Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) werd circa 25 jaar geleden geïntroduceerd door Shapiro (Shapiro, 1989). Sommigen waarschuwden weliswaar aanvankelijk tegen de hoge verwachtingen waarmee EMDR werd gepresenteerd als behandeling voor een posttraumatische stressstoornis (PTSS; Herbert et al. 2000), maar inmiddels hebben meerdere meta-analyses de effectiviteit van EMDR als behandelmethode voor PTSS onmiskenbaar aangetoond (Bisson en Andrew 2007; Bradley et al. 2005; Davidson en Parker, 2001). Een groot aantal Randomized Controlled Trials (RCT’s) heeft de effectiviteit vastgesteld voor verschillende categorieën PTSS-cliënten, zoals slachtoffers van aardbevingen (Abbasnejad et al. 2007), verkrachting (Rothbaum et al. 2005) en kindermisbruik (Edmond et al. 2004), en werknemers met traumatische ervaringen in het openbaar vervoer (Hogberg et al. 2007).

Wat maakt EMDR specifiek bij PTSS tot een werkzame behandelvorm? Een mogelijke verklaring vormt Shapiro’s Adaptive Information Processing Theory (Shapiro 2001). Deze theorie stelt dat een traumatische ervaring kan interfereren met normale informatieverwerkingsprocessen in de hersenen, waar het trauma als een geheugenspoor wordt opgeslagen. Het opgeslagen trauma bestaat uit een complex geheel van gedachten, beelden, emoties en fysieke sensaties. Latere gebeurtenissen of stimuli vormen een trigger voor deze herinneringen, resulterend in zich opdringende beelden, gedachten, prikkelbaarheid en vermijding die PTSS kenmerken (American Psychiatric Association 2000). Volgens Shapiro’s model ondersteunt EMDR de integratie van ervaringen, wat leidt tot vermindering van negatieve emoties, uitdoving van PTSS-symptomen en de opbouw van een adaptief cognitief kader. Samenvattend kan EMDR gezien worden als katalysator voor het herstel van het cerebraal informatieverwerkingssysteem.

Met EMDR als aangewezen behandeling voor PTSS verschoof de discussie naar het meest onderscheidende element van EMDR: de oogbewegingen. Deze hebben een toegevoegd effect (Lee en Cuijpers 2013) en de ‘werkgeheugentheorie’ (Hout en Engelhard 2012) biedt op dit moment het meest empirisch ondersteunde verklaringsmodel voor de werkzaamheid van EMDR. Deze stelt dat oogbewegingen de levendigheid van het traumatische beeld verminderen door de visuospatiële informatiecomponent van het werkgeheugen te belasten. Dankzij het adaptieve karakter van herinneringen (Shapiro 2002) wordt door middel van EMDR de levendigheid en emotionaliteit verminderd (Andrade et al. 1997). In een met PTSS gediagnosticeerde onderzoeksgroep leidden de oogbewegingen inderdaad tot verminderde levendigheid en spanning van de traumatische beelden (Lilley et al. 2009).

Naast de werkzaamheid als zodanig, maakt de bescheiden belasting van de behandelvorm voor de patiënt de populariteit van EMDR begrijpelijk. EMDR richt zich meer op het heden dan op het verleden, door het accent te leggen op de huidige emoties rondom de traumatische herinneringen. Bovendien is het niet nodig om alle traumatische aspecten van de herinneringen op te halen (Jeffries en Davis 2012). Ook vergt EMDR doorgaans minder sessies dan andere therapievormen (Shapiro 1989), waarmee de belasting voor patiënten eveneens wordt beperkt. Tevens constateren Ironson et al. (2002) dat EMDR PTSS-symptomen sneller reduceert dan andere behandelvormen. EMDR leidt door dit alles waarschijnlijk ook tot minder drop-out dan bijvoorbeeld imaginaire exposure (Feeny et al. 2003). Het beperkte aantal sessies drukt daarnaast zorgkosten, wat mede verklaart waarom EMDR in Nederland een van de meestgebruikte behandelingen voor PTSS is.

De genoemde effectstudies zijn vooral gericht geweest op de behandeling van enkelvoudige en gedurende de volwassenheid opgedane trauma’s (Herbert et al. 2000; Veeninga en Hafkenscheid 2005). Patiënten met ernstiger en complexere posttraumatische ontregeling en verminderd functioneren zijn doorgaans uitgesloten van het onderzoek naar de werkzaamheid van EMDR. De meeste studies maken ook nauwelijks onderscheid in mate van complexiteit van klinische beelden en trauma (Korn 2009). Hierdoor is het moeilijk gefundeerde uitspraken te doen over behandelingseffecten van EMDR voor patiënten met complexere vormen van PTSS.

