Werken bij de politie brengt mentale risico’s met zich mee (Collins en Gibbs 2003). Veel politiemensen staan tijdens hun werk bloot aan een scala aan potentieel traumatische ervaringen, zoals op henzelf gericht geweld en het waarnemen van afschuwwekkende details van gebeurtenissen (bijvoorbeeld bij het assisteren na een ongeval of suïcide). Politiemensen hebben hierdoor een verhoogde kans op het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis (PTSS; American Psychiatric Association 2013), een aandoening die gekenmerkt wordt door intrusies, vermijding, negatieve cognities en stemming, en overmatige arousal.
In Nederland werd in 1989–1994 een eerste grootschalig onderzoek gedaan naar de gevolgen van ingrijpende gebeurtenissen tijdens politiewerk (Carlier et al. 1994). Hieruit bleek dat 5–7 % van de politiemensen na het meemaken van ingrijpende of traumatische gebeurtenissen een posttraumatische stressstoornis ontwikkelt. Sinds 2013 kunnen politiemensen een aanvraag doen voor erkenning van PTSS als beroepsziekte. In dat kader wordt landelijk steeds meer aandacht besteed aan het vroegtijdig onderkennen en behandelen van posttraumatische stress bij politiemensen.
Sinds 1995 worden politieagenten die lijden aan beroepsgerelateerde posttraumatische stress in Nederland behandeld met Beknopte Eclectische Psychotherapie voor Psychotrauma (BEPP; Gersons et al. 2000; Lindauer et al. 2005). Deze behandeling bestaat uit zestien geprotocolleerde, individuele sessies die gericht zijn op het verminderen van posttraumatische stressklachten. BEPP maakt gebruik van psycho-educatie, exposure en betekenisgeving.
Uit recent onderzoek naar circa zeshonderd met BEPP behandelde politiemensen blijkt dat 96 % na afloop geen PTSS meer heeft (Smit et al. 2013). Een deel van de patiënten heeft na behandeling echter nog restklachten. Voor politiemensen die onvoldoende profiteren van deze kortdurende behandeling, of er niet voor in aanmerking komen, biedt Stichting Centrum ’45 sinds 2009 een dagklinische behandeling. Deze behandeling vormt een aanvulling op het bestaande behandelaanbod voor politiepersoneel. In dit artikel worden de theoretische achtergrond en opzet van de dagbehandeling gepresenteerd en wordt de effectiviteit van de behandeling in de eerste vijf jaar beschreven.
Het dagklinische programma voor politiepersoneel is gebaseerd op het model van negatieve veerkracht dat oorspronkelijk werd ontwikkeld door Friedman en Higson-Smith (2003). Het model is binnen Stichting Centrum ’45 verder ontwikkeld tot de behandeling in de huidige vorm.
De laatste jaren is er veel geschreven over het versterken van veerkracht na traumatische ervaringen. Literatuuronderzoek uitgevoerd voor de Veerkracht Monitor (Hoijtink et al. 2011) laat zien dat er maar liefst 39 afzonderlijke definities worden gehanteerd voor het begrip veerkracht. Het merendeel van de auteurs benoemt het ‘terugveren’ na een schokkende gebeurtenis, waarmee teruggekeerd wordt naar de beginsituatie of een nieuw evenwicht wordt gevonden (Hooijtink et al. 2011). Agaibi en Wilson (2005) stellen dat het verband tussen de situationele aspecten van de nare gebeurtenis en de persoonlijke copingstijl de persoonlijke veerkracht bepaalt. Daarbij lijkt sprake te zijn van een continuüm van enerzijds normale, adequate aanpassing en veerkracht bij extreem stressvolle omstandigheden (Friedman en Higson-Smith 2003; McEwen en Lasley 2002) en anderzijds minimale copingvaardigheden die de kans vergroten op de ontwikkeling van PTSS en andere pathologie.
Friedman en Higson-Smith (2003) deden onderzoek bij de politie in Zuid-Afrika. Zij identificeerden mechanismes waardoor veelvuldige blootstelling aan potentieel schokkende gebeurtenissen op den duur gevolgen kan hebben voor de mentale weerbaarheid van mensen in hoogrisicoberoepen. Kenmerkend voor politiemensen is dat zij gedurende hun gehele dienst ‘dienstbaar en waakzaam’ moeten zijn. Ongeacht het incident moet de politieagent helder blijven denken, verstandige keuzes maken en zich niet laten leiden door emoties (Gersons 1989; Williams 1987). Politieagenten leren aan het begin van hun carrière om actief de spanning te verminderen, door op de automatische piloot te handelen tijdens het werk. Door gebruik te maken van mechanismen als ontkenning en dissociatie kunnen zij nare gevoelens op afstand houden. Op zulke momenten is er sprake van een ontkoppeling van het voelen (lichaam) en denken (hoofd). Hierdoor kunnen politieagenten hun werk doen en kunnen ze zichzelf beschermen tegen anders overweldigende gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties.
