeuze dan wanneer hij in doktersjas de cliënt binnen noodt in een steriele spreekkamer. Meer en minder bewust demonstreren therapeuten persoonlijke elementen. Fonagy en Allison (2014) spreken van ‘ostentieve aanwijzingen’: (non-)verbale signalen waarin de communicatieve intentie expliciet wordt en de geadresseerde zich als uniek en autonoom individu gekend voelt. Afhankelijk van rolkeuze variëren deze aanwijzingen in woord, toon en gebaar. Maakt de therapeut uitgebreid oogcontact of kijkt hij snel weg? Glimlacht hij of kijkt hij stuurs? Kiest hij een lage of hoge positie in de kamer?
Ook in de allereerste communicatieve handelingen demonstreert de therapeut (al dan niet bewust) in welke rol hij zich primair profileert. Wanneer de therapeut bijvoorbeeld glimlachend de wachtkamer binnenkomt, drukt dit de intentie tot persoonlijke uitwisseling uit. Smalltalk of het maken van een grapje zal nabijheid en gelijkheid in de verhouding benadrukken, spanningverlagend werken en het gewicht van de bijeenkomst relativeren. Wanneer tijdens het voorstelrondje de therapeut eerst iets over zichzelf vertelt, zal dit de gelijkwaardigheid in het gesprek benadrukken. Hiermee presenteert hij zich vooral als medemens of ‘participant’ in het gesprek.
Wanneer de therapeut daarentegen met een neutrale of ernstige uitdrukking zijn entree maakt, drukt dit uit dat persoonlijke uitwisseling niet nagestreefd wordt. Langdurig zwijgen en het niet beantwoorden van een glimlach impliceren afstand en hiërarchisch verschil, wat spanningverhogend werkt en het gewicht van de bijeenkomst onderstreept. Als de therapeut bij de voorstelronde de aanwezigen vraagt persoonlijke dingen te vertellen, zonder iets over zichzelf te onthullen, benadrukt dit het verschil in positie. Hiermee presenteert hij zich vooral als autoriteit in professionele zin; als ‘expert’.
Het verminderen van spanning en het verkleinen van afstand zullen over het algemeen de meeste kans op aansluiting op persoonlijk niveau geven (‘Ik voel me bij deze persoon op mijn gemak en als uniek mens gezien’), terwijl het verhogen van spanning en het vergroten van afstand een aansluiting op professioneel niveau kunnen faciliteren (‘Dit lijkt mij een autoriteit op zijn vakgebied’).
Het karakter van de therapeutische ontmoeting is tweeledig. Er is enerzijds sprake van een professionele overeenkomst gekenmerkt door machtsongelijkheid (Shahar 2004), waarbij de therapeut specifieke expertise inbrengt en verantwoordelijkheid draagt voor het bewaken van het onderlinge proces. Anderzijds is er sprake van een persoonlijke ontmoeting tussen twee gelijkwaardige individuen. De therapeut zal dus een gelaagd beeld van zichzelf moeten geven, waarbij hij zich zowel persoonlijk als professioneel laat kennen.
Behalve dat hij in zijn rolkeuze afstemt op de cliënt, heeft de therapeut tevens de professionele taak om samen met de cliënt te reflecteren op het verloop en effect van het afstemmingsproces. Daarvoor is het nodig een kader te hebben waarbinnen de verschillende aspecten van de ontmoeting geordend kunnen worden, vooral wanneer breuken in de samenwerking dreigen of als de therapeut het overzicht dreigt te verliezen. Een dergelijk kader wordt geboden door het Drierollenmodel (Oenen et al. 2014).
