De therapeutische relatie staat volop in de aandacht als belangrijke factor voor het welslagen van een therapie (Hafkenscheid, 2014). In diverse meta-analyses wordt een consistent middelgroot effect gevonden voor de invloed van de kwaliteit van de therapeutische alliantie op de uitkomst van psychotherapie (Horvath & Bedi, 2002; Horvath e.a., 2011; Martin e.a., 2000). Dit maakt de alliantie tot een robuuste voorspeller van de uitkomst van de behandeling.

Er worden verschillende termen (o.a. ‘therapeutische relatie’ en ‘alliantie’) en definities van de alliantie gehanteerd; de omschrijving van Bordin (1979) is de meest gangbare. Hij gebruikt het begrip werkalliantie en omschrijft dit als de mate waarin therapeut en patiënt het eens zijn over het doel van en de werkwijze bij de behandeling en de mate waarin zij een emotionele band hebben. Wij zullen in dit artikel deze definitie aanhouden en de termen relatie en alliantie voor het leesgemak als inwisselbaar beschouwen.

Een verkeerde inschatting - de therapeut denkt dat de werkalliantie goed is, terwijl de patiënt een negatief oordeel heeft - kan een ongunstig effect hebben op de uitkomst en het verloop van de behandeling (Horvath e.a., 2011). Ook is de kwaliteit van de alliantie een van de factoren die samenhangen met het voortijdig beëindigen van de therapie (Sharf e.a., 2010). Op basis van een recente meta-analyse over Engelstalige studies wordt een gemiddeld drop-out-cijfer in psychotherapie van 20 procent genoemd (Swift & Greenberg, 2012).

Wanneer er breuken in de werkalliantie ontstaan, leidt het herstel hiervan tot corrigerende emotionele ervaringen en het doorbreken van niet-functionele patronen in de communicatiestijl van de patiënt (Katzow & Safran, 2007; Safran e.a., 2009). Dit herstel lijkt gunstig voor de beleefde kwaliteit van de therapie en voor het resultaat van de behandeling (Eubanks-Carter e.a., 2010; Safran e.a., 2011; Willemse & Hafkenscheid, 2009). De vaardigheid om breuken in de werkalliantie waar te nemen is van essentieel belang om deze tijdig te kunnen repareren. Een goede inschatting door de therapeut van het patiëntoordeel over de werkalliantie is echter niet vanzelfsprekend. Het oordeel van de patiënt blijkt slechts gedeeltelijk overeen te komen met het oordeel van de therapeut, waarbij patiënten in het algemeen een gunstiger oordeel geven (Eubanks-Carter e.a., 2010; Fitzpatrick e.a., 2005; Tryon e.a., 2007, 2008).

Een van de verklaringen voor het verschil in de inschatting van de alliantie, is dat de therapeut het oordeel baseert op de overeenkomst met een theoretisch ideaal aangaande een goede alliantie, terwijl de patiënt zich baseert op de eigen ervaring met eerdere relaties en met andere professionals in de gezondheidszorg (Horvath, 2000). Een andere verklaring is dat patiënten hun feitelijke oordeel maskeren (Eubanks-Carter e.a., 2010). Wanneer patiënten bang zijn, een gebrek aan richting ervaren, verward zijn of zich niet begrepen voelen, laten ze dat vaak niet aan hun therapeut weten (Hill e.a., 1993; Regan & Hill, 1992; Rennie, 1994). De therapeut merkt dit slechts bij een minderheid op (Regan & Hill, 1992). Nog een andere verklaring is methodologisch van aard. Het perspectief van waaruit de alliantie beoordeeld wordt, is van invloed op de uitkomst. Zo maakt het uit of de therapeut gevraagd wordt de eigen beleving van de alliantie weer te geven of een inschatting te geven van het patiëntperspectief op de alliantie. In veel vragenlijsten die in het onderzoek naar de overeenstemming in oordeel worden gebruikt, lopen deze perspectieven door elkaar (Dill-Standiford e.a., 1988).

Om tijdig relevante verschillen in beleving van de werkalliantie te herkennen, is het dus van belang therapeuten gevoelig te maken voor mogelijk gemaskeerde onvrede over de alliantie. Verschillende onderzoeksgebieden leveren aangrijpingspunten op voor het versterken van die opmerkzaamheid. Uit onderzoek naar emoties blijkt dat mensen bij emotionele reacties onwillekeurig signalen uitzenden, ook als zij proberen die te verbergen. Ekman (2003) beschrijft in dat kader het belang van goede observatie van non-verbale signalen, voor het herkennen van (gemaskeerde) emoties. Deze signalen kunnen worden opgemerkt in houding, motoriek, intonatie, spreektempo, manier van kijken en gezichtsexpressie.

