Frank Kortmann (2016). Culturele competenties in psychiatrie en psychologie. Theorie en praktijk . Assen: van Gorcum. 141 p., € 23,95
In 2007 verscheen van de hand van Frank Kortmann, hoogleraar transculturele psychiatrie aan de Radboud Universiteit Nijmegen, ‘Transculturele psychiatrie. Van praktijk naar theorie’, waarin hij binnen 156 pagina’s op basis van zijn omvangrijke klinische ervaring een theoretisch onderbouwd model presenteert ten behoeve van een optimale werkrelatie in de transculturele hulpverlening, met vooral aandacht voor het diagnostisch proces en de behandeling. Hij signaleert zowel algemene omgangsproblemen als specifiek professionele problematiek en brengt die, rijk en intercultureel geïllustreerd met casuïstiek, helder in beeld. Dat boek mag beschouwd worden als een standaardwerk voor professionele interculturele hulpverlening binnen de geestelijke gezondheidszorg. (Ik zeg ‘interculturele’ in plaats van ‘transculturele’ hulpverlening, in navolging van Kortman zelf, die stelt: ‘Transculturele psychiatrie is een pleonasme, immers alle psychiatrie is transcultureel’.)
Het boek vroeg gaandeweg steeds meer om een vervolg in de vorm van een praktijkleerboek, in een meer op de praktijk gerichte vorm, waarbij de auteur het theoretisch deel terug bracht tot de essentie, ‘om hulpverleners in de eerste en tweede lijn te helpen beter om te gaan met verschillen en diversiteit in hun vakgebied’. Dat praktijkleerboek is er nu. Wat beoogt de auteur met ‘Culturele competenties in psychiatrie en psychologie. Theorie en praktijk’? Naar eigen zeggen heeft hij ‘(…) een aantal veelvoorkomende relationele en professionele problemen in de interculturele hulpverlening in kaart gebracht en geanalyseerd. Vervolgens [heeft hij] een theoretisch model ontwikkeld voor een benadering ervan en dit model vertaald in competenties’, om te concluderen: ‘Hulpverleners moeten leren cultuurcompetent te werken.’ Ook zegt hij: ‘Het boek richt zich op de competenties die nodig zijn voor de hulpverlening aan patiënten in onze multiculturele samenleving, in het bijzonder aan allochtonen. Zij vormen 21,7 % van de Nederlandse bevolking (CBS, 2015).’
De opbouw van het boek is, in vogelvlucht, als volgt. Na het voorwoord en een inleidend hoofdstuk wordt in hoofdstuk 2 aan de hand van een casus de problematiek verkend die zich in de interculturele hulpverlening kan voordoen. In hoofdstuk 3 wordt het begrip cultuur nader bestudeerd, en uitgewerkt in verschillende metaforen. In hoofdstuk 4 komen oorzaken van relationele problemen en in hoofdstuk 5 oorzaken van professionele problemen in de hulpverleningsrelatie aan de orde. In het 6 de hoofdstuk wordt een theoretisch model ontwikkeld om beide soorten problemen te benaderen. De hoofdstukken 7 tot en met 11 handelen over het praktisch omgaan met die problemen. Hoofdstuk 10 behandelt interculturele psychotherapie en het laatste hoofdstuk gaat in op interculturele farmacotherapie.
Mogelijk kan de toonzetting van de auteur ervaren professionals irriteren, verontwaardiging bij hen oproepen of hen zelfs (narcistisch?) krenken; Kortmanns kritische kijk op de blanke, westerse hulpverlener kan als te veel bevooroordeeld en veralgemeniserend overkomen. Andere ervaren hulpverleners zullen na de 129 bladzijden uiteenzetting concluderen dat zij niet echt iets nieuws hebben gelezen, maar zij zullen moeten toegeven dat de auteur een wezenlijke bijdrage levert aan de vorming van een mental set waar het gaat om specifieke competenties in de interculturele hulpverlening; een voorwaarde om van professionele interculturele hulpverlening te kunnen spreken.
