De hulpverlener in de specialistische GGZ functioneert in de regel in een complex systeem. Elk tijdperk kent bijbehorende zorgprincipes betreffende de uitvoering en organisatie van de hulpverlening. In de westerse geneeskunde heeft binnen het domein van de arts-patiëntcommunicatie en bejegening een paradigmaverschuiving plaatsgevonden van een paternalistisch perspectief naar gedeelde besluitvorming (Westermann en Maurer 2015).

In 2010 kwam ‘The Salzburg statement on shared decision making’ tot stand (http://www.SalzburgGlobal.org/go/477). Steeds meer gezondheidszorginstellingen over de gehele wereld onderschrijven deze verklaring. De verklaring roept op om beslissingen rond gezondheid te zien als een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zowel de hulpvrager als de hulpverlener. De aanbeveling betreft een patiëntgerichte benadering, waarbij patiënten actief kunnen participeren in de besluitvorming. Gedeelde besluitvorming is vooral aan de orde bij belangrijke, voorkeurgevoelige beslissingen.

Ook in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) worden gedurende het gehele zorgproces diverse besluiten genomen. Deze behoren op expliciete wijze, in overleg met de aangemelde persoon of diens wettelijke vertegenwoordigers, tot stand te komen. De praktijk leert echter dat er vaak impliciet en vooral door de hulpverlener voor de hulpvrager wordt beslist.

Recent onderzoek laat zien dat in ruim 40 % van de gevallen het de hulpverleners zijn die beslissingen voor de patiënt nemen (Hamann et al. 2010). Hoewel persoonlijk herstel en maatschappelijke participatie centraal staan in de huidige GGZ, met autonomie en gelijkwaardigheid als sleutelwoorden, worden beslissingen nog geregeld op snelle en paternalistische wijze genomen voor cliënten (Helmus et al. 2011).

In de loop van de vorige eeuw is de rolverdeling van hulpvrager en hulpverlener in de gehele gezondheidszorg sterk veranderd en daarmee ook de onderlinge interactie en posities. In het eerste drie kwart van de vorige eeuw was de inbreng van patiënten overwegend beperkt tot het inschakelen van deskundige hulp bij klachten, het verstrekken van noodzakelijke informatie en het zich houden aan behandelingsvoorschriften (Parsons 1951). Het doctor knows best-principe gold. Het paternalistisch model was dominant, op een enkele uitzondering na (Balint 1957; Engel 1960). De Krankzinnigenwet (1986) kende het ‘bestwilcriterium’ als leidend principe.

Vanaf de jaren zestig won het ethisch principe van recht op zelfbeschikking steeds meer terrein. Bij de antipsychiatriebeweging waren de scheve machtsverhouding tussen patiënt en hulpverlener en het recht op autonomie bijvoorbeeld centrale thema’s. Mensen werden steeds mondiger en veeleisender, en de cliënt werd klant ofwel consument. De term vraaggerichte zorg – als tegenhanger van aanbodgestuurde zorg – kwam in zwang. Hulpverlening volgens het informed choice-(voorlichting)model, waarbij de hulpverlener alle nodige informatie verstrekt en de hulpvrager zelf de behandelingskeuze maakt, kwam in beeld.

Tussen de uitersten waarbij ofwel de hulpverlener ofwel de hulpvrager beslist, beweegt zich gedeelde besluitvorming. De actoren komen samen overeen in welke mate ze een aandeel willen en kunnen hebben in het afwegings- en besluitvormingsproces. De attitude van de hulpverlener bevordert hierbij dialoog en actief partnerschap. Goede afstemming, overeenstemming en samenwerking worden nagestreefd ten behoeve van patiënttevredenheid, en doelmatigheid en kwaliteit van de geboden zorg (Westermann en Maurer 2010, 2015). Afstemming op de gewenste informatiebehoefte en rol in het besluitvormingsproces is hierbij noodzakelijk.

Meebeslissen betekent niet automatisch dat de patiënt de meeste verantwoordelijkheid draagt of vooral de regie voert. In het psychiatrisch werkveld kunnen (vermoeden van) wilsonbekwaamheid of het ziektebeeld het actief betrekken van de patiënt bij keuzes bemoeilijken (Nys 2005; Staveren 2011). De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg concludeert evenwel: ‘Gedeelde besluitvorming moet het uitgangspunt zijn, waar van kan worden afgeweken indien de patiënt ondanks aanmoediging en hulp van zijn zorgverlener, bewust afziet van de geboden mogelijkheid tot participatie’ (RVZ 2013, pag. 40).