In het Drierollenmodel worden drie basisrollen voor de therapeut onderscheiden: de rol van expert, procesconsulent en participant. Elke rol is daarbij verbonden met een eigen denkkader. De inhoudelijk expert opereert vanuit het natuurwetenschappelijk denkkader, de procesconsulent vanuit het systeemtheoretisch denkkader en de participant vanuit het persoonsgericht denkkader. De rol die de therapeut kiest in de behandeling is op zijn beurt weer verbonden met een bepaalde gespreksvorm. Er zijn (zwart-wit gesteld) twee tegengestelde typen gesprek: de monoloog en de dialoog. De monoloog benadrukt distantie en verschil in verantwoordelijkheid, de dialoog benadrukt nabijheid en gelijke verantwoordelijkheid. Talloze tussenvormen zijn mogelijk, maar tussen deze twee uitersten zal in ieder gesprek steeds een dynamische spanning aanwezig zijn (Shotter 1993).
|
Rol |
Expert |
Procesconsulent |
Participant |
|---|---|---|---|
|
Gespreksvorm |
monoloog |
mono- en dialoog |
dialoog |
|
Focus van aanpak |
stoornis (‘ziekte’) |
patiënt (‘zieke’) |
subjectieve ervaring (het ‘normale’) |
|
Doel |
kennis vergroten |
perspectief verbreden |
persoonlijke verbinding |
|
Middel |
protocol volgen (historisch bepaald) |
context beïnvloeden (toekomstgericht) |
eigen persoon (inzetten in hier en nu) |
|
Feedback |
geformaliseerde voor- en nameting |
formele of informele onmiddellijke uitkomstmeting |
informele reflectie, persoonlijke evaluatie |
|
Typerende stroming |
natuurwetenschap (objectgericht) |
systeemtheorie (contextgericht) |
humanisme/mindfulness (subjectgericht) |
De communicatiestijlen van ‘volgen’, ‘richting geven’ en ‘gidsen’, zoals beschreven bij de Motiverende Gespreksvoering (Rollnick et al. 2009), vertonen overeenkomsten met de hier beschreven rollen van participant, procesconsulent en expert. Een rol is binnen het Drierollenmodel echter veel meer dan alleen een communicatiestijl. Het model verbindt communicatievormen en denkkaders, waarbij elke rol onlosmakelijk verbonden is met een daarbij passend theoretisch kader en gespreksmodel.
De expert stelt met name gesloten vragen, vanuit een lineair denkkader. Zijn intentie is om, op basis van exclusieve kennis, een diagnose te stellen en het ziektebeloop te beïnvloeden. De procesconsulent stelt met name open vragen, vanuit een circulair denkkader. Hij zet zijn expertise op het gebied van gespreksstructurering en patroonherkenning in met de intentie interacties in het hier en nu te exploreren en te beïnvloeden, op basis van een (inhoudelijk) ‘niet-wetende’ positie (Tomm 1988). De participant zoekt vanuit een persoonlijk denkkader een spontane uitwisseling, op basis van gelijkwaardigheid. Hij doet dit in een ‘dialoog van mens tot mens’, zonder aannames en vooropgezette intenties. Daarbij kan achteraf, vanuit de procesconsulentrol, reflectie plaatsvinden op de eventuele effecten van deze uitwisseling.
Soms zal de cliënt vooral behoefte hebben aan iemand met exclusieve expertise, soms aan iemand die meedenkt en patronen en interacties herkent, en soms aan iemand die op gelijkwaardige wijze deelneemt in een menselijke ontmoeting. Elke rol biedt zo eigen, unieke, ingangen voor afstemming. Meestal zal een combinatie van rollen gevraagd worden, waarbij de therapeut steeds dient te onderzoeken op welk moment welke rol het meest passend lijkt.
Door een consequent gebruik van rol, gespreksmodel en denkkader kan de kracht van de verschillende rollen optimaal benut worden. Zo kan de expert door inhoudelijk gezag veel hoop en motivatie genereren bij de patiënt; dit kan echter ondermijnd worden wanneer de therapeut een ‘rolvreemd’ gespreksmodel introduceert (bijvoorbeeld door veel nadruk te leggen op persoonlijke overwegingen of onzekerheid over de uitkomst van het proces te introduceren). Ook te snelle of onduidelijke wisseling van rol zal de afstemming niet ten goede komen.