In de literatuur wordt getracht om complexere vormen van PTSS te definiëren. Echter, er is momenteel geen afbakening van het construct ‘complexe PTSS’. Hierdoor kan dit niet genoteerd worden als as-I-stoornis, maar alleen worden gehanteerd als beschrijvende diagnostiek, ter aanvulling op een PTSS-classificatie. Voor het vaststellen van complexe PTSS zijn geen specifieke traumatische ervaringen vereist, buiten het gebruikelijke criterium dat wordt gebruikt voor het diagnosticeren van PTSS (Heide et al. 2014). Omdat er in de DSM geen duidelijke definiëring is van het construct ‘complexe PTSS’, wordt bij het gebruik van deze term geadviseerd duidelijk te specificeren om welke klachten het gaat en welke specifieke traumatisering ten grondslag ligt aan deze complexere klachtenpresentatie (ter Heide et al. 2014). Ondanks het gegeven dat er op dit moment geen overeenstemming bestaat over welke elementen kenmerkend zijn voor complexe traumatisering (Resick et al. 2012), wordt een aantal specifieke factoren verondersteld te kunnen leiden tot complexere vormen van PTSS.

Primair vormen meervoudige trauma’s een kenmerk van complexere traumatisering. Hoewel er geen lineair verband bestaat tussen aantal trauma’s en PTSS-symptomen, neemt de kans op de ontwikkeling van een complexere vorm van PTSS wel toe, naarmate meer trauma’s aanwezig zijn (McNally 2003). EMDR-experts zijn het erover eens dat de behandeleffecten in vergelijking met enkelvoudige traumata minder overtuigend zijn aangetoond (Chemtob et al. 2000). Ten tweede wordt gesteld dat aanwezigheid van vroegkinderlijk trauma een eigenschap vormt van complexere PTSS (Korn 2009). Naast meer symptomen en beperkter functioneren wordt ernstige vroegkinderlijke traumatisering in verband gebracht met slechtere behandelresultaten (Ford en Kidd 1998).

Ook comorbiditeit, in termen van persoonlijkheidsproblematiek, wordt geacht een kenmerk te vormen voor complexere PTSS (Walter et al. 2012). Onder bijvoorbeeld de algemene veteranenpopulatie is de comorbiditeit van PTSS en persoonlijkheidsproblematiek 45 % (Dunn et al. 2004) en deze prevalentie is 79 % in een veteranenpopulatie die een ggz-behandeling ondergaat (Bollinger et al. 2000). Ondanks dat patiënten met comorbiditeit klachten blijven rapporteren, heeft deze groep over het algemeen baat bij behandeling met EMDR (Walter et al. 2012).

Hospers en Hafkenscheid (2012) bemerkten in een klinische setting dat moral injury complexer en moeizaam te behandelen is. Moral injury betreft problematiek gerelateerd aan daderschap, die het gevolg is van vrijwillige handelingen waarbij het gaat om het begaan, niet kunnen voorkomen en getuige zijn van handelingen die in strijd zijn met diepe morele overtuigingen van een persoon (Litz et al. 2009). Moral injury wordt beschouwd als een kenmerk van complexere PTSS (Fontana en Rosenheck 1999) en bemoeilijkt de behandeling ervan (Hafkenscheid, 2006).

Oorlogsveteranen vormen een doelgroep bij wie complexere vormen van PTSS zich vaak voordoen. In een onderzoek onder oorlogsveteranen met PTSS bleek bij 57 % van de populatie sprake te zijn van complexere PTSS (Ford en Kidd 1998). Twee oudere RCT’s (Carlson et al.1998; Silver et al. 1995) rapporteren bescheiden effectiviteit van EMDR bij oorlogsveteranen. Foa et al. (2000) stellen dan ook dat de effecten van EMDR bij oorlogsveteranen doorgaans minder groot zijn dan bij niet-veteranen. Hospers en Hafkenscheid (2012) signaleren dat EMDR bij veteranen soms ook schadelijk lijkt te zijn.