Patiëntenorganisaties (LPGGz 2014) vragen eveneens een bejegening die gelijkwaardige deelname en zelfregie bevordert. De in de wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ 1994) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO 1995) vastgelegde rechten en plichten van alle betrokkenen zijn erop gericht de ongelijkheid tussen behandelaar en patiënt waar mogelijk te verminderen. Gedeelde besluitvorming zou volgens sommigen een ‘ethisch imperatief’ moeten zijn onder de algemeen erkende vier medisch-ethische principes: respect voor autonomie, weldoen, geen schade toebrengen en rechtvaardigheid (Stiggelbout et al. 2012). Gedeelde besluitvorming is in het belang van de individuele patiënt, maar is ook een maatschappelijk belang. Zorg die niet aansluit bij de persoonlijke situatie en voorkeuren van de patiënt werkt ondoelmatigheid in de hand. De beschikbare middelen (arbeid, geld) zijn beperkt, zullen eerder af- dan toenemen en moeten zo effectief mogelijk worden besteed (RVZ 2013).

Tot zover deze inleidende opmerkingen over de ontwikkelingen in algemene zin rond het begrip gedeelde besluitvorming. In het vervolg van dit artikel ligt het accent op de betekenis en consequenties voor afstemming binnen concrete hulpverleningsrelaties.

De ontmoeting tussen hulpverlener en hulpvrager vindt plaats in een bepaald kader, vanuit een bepaalde aanleiding, met een bepaald doel, op een afgesproken tijd en plaats, en is daarmee niet toevallig. De aanleiding is eigenlijk altijd te vertalen in termen van ontregeling: iemand krijgt het zelf niet meer geregeld, en/of anderen in de omgeving zijn niet in staat voldoende mee te regelen, met als gevolg dat er een zorgbehoefte is ontstaan, de behoefte dat iemand met een bepaalde professie meekijkt, meedenkt en mogelijk mee regelt.

Ontregelingen zijn er in soorten en maten. Er is diversiteit wat betreft oorzakelijkheid, bestaansduur, presentatievorm, hulpvraag, daadwerkelijke veranderingsbereidheid, veranderingsmogelijkheden, enzovoort. Problemen zijn lang niet altijd de zorg van de aangemelde en/of diens gezin. Soms ervaart de aangemelde zelf als enige problemen, soms zit de bezorgdheid alleen bij de directe leefomgeving en soms alleen bij personen van buiten de intieme kring (zoals verdere familie, buren, werkgever of buurtpolitie); nogal eens is sprake van gedeelde bezorgdheid. Hierbij is het belangrijk te onderkennen wie de meeste lijdenslast ervaart, wie zich als probleemdrager of probleemeigenaar ziet en wie geacht wordt in staat te zijn om zaken weer op te lossen, dat zaken weer zodanig goed geregeld zijn dat verdere ondersteuning niet meer nodig is. Problemen zijn dus in de beleving van iedere betrokkene ongelijksoortig en kennen variabiliteit in hun diverse aspecten.

Hoe een dergelijke ontmoeting verloopt en in hoeverre het lukt om met elkaar op een constructieve manier in gesprek te komen, wordt mede beïnvloed door verschillen in achtergrond, zienswijze en relationele stijlen van alle betrokkenen. Ieder heeft als het ware zijn eigen ‘bril’, waarmee hij de werkelijkheid beziet (Verheij et al. 2014).

Hulpverleners dienen zich er steeds van bewust te zijn, dat zij vanuit de eigen levensgeschiedenis en het opleidings- en ervaringstraject persoonlijke (of idiosyncratische) visies hebben op menselijk gedrag. Zij bezien gedrag door specifieke brillen, mogelijk verankerd in de beroepsidentiteit en de bij hen passende (psychotherapeutische) voorkeursbehandeling. Hulpverleners dienen zich er tevens van bewust te zijn dat hulpvragers evenzeer eigen brillen hebben, waardoor zij zichzelf en hun omgeving bezien.

Brillen worden gekleurd door de gezins- en familietraditie, door normen en waarden, religieuze oriëntatie, maatschappelijke ideeën, culturele invloeden, media-invloeden, enzovoort. Niet vergeten mag worden dat de meeste hulpverleners taalvaardig zijn, talig zijn ingesteld en vertrouwd zijn met analytisch/deductief denken, terwijl hulpvragers meer vanuit beelden denkend en associatief in het leven kunnen staan.