Neuroimaging-onderzoeken laten zien dat dezelfde neurale netwerken geactiveerd worden bij het ervaren van eigen emotionele reacties, als bij het observeren van deze emoties bij een ander. Wanneer je bijvoorbeeld angstig bent, is hetzelfde neurale netwerk actief, als wanneer je naar iemand kijkt die angstig is. Dit zogenaamde emotioneel resoneren is aangeboren (Decety, 2011). Mensen blijken in het contact automatisch de gezichtsexpressie, intonatie en lichaamshouding van de ander over te nemen; ook wel spiegelen genoemd. Wanneer je de ander spiegelt, wordt de beleving van de ander letterlijk voelbaar. In het Engels noemt men dit emotional contagion, te vertalen als ‘emotionele besmetting’ (Hatfield e.a., 2009). Als mensen de beweging van een ander waarnemen, stimuleren de zogenaamde spiegelneuronen vergelijkbare fysiologische processen in de toeschouwer. Het automatisch spiegelen van de acties van anderen maakt dat hun verhalen invoelbaar zijn en begrepen kunnen worden (Wilson & Knoblich, 2005). Incongruentie in lichaamstaal tussen gesprekspartners blijkt dit begrip juist te bemoeilijken (Stel, 2005; Niedenthal, 2007).

Ook uit sociaal-psychologisch onderzoek blijkt een duidelijk verband tussen spiegelen van gedrag en de kwaliteit van intermenselijke relaties. Spiegelen blijkt empathie te versterken; andersom blijken mensen die in sterkere mate beschikken over bepaalde vormen van empathie, ook meer spiegelgedrag te vertonen (Chartrand & Bargh, 1999). Het beperkte onderzoek dat beschikbaar is uit de klinische praktijk, geeft eveneens aanwijzingen dat spiegelen samenhangt met een goede therapeutische relatie (Capella, 1981; Charney, 1966). Overeenstemming in non-verbaal gedrag en aandacht van de therapeut voor non-verbaal gedrag bij de patiënt hangen samen met een betere alliantie en betere uitkomsten (Grace e.a., 1995; Roter e.a., 2006).

Concluderend: non-verbale communicatie, en meer specifiek het spiegelen hiervan, biedt mogelijk een ingang voor het verbeteren van de inschatting door de therapeut van de therapeutische alliantie. De verwachting is dat therapeuten die zich richten op de eigen ervaring, terwijl ze hun patiënt (innerlijk) spiegelen, een betere indruk krijgen van de wijze waarop hun patiënt de therapeutische relatie ervaart (Watson & Greenberg, 2009). Deze informatie kan de therapeut mogelijk gebruiken om breuken in de alliantie tijdig aan de orde te stellen, met hopelijk minder drop-out en betere therapieresultaten tot gevolg.

Dit artikel beschrijft het operationaliseren, meetbaar maken en trainen van de deelvaardigheid spiegelen van de non-verbale expressie van de patiënt. Tevens wordt in een naturalistische setting een onderzoeksopzet op bruikbaarheid getoetst. Het onderzoek kan worden gezien als een pilotstudy, waarbij de vorm van een RCT wordt aangehouden. De vraagstelling luidt als volgt: zorgt het bewust spiegelen van de patiënt door de therapeut voor meer overeenstemming tussen beide in beoordeling van de therapeutische relatie? Een secundaire onderzoeksvraag is of het voor de mate van overeenstemming uitmaakt welk perspectief de therapeut inneemt: het eigen perspectief of het perspectief van de patiënt.

Er werd een training van een dagdeel voor psychologen ontwikkeld, gericht op het bewust spiegelen van gezichtsexpressie en lichaamshouding van de patiënt tijdens de behandeling. In deze drie uur durende training werd aandacht besteed aan het vergroten van het bewustzijn voor non-verbale communicatie (in het bijzonder de gezichtsexpressie), beter herkennen van emotionele reacties van patiënten en het beter herkennen van de eigen emotionele respons. De training werd gegeven door de auteurs, beiden gezondheidszorgpsycholoog in opleiding tot specialist.

Drie deelvaardigheden vormden de aan te leren praktijkinterventie.