Therapeut: ‘Neem mij niet kwalijk, ik luisterde kennelijk even niet goed naar u’ [in participantrol]. ‘Ik merk dat ik u aan het overtuigen ben dat er bij u mogelijk sprake is van een sociale fobie’ [markering van expertrol]. ‘Terwijl u te kennen geeft dat we de relatie met uw man eerst wat verder moeten exploreren, begrijp ik dat goed?’ [in procesconsulentrol].
‘Ja inderdaad, ik vind het hier ook koud. Kom gauw binnen, mijn kamer is lekker warm.’
‘Ik vind het hartverwarmend dat u allemaal gekomen bent. Des te meer omdat ik me kan voorstellen dat het spannend voor u allen is om hier met elkaar in één kamer te zitten.’
‘U heeft mij het nodige verteld. Maar wat bij mij nu vooral blijft hangen: ik begrijp dat uw man vorig jaar zelfmoord heeft gepleegd. Ik voelde mijn maag samentrekken toen u dat zei. Wat afschuwelijk voor u.’
Therapeut: ‘De onderlinge spanningen die jullie beschrijven, lijken mij ook samen te hangen met jullie levensfase. In mijn herinnering was de fase met jonge kinderen ook een tijd waar irritaties op de loer lagen met mijn vrouw.
Vader: ‘U heeft ook kinderen?’
Therapeut: ‘Ja, twee. Maar die zijn al het huis uit, dus ik zit nu in de lege-nestfase en kijk soms met weemoed terug naar die overbelaste jonge-kinderentijd.’
Moeder: ‘Dat duurt voor ons nog wel even.’
Therapeut: (lachend) ‘Pas maar op, voor je het weet is het zover. Dat jullie verlangend terugkijken.’
Ouders: (lachend) ‘Dat is voor ons nog wel een héél eind weg …’
‘Laten we nu eens kijken naar jullie vragen en zorgen. Ouders, willen jullie beginnen? En daarna wil ik het graag van Wilfred horen. Hoewel het best mogelijk is dat jij geen zorgen hebt, hoor Wilfred, alleen je ouders, dat komt ook heel vaak voor. Mevrouw, wat is er volgens u aan de hand?’
‘Als ik het goed begrijp, denkt u dat de problemen met uw man komen doordat hij de problemen op zijn werk op u afreageert, waardoor er verwijdering tussen u beiden is ontstaan en dat u hoopt dat gezamenlijke gesprekken hier tot meer toenadering zullen leiden.’
‘Als ik u allen goed beluister, heeft u verschillende verklaringen voor het gedrag van Charles. Ook maakt u, vader, zich meer zorgen dan u, moeder. En jij, Charles, vindt dat er eigenlijk geen reden voor zorg is, over je schoolverzuim en hasj roken. Die verschillen maken het lastig om tot een gezamenlijke aanpak te komen, klopt dat?’
‘U, meneer, heeft het gevoel er alleen voor te staan, omdat naar uw idee uw vrouw veel te veel met haar werk bezig is. En u, mevrouw, heeft het gevoel dat u onvoldoende gewaardeerd wordt voor alles wat u voor het gezin doet, omdat uw man niet snapt hoeveel energie het kost om tegelijk kostwinner en moeder te zijn.’
‘Ouders, u wilt graag dat ik Annemarietje spreek. Het is voor mij belangrijk dat u als ouders mij daarin een beetje stuurt. Wat zijn naar uw idee belangrijke onderwerpen om met Annemarietje te onderzoeken?’
Hiermee sluit de therapeut aan op behoeften van de cliënt wat betreft controle over het proces en meebeslissen over de aanpak. De therapeut maakt duidelijk de regie over het gesprek te kunnen voeren. Hij demonstreert hiermee zijn professionele kwaliteit, de cliënt en naasten worden geholpen ordening aan te brengen in het eigen verhaal en er wordt een werkwijze getoond (‘Zo werk ik’) waar de cliënt zich een oordeel over kan vormen. Op deze manier verwerft de therapeut vertrouwen van het cliëntsysteem in zijn kwaliteit als procesconsulent.