Het is logisch dat de brillen van hulpvragers en hulpverleners van elkaar kunnen en zullen verschillen. Ook moet worden meegenomen dat mensen, ook al hebben ze een hulpvraag, niet alles kunnen delen met relatief vreemden en zeker niet alles ineens. Hulpverleners doen dat immers ook niet in hun privéleven. Vaak heeft hetgeen speelt een gelaagd karakter. Bij de start zal een deel ervan in beeld komen; gedurende het hulpverleningstraject zal doorgaans verdieping en verbreding optreden.

Van belang binnen het afstemmingsproces is de erkenning van de mogelijke verschillen in ‘kijken naar’, de beschrijving van en betekenisverlening aan wat er speelt. Het streven hoeft niet te zijn dat de hulpvrager leert een professionele bril op te zetten, evenmin dat een hulpverlener de eigen bril afzet, om die te vervangen door de bril van de ander. In een uitwisselingsproces wordt gezocht naar datgene waarover overeenstemming bestaat of kan ontstaan, en of dat voldoende is voor een aan elkaar toevertrouwen. Wij noemen dit het afstemmingsproces. Door de diverse zienswijzen met elkaar te verbinden, kan een nieuw en gedeeld ‘verhaal’ ontstaan over wat speelt, hoe dit te begrijpen is en hoe gezocht kan worden naar een beter evenwicht dat tevens weer voldoende perspectief biedt. Dit denken sluit aan bij de narratieve stroming binnen de systeemtheoretische oriëntatie (Olthof 2012).

Voor een werkzaam hulpverleningsproces is het zaak om overeenstemming, een gedeelde visie, te vinden over deelaspecten. De hulpvrager, diens directe leefwereld, de omgeving (bijvoorbeeld werk) en de hulpverleners vinden elkaar daar waar voldoende overlap is. Veel van de kenmerken, visies en levenservaringen van ieder blijft buiten beeld, maar blijft wel impliciet aanwezig en van invloed. Deze manier van kijken in termen van ontregeling, ontmoeting (letterlijk te nemen als een proces van ont-moeten), zoeken naar een gedeeld verhaal, heeft consequenties voor de rolinvulling van de hulpverlener. De positie van louter doctor knows best is verlaten, en maakt een zoektocht naar verbreding en verbinding noodzakelijk.

De visie op psychiatrische aandoeningen in de betekenis van dimensionaliteit, van dynamische, interactionele en daarmee open systemen (Os 2014; Milders en Thunnissen 2015; Meekeren en Baars 2015; Bak et al. in druk) heeft consequenties voor de definities van hulpverlening. Vanuit dit gedachtegoed geredeneerd kan hulpverlening, als parallel en als spiegelbeeld, eveneens worden gedefinieerd in termen van dimensionaliteit en als een dynamisch, interactioneel en open systeem. Zou dit niet het geval zijn, dan kan alleen sprake zijn van aanbodgestuurde zorg: de hulpverlener (het hulpverleningsinstituut) biedt vastomlijnde diagnostische en behandelingskaders vanuit een bepaalde bejegening en attitude. Hiermee wordt het probleem van een hulpvrager teruggebracht tot een gesloten, lineair probleem, en dat is zelden het geval.

In feite is dit wat in het huidige politiek en financiële klimaat van een hulpverlener wordt verlangd: hij is de deskundige bij uitstek. Van hem wordt verwacht een gedegen diagnose te stellen, vast te stellen wat er bij de ander zoal speelt en daaraan gekoppeld welke wetenschappelijk verantwoorde behandeling aangewezen is. Tegelijkertijd zijn wettelijke eisen van kracht (zoals de WGBO) voor een gedeelde besluitvorming tussen hulpvrager en hulpverlener. Dit gebeurt op basis van gedeelde informatie met het oogmerk de positie van de hulpvrager als gelijkwaardige gesprekspartner te versterken. Ze staan uitgebreid beschreven in het rapport ‘De participerende patiënt’ (RVZ 2013), met aanbevelingen over besluitvorming binnen en uitvoering van de zorg waarbij de relatie patiënt-zorgverlener centraal staat. De hulpvrager wordt hierbij meer regie voor het eigen welzijn toebedacht en hij wordt gezien als deskundige en eigenaar van de eigen belangen en levensinvulling.