Dit is over het algemeen een effectieve manier om met beroepsgerelateerde incidenten om te gaan. In de meeste gevallen zijn politieagenten goed in staat om na hun werk de knop om te zetten en weer beschikbaar te zijn in andere sociale rollen (zoals die van ouder of partner). Wanneer potentieel traumatische ervaringen zich (te) snel achter elkaar voordoen, of een meer dan gewone impact op iemand hebben, kan dit echter leiden tot verlies van veerkracht. De oorspronkelijk effectieve copingstijl verandert in ‘negatieve veerkracht’ als een agent niet meer in staat is om mechanismen als ontkenning en dissociatie selectief (alleen tijdens het werk) in te zetten. Het gevolg is dat de agent deze mechanismen steeds structureler gebruikt. Hierdoor blijft het lichamelijke spanningsniveau hoog, zonder dat de agent het signaleert en de spanning weer naar beneden kan brengen.
Het niet-voelen (het zich gevoelsmatig afsluiten) wordt een automatisme en breidt zich uit. Dit inslijtende patroon van reageren krijgt dan steeds meer consequenties in het dagelijks leven. Een belangrijk effect is dat de verbondenheid met het gezin, het werk en vrienden afneemt. Negatief veerkrachtige politiemensen trekken zich steeds meer terug, doordat de prikkelgevoeligheid toeneemt. Pogingen om emotionele beleving te onderdrukken (bijvoorbeeld door numbing) hebben steeds minder effect en leiden tot hyperarousal en fysiologische ontregeling (Gross en Levenson 1993). Dit onderdrukken van gevoelens blijkt een voorspeller te zijn voor relationele problemen (Rigs et al. 1998).
Als gevolg hiervan ontstaan er, heel geleidelijk, lichamelijke en psychische klachten. Zichtbaar is dat de ‘negatief veerkrachtige’ groep vaak een mengbeeld laat zien van klachten: (partiële) PTSS, dissociatie, overspanningsklachten en depressieve klachten. Het ontkoppeld zijn, de negatieve veerkracht, lijkt een centraal mechanisme te zijn in het ontstaan van deze klachten. Het herstellen van deze koppeling vormt dan ook een van de centrale aandachtspunten in de behandeling.
Stichting Centrum ’45 is een topreferent landelijk behandel- en expertisecentrum voor psychotrauma. Het Centrum behandelt mensen met complexe psychotraumaklachten die zijn ontstaan als gevolg van oorlog, vervolging of geweld. Het betreft voornamelijk slachtoffers van de Tweede Wereldoorlog en hun kinderen (de zogenaamde ‘tweede generatie’), vluchtelingen en asielzoekers, en veteranen. De behandeling richt zich zowel op individuen als op gezinnen.
De laatste jaren richt Stichting Centrum ’45 zich steeds meer op de behandeling van mensen die tijdens de uitoefening van hun beroep getraumatiseerd zijn geraakt en wier problematiek te complex is voor de reguliere basis- of specialistische ggz: voormalige militairen die deelnamen aan internationale vredesmissies, politiepersoneel en ambulancepersoneel.
De agenten die zich melden bij Stichting Centrum ’45 hebben vaak langdurig gewerkt voor de politie; meestal in de noodhulp en soms in andere vakgebieden binnen de politie (zoals recherche of dossieronderzoek). Beroepsgerelateerde PTSS bij politiemensen is vaak het gevolg van een veelheid aan incidenten, waarbij een kernincident moeilijk aan te wijzen kan zijn. Als de politiemensen zich bij het Centrum aanmelden, hebben de meeste van hen al een lang behandeltraject achter de rug. Veelal is eerder een PTSS geconstateerd, waarvoor ze behandeld zijn met Beknopte Eclectische Psychotherapie voor PTSS (BEPP) of Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR; Jongh en Broeke 2003). Deze behandeling heeft dan onvoldoende geleid tot klachtvermindering of de klachten zijn weer ‘opgevlamd’. Daarbij melden zich politiemensen aan die eerder, vaak in verschillende instellingen, behandeld zijn voor andere klachten dan PTSS (zoals depressieve klachten, burn-out of ongedifferentieerde somatoforme stoornis). Slechts bij een klein deel van de politiemensen die zich aanmelden bij Stichting Centrum ’45 is de behandelingsgeschiedenis blanco.
Bij aanmelding is meestal sprake van een veelheid aan klachten. De meeste politiemensen hebben een (partiële) PTSS, in combinatie met een depressieve stoornis. Er is vaak sprake van overmatige vermoeidheid als gevolg van langdurig slecht slapen en voortdurende alertheid. Een subgroep probeert de klachten te verminderen door overmatig alcoholgebruik. Opvallend is dat een relatief groot aantal van de aangemelde politieagenten nog gedeeltelijk aan het werk is. Een deel van deze patiënten is opmerkelijk terughoudend om op het werk over de klachten te spreken. Vaak verwijzen zij naar de nog steeds heersende politiecultuur van flink zijn en niet zeuren, als motief om kwetsbaarheden en beperkingen maar liever niet te delen. Vanwege sterke psychische beperkingen in het werk voeren de meeste patiënten aangepaste werkzaamheden uit. Met name de concentratieproblemen, de verhoogde prikkelbaarheid en de vermoeidheid maken dat patiënten matig functioneren op hun werk.