Zo dienen wij ons te realiseren dat de klachtenpresentatie en het ziektegedrag van patiënten altijd gekleurd wordt door hun cultuur – of het nu westerse dan wel niet-westerse patiënten betreft – en dat er in feite altijd een cultuurverschil bestaat tussen hulpvrager en hulpverlener, bijvoorbeeld wat betreft geslacht, leeftijd, opleiding, inkomen, sociografische inbedding en religie. Dit cultuurverschil heeft altijd consequenties met betrekking tot normen, waarden, omgangsvorm, taalgebruik, fysieke expressie, enzovoort. In het cultuurverschil schuilt tevens het gevaar van bijvoorbeeld (onbewuste) vooroordelen, stereotypering en (positieve/negatieve) discriminatie; het is kortom een potentiële bron van negatieve overdracht.
Het dictaat van de evidence-based en protocollaire aanpak kan een nogal (ver)storende en vervreemdende werking uitoefenen in de hulpverleningsrelatie met allochtone hulpvragers. Immers, het wetenschappelijk draagvlak is gedistilleerd uit westerse (culturele) bevindingen. Gelukkig wordt binnen de GGZ de roep om een personalized-based aanpak gaandeweg luider. De hulpvrager wordt dan meer als informant en partner in het hulpverleningsproces betrokken.
Centraal in Kortmanns boek staat dan ook de vraag hoezeer de hulpverlener moet vasthouden aan evidence-based professionaliteit en hoeveel speelruimte hij heeft voor een personalized-based benadering van de hulpvra(a)g(er). Wanneer een patiënt de spreekkamer binnenkomt, heeft hij twee behoeften: a hij wil als mens gekend en begrepen worden door de hulpverlener (relationeel), en b hij wil weten wat hem mankeert en wat daaraan gedaan kan worden (professioneel). Dit vraagt om een tweesporenbeleid, omdat het op beide fronten mis kan gaan. De grens tussen relationele en professionele problemen is trouwens niet altijd even scherp. Omdat de twee probleemcategorieën een verschillende benadering vragen, worden ze in dit boek afzonderlijk besproken.
Om ervoor te zorgen dat de hulpvrager als mens gekend en begrepen wordt, moet de hulpverlener zicht hebben op de specifieke situatie waarin deze zich beweegt. Hoe staat het met betrekking tot het acculturatieproces en de eventuele stress die dat met zich brengt? Heeft hij zijn oorspronkelijke cultuur kunnen invlechten in de onze (integratie), of heeft hij die achter zich gelaten en de onze helemaal overgenomen (assimilatie)? Of blijft hij vasthouden aan zijn oorspronkelijke cultuur (separatie)? Wanneer noch de oorspronkelijke, noch de gastlandcultuur houvast biedt (marginalisatie), bestaat er een psychosociale instabiele situatie die gemakkelijk tot klachten leidt.
De situatie van eerstegeneratiemigranten wordt bepaald door onder andere de taalbarrière, de geografische afstand tot het herkomstland, een eventuele herenigingsverwachting, de vreemdelingenwetgeving, essentiële cultuurverschillen, discriminatie en een eventueel remigratiedilemma. Zij neigen zich, onder acculturatiestress, terug te trekken. De tweedegeneratieallochtonen daarentegen neigen er meer naar om het conflict aan te gaan, vanwege ervaren sociaaleconomische ongelijkheid, discriminatie en achterstelling, en zoeken een nieuwe identiteit in de eigen cultuur en religie. ‘Om tot een goede behandelrelatie te komen is het nodig dat hulpverlener en patiënt enige kennis hebben van elkaars opvattingen en leefwerelden’, aldus Kortmann. Om cultuurcompetent te zijn moet de hulpverlener derhalve op de hoogte zijn van allerlei culturele implicaties die een rol kunnen spelen in de situatie van de hulpvrager, zoals de ik- versus de wij-cultuur, machtsafstand, onzekerheidsvermijding en masculiene versus feminiene cultuur.
In het boek worden drie metaforen voor cultuur gebruikt: cultuur als kennis van de werkelijkheid, cultuur als spel met spelregels voor de omgang met elkaar en cultuur als model van waaruit men naar de werkelijkheid kijkt. Het begrip cultuur wordt daarbij gedefinieerd als: ‘Een samenhangend geheel van betekenissen dat de mens oriënteert op de werkelijkheid waarin hij leeft, dat hem inzicht geeft in de dingen waar het in het leven om gaat en aangeeft welke normen zijn leven richting dienen te geven.’ Om te weten wat hem mankeert en wat daaraan gedaan kan worden, is een benadering vanuit twee gezichtspunten van belang: het begrijpen (‘verstehen’) van de patiënt en het verklaren (‘erklären’) van zijn stoornis. Deze twee benaderingswijzen gaan hand in hand: ‘Een goede hulpverlener is een vaardige én een aardige hulpverlener’ (Bensing, 1991).