Steeds meer wordt gezocht naar invulling van passend hulpverlenerschap, op basis van deze laatstgenoemde wettelijke eisen: hoe voor de hulpvrager een meer participerende en richtinggevende positie te bewerkstelligen en te waarborgen, hetgeen meer is dan het wel/niet akkoord gaan met een concreet behandelingsvoorstel (Delespaul et al. 2016). Over het hoe geven wij hier kort enkele uitgangspunten aan.

Tijdens de kennismakingsfase in een hulpverleningstraject komt gewoonlijk een betekenisvol proces op gang. Gestelde vragen door de hulpverlener roepen emoties en antwoorden op en zetten aan tot denken. Daarbij kan de intentie van de hulpverlener zijn de hulpvrager zo goed mogelijk te willen begrijpen of, een stap verder, te willen nastreven dat de hulpvrager zichzelf beter probeert te begrijpen. Dit verschil in intentie lijkt nihil en verwaarloosbaar, maar is het niet. Het raakt de subject/object-discussie. In de inventarisatiefase – ook als deze de diagnostische fase wordt genoemd – komt immers een interactioneel proces op gang tussen ‘ik en de ander(en)’ en ook op het niveau van ‘wat wil ik, en wat wil de ander en wat verwachten wij van elkaar’. Zo is laatste jaren de verschuiving in denken over de positie van de psychodiagnosticus zichtbaar in het werk van Finn, die bij het uitvoeren van psychodiagnostisch onderzoek pleit voor therapeutisch-psychologisch onderzoek (Saeger et al. 2014).

Bij de hulpverlening aan jeugdigen krijgt deze attitude de vertaling in het begrip handelingsgerichte diagnostiek (Pameijer & Draaisma, 2011). De hulpvrager is hierbij niet enkel meer object van onderzoek, maar tevens mede richtinggevend: welke vragen wil hij beantwoord zien en welk psychodiagnostisch onderzoek kan daaraan bijdragen? Dimensionaliteit in het afstemmen van hulpverleners aan de behoeften en mogelijkheden van de hulpvragers binnen behandelrelaties is terug te lezen in enkele oudere publicaties. Jonghe et al. (1988) beschrijven hoe een psychoanalytisch werkzame psychotherapeut in houding kan variëren tussen inzichtgevend-steunend en klassiek psychoanalytisch, afgestemd op een continuüm betreffende de kwetsbaarheden en mogelijkheden van de hulpvrager, om op deze manier zo goed mogelijk aan te sluiten en af te stemmen.

Maurer (1988) presenteert aansluitend hierop hoe de dimensionaliteit in de houding bij systeemtherapeuten kan variëren: van voorlichter en oplosser tot experiëntieel en cybernetisch georiënteerde gesprekspartner of, anders gezegd, van expert tot participant. Hij koppelt de aangewezen benaderingswijze eveneens aan de mate van kwetsbaarheid van de hulpvrager, daarbij van het hulpvragend systeem als geheel en rekening houdend met de verwachtingen: gaat het om verlichting of om verandering? Wat willen en kunnen de leden van het systeem opbrengen?

Mensen kunnen in de algemene gezondheidszorg met aanbodgestuurde zorg veelal goed worden geholpen, zeker als de problemen zijn op te vatten als gesloten en lineair. Binnen het psychiatrisch werkveld is hier veelal geen sprake van; maatwerk is aangewezen. Oenen et al. (2014) presenteren een continuüm van rollen die een psychiater kan innemen, afgestemd op de specifieke vragen en relationele stijl van de hulpvragers. Zij bespreken drie posities binnen deze dimensionale zienswijze – die van expert, procesconsulent en participant – aan de hand van een tiental aspecten. Hun bijdrage is essentieel: zij bepleiten een flexibele, op de hulpvrager afgestemde relationele stijl van de hulpverlener, juist om de eerste goed tot zijn recht te laten komen en tegemoet te kunnen komen aan zijn behoefte aan autonomie en specifieke zorgvraag, om op basis hiervan te komen tot een gedeelde probleemomschrijving en behandelingsplan.