Gedurende de behandeling is sprake van vermindering in de subjectieve lijdenslast van een traumatisch beeld. De gemiddelde SUD-score voorafgaand aan de behandeling van een beeld (M = 8,35, SD = 1,27) is lager dan die aan het einde van de behandeling van een beeld (M = 2,62, SD = 2,63), F (1,27) = 113,08, p = 0,000. In alle gevallen is er sprake van een absolute vermindering van gemiddelde SUD-scores. Er blijkt evenwel geen relatie tussen het aantal verrichte EMDR-sessies per beeld en de mate van verandering in SUD-scores F (1,26) = 1,83, p = n. s.). Wat betreft algeheel klachtenniveau wordt geen verandering gesignaleerd. De gemiddelde SCL-score voor en na behandeling verschillen niet (voor: M = 215,00, SD =44,54, na: M = 205,77, SD =62,98), F (1, 12) = 0,35, p = n. s.). Ook hier blijkt het aantal EMDR-sessies niet van invloed (F (1,9) = 0,00). Er is bovendien geen verband tussen de verandering van SUD-scores en die van SCL (r = -0,012, n = 11). De ruwe SCL-scores en bijbehorende Reliable Changes zijn weergegeven in tabel 1.

De scores en scoreveranderingen zijn op individueel niveau geanalyseerd met de indexen voor betrouwbare verandering ofwel Reliable Change (RC) en klinische significantie ofwel Clinical Significance (CS; Jacobson en Truax (1991). Slechts twee patiënten (patiënt 6 en patiënt 8) boeken statistisch betrouwbare verbetering, twee patiënten (patiënt 4 en patiënt 7) verslechteren betrouwbaar op de SCL-90, en bij de overige negen patiënten is geen sprake van betrouwbare verandering. Elf van de dertien patiënten scoren binnen het klinische bereik voor en na de EMDR-behandeling. Niet meer dan twee patiënten (patiënt 6 en patiënt 13) schuiven op van de klinische normgroep naar de normgroep voor ‘gezonde’ personen. Een van die twee patiënten (patiënt 13) passeert weliswaar het afkappunt tussen de klinische en de ‘normale’ normgroep (in de richting van ‘normaal’), maar de scoredaling is niet statistisch betrouwbaar (Hafkenscheid en Os 2016).

De meest opvallende bevinding van dit onderzoek is dat patiënten met complexere PTSS weliswaar een vermindering in hun subjectieve lijdenslast voor traumatische beelden rapporteren in reactie op EMDR-behandeling, maar dat dit zich niet lijkt te vertalen in een afname van de algehele lijdenslast op basis van algemene gerapporteerde psychische klachten.

Het verminderen van de lijdenslast voor traumatische beelden komt overeen met eerder onderzoek (Ironson et al. 2002), specifiek ook ten aanzien van het feit dat verandering meteen vanaf de eerste sessies lijkt te worden ingezet. Het ontbreken van een uitstralingseffect naar de vermindering van algehele psychische klachten staat evenwel haaks op de bevindingen van onder meer Bisson en Andrew (2007) en Carlson et al. (1998). Met betrekking tot de uitdoving van psychische klachten, zoals beschreven in Shapiro’s Adaptive Information Processing Theory (2001), lijken er in het onderhavige onderzoek signalen te zijn voor het uitblijven van dit effect. Boudewyns et al. (1993) wijzen er echter op dat een vermindering van SUD-scores bij oorlogsveteranen niet automatisch gepaard gaat met een vermindering van PTSS-klachten. Mogelijkerwijs gaat EMDR in tegen de principes van Corrective Emotional Processing (Russell 2008), waardoor de afname in psychische klachten uitblijft. De rationale van dit model is een uitdoving van vlucht- en vermijdingsgedrag middels excessieve, herhaaldelijke en langdurige aandacht voor het trauma. Als zwaktepunten van EMDR wijst Russell (2008) op het niet doorwerken van traumascripts en de mogelijk onvoldoende uitdoving van de geconditioneerde angstrespons door relaxatie of habituatie. Het effect van EMDR heeft niettemin inmiddels voldoende empirische onderbouwing.

Ten aanzien van Bisson en Andrew (2007), waren de uitkomsten gebaseerd op een algemene groep PTSS-patiënten. Dat verschil in patiëntengroep verklaart mogelijkerwijs het uitblijven van replicatie van resultaten in het onderhavige exploratieve onderzoek. Daarentegen heeft Albright (2010) onderzoek gedaan naar een veteranengroep en dit vergeleken met niet-veteranen. In zijn onderzoek wordt op een kleiner behandeleffect van EMDR bij veteranen gewezen. Hoewel huidig onderzoek Albright (2010) niet repliceert, zou het gegeven dat patiënten met complexere PTSS moeizamer te behandelen zijn als gevolg van groepskenmerken, een verklaring kunnen vormen voor bovenstaande resultaten.