Ondanks de grote impact die PTSS op de partnerrelatie en op het gezin kan hebben, rapporteren de meeste patiënten een betrekkelijk stabiele partnerrelatie waarover ze redelijk tevreden zijn. Partners (en soms ook kinderen) geven echter vaak aan dat ze al langdurig onder druk staan. Om agressie te voorkomen, zijn veel partners van de aangemelde politieagenten geneigd zich ‘gedeisd te houden’.
Igor komt op de eerste behandeldag bij Stichting Centrum ’45 geladen binnen. Hij heeft eigenlijk maar één doel: hij wil zich weer de oude voelen, minder prikkelbaar en minder vermoeid. Igor geeft aan dat hij, door de eerdere behandeling, iets minder last heeft gekregen van de PTSS-klachten; de herbelevingen en nachtmerries namen af. Hij blijft echter onverminderd moe en prikkelbaar. Hij slaapt, naar eigen zeggen, zeer oppervlakkig en heeft soms last van nachtmerries. Soms gebruikt hij alcohol om in slaap te komen. Hij is somber en geeft herhaaldelijk aan dat hij gefaald heeft.
Zijn dagen zijn ongestructureerd. Op goede dagen trekt hij zich terug in de schuur en is hij uren aan het knutselen. Op slechte dagen doet hij eigenlijk weinig; hij blijft lang in bed liggen en zit veel achter de computer. De spanning in het gezin loopt op. Zijn puberdochter ontloopt haar vader steeds meer, zijn echtgenote is vooral bezig om ervoor te zorgen dat er geen ruzie komt. Er is eigenlijk nauwelijks contact tussen Igor en de andere gezinsleden. Contact met familie en vrienden is helemaal gestopt: Igor geeft aan dat dergelijk contact te veel voor hem is.
Zowel Igor als zijn partner geven aan dat de klachten ‘erin zijn geslopen’. Igor beschrijft dat hij steeds minder aankon. Ondanks dit alles werkte hij tot voor kort fulltime. Er waren wel perioden van langdurig ziekteverlof. Zijn echtgenote is verantwoordelijk voor het runnen van het gezin, ondanks haar eigen drukke baan. Igor geeft aan er simpelweg de energie niet voor te hebben, om activiteiten met het gezin te ondernemen.
Kenmerkend voor het behandelprogramma is de multimodale aanpak. Daarbij wordt iedere behandeldag gewerkt aan drie aspecten: versterken van de veerkracht, traumabehandeling en herstel van verbondenheid. De behandeling is in tijd beperkt tot maximaal negen maanden en gaat van start met een korte oriëntatiefase van vier tot zes weken. In deze fase wordt door de individuele psychotherapeut een ‘levenslijn’ gemaakt: samen met de patiënt wordt nagegaan welke ervaringen van invloed zijn op de klachten. Met behulp van de levenslijn wordt de draagkracht van de patiënt ingeschat en een plan voor de traumagerichte behandeling gemaakt.
Patiënten krijgen daarnaast individuele gesprekken met een psychiater, systeemtherapeut en maatschappelijk werker. In deze gesprekken wordt steeds aandacht besteed aan de vraag: welke factoren beïnvloeden de veerkracht in positieve of negatieve zin? En hoe kunnen we eventuele negatieve factoren in de komende periode veranderen?
De twee groepsgerichte onderdelen besteden in deze fase vooral aandacht aan psycho-educatie en aan eenvoudige oefeningen, gericht op het herstel van controle over het lichaam. In de sociotherapie wordt de nadruk gelegd op registratie van dagelijkse activiteiten, spanning en vermoeidheid. Zo krijgen de deelnemers zicht op het verband tussen dagstructuur en klachten. In de psychomotore therapie wordt begonnen met eenvoudige oefeningen, gericht op het leren herkennen van spanning in het lichaam en het aanleren van ontspanningsoefeningen.
Alle informatie wordt aan het einde van de oriëntatiefase door de psychotherapeut verwerkt in een casusconceptualisatie. Na de oriëntatiefase staat het team gezamenlijk stil bij de casusconceptualisatie en de behandeldoelen en methode. Besproken wordt of de patiënt voldoende kan leren in een groep. Indien dit niet het geval is, verdient een individuele vervolgbehandeling de voorkeur. Daarnaast wordt bepaald wat de focus van de behandeling is; de nadruk ligt daarbij op het verminderen van de klachten en leefstijlverbetering.