In meer klassieke termen geformuleerd, wordt het belang onderstreept van het herkennen en erkennen van de overdrachtelijke betekenis van de relationele stijl van de hulpvrager en het goed doordenken en vormgeven van de tegenoverdrachtelijke relationele stijl van de hulpverlener, met als uiteindelijk doel het opbouwen van een hoopvolle werkrelatie. Het belang van een goede werkrelatie of werkalliantie voor het vergroten van het welslagen van behandeling, wordt steeds meer wetenschappelijk onderbouwd (Hafkenscheid 2014).

De cruciale fase binnen het hulpverleningsproces waarin al wat in het voorgaande besproken is zich verdicht en concentreert, is die fase die de overgang behelst tussen de inventariserende (ofwel diagnostische) fase en de behandelingsfase (Westermann en Maurer 2015). Goede hulpverlening behoeft zowel een voldoende overlappende definitie over wat er allemaal speelt (diagnostiek) en wat nodig is (indicatie) in de eerste fase van het hulpverleningstraject, als overeenstemming over wat er waar en door wie gedaan kan en moet worden in de tweede fase. Bekend is dat een goede aansluiting bij de hulpvrager de beste voorspeller is voor een goed behandelingsresultaat (Norcross 2011). In feite gelden ook hier de volkswijsheden ‘bezint eer ge begint’ en ‘een goed begin is het halve werk’.

Deze tussenfase kan gedefinieerd worden als adviesfase, besluitvormingsfase, afstemmingsfase, overeenstemmingfase, enzovoort. In ieder geval wordt met deze fase de stap bedoeld waarin het uiteindelijke behandelingsplan tot stand komt, het moment waarop een eerste antwoord wordt gedeeld op de vragen: wat is er met je gebeurd? Wat is je kwetsbaarheid en je weerstand? Waar wil je naartoe? En wat heb je nodig? Met duidelijkheid over hoe hulpverleners hierin kunnen meedenken en handelen (Os 2014).

Als op dat moment de vragen die op deze manier gesteld zijn vanuit de positie van de hulpverlener, verschuiven naar die vanuit de positie van de hulpvrager, is een belangrijke start gemaakt van een hoopvol hulpverleningstraject. Het woord ‘je’ in de vragen is dan verschoven naar ‘mij’ en ‘ik’: wat is er met mij gebeurd? Wat is mijn kwetsbaarheid en weerbaarheid? Waar wil ik naar toe? En wat heb ik nodig? Er is dan een stap gezet van stoornisgericht denken (‘Er is iets met mij aan de hand’) naar dialogisch gericht denken (‘Ik loop vast, mijn omgeving en ik krijgen het niet meer geregeld, hoe kunnen wij dit oplossen?’). In plaats van de woorden ‘ik’ en ‘mij’, zal het met regelmaat namelijk ook gaan om de woorden ‘wij’ en ‘ons’, omdat het belang van het betrekken van de naaste omgeving toenemend wordt onderkend (Baars en Meekeren 2013).

Het is helpend als de hulpverlener in deze fase een kader of hulpmiddel ter beschikking heeft, dat het gesprek en de afstemming kan bevorderen. De hulpverleningsrelatie blijft immers een ontmoeting tussen (minimaal) twee partijen met verschillende expertises en zienswijzen, waarbij de hulpvrager (terecht) mag verlangen dat de hulpverlener zijn specifieke deskundigheid inbrengt en beschikbaar stelt. Het is in deze goed te beseffen dat de specifieke deskundigheid niet enkel inhoudelijke kennis en kunde rond ‘afwijkend en normaal’ gedrag omvat, maar evenzeer over relatiehantering.

Een kader is helpend als het overzicht en houvast biedt, hoop kan genereren en zicht biedt op veranderingsmogelijkheden. Voorbeelden van dergelijke kaders zijn het opstellen van een Functieanalyse (Korrelboom en Broeke 2014), uitleg via het Gevolgenmodel bij somatisch onvoldoende verklaarde klachten (Rood et al. 2011) en ook het gebruik van het Dialoogmodel (Maurer en Westermann 2007). De mogelijkheden van dit laatste model zullen hier samenvattend worden weergegeven. De uitgangspunten staan tevens verwoord op de website www.dialoogmodel.nl en een eerste uitleg is te zien op YouTube (https://www.youtube.com/watch?v=-u_YwD6IX2s).

In het plaatje dat samen met de hulpvragers wordt opgesteld (fig. 1), krijgen deze aspecten alle een eigen plaats.

Figuur 1 Visualisatiehulpmiddel van het Dialoogmodel (Maurer en Westermann 2007).