‘Rob, nu ik het verhaal van jou en je ouders heb gehoord, lijkt het me duidelijk dat jouw lage cijfers samenhangen met een groot “opletprobleem”, dat wij dokters ADHD noemen.’
‘Laat u mij even uitspreken - zeer waarschijnlijk zijn uw vragen beantwoord, als ik klaar ben.’
‘Ik merk dat u veel vragen en twijfels heeft. De aanpak die ik u zojuist beschreef is een methode waarin ik goed thuis ben en waarmee ik veel goede ervaringen heb. Maar als u wilt, kunt u natuurlijk altijd een second opinion vragen. Ik kan u daar eventueel wel een adres voor geven.’
De expertrol sluit aan bij de behoefte aan uitleg over oorzaken, advies, geruststelling en houvast, en kan op deze wijze een gevoel van hoop op verandering en vertrouwen in vakmanschap van de therapeut opwekken.
‘Maar genoeg over mij. We zijn hier niet om mijn levensvragen op te lossen. De bedoeling is dat ik wat voor u kan betekenen. Zullen we overgaan naar waar u voor komt?’
‘Dan zal ik u nu ook zeggen hoe ik als psycholoog/psychiater tegen deze klachten aankijk. In mijn vakgebied wordt dit benoemd als een psychose.’
‘Wat vindt u van deze diagnose? Had u hier al eerder aan gedacht? Sluit dit aan bij uw eigen idee?’
Aan cliënt (en naasten) maakt de therapeut, in de procesconsulentrol, duidelijk dat het aan de cliënt is te wegen welk gewicht wordt toegekend aan het ‘expertoordeel’. De probleemdefinitie in handen van de cliënt leggen geeft aansluiting bij de behoefte aan overleg, controle en veiligheid. Het gevolgde gespreksmodel is hier een combinatie van monoloog (waarbij de therapeut tegen de systeemleden spreekt) en dialoog (waarbij hij met de systeemleden spreekt).
De cliënt moet zich voldoende veilig voelen. Het is daarom van belang eerst aandacht te geven aan de emotionele basisbehoeften van de cliënt: erkenning, waardering, veiligheid en controle over het proces (Jonghe 2013). Wordt aan de basisbehoefte tot veiligheid niet tegemoet gekomen, dan zal de cliënt onvermijdelijk het gevoel hebben niet gehoord te worden en bij de verkeerde therapeut te zijn beland. Wordt echter geen enkele nieuwe invalshoek aangeboden, dan zal de cliënt niet het gevoel krijgen dat verandering mogelijk is en geen vertrouwen kunnen opbouwen dat de behandeling uitkomst zal bieden.
‘Iedere verrassing is een begin en ieder begin is een verrassing’: de cliënt zal dus verrast moeten worden, om een begin van verandering te zien. Pas als de cliënt niet meer op zijn hoede is en er voldoende vertrouwen gegenereerd is, zal hij durven geloven dat verandering mogelijk is. Fonagy en Allison (2014) spreken van het opbouwen van epistemic trust, het gevoel van vertrouwen in de relatie met de professional en in diens kennis, waardoor hij zich kan openstellen voor een nieuwe kijk op zichzelf en anderen.
In het balanceren tussen bevestiging en uitdaging creëert de therapeut de mogelijkheid voor het ontstaan van verrassing bij de cliënt (en hemzelf). Hij beweegt hier als het ware heen en weer tussen twee uitersten. Hij opereert vanuit een middenpositie die in elke rol een eigen karakter heeft. In de expertrol zal dit ‘neutraal’ (objectief observerend) zijn, in de procesconsulentpositie ‘nieuwsgierig’ (relationeel explorerend) en in de participantrol ‘geïnvolveerd’ (persoonlijk deelnemend). Van daaruit kan hij vervolgens een bevestigende of juist uitdagende opstelling kiezen. Het uitdagende deel van de opstelling is het deel dat de prikkel tot verandering in zich draagt, waarbij de nadruk ligt op verschil. De therapeut reageert hier niet vanuit het verwachte patroon, maar kiest een opstelling waarbij hij de cliënt verrast door de inbreng van een onverwacht perspectief.