De bevindingen van het exploratieve onderzoek dienen beschouwd te worden in het licht van de methodologische beperkingen. Hieronder vallen onder andere een gebrekkige manipulatiecheck, inherent aan praktijkgericht klinisch onderzoek, een beperkte power, afwezigheid van controlegroepen en (daarmee samenhangend) de afwezigheid van gerandomiseerde toewijzing van participanten. Daarnaast vormde de algemene klachtenlijst SCL-90 het enige beschikbare objectieve en gestandaardiseerde meetinstrument. Mogelijk zou een specifiek instrument voor PTSS-klachten een ander beeld hebben laten zien (Albright et al. 2011). Ten slotte levert specifiek ook de kleine N wat betreft de SCL-90 en de spreiding van voor- en nametingen aanzienlijke beperkingen op. Dientengevolge moeten de bevindingen met de nodige voorzichtigheid worden beschouwd en opgevat worden als aanzet tot vervolgonderzoek naar de relatie tussen SUD-scores en klachten.

Dit onderzoek lijkt het beeld te schetsen dat complexere PTSS geen contra-indicatie vormt voor een EMDR-behandeling. Deze aanwijzing is gebaseerd op de subjectieve uitkomstmaat, namelijk SUD-scores. De wetenschappelijke literatuur benadrukt echter het belang van het gebruiken van psychometrisch sterkere instrumenten. Niettemin wordt in de klinische praktijk op basis van dezelfde SUD-scores een behandeling geëvalueerd en bepaalde kenmerken van complexere traumatisering als contra-indicatie beschouwd.

Een aantal aspecten van het dossieronderzoek lijkt, in lijn met de discrepantie tussen SUD-scores en psychische klachten, relevant voor clinici. Wanneer de intensiviteit en spanning van het traumatisch beeld aan het einde van een sessie (nagenoeg) weg waren, bleken deze met regelmaat bij de volgende sessie een aantal punten te zijn toegenomen. Russell (2008) benadrukt dan ook het belang van voldoende exposure aan het traumatisch beeld. Implicatie hiervan is dat een SUD-score van nul door clinici niet per definitie gelijkgesteld mag worden aan een volledig uitgedoofde angstrespons; controle bij de volgende sessie op restspanning van het beeld lijkt daarmee relevant. Indien de restspanning van het beeld niet afneemt, kan gedacht worden aan een alternatieve behandeling (zoals imaginaire exposure), conform de ggz-richtlijn (Balkom et al. 2013).

Ten tweede is opgevallen dat voor een aantal patiënten, ondanks de daling in SUD-scores, de PTSS-klachten in de dossiers gerapporteerd bleven. Deze impressies worden ondersteund door het eerdergenoemde onderzoek van Boudewyns et al. (1993). Een illustratie hiervoor vormt een participant die, terwijl hij drie sessies met SUD-dalingen van 9 naar 0 rapporteerde, als gevolg van een intensivering van zijn klachten de behandeling afbrak. Een behandelaar dient zich ter evaluatie van zijn interventie dan ook te bedienen van zowel de voortgang in SUD-scores, als wel PTSS-klachten in bredere zin.

Ondanks de genoemde beperkingen geeft de gevonden discrepantie tussen subjectieve afname van intensiviteit en spanning van het traumatisch beeld en het uitblijven van een vermindering van algehele lijdensdruk bij complexere PTSS-patiënten, stof tot nadenken. Er lijkt aanwijzing om een verandering in SUD-scores bij deze complexere PTSS onder veteranen niet per definitie gelijk te stellen aan klachtenreductie. Deze discrepantie zou een signaal kunnen zijn dat EMDR bij complexere PTSS bij oorlogsveteranen niet voldoende voorwaarde is voor herstel.

Conform de ggz-richtlijn dient EMDR altijd plaats te vinden in een breder scala van behandelinterventies. Het onderzoeksveld zou geholpen zijn wanneer therapeuten bereid zijn hun dossieraantekeningen zo in te richten, dat ze voor onderzoek geschikt zijn. Naast het goed in kaart brengen van traumatische ervaringen, gaat het om het preciezer rapporteren van het behandelproces per sessie en tevens om een volledige opsomming van veranderingen in SUD-scores. Onderzoekers en clinici wordt aanbevolen om SUD-scores op waarde te schatten, in het licht van psychometrisch sterkere PTSS-klachteninstrumenten.

In het Sinai Centrum is inmiddels een begin gemaakt met het implementeren van deze aanbevelingen. De hoop is dat de integratie van beide uitkomstmaten zowel in de praktijk als in de theorie tot meer inzicht zal leiden, over de werkzame elementen van EMDR en het behandeleffect ervan.