---

Het beeld wordt gezamenlijk opgebouwd, vaak beginnend bij de actuele aanmeldingsklachten in gedragsmatige termen in het hier en nu (bij gedrag), vervolgens via een pijl naar impact hiervan op de omgeving (thuis, school/werk, vrije tijd, sociale media, hulpverlening), waarna de cirkel rondgemaakt kan worden om de gevolgen van de reacties vanuit de omgeving op het actuele gedrag in kaart te brengen. Dit interactiepatroon zal mogelijk ergens een beginpunt hebben gekend, maar in het nu biedt juist een circulaire benadering de mogelijkheid om te geraken uit het oorzaak-gevolgdenken dat vaak veel schuldgevoel of verwijten met zich meebrengt. Daarbij of daarna wordt stilgestaan bij de meer innerlijke dynamiek van de hulpvrager: hoe deze denkt, voelt, hoe zijn relationele stijl is en hoe het lichaam functioneert. Hierbij wordt vooral naar de betekenis voor de betrokkene gezocht in helpend en hinderend opzicht en tevens welke omgevingsfactoren actueel relevant zijn en hoe het een met het ander samenhangt.

Dit gedeelde verhaal kan pas na een inventariserende fase tot stand komen. De hulpvrager gaat bij een eerste contact het gesprek met een hulpverlener aan, met zijn al of niet bewust en/of uitgekristalliseerd verhaal. De hulpverlener moet dan nog een eigen verhaal vormen. Dat doet hij door te luisteren en te bevragen, door oog en oor te hebben voor de voorgeschiedenis en via eigen aanvullende onderzoeksactiviteiten. Op het moment dat de hulpverlener zelf een verhaal heeft geconstrueerd over het verhaal van de hulpvrager, dat zich in wisselwerking vormt, komt dit in het door ons als zodanig genoemde adviesgesprek ‘op tafel’. In dialoog ontstaat een nieuw verhaal, een gedeeld verhaal dat concreet kan worden omgezet in een behandelingsplan dat afgestemd hoop en perspectief biedt.

De werkzaamheid van het Dialoogmodel is getoetst in een RCT-onderzoek (Westermann 2011; Westermann et al. 2013). De belangrijkste bevinding van de RCT is dat ouders van een interventiegroep die voor de keuze van een behandeling van hun kind stonden, significant minder ambivalent waren (ofwel zich zekerder voelden) over de door hen genomen beslissing. Ook accepteerden ze vrijwel allemaal het advies, terwijl een groter deel van de ouders van de controlegroep nog twijfelde. Zo gaven ze meer dan de ouders van de controlegroep aan dat ze de informatie geschikt en overeenkomstig de eigen waarden vonden en dat ze voldoende konden meebeslissen.

Visualisatie (volgens het Dialoogmodel) heeft veel ouders bij dit proces ondersteund. De behandelaren van de interventiegroep meldden dat het gebruik van het Dialoogmodel hen bij vrijwel alle adviesgesprekken had geholpen de informatie beter uit te leggen en over te brengen aan de ouders. In de evaluatie na de RCT waren ze positief over het model en gaven ze aan het nog steeds te gebruiken. Deze effectverschillen leken niet te danken aan inhoudelijke meningsverschillen over de diagnose of het (behandelings)advies. De ouders en behandelaren van beide groepen waren het hier namelijk over eens. Dit suggereert dat niet zozeer hetgeen besproken is differentieerde, maar de wijze waarop.

Hoop en vertrouwen zijn dan ook krachtige werkzame factoren tijdens een behandelingsproces, niet alleen voor hulpvragers, maar ook voor hulpverleners. Als de laatsten er geen brood in zien, wordt het niets.

Door op deze manier tot een gedeeld verhaal en (eventueel) tot een diagnostische classificatie te komen, krijgt de hulpverlener de gelegenheid om de rolaspecten creatief in te zetten die hierbij passend zijn. Om aan te sluiten bij het eerdergenoemde drierollenmodel van Oenen et al. (2014) geeft het gebruik van het plaatje van het Dialoogmodel alle ruimte om op het spectrum van rollen te bewegen tussen die van expert en participant. Daarbij maakt hij gebruik van de specifieke kenmerken en mogelijkheden van het Dialoogmodel, die als volgt zijn te omschrijven.