In de daaropvolgende periode krijgt de patiënt een traumagerichte behandeling. Hierbij worden de uitgangspunten van de ‘Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen’ (Balkom et al. 2013) gehanteerd. Als traumabehandeling wordt meestal gekozen voor EMDR, omdat patiënten al een exposurebehandeling (BEPP) hebben gehad. Indien nodig, wordt de behandeling medicamenteus ondersteund. Bij een zeer kleine groep blijkt het niet mogelijk direct de traumabehandeling op te starten, doordat comorbide depressieve klachten of verslavingsproblematiek te veel op de voorgrond staan. Met deze groep patiënten wordt de psychotherapeutische en medicamenteuze behandeling in eerste instantie gericht op het verminderen van de comorbiditeit. Zodra deze klachten minder op de voorgrond staan, wordt begonnen met de traumagerichte behandeling.
Anders dan de richtlijn (Balkom et al. 2013) voorschrijft, wordt direct begonnen met het intensiveren van de behandeling, door ook psychomotore therapie en sociotherapie aan te bieden. In de psychomotore therapie wordt in dezelfde periode stilgestaan bij het herstel van het contact met het lichaam. Ervaringsgerichte oefeningen, met een accent op het leren discrimineren tussen spanning en ontspanning, horen daarbij. Patiënten worden gestimuleerd om te ‘luisteren’ naar hun lichaam en daar hun activiteiten op af te stemmen.
Voor de meeste patiënten is dit een grote uitdaging: vanuit hun werk zijn ze geneigd door te gaan. Door het verlies van veerkracht, hebben de meesten het contact met hun lichaam verloren. ‘Ik voel me een zombie’, en: ‘Ik heb het idee dat de onderkant van mijn lijf losstaat van de bovenkant’, zijn kenmerkende uitspraken voor deze categorie patiënten. Veel van hen zijn eigenlijk niet goed meer in staat om zichzelf te sturen. Het gevolg is dat ze geneigd zijn om te veel te doen en direct alle energie op te gebruiken, vaak met lichamelijke spanningsklachten tot gevolg.
In de sociotherapie ligt de nadruk in de eerste maanden op het herstel van een gezondere leefstijl. In deze periode krijgen patiënten concrete suggesties om tot gedragsverandering te komen. Zo wordt veel nadruk gelegd op het herstel van de dagstructuur; patiënten leren om hun dag in te delen, met blokken van inspannende en ontspannende activiteiten. Voor de meeste patiënten is dit hard werken. Ze zijn zo gewend om door te gaan, dat ze veel moeite hebben met het inplannen van ontspannende activiteiten. Na een aantal weken merken de meesten echter, op basis van hun registratie van het energieniveau, dat de vermoeidheidsklachten afnemen. Vaak wordt dan ook weer besloten om te gaan sporten. De meeste patiënten waren - voordat ze de klachten kregen – sportief, en het is voor velen een belangrijke stap om dit weer op te pakken. Sommigen gaan een stap verder en kiezen (weer) voor gezonder eten. De activiteiten, zowel bij de sociotherapie als bij de psychomotorische therapie, hebben pas effect als patiënten hier thuis mee aan de slag gaan. Huiswerk is daarmee een belangrijk onderdeel van de behandeling.
Indien nodig, krijgen patiënten en hun partners in deze fase systeemgesprekken. Daarnaast worden tijdens de behandeling twee familiedagen gehouden. Dit geeft patiënten en hun systeem (familie, gezin of goede vrienden) de gelegenheid meer te vertellen over de klachten (verlies van veerkracht) en de behandeling. De ervaring leert dat deze familiedagen voor een belangrijke versnelling zorgen in de behandeling. Partners begrijpen de patiënten beter en snappen de rationale van de behandeling (‘Nu begrijp ik waarom hij zich de hele avond terugtrekt’). Een belangrijke factor is daarnaast dat ze veel herkenning en hoop ervaren, door het contact met andere gezinsleden of vrienden (‘Ik ben gelukkig niet de enige’, en: ‘Zij heeft hetzelfde meegemaakt, maar gelukkig gaat het nu al veel beter’). En, niet onbelangrijk, de patiënt gaat zich meer naar buiten richten, krijgt meer oog voor het effect van de klachten en manier van in de wereld staan op gezin en partner.
Na een aantal maanden werpt de behandeling bij de meeste deelnemers vruchten af: de PTSS vermindert. Patiënten zijn beter in staat om spanning in hun lichaam te herkennen en zichzelf bij te sturen. Hierdoor nemen de prikkelbaarheid, somberheid en de vermoeidheid vaak af. Voor de meesten begint dan een nieuwe periode. De nadruk in de individuele behandeling komt te liggen op het verminderen van klachten die re-integratie nog in de weg staan. Vaak zijn de beroepsgerelateerde traumatische ervaringen in deze fase succesvol verwerkt. Soms zijn er nog andere nare ervaringen van invloed. In dit programma krijgen die voornamelijk aandacht als zij de re-integratie in de weg staan.