De therapeut kan vanuit elke rol een element van verrassing inbrengen. Een onverwacht expertoordeel, het uitvergroten van een element in de interactie of het plaatsen van een persoonlijke opmerking of zelfonthulling kunnen alle, mits goed getimed, een nieuw perspectief introduceren.
‘Ik voel me verdrietig worden, terwijl wij met zijn drieën praten. En ik voel dat verdriet, omdat ik weet hoe moeilijk het is om elkaar los te laten en je eigen leven weer op te pakken, als je samen zo’n verlies hebt doorgemaakt.’
‘Wacht even, wat zegt u nu? Daar word ik heel ongerust van, deze opmerking van u. Want als ik zoiets zou zeggen zou dat betekenen dat ik mezelf zo’n slechte ouder vind dat ik het maar beter kan opgeven.’
‘U bent iemand die veel heeft verdragen en kunt verdragen. Maar de vraag lijkt me hoelang u uw man wilt blijven ontzien ten koste van uw eigen gezondheid. Mij lijkt dat dit een vraag is die u zichzelf al langere tijd stelt en waar u eigenlijk het antwoord al op weet.’
De therapeut valt op dat moeder zich erg beschermend opstelt naar zoon Joep. Hij hoort Joep mompelen dat ze haar eigen leven moet opbouwen, in plaats van steeds op hem te letten, waarna moeder schuldbewust haar hoofd buigt. Als de therapeut deze interactie benoemt en zegt dat hij het niet raar vindt dat het door het overlijden van vader lastig is om elkaar los te laten, kijken Jaap en moeder elkaar verrast aan. Waarna Joep scheef grijnzend zegt dat moeder nu eenmaal een vasthoudend type is.
‘U wilt weer aan het werk. We gaan kijken op welke manier dat het beste kan lukken. Dat doen we via individuele gesprekken met u en gesprekken samen met uw vrouw. Ik zal u regelmatig huiswerkopdrachten meegeven. Daarnaast zal ik een aantal oefeningen met u doen.’
Wanneer de cliënt instemt met een dergelijke samenvatting, mag de therapeut ervan uitgaan dat er op dat moment (in elk geval voorlopige) consensus is over het doel en de middelen, en de rol van de therapeut. Dit kan vervolgens eventueel vastgelegd worden in een behandelplan. Belangrijk is dat de cliënt daadwerkelijk zichzelf herkent in de afspraak en ruimte voelt deze bij te stellen.
‘Het belangrijkste doel voor u, meneer, is nu dus om verder te onderzoeken waar uw slaapproblemen en sombere gedachten vandaan komen. U zelf denkt dat het mogelijk met het dreigende faillissement op uw werk te maken heeft, uw vrouw denkt dat het overlijden van uw vader ook een rol speelt. U vroeg mijn oordeel; mijn indruk is dat er geen sprake is van een ernstige depressieve stoornis en dat medicijnen op dit moment dus weinig zullen toevoegen. Op korte termijn hoopt u vooral een manier te vinden waarop u in uw werk kunt blijven functioneren. Is dit een samenvatting waarin ik uw verhaal voldoende recht doe? Is dit een basis om dit gezamenlijk verder uit te zoeken? Daarvoor plannen we dan een paar vervolggesprekken, ook met uw vrouw erbij, waarin we in eerste instantie vooral kijken naar welke zaken u veel energie kosten en welke zaken u juist energie opleveren. Of wilt u toch eerst nog eens spreken over de voors en tegens van medicijnen?’
Er zal een (begin van een) veilige persoonlijke band met de therapeut zijn. Dat wil zeggen dat op z’n minst de cliënt zich niet voelt afgekeurd, neither bad nor mad (Hinschelwood 1999). Dit kan zich op talloze manieren uiten, variërend van een warme handdruk tot een spontane lach tot: ‘Ik vond het een fijn gesprek’, en is daarom lastig te formaliseren.