De hulpverlener verandert de meer klassieke ruimtelijke positie van het tegenover elkaar gaan zitten, naar het meer naast elkaar zitten met een ‘extra object’ in de gespreksruimte, te weten een plaatje waarin die elementen (opgeschreven in kernwoorden) zijn verwerkt, waar ze het samen over eens zijn of die in ieder geval aanvullend zijn op elkaar. Door meer letterlijk naast de ander te gaan zitten, verandert de figuurlijke ruimte van minder tegenover elkaar, naar meer naast elkaar en gezamenlijk.

Visualiseren stimuleert het creatieve brein en helpt beter te onthouden. Gesproken woorden vervliegen meer dan opgetekende informatie. Er wordt wat meer afstand gecreëerd tussen de hulpvragers en de ‘puzzel’ waar men gezamenlijk voor staat. Het biedt meer overzicht en daarmee vaak ook meer in- en uitzicht. De hulpverlener gebruikt de taal van de hulpvrager om allerlei aspecten en de samenhang ertussen in beeld te brengen. De hulpverlener legt voor hoe hij de hulpvrager heeft begrepen. De hulpverlener richt zich bij het gebruik van het Dialoogmodel vooral op de huidige situatie, hoe deze nu voor de hulpvrager is, waar diens actuele pijn, worsteling en eventueel onvermogen ligt en waar diens weerbaarheid en veerkracht.

Kernwoorden hierbij betreffen niet alleen gedragsmatige en lichamelijke aspecten, maar juist ook de beleving, gedachten en de (relationele) intenties van betrokken. Hoe de interactie met de omgeving verloopt, is hierbij een essentieel aandachtspunt. De focus ligt op waar de ontregeling speelt, hoe deze in samenhang met alle aspecten te begrijpen valt, waar mogelijkheden liggen om ‘het weer geregeld te krijgen’, wat de mogelijkheden van de naasten zijn en ook waar mogelijkheden liggen om mee te regelen door hulpverleners.

Aandacht voor het verleden en de voorgeschiedenis is en blijft onontbeerlijk; daaruit kunnen huidige ontregelingen vaak worden begrepen en mogelijk zelfs verklaard. Zij kunnen een plaats binnen het plaatje krijgen, met een eenvoudige aanduiding als ‘heel veel meegemaakt’. Voor de hulpvrager dekt zo’n korte aanduiding (mits passend) volledig de lading en biedt het voldoende erkenning. Wat is geweest en nog meespeelt in het heden, blijft zo letterlijk in beeld. De gebruikte woorden en mogelijke verbanden zijn hiermee vooral opbouwend en hoopgevend, in plaats van (zelf)beschuldigend of veroordelend. Mogelijk ‘vergeten’ krachten komen zo eveneens in beeld.

De hulpverlener richt zich niet louter op problemen, afwijkingen of syndromen; het is minstens zo belangrijk aandacht te besteden aan de niet-problematische aspecten van iemands leven. Bij voorkeur spreekt de hulpverlener over helpende en hinderende kanten. Zo kan een specifieke eigenschap als perfectionisme in sommige situaties of om bepaalde doelen te bereiken bijzonder helpend zijn, terwijl deze in andere situaties als hinderend en bij dwangmatig gedrag als zeer hinderend wordt ervaren, waarmee zowel de dimensionaliteit als de specificiteit van het begrip binnen een bepaalde context is aangegeven.

Een perspectief biedende afstemming tussen hulpvrager en hulpverlener komt niet vanzelf tot stand. De hulpverlener zal zich steeds bewust moeten zijn van de eigen rol, over hoe hij een voldoende gedeeld verhaal laat ontstaan, hoe hij voldoende hoop en vertrouwen kan bewerkstelligen, zowel voor de ander als voor zichzelf. Als bij de kennismaking de ontreddering en onmacht overweldigend is, kan het goed zijn dat de hulpverlener nadrukkelijk de positie van expert inneemt.

In de adviesfase, op een later moment, kan met het Dialoogmodel als hulpmiddel worden nagegaan in hoeverre het haalbaar of nodig is dat beide participanten de behandelingsrelatie breder kunnen definiëren en hanteren dan in het begin. In ieder geval zullen uit de constructie van een gedeeld verhaal, dat weer perspectief en vertrouwen biedt, gewenste en haalbare behandelingsdoelen voortvloeien die in concrete behandelingsafspraken worden omgezet. Een gedeeld verhaal dat gaandeweg meer gestalte kan krijgen, kan worden bijgesteld of verder worden uitgebouwd.