Marja is door haar vader ernstig mishandeld. Toen zij twintig jaar was, is zij bij de politie gaan werken. Dat was een bewuste keuze: het politiewerk zou het haar mogelijk maken om ‘te zorgen voor rechtvaardigheid’. Tijdens de re-integratie merkt zij dat ze extreem hard werkt: ‘Ik ben 24 uur per dag politievrouw.’ In de individuele therapie bemerkt zij hoe sterk deze overtuiging voortkomt uit haar achtergrond. In overleg met Marja wordt daarom in de individuele behandeling nadruk gelegd op het uitdagen van de overtuiging dat zij ‘24 uur per dag politievrouw’ is. Daarbij krijgt zij traumagerichte behandeling, gericht op de nare ervaringen uit haar jeugd.
In de psychomotore therapie en sociotherapie komt in deze tweede fase de nadruk meer te liggen op het vergroten van copingvaardigheden en emotieregulatie. Veel patiënten zijn ‘kwijt’ hoe ze effectief met moeilijke situaties kunnen omgaan. Soms moeten patiënten constateren dat de spanning blijvend is toegenomen. Dit realiseren en nadenken over manieren om hiermee om te gaan, is een belangrijke stap. In de psychomotore therapie komt de nadruk meer te liggen op exposure aan situaties die vermeden worden als gevolg van de traumatische ervaringen. In de sociotherapie wordt in deze fase meer gewerkt met cognitieve therapie en gedragsexperimenten: hoe kun je ook naar de situatie kijken en wat kun je anders doen? Hierbij speelt de groep, waarin de deelnemers met elkaar kunnen meedenken, een grote rol.
In de laatste periode van de behandeling ligt de nadruk op vasthouden van het geleerde. In de sociotherapie wordt een signaleringsplan gemaakt. In de individuele psychotherapie wordt de aandacht met name gericht op de werkre-integratie. Met patiënten wordt besproken of de behandeling volledig kan worden afgerond of dat nog een vervolgbehandeling nodig is. De meeste patiënten sluiten de behandeling met een aantal nazorggesprekken af. Een klein deel vervolgt de behandeling nog met een behandeling gericht op persoonlijkheidsproblematiek.
In het kader van Routine Outcome Monitoring (ROM) wordt tijdens de behandeling bij iedere patiënt eens per drie maanden een serie vragenlijsten afgenomen, met als doel inzicht te verkrijgen in de aard en ernst van de klachten bij aanvang van de behandeling, en inzicht in de effectiviteit van de behandeling. De Nederlandstalige versies van de Harvard Trauma Questionnaire (HTQ; Mollica et al. 1992, 1996) en de Brief Symptom Inventory (BSI; Beurs 2011; Derogatis 1975) zijn daarbij gebruikt.
De HTQ is een zelfrapportagevragenlijst die bestaat uit vier delen. In de eerste twee delen wordt deelnemers gevraagd bij welke typen traumatische gebeurtenissen zij betrokken zijn geweest, en op welke manier. In het derde gedeelte wordt de ernst van PTSS-symptomen volgens de DSM-III-R/DSM-IV geïnventariseerd en in het vierde gedeelte de ernst van PTSS-symptomen die specifiek van toepassing zijn op vluchtelingen (Mollica et al. 1992).
Omdat in dit artikel de ernst van PTSS-symptomen bij politiepersoneel met een Nederlandse achtergrond werd onderzocht, is ervoor gekozen uitsluitend te rapporteren over het derde deel van de HTQ. Klachten worden gescoord op een vierpuntsschaal (1 = helemaal geen last; 4 = zeer veel last). Scores met betrekking tot PTSS (totaalscore), herbelevingen, vermijding en verhoogde arousal werden bepaald door de gemiddelde score te berekenen over de betreffende items. Scores kunnen variëren tussen 1 en 4, waarbij een hoge score ernstige klachten weergeeft.
De BSI is een zelfrapportagevragenlijst die negen categorieën van psychische klachten meet, verdeeld over 53 items. De ernst hiervan wordt gescoord op een vijfpuntsschaal (0 = helemaal geen; 4 = heel veel). Scores met betrekking tot psychopathologie in het algemeen (totaalscore) en negen symptoomdimensies werden bepaald, door de gemiddelde score te berekenen over de betreffende items. Scores konden variëren tussen 0 en 4, waarbij een hoge score ernstige klachten weergeeft.
In mei 2014 is er overgegaan op een ander instrument voor het meten van PTSS. In dit artikel worden daarom alleen ROM-data meegenomen uit de eerste vijf jaar van de dagkliniek, waarin de HTQ afgenomen werd.