Dit OSI diende als geheugensteun bij de toepassing in de praktijk. Deelnemers kregen verder ter herinnering een spiegelend voorwerp mee, dat in de werkkamer op tafel werd geplaatst.

Het effect van de training werd onderzocht in drie groepen in het eerste jaar van de opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog bij de Opleidingsinstituut PPO te Groningen. De deelnemers werden at random verdeeld over een experimentele groep die de onderzoekstraining volgde en een controlegroep die het reguliere onderwijsprogramma aangeboden kreeg van de cursus ‘Inleiding in de psychotherapie: cliëntgerichte psychotherapie’. Hiervoor werd gekozen naar analogie van het gebruik van treatment as usual-controlecondities in gangbaar experimenteel behandeldesign. Ook praktische overwegingen speelden een rol; het bleek niet mogelijk de experimentele groep een onderzoekstraining aan te bieden, bovenop het reguliere onderwijsprogramma. De therapeuten in de experimentele groep werden geïnstrueerd om de specifiek geleerde vaardigheid na het volgen van de training toe te passen in de therapiesessies. De therapeuten in de controlegroep voerden de behandelingen zoals gebruikelijk uit. De praktijkinstellingen werden vooraf geïnformeerd.

De metingen bestonden uit vragenlijsten voor patiënt en therapeut. De voormeting vond plaats na een korte introductie van het onderzoek. De nameting vond plaats na de onderzoekstraining. Alle deelnemers werden verzocht aan de eerste vijf patiënten die ze zagen in het kader van een lopende behandeling, toestemming te vragen voor deelname aan het onderzoek. Als de patiënt toestemming gaf, vulden therapeut en patiënt aan het einde van de sessie anoniem en onafhankelijk van elkaar de vragenlijsten in. Therapeuten hadden geen inzage in de vragenlijsten van de patiënt.

Bij de nameting werd dezelfde procedure gevolgd. Dit betekent dat de patiëntengroep bij de nameting verschilde van die bij de voormeting. Er waren verschillende redenen om voor deze opzet te kiezen. Ten eerste betrof het subject van dit onderzoek de therapeut - namelijk de accuraatheid van de inschatting van het patiëntperspectief - en niet de patiënt. Ten tweede werd hiermee de invloed van het verloop van de therapie uitgesloten. Tot slot werd een mogelijk test-hertesteffect vanwege dezelfde therapeut-patiëntcombinatie voorkomen. De onderzoeksopzet werd goedgekeurd door METiGG, de medisch-ethische toetsingscommissie voor de ggz.

Alle deelnemers (controle- en experimentele conditie) ontvingen dagelijks een e-mail van de onderzoekers, om hen aan het afnemen van de vragenlijsten te herinneren. Daarbij werd steeds een ander (humoristisch) filmpje toegevoegd, om het attractief te maken. De controlegroep kreeg neutrale filmpjes, de experimentele groep kreeg filmpjes over spiegelen in de breedste zin van het woord (niet enkel therapeutisch).

Er is gezocht naar vragenlijsten die de therapeutische alliantie meten. Om het verschil in oordeel tussen therapeut en patiënt te kunnen bepalen, was een voorwaarde dat er een therapeutversie en een patiëntversie was, met overeenkomstige vragen. Er is een groot scala aan vragenlijsten naar de therapeutische alliantie, waarvan de Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1986) een van de meestgebruikte is. Bovendien heeft de vragenlijst goede psychometrische kwaliteiten (Elvins & Green, 2008) en kent deze een patiëntversie, een therapeutversie en een observatorversie en is gestoeld op de theorie van Bordin (1979). De verkorte versie van deze vragenlijst is vertaald in het Nederlands: de WAV-12 (Stinckens e.a., 2009). In verband met de praktische toepasbaarheid werd gekozen voor deze laatste (verkorte) versie.

De WAV-12 bestaat uit twaalf items, in een versie voor de patiënt en een versie voor de therapeut. De items worden gescoord op een vijfpunts-Likert-schaal (1 = zelden of nooit; 5 = altijd). Naast een totaalscore worden drie subschalen onderscheiden: de doel-, taak- en bandschaal. De psychometrische gegevens van de WAV-12 zijn gebaseerd op onderzoek met de patiëntversie en lijken bevredigend te zijn (Stinckens e.a., 2009). Dit komt overeen met de bevindingen bij de WAV (Trijsburg e.a., 2002). Voor dit onderzoek werd aanvullend psychometrisch onderzoek gedaan naar de therapeutversie van de WAV-12, wat eveneens bevredigende resultaten gaf (Willgeroth & Buckers, 2014).