Therapeut (in expertrol): ‘Dergelijk gedrag, Marjan, hangt vaak samen met verslaving aan blowen.’
Cliënt (verrast): ‘Dat verband had ik nog niet eerder gelegd. Misschien dat mijn onrust en irritatie daar dan ook mee te maken hebben?’
Ouders (verrast): ‘Dat werpt een heel ander licht op ons dagelijks geruzie met Marjan.’
Cliënt (reflexief): ‘Als ik niet blow, word ik somber. Ik vind het wel lastig om te stoppen …’
Ouders (reflexief): ‘Het spijt ons, Marjan, dat we zo kwaad werden. Ik zit te denken: hoe kunnen we op een andere manier reageren en je steunen …?’
‘Ik ben opgelucht’ (ik heb mij kunnen uiten en ben niet beoordeeld als gestoord persoon).
‘Ik voelde me op mijn gemak’ (mijn grenzen zijn gerespecteerd, ik heb veiligheid ervaren).
‘Ik voel me persoonlijk gekend en gewaardeerd als (mede)mens’ (kwaliteiten van mij zijn gezien en ik ben niet beoordeeld als slecht mens, falende ouder of fout kind).
‘Deze therapeut heeft volgens mij verstand van zaken’ (de therapeut deed en zei dingen op een manier die anders is dan in een gewoon gesprek, en hij weet de vinger op de zere plek te leggen).
‘Ik heb het idee dat verandering mogelijk is’ (de therapeut zei dingen die ik zelf niet zo gezien of bedacht had, ik voel me als ouder/partner weer een beetje aan het stuur staan).
‘Ik heb iets anders gezegd of gedaan dan anders’ (de therapeut maakt dat ik dingen durf te zeggen of laat zien die ik lastig vind).
‘Ik vind het een beetje spannend hoe het verder zal gaan’ (ik heb het idee dat ik iets nieuw en onbekends zal gaan doen).
Als de cliënt deze gevoelens niet spontaan voorafgaand aan het vertrek mededeelt, weet de therapeut niet wat er in het hoofd en hart van de cliënt omgaat. De meest directe manier om erachter te komen, is de cliënt ernaar te vragen. Elke rol heeft hierbij een eigen focus voor de feedback. Vanuit de participantrol stelt de therapeut zichzelf als persoon ter discussie, vanuit de procesconsulentrol wordt de (therapeutische) relatie geëvalueerd, en de expert vraagt feedback over visie op de inhoud en aanpak van de stoornis. Dit kan aan de hand van informele vragen (‘Wat vond u van het gesprek?’) of met behulp van een geformaliseerd instrument, zoals de Session Rating Scale (Duncan et al. 2003).
Onmiddellijke feedback geeft de kans te reflecteren op de afstemming en eventuele breuken alsnog te repareren. De meeste therapeuten zullen een problematische afstemming zonder een formulier trachten te signaleren. De praktijk wijst echter uit dat de cliënt meestal geen rechtstreekse signalen van onvrede afgeeft, tot het te laat is. In sommige gevallen blijkt formele feedback echter niet of zelfs averechts te werken (Oenen et al. 2016), dus ook in het feedbackproces is persoonlijke afstemming op zijn plaats, waarbij bespreking van de subjectieve betekenis van de scores van groter belang is dan de feitelijke score (Hafkenscheid 2012).
Feedback vraagt van de therapeut wel de bereidheid zichzelf kwetsbaar op te stellen. Veel therapeuten zien hier in eerste instantie tegenop, maar zijn vervolgens vaak aangenaam verrast omdat de feedback overwegend tot positieve interacties leidt.