Tussen het begin van het dagprogramma voor politiepersoneel in 2009 en medio mei 2014 hebben 46 patiënten deelgenomen aan het behandelprogramma voor politiepersoneel: 42 patiënten hebben de behandeling regulier doorlopen en afgesloten, en 4 patiënten hebben het dagprogramma voortijdig verlaten (drop-out). De patiëntengroep bestond voor het grootste gedeelte uit mannen (76 %). De leeftijd van de patiënten varieerde tussen 22 en 61 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 46,1 jaar (standaarddeviatie = 10,0). De gemiddelde duur van de behandeling in het dagprogramma voor politiepersoneel bij patiënten die de behandeling regulier hebben doorlopen en afgesloten, was 8,5 maanden (standaarddeviatie = 2,0).
Tabel 1 geeft het symptoomprofiel bij de aanvang van de dagbehandeling voor politiepersoneel weer, in de vorm van gemiddelde scores en standaarddeviaties op de verschillende symptoomdimensies. Een gemiddelde totaalscore op de HTQ van 2,5 of hoger wordt gebruikt als cut-off score voor de aanwezigheid van PTSS (Mollica et al. 1992). Bij aanvang van de behandeling in het dagprogramma voor politiepersoneel rapporteerde 54,3 % van de patiënten een totaalscore op de HTQ van 2,5 of hoger. Bij deze groep patiënten was sprake van een indicatie voor de diagnose PTSS.
De gemiddelde scores op symptoomdimensies van de BSI van de patiënten in de dagbehandeling voor politiepersoneel zijn vergeleken met een Nederlandse normgroep van patiënten in ambulante volwassenenzorg-ggz. Deze normgroep bestaat uit 4.650 volwassen patiënten die zich aanmeldden voor ambulante behandeling van een stemmings-, angst- of somatoforme stoornis bij ggz-instelling Rivierduinen (voor een gedetailleerde beschrijving van de normgroep zie De Beurs (2011).
|
Range |
Gemiddelde (SD) politiepersoneel |
Gemiddelde (SD) normgroep patiënten |
t |
|
|---|---|---|---|---|
|
HTQ |
||||
|
PTSS |
1–4 |
2,54 (0,58) |
– |
– |
|
herbeleving |
1–4 |
2,39 (0,68) |
– |
– |
|
vermijding |
1–4 |
2,40 (0,62) |
– |
– |
|
arousal |
1–4 |
2,86 (0,67) |
– |
– |
|
BSI |
||||
|
psychopathologie algemeen |
0–4 |
1,48 (0,72) |
1,22 (0,73) |
2,48* |
|
somatische klachten |
0–4 |
1,21 (0,71) |
0,94 (0,83) |
2,53* |
|
cognitieve problemen |
0–4 |
2,03 (0,84) |
1,55 (0,96) |
3,86*** |
|
interpersoonlijke gevoeligheid |
0–4 |
1,36 (0,92) |
1,43 (1,04) |
−0,49 |
|
depressieve stemming |
0–4 |
1,62 (0,94) |
1,53 (1,03) |
0,68 |
|
angst |
0–4 |
1,84 (0,94) |
1,36 (0,96) |
3,48** |
|
hostiliteit |
0–4 |
1,46 (0,96) |
0,91 (0,85) |
3,87*** |
|
fobische angst |
0–4 |
1,12 (0,96) |
1,00 (0,92) |
0,87 |
|
paranoïde gedachten |
0–4 |
1,34 (1,00) |
1,11 (0,94) |
1,58 |
|
psychoticisme |
0–4 |
1,32 (0,81) n.s. |
1,13 (0,82) |
1,60 |
Om een beeld te schetsen van de effectiviteit van de dagbehandeling voor politiepersoneel, is een indeling gemaakt in patiënten die aan het eind van de behandeling hersteld, verbeterd, onveranderd, verslechterd of teruggevallen waren, wat betreft PTSS-symptomen (herbeleving, vermijding en verhoogde arousal) en comorbide psychische klachten. Zoals beschreven door Jacobson en Truax (1991) kan deze indeling gemaakt worden op basis van twee criteria: klinisch relevante verandering en reliable change. Klinisch relevante verandering verwijst naar de overgang van een klinisch niveau naar een subklinisch niveau van klachten, gemarkeerd door een cut-off-waarde op het betreffende meetinstrument; reliable change verwijst naar een statistisch betrouwbare verandering, waarvan sprake is als de verandering in scores tussen twee meetmomenten groter is dan de meetfout van de verschilscore op het betreffende meetinstrument (Jacobson en Truax 1991).