Naast de WAV-12 is gebruik gemaakt van de SRS; deze wordt, vanwege de beknoptheid, veel gebruikt in de praktijk. Ook deze vragenlijst is gestoeld op de driedeling uit de theorie van Bordin (1979). De SRS bestaat uit vier items die gescoord worden door een kruisje te plaatsen op een 10 cm lange visueel-analoge schaal. De items hebben betrekking op a de therapeutische relatie, b de doelen en onderwerpen, c de werkwijze, en d het geheel van de sessie. De psychometrische gegevens voor de SRS zijn bevredigend (Duncan e.a., 2003). De SRS is in het Nederlands vertaald, met vergelijkbare psychometrische bevindingen (Hafkenscheid, 2010). Van de SRS bestaat alleen een patiëntversie; een therapeutversie werd speciaal voor dit onderzoek ontwikkeld (Willgeroth & Buckers, 2014).

Om de secundaire vraagstelling te kunnen beantwoorden, werd gekozen voor het ontwikkelen van twee varianten van de SRS. In aansluiting op de conclusies van Dill-Standiford e.a. (1988) werd onderscheid gemaakt tussen consensus (de mate waarin patiënt en therapeut de relatie hetzelfde beleven) en awareness (de mate waarin therapeuten in staat zijn in te schatten hoe de patiënt de relatie beleeft). Dit resulteerde in een Therapeut SRS Consensus (eigen perspectief therapeut) en een Therapeut SRS awareness (inschatting van het patiëntperspectief door de therapeut). De psychometrische kwaliteiten van de therapeutversies waren acceptabel (Willgeroth & Buckers, 2014). Een opvallende bevinding was dat therapeuten die ervaring hebben met het gebruik van de SRS, significant hoger scoren op de (beide varianten van de) SRS (Willgeroth & Buckers, 2014).

Er werd allereerst een descriptieve analyse van de alliantiebeoordelingen bij de voor- en nameting gegeven. Daartoe werden de gemiddelden, standaarddeviaties en gemiddelde verschilscores berekend. Het verschil in oordeel tussen therapeut en patiënt werd berekend door de patiëntscore van de therapeutscore af te trekken. Van deze verschilscores werden absolute scores gemaakt, dat wil zeggen dat een negatieve verschilscore voor de verdere analyse als positieve verschilscore werd gehanteerd. Per therapeut werden vervolgens de gemiddelde absolute verschilscores berekend.

Om ook een beeld te krijgen van de mate van overeenstemming in oordeel tussen patiënt en therapeut te krijgen werd bij de voormeting de samenhang tussen beiden berekend met Spearmans ρ correlatiecoëfficiënt. Om te bepalen of het aanleren van bewust spiegelen van de patiënt door de therapeut in de experimentele conditie inderdaad tot meer overeenstemming leidt tussen hun beoordelingen van de therapeutische relatie (primaire vraagstelling), werd getoetst met een multilevel-analyse met een 3-level-structuur. Bij deze analyse wordt gecontroleerd voor verschillen tussen de beide groepen bij de voormeting.

Achtereenvolgens komen aan de orde: a de descriptieve analyse van de alliantiebeoordelingen bij de voor- en nameting, b de toetsing van de primaire en secundaire vraagstelling, en c aanvullende analyses bij de groep patiënten met een lage alliantiescore en de groep patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.

Vooraf is onderzocht of sprake was van een normale verdeling van de data. Visuele inspectie van de data deed vermoeden dat er sprake was van een scheve verdeling. Dit werd onderzocht met een Skewness-toets. De scheefheid werd duidelijk bevestigd voor de SRS (z-scores -4 tot -10). De WAV bleek in minder sterke mate scheef verdeeld; de therapeutversie leek acceptabel (z-scores -1 tot -2) en de patiëntversie was enigszins scheef (z-scores -2 tot -2,5). Zorgvuldigheidshalve werden de analyses daarom met non-parametrische toetsen gedaan.

Toetsing eigenlijke vraagstelling

De figuren 1-3 tonen de gemiddelde verschilscores tussen het patiëntoordeel en het therapeutoordeel over de therapeutische alliantie, voor de experimentele en de controlegroep bij voor- en nameting.

Bij toetsing met een multilevel-analyse werd geen significant verschil gevonden tussen de experimentele conditie en de controleconditie. Dit gold zowel voor de WAV-12 als de SRS. Er werd ook geen verschil in uitkomst gevonden tussen de SRS-Awareness en de SRS-Consensus.