Dat is aardig gezegd; maar wat is ‘zijn stoornis’? Wat is ziek en wanneer noem ik het gepresenteerde mankement zo? De (verbale, emotionele, fysieke, sociale) expressie, de verschijningsvorm van mentaal lijden, is uiteraard voor een belangrijk deel cultureel bepaald. Zo ervoer ik als ziekenhuispsycholoog dat nogal wat psychisch lijden vooral bij niet-westerse allochtonen was ‘geconverteerd’ in (al dan niet chronische) lichamelijke klachten. In dit verband wijst Kortmann erop dat bijvoorbeeld in de Nederlandse taal talloze synoniemen bestaan voor een sombere stemming, terwijl in veel Afrikaanse talen nauwelijks een woord voor deze gemoedstoestand voorkomt. Kortmann: ‘De interculturele psychiatrie richt zich primair op illness en niet op disease. Bij illness gaat het om het antropologisch perspectief van de patiënt, terwijl disease vervolgens de vertaling ervan is door de arts, aan de hand van professionele criteria.’ Een illness is het eindproduct van een transformatieproces; de cultuur van de hulpvrager oefent invloed uit op de manier waarop hij zijn illness ervaart, benoemt, aan anderen kenbaar maakt en er hulp voor zoekt.
Aan de hand van voorbeelden ontwikkelt Kortmann een theoretisch model voor de benadering van relationele en professionele problemen. Bij relationele problemen in het contact met de hulpvrager is een dialoog aangewezen, gericht op het bereiken van een compromis aangaande de manier waarop partijen het beste met elkaar kunnen omgaan. Bij problemen in de interculturele diagnostiek en behandeling is het belangrijk onderscheid te maken tussen organische en functionele stoornissen. De eerste leveren relatief weinig problemen op, terwijl bij de tweede de rol van de patiënt onmisbaar is en daarbij een interculturele basishouding geboden is.
Vervolgens gaat Kortmann in op de werkrelatie, met aandacht voor de rol van taal en tolken, het cultureel interview, de afstemming van doelen en spelregels, de rol van het systeem van de patiënt en culturele matching in het algemeen. Hij besluit met de stelling dat relationele problemen in de hulpverlening worden veroorzaakt door gebrek aan kennis (van elkanders cultuur); onbekend maakt immers onbemind. Relationele problemen kunnen relativistisch worden benaderd. Geen van de partijen heeft het alleenrecht en er dient gezocht te worden naar een compromis waarmee beide partijen uit de voeten kunnen, opdat het hulpverleningsproces kan voortgaan. Professionele problemen in de diagnostiek daarentegen lenen zich niet voor compromissen; de hulpverlener draagt de uiteindelijke verantwoording voor de diagnostiek. (Op deze uitspraak valt het een en ander af te dingen, dunkt mij.) Ook het spanningsveld tussen afstand en nabijheid komt aan bod, met als aanbevolen grondhouding voor de hulpverlener die van een combinatie van objectiverende afstandelijkheid en empathie.
De samenvatting aan het einde van hoofdstuk 10 (‘Competentie: interculturele psychotherapie’) ademt de sfeer van een ‘oefening van geloof’ voor psychotherapeuten; een geloofsbelijdenis in derde persoon. Bijna aandoenlijk, zoals de meester zijn leerling de gedragscode van een competente interculturele psychotherapeut voorhoudt. In het laatste hoofdstuk gaat Kortmann vervolgens in op de interculturele farmacotherapie, waarbij hij onder andere wijst op interetnische verschillen, genetisch en metabolisch, die van invloed kunnen zijn op de respons op psychofarmaca.
Samenvattend: dit praktijkleerboek biedt een waardevolle ondersteuning bij de hulpverlening aan allochtone hulpvragers. Dat de toonzetting soms wat belerend overkomt, is wellicht een bijverschijnsel van de bevlogenheid en gedrevenheid waarmee Kortmann als apostel van de interculturele psychiatrie zijn pleidooi voor een cultureel competente hulpverlening verwoordt.