De wijze waarop de therapeut het afstemmingsproces invult, is uiteindelijk afhankelijk van zijn eigen persoon. Juist in het tonen van die unieke persoon binnen een professioneel kader ligt de kunst van het afstemmen. Afstemming speelt zich dus af waar kunde overgaat in kunst, met de therapeut als afstemmingskunstenaar. Tijdens het afstemmingsproces zullen persoonlijke ontmoeting en professionele uitwisseling onvermijdelijk door elkaar heen lopen. Pogingen om dit proces op wetenschappelijke basis te reduceren tot eenduidige elementen zijn dan ook gedoemd te mislukken.
Zoals Stierlin et al. (1980) schreef: ‘(...) Reducing complexity without at the same time denying it (...). This, one could argue, is precisely what makes him (the therapist) also an artist. For only as an artist can he reconcile these two aspects (...).’ Anders gezegd: als cliënt en therapeut zich beiden aangenaam verrast afvragen wat er precies voor moois gebeurd is tijdens het eerste gesprek, zit het met de afstemming waarschijnlijk wel goed.
Literatuur
| Beijne, S., & Hoencamp, E. (1991). Wensen van patiënten van een psychiatrische polikliniek. Enige ervaringen met een korte behoeftevragenlijst. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 46, 34–42. |
| Bensing, J. M. (1991). Impliciete theorieën in onderzoek naar de arts – patiëntcommunicatie. Huisarts en Wetenschap, 34, 311–319. |
Boogaard, M. van den (2014). De invloed van compatibiliteit tussen patiënt en behandeling op de effectiviteit van de therapeut.
Tijdschrift voor Psychotherapie, 40, 121–142.
|
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16, 252–260.
|
Bracken, P., Thomas, P., Timimi, S., Asen, E., Behr, G., Beuster, C., et al. (2012). Psychiatry beyond the current paradigm.
British Journal of Psychiatry, 201, 430–434.
|
| Brink-Muinen, A. van den , Dulmen, A. M. van, Scheelevis, F. G., & Bensing, J. M. (red.). (2004). Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Oog voor communicatie: huisarts-patiënt communicatie in Nederland. Utrecht: NIVEL. |
| Castonguay, L. G., & Butler, L. E. (red.). (2006). Principles of therapeutic change that work (pag. 293–317). New York: Oxford University Press. |
| Duncan, B. L., Miller, S. D., Sparks, J. A., Claud, D. A., Reynolds, L. R., & Brown, J. (2003). The session rating scale: preliminary psychometric properties of a ‘working’ alliance measure. Journal of Brief Therapy, 3, 3–12. |
| Duncan, L. B., Miller, S. D., Wampold, B. E., & Hubble, M. A. (2010). The heart and soul of change. Washington: APA. |
| Fonagy, P., & Allison, E. (2014). The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship. Psychotherapy, 51, 372–380.
|
| Frank, J. B. (2015). The psychotherapy of hope. Baltimore: Johns Hopkins University Press. |
| Frank, J. D., & Frank, J. B. (1991). Persuasion and healing an comparative study of psychotherapy. Baltimore: John Hopkins University. |
| Friedlander, M. L., Escudero, V., Horvath, A. S., Heatherington, L., Cabero, A., & Martens, M. P. (2006). System for observing
family therapy alliances: a tool for research and practice. Journal of Counseling Psychology, 53, 214–225.
|
| Frosch, D. L., & Kaplan, R. M. (1999). Shared decision making in clinical medicine: past research and future directions. American Journal of Preventive Medicine, 17, 285–294.
|
| Gladwell, M. (2006). Blink. The power of thinking without thinking. New York: Little, Brown and Company. |
| Hafkenscheid, A. (2012). Subjectiviteit bij de interpretatie van het grafisch scoreverloop op monitorinstrumenten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 29–134. |
| Hafkenscheid, A. (2014). De therapeutische relatie. Utrecht: de Tijdstroom. |
| Haley, J. (1978). Problem-solving therapy. Toronto: Fitzhenry & Whiteside. |
| Hanson, J. (2005). Should your lips be zipped? How therapist self-disclosure and non-disclosure affects clients. Couns Psychoth Res, 5(2), 96–104.