Op basis van visuele inspectie van de grafieken werd een algehele verbetering van de kwaliteit van de alliantie voor de beide groepen vermoed tussen voor- en nameting. Er werd daarom besloten ook te toetsen voor de gehele groep (controlegroep en experimentele groep samengevoegd). Op de afzonderlijke uitkomstmaten gaf dit geen significant verschil. Om te onderzoeken of er sprake was van een overall effect,werden de uitkomstmaten (na standaardisatie) samengevoegd (WAV-12 en SRS). Hierbij werd wel een significante verbetering gevonden (regressiecoëfficiënt b = 12,95%, betrouwbaarheidsinterval = 0,026 ≤ b ≤ 0,203, p = 0,011). Er kan worden gesproken van een klein overall significant effect.

Figuur 1 Gemiddelde verschilscores Therapeut SRS Awareness/Patiënt SRS (betrouwbaarheidsinterval 95%).

---

Figuur 2 Gemiddelde verschilscores Therapeut SRS Consensus/Patiënt SRS (betrouwbaarheidsinterval 95%).

---

Figuur 3 Gemiddelde verschilscores Therapeut WAV-12 Totaal/Patiënt WAV-12 Totaal (betrouwbaarheidsinterval 95%).

---

Allereerst is het van belang om te bekijken of er een betekenisvol verschil is tussen behandelaren en hun patiënten, wat betreft het inschatten van de therapeutische relatie. Immers, alleen in dat geval valt er iets te verbeteren aan de inschatting met behulp van een training. De onderzoeksgroep bestond uit psychologen in opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog en de patiënten die door hen behandeld werden. Zowel patiënten als therapeuten beoordeelden de alliantie gemiddeld genomen positief. Ook leek er wel enige samenhang tussen het patiënt- en het therapeutoordeel; er werden kleine tot middelgrote correlaties gevonden. Tegelijkertijd was er een verschil tussen de beide oordelen, van gemiddeld genomen één standaarddeviatie van de totaalscores. Zoals verwacht, viel het oordeel van patiënten gunstiger uit.

Over het algemeen lijkt de relatiehantering en de overeenstemming tussen patiënt en therapeut dus goed, waardoor een training weinig toegevoegde waarde zal hebben. De ruimte voor verbetering is in de onderzoekgroep beperkt. Mogelijk is er een subgroep aan te wijzen, bij wie een goede relatiehantering minder evident is. Er werd gekeken naar de groep patiënten met een lage alliantiescore, omdat juist in deze groep de alliantie onder druk zal staan. In deze subgroep viel op dat de therapeutscores overwegend hoger waren dan de patiëntscores, in tegenstelling tot de gehele onderzoeksgroep.

Er zou gesteld kunnen worden dat therapeuten bij ontevreden patiënten hun oordeel weliswaar omlaag bijstellen, maar dat zij dit in onvoldoende mate doen. Een andere verklaring zou kunnen zijn, dat therapeuten meer nuance aanbrengen in hun oordeel, waardoor zij minder ‘extreem’ en meer in perspectief scoren.

Ook bij de groep patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kan verwacht worden dat de alliantie vaker onder druk staat. Bij deze subgroep werden, zoals verwacht (zie Tryon e.a., 2007, 2008), lagere alliantiescores gevonden. In tegenstelling tot de bevindingen van Tryon e.a. (2007) was in dit onderzoek de verhouding van het patiënt- en het therapeutoordeel gelijk aan de verhouding in de totale onderzoeksgroep (patiënten scoren hoger). Mogelijk was de ernst van de persoonlijkheidspathologie in deze onderzoeksgroep minder groot. Gezien het geringe aantal van deze patiënten kon echter niet apart getoetst worden voor het effect van de training in de verschillende condities bij deze subgroepen.

Een multilevel-analyse toonde geen effect aan voor de training wat betreft het verschil in alliantiebeoordelingen. De verschillen in alliantiebeoordelingen tussen therapeut en patiënt werden voor de gehele groep (experimentele en controlegroep) wel kleiner. Dit betrof een klein effect; er was sprake van een lichte verbetering bij alle therapeuten wat betreft het inschatten van het patiëntperspectief op de alliantie. Het is onduidelijk waaraan dit effect toe te schrijven is. Mogelijk wordt het verklaard door het gebruik van de SRS door alle therapeuten. Immers, ervaring met het afnemen van de SRS bleek samen te hangen met positievere alliantiescores door de therapeut. Omdat patiënten doorgaans hoger scoren dan therapeuten wordt het verschil met de patiënt score dus kleiner.