Voor PTSS-symptomen, herbeleving, vermijding en arousal (zoals gemeten met de HTQ) waren geen gegevens voor klinische relevante verandering en reliable change voorhanden. Deze zijn daarom berekend volgens de procedure die wordt voorgeschreven door Jacobson en Truax (1991; voor de berekeningswijze zie bijlage). Met betrekking tot comorbide psychische klachten zijn de gegevens voor klinische relevante verandering en reliable change overgenomen uit de handleiding van de BSI (Beurs 2011).
|
Verslechterd (%) |
Onveranderd (%) |
Verbeterd (%) |
Hersteld (%) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Psychopathologie |
2,9 |
20,6 |
26,5 |
50,0 |
|
PTSS |
0,0 |
28,1 |
12,5 |
59,4 |
|
Herbeleving |
0,0 |
34,4 |
15,6 |
50,0 |
|
Vermijding |
0,0 |
37,5 |
12,5 |
50,0 |
|
Arousal |
0,0 |
46,9 |
0,0 |
53,1 |
Veel politiemensen worden tijdens hun beroepsuitoefening blootgesteld aan schokkende gebeurtenissen. De hiervoor benodigde mentale veerkracht schiet bij een aantal agenten uiteindelijk tekort, en zij raken mentaal overbelast. Evidence-based traumagerichte therapie (BEPP) is effectief voor het overgrote deel van de hulpzoekende agenten. Desondanks reageert een aantal agenten er onvoldoende op. In dit artikel werd een op herstel van veerkracht gebaseerde dagbehandeling beschreven, die in Nederland aan deze groep geboden wordt.
In de behandeling wordt grotendeels gewerkt volgens de stepped-care-benadering van PTSS, zoals beschreven in de ‘Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen’ (Balkom et al. 2013). Zo wordt gekozen voor een ander type traumagerichte behandeling, dan die de patiënt reeds heeft gehad. Daarnaast wordt medicamenteuze behandeling overwogen, als de comorbide klachten te veel op de voorgrond staan of als er eerder onvoldoende herstel is opgetreden. Anders dan de richtlijn voorschrijft, wordt direct gestart met een intensieve en multimodale aanpak van de PTSS, naast de evidence-based traumabehandeling. Overweging is dat deze patiënten vaak uit het arbeidsproces dreigen te raken, doordat ze al langere tijd (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt zijn. Een intensieve interventie is naar onze mening dan geïndiceerd. De resultaten laten zien dat deze intensievere behandeling inderdaad bij een veel van deze patiënten tot klachtvermindering of zelfs herstel leidt.
Wat maakt deze intensieve behandeling grotendeels effectief? Onze hypothese is dat het voor de groep die na een protocollaire behandeling last blijft houden van PTSS, zinvol is om aandacht te besteden aan herstel van veerkracht, door middel van interventies gericht op lichaamsbewustzijn en dagstructuur. Bij deze groep is sprake van chronische klachten die ontstaan zijn door inadequate coping en die in het dagelijks leven zijn ingesleten. Gedragstherapeutische interventies, zoals gestructureerd oefenen met ontspanning, spanningsregistratie en planning van dagstructuur, kunnen psychisch en lichamelijk herstel bij deze groep bevorderen. Daarnaast lijkt aandacht besteden aan herstel van relaties zinvol. De chronische klachten zijn belastend voor het systeem en systeeminterventies kunnen nodig zijn om gezinsleden te ontlasten en hernieuwde steun aan de patiënt mogelijk te maken.
Hoewel de eerste resultaten hoopgevend zijn, is er ook een beperkte groep (circa 30 %) die niet of nauwelijks van deze intensieve behandeling profiteert. Het aantal deelnemers is momenteel nog te klein om te kunnen analyseren waar deze lage behandelrespons mee samenhangt, maar gedacht kan worden aan een aantal oorzaken. Ten eerste lijkt het erop dat deelnemers die veerkrachtherstellende interventies minder in het dagelijkse leven toepassen, minder baat hebben bij de traumabehandeling. Mogelijk blijft bij deze groep de disfunctionele copingstijl (‘negatieve veerkracht’) in stand en kan de traumabehandeling minder effect sorteren. Wellicht speelt persoonlijkheidsproblematiek een rol bij dit onvermogen. Uit gecontroleerd onderzoek komen echter geen aanwijzingen naar voren dat patiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis niet kunnen profiteren van een klachtgerichte behandeling (Voncken et al. 2013). Vanwege de ernstige as-I-klachten van deze cliëntengroep is ervoor gekozen bij aanvang van de behandeling geen nader psychologisch onderzoek te verrichten naar eventuele persoonlijkheidspathologie.
Ten tweede is een aantal deelnemers al langdurig in behandeling geweest. Deze behandelingen hebben weinig effect gehad. Voor veel patiënten betekent dit dat de hoop op herstel sterk verminderd is. Mogelijk heeft dit invloed op de motivatie om weer een nieuwe behandeling op te starten. Een derde hypothese is dat er een groep is bij wie de neurocognitieve beperkingen, die ontstaan zijn door de PTTS, verder herstel doen stagneren. Nijdam (2013) vond dat hoe slechter de verbale geheugenprestaties van patiënten met PTSS vóór de behandeling, des te kleiner de kans dat zij kunnen profiteren van een traumagerichte behandeling. Predictief onderzoek is nodig om deze hypothesen te onderzoeken.