|
| Hatcher, R. L. (2010). Alliance theory and measurement. In J. C. Muran & J. P. Baber (red.), The therapeutic alliance: an evidence-based guide to practice (pag. 7–28). New York: Guilford Press. |
| Hinshelwood, R. D. (1999). The difficult patient. British Journal of Psychiatry, 174, 187–190.
|
| Horvath, A. O., Re, A. C. del, Fluckiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. In J. C. Norcross
(red.), Relationships that work (pag. 25–69). New York: Oxford University Press.
|
| Jonghe, F. de (2013). Kortdurende psychoanalytische psychotherapie. Amsterdam: Benecke. |
| Oenen, F. J. van, Bernardt, C., & Post, L. van der (2007). Praktijkboek crisisinterventie: de kunst van het interveniëren in moeilijke behandelsituaties in de spoedeisende psychiatrie en psychotherapie. Utrecht: de Tijdstroom. |
| Oenen, F. J. van, Cornelis, J., & Bernardt, C. (2012). Consensusgericht systemisch interviewen en interveniëren: een systemisch ‘goed genoeg’ pakket voor hulpverleners in de psychiatrie. Systeemtherapie, 24, 63–81. |
| Oenen, F. J. van, Deursen, S. van, & Cornelis, J. (2014). De rol van de psychiater; medisch, contextueel en persoonsgericht
denken en handelen in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56, 728–735.
|
| Oenen, F. J. van, Schipper, S., Van, R., Schoevers, R., Visch, I., Peen, J., & Dekker, J. (2016). Feedback-informed treatment
in emergency psychiatry, a randomised controlled trial. BMC Psychiatry, 16 doi:10.1186/s12888-016-0811-z.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>4837581</Handle></Occurrence>
|
| Priebe, S., Palumbo, C., Sajjad, A., Strappelli, N., Gavrilovic, J. J., & Bremner, S. (2013). How psychiatrists should introduce
themselves in the first consultation: an experimental study. British Journal of Psychiatry, 202, 459–462. doi:10.1192/bjp.bp.112.123877.
|
| Rober, P. (2012). Gezinstherapie in praktijk. Leuven: Acco. |
| Rollnick, S., Miller, W. R., & Butler, C. C. (2009). Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg. Gorinchem: Ekklesia. |
| Safran, J. D., & Muran, J. C. (2011). Repairing alliance ruptures. Psychotherapy (Chic), 48, 80–87. doi:10.1037/a0022140.
|
| Shahar, G. (2004). Transference-countertransference: where the (political) action is. Journal of Psychotherapy Intergation, 14, 371–396.
|
| Shea, S. C. (1998). Psychiatric interviewing. Philadelphia: Saunders. |
| Shotter, J. (1993). Conversational realities. London: SAGE. |
| Staveren, R. van (2013). Patiëntgericht communiceren in de GGZ. Utrecht: de Tijdstroom. |
| Stierlin, H. (1980). The first interview with the family. New York: Brunner, Mazel. |
| Swinkels, J. (1994). Wat mag ik voor u doen? Een exploratief onderzoek naar de hulpvraag van patiënten op een polikliniek psychiatrie. Alphen: Samson. |
| Thompson, L., & McCabe, R. (2012). The effect of clinician-patient alliance and communication on treatment adherence in mental
health care: a systematic review. BMC Psychiatry, 12, 87. doi:10.1186/1471-244X-12-87.
<Occurrence Type="PMCID"><Handle>3528426</Handle></Occurrence>
|
| Tomm, K. (1988). Interventive interviewing, pt. III. Intending to ask lineal, circular, strategic or reflexive questions?
Family Process, 27, 1–15.
|
| Westermann, G.M.A. (2010). Ouders adviseren in de jeugd-GGZ. Het ontwerp van een gestructureerd adviesgesprek. Academisch proefschrift. Maastricht: Datawyse/Ubniversitaire Pers. |
| Winkel, J. H. M. van, Achterberg, C., & Bremer, J. C. B. (1997). Verwachtingen bij cliënten van de directiviteit van therapeuten. Directieve Therapie, 17, 230–243. |