Een andere aannemelijke verklaring zou kunnen zijn dat zowel in de experimentele groep als in de controlegroep aandacht werd besteed aan de therapeutische relatie. De controlegroep volgde het reguliere onderwijs, waarin empathie in het kader van cliëntgerichte psychotherapie centraal stond. Het is goed mogelijk dat ook dit onderwijs bijdroeg aan een betere inleving in de patiënt. Daarnaast was er geen toezicht op het toepassen van de geleerde vaardigheid in de praktijk; de kans bestaat dat therapeuten toch terugvallen op hun gebruikelijke manier van behandelen. Interessant is in elk geval dat er een meetbare, significante verandering in de tijd waargenomen werd, met betrekking tot de overeenstemming in alliantiebeoordeling. Behandelaren zijn dus in staat om hun vaardigheid te verbeteren.

Het inschatten van het patiëntperspectief lijkt het perspectief dat met name van belang is om tijdig relatiebreuken te herkennen. Verschil in de eigen beleving van de alliantie door de patiënt enerzijds en de therapeut anderzijds hoeft geen slecht teken te zijn, zolang de therapeut zich bewust is van dit verschil. Het kan dan mogelijk zelfs bruikbaar zijn in de therapie (zie ook Hafkenscheid, 2014, 2010).

Om het perspectief van waaruit de therapeut de alliantie beoordeelt in kaart te brengen, werden voor de therapeutversie van de SRS twee varianten ontwikkeld: de SRS-Consensus (eigen perspectief) en de SRS-Awareness (inschatten perspectief van de patiënt). Verwacht werd dat het verschil in inschatting van de alliantie tussen de therapeuten die de OSI-training volgden en de therapeuten uit de controlegroep, vooral tot uiting zou komen bij de SRS-variant waarbij de therapeut het perspectief van de patiënt innam (SRS-Awareness). Er werd geen verschil gevonden in effect tussen de beide SRS-versies voor de therapeut (eigen perspectief of perspectief van de patiënt).

Er zijn enkele discussiepunten met betrekking tot de onderzoeksopzet te noemen. Ten eerste is het onderzoek uitgevoerd bij een zeer brede patiëntenpopulatie (o.a. diverse classificaties en settingen). Het was daardoor weinig specifiek; anderzijds geeft het daardoor wel een reëler beeld van de klinische praktijk. Voorts is gekozen voor een opzet waarin bij de nameting andere patiënten deelnamen dan bij de voormeting. De reden was dat het subject van het onderzoek de therapeut betrof (namelijk de accuraatheid van de inschatting van het patiëntperspectief). Tevens werd hiermee de invloed van het verloop van de therapie uitgesloten. Dit compliceert de vergelijking van de twee meetmomenten, omdat niet gecorrigeerd kan worden voor patiëntfactoren. Ook is er, door ontbrekende informatie over het aantal patiënten dat niet wilde deelnemen aan het onderzoek, geen goed beeld gekregen over de eventuele mate van selectie-bias. Tot slot was de therapeutengroep een selecte groep, in die zin dat allen in opleiding waren: de therapeuten waren relatief jong, hadden relatief weinig werkervaring en kregen te maken met lichtere problematiek. Mogelijk scoren relatief onervaren therapeuten de alliantie anders dan meer ervaren therapeuten (zie ook Klaassens e.a., 2014).

Voor de praktijk lijkt de belangrijkste conclusie dat de alliantie over het algemeen positief wordt ervaren. Therapeuten dienen alert te zijn als er enige spanning in de alliantie lijkt te bestaan; waarschijnlijk onderschatten ze deze. Aandacht voor de alliantie en gebruik van gevalideerde vragenlijsten kan wellicht het effect van therapie verder versterken.

Voor toekomstig onderzoek wordt aanbevolen de verschillen in alliantiescores te bekijken bij patiëntgroepen bij wie alliantiebreuken verwacht worden, zodat er minder kans is op een plafondeffect in alliantiescores en omdat het juist in deze groep van belang lijkt. Tevens lijkt het zinvol het effect van een alliantietraining te vergelijken met een zuivere controleconditie, een uitgebreidere training te ontwikkelen en meer toezicht te houden op het uitvoeren van de geleerde vaardigheden in de praktijk. Tot slot is nader onderzoek nodig naar het belang van het perspectief van de therapeut in vragenlijsten over de alliantie.