Chronische PTSS is een ernstig invaliderende stoornis. Het is hoopgevend dat het grootste deel van de politieagenten met voorheen therapieresistente klachten of ernstige comorbiditeit, geholpen kan worden met een dagklinische behandeling. Een klein deel blijft echter invaliderende klachten houden. Het voornemen is om een follow-up-meting op te zetten, om na te gaan in hoeverre het behandeleffect na de behandeling beklijft.
De zoektocht naar behandelingen waarmee deze groep geholpen kan worden, staat intussen niet stil. Nieuwe ervaringen worden opgedaan met technieken als 3MDR (Gelderen et al. 2015) en intensieve klinische traumabehandeling. De hoop is dat alle agenten met PTSS hierdoor uiteindelijk de beweging zullen kunnen maken van mentale overmacht naar herstelde veerkracht.
Om de effectiviteit van de dagbehandeling voor politiepersoneel in kaart te brengen, is een indeling gemaakt in patiënten die tijdens de behandeling hersteld, verbeterd, onveranderd, verslechterd of teruggevallen waren op een aantal symptoomgebieden. Deze indeling is gemaakt op basis van twee criteria: klinisch relevante verandering en reliable change. Voor symptomen van PTSS, herbeleving, vermijding en arousal, zoals gemeten met de HTQ, waren geen gegevens voor klinische relevante verandering en reliable change voorhanden. Deze zijn daarom berekend volgens de procedure die wordt voorgeschreven door Jacobsen en Truax (1991).
Klinisch relevante verandering (CS) verwijst naar de overgang van een klinisch niveau naar een subklinisch niveau van klachten, gemarkeerd door een cut-off-waarde op het betreffende meetinstrument (Jacobsen en Truax 1991). Deze cut-off-waarde CS is berekend door middel van de volgende formule (Jacobsen en Truax 1991):
) betrekking hebben op een klinische populatie en het gemiddelde en de standaarddeviatie van groep 2 (
;
) betrekking hebben op een gezonde populatie. De klinische populatie in het huidige artikel betreft de patiëntengroep in de
dagbehandeling voor politiepersoneel. De gegevens van de gezonde populatie zijn afgeleid uit normgegevens afkomstig van een
Nederlandse steekproef uit de algemene bevolking, bestaande uit 7.064 individuen (voor een beschrijving van deze normgroep
zie Hovens et al. 2000). In tabel 1 staat een overzicht van de gegevens die gebruikt zijn voor de berekening van de cut-off-waarde CS, alsmede de berekende waarde
van CS, voor alle schalen van de HTQ.
Reliable change (RC) verwijst naar een statistisch betrouwbare verandering, waarvan sprake is als de verandering in scores tussen twee meetmomenten groter is dan de meetfout van de verschilscore op het betreffende meetinstrument (Jacobsen en Truax 1991). Deze verandering wordt gemarkeerd door de waarde die het verschil tussen de scores op twee meetmomenten minimaal moet aannemen om van een statistisch betrouwbare verandering te kunnen spreken. Deze verschilscore RC is berekend door middel van de volgende formule (Jacobsen en Truax 1991):
verwijst naar de standaardfout van de verschilscore tussen de scores op de meetmomenten. Deze standaardfout kan als volgt
worden berekend:
![$$SE_{verschil}=\sqrt[]{2\left (SE_{E}\right )^{2}}$$](/media/magazine_assets/12485_2016_141_Article_Equc.gif)
verwijst naar de standaardmeetfout van (de subschaal) van het meetinstrument, die kan worden berekend volgens de volgende
formule:
![$$SE_{E}=SD_{1}\sqrt[]{1-\alpha }$$](/media/magazine_assets/12485_2016_141_Article_Equd.gif)
verwijst naar de standaarddeviatie in de patiëntengroep in de dagbehandeling voor politiepersoneel en 
verwijst naar de betrouwbaarheid van (de subschaal van) het meetinstrument. In het huidige artikel is de interne consistentie
van (de subschaal van) het meetinstrument, uitgedrukt in de coëfficiënt Chronbachs alfa, gehanteerd als maat van de betrouwbaarheid
van (de subschaal van) het meetinstrument. In tabel 3 staat een overzicht van de gegevens die gebruikt zijn voor de berekening van RC, alsmede de berekende waarde van RC, voor
alle schalen van de HTQ.
|
|
|
|
|
α |
CS |
RC |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
PTSS |
2,54 |
0,58 |
1,32 |
0,41 |
0,92 |
1,82 |
0,45 |
|
herbeleving |
2,39 |
0,68 |
1,18 |
0,38 |
0,86 |
1,61 |
0,71 |
|
vermijding |
2,40 |
0,62 |
1,32 |
0,45 |
0,84 |
1,78 |
0,69 |
|
arousal |
2,86 |
0,67 |
1,44 |
0,51 |
0,81 |
2,05 |
0,81 |
