Voor dit onderzoek zijn participanten geworven met de volgende eetproblemen: anorexia nervosa, boulimia nervosa en emotie-eten. Daarnaast werd een gezonde controlegroep geworven. De participanten met anorexia nervosa en boulimia nervosa zijn geworven binnen begeleide nazorgzelfhulpgroepen van de Stichting ZieZo, waaraan mensen deelnemen die behandeld zijn voor hun eetstoornis maar nog niet voldoende hersteld zijn, en die begeleiding nodig hebben om terugval te voorkomen. De diagnose anorexia nervosa of boulimia nervosa is gesteld door de ggz-instellingen en centra voor eetstoornissen waar men in behandeling is geweest.

Voor dit onderzoek is met hulp van de scores op de Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q; zie hierna) onderscheid gemaakt tussen mensen met anorexia nervosa en mensen met boulimia nervosa. Daarbij is gekeken naar de scores op de subschaal ‘lijnen’ van de EDE-Q die betrekking heeft op restrictief anorectisch eetgedrag, en de subschaal ‘eetbuien en gewichtscontrolemaatregelen’ die betrekking heeft op boulimisch eetgedrag.

De participanten met emotie-eten zijn geworven via diëtistenpraktijken. Participanten voor de controlegroep zijn geworven via het netwerken van studenten van de afdeling Klinische Psychologie van de Universiteit Leiden. Aangezien er in de groep met eetstoornissen enkel vrouwelijke deelnemers zaten van 18-45 jaar, zijn deze kenmerken ook gebruikt als inclusiecriteria voor de overige groepen.

Er hebben in totaal 156 vrouwelijke participanten aan het onderzoek meegedaan: 32 met anorexia nervosa, 32 met boulimia nervosa, 42 emotie-eters en 52 gezonde vrouwen.

Bij het werven van de participanten met anorexia nervosa en boulimia nervosa werd toestemming gevraagd aan het bestuur van de Stichting Ziezo, waarna tachtig vragenlijsten met toestemmingsformulieren en antwoordenveloppen toegestuurd werden aan de Stichting ZieZo. Aan de begeleiders van de zelfhulpgroepen werd gevraagd deze vragenlijsten te verdelen onder de deelnemers. De vragenlijst kon thuis ingevuld worden en, samen met het toestemmingsformulier, in een antwoordenvelop teruggestuurd worden aan de onderzoekers.

Voor het werven van mensen voor de groep emotie-eters en de gezonde controlegroep werden oproepen geplaatst op verschillende locaties, met daarop een speciaal voor dit doel aangemaakt e-mailadres. Wie wilde meewerken aan het onderzoek kreeg via de e-mail of per post een vragenlijst toegestuurd, met daarbij de begeleidende brief met een toelichting over het onderzoek. Ook kregen de participanten een toestemmingsformulier (informed consent), waarmee kon worden aangegeven dat men vrijwillig aan het onderzoek meedeed en toestemming gaf om de antwoorden anoniem te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek.

Om de anonimiteit te garanderen, werden alle binnengekomen e-mailadressen direct verwijderd na het printen van het informed consent en de vragenlijst. Bij de schriftelijk toegestuurde vragenlijsten werden de ondertekende toestemmingsformulieren direct losgekoppeld van de ingevulde vragenlijsten.

Voor dit onderzoek werd een vragenlijst ontwikkeld over sekse, leeftijd, lengte, gewicht en eetgedrag. Om de hypothesen van het onderzoek te toetsen, zijn de volgende schalen gebruikt: de Onderdrukken van Emoties Schaal (OVES), de Emotie-Eten Schaal (EES), de Eating Attitudes Test (EAT) en de Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q). Deze schalen worden hieronder nader beschreven.

Om de mate van het onderdrukken van emoties te meten, werd gebruik gemaakt van de Onderdrukken van Emoties Schaal (OVES; Noordenbos, 2009). De OVES bestaat uit veertien items die gescoord kunnen worden op een vijfpunts-Likert-schaal (1 = helemaal mee oneens; 5 = helemaal mee eens). Een voorbeeld van een item is: ‘Ik houd mijn gevoelens zoveel mogelijk voor mijzelf.’ Hoe hoger de score op de OVES, des te sterker iemand emoties onderdrukt. De Cronbachs alfa voor de OVES is 0,95, wat wijst op een hoge betrouwbaarheid. Er werd een cut-off score van 35 gehanteerd, om de respondenten te verdelen in lichte en sterke emotieonderdrukkers. Bij een score van 34 of lager werd men ingedeeld bij de lichte emotieonderdrukkers; bij een score van 35 of hoger bij de sterke emotieonderdrukkers.

Om na te gaan of mensen last hebben van emotie-eten, wordt vaak gebruik gemaakt van de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE; Van Strien, 2005, 2007). Van de NVE hebben zeven items bestrekking op emotie-eten, waarbij gevraagd wordt of mensen bij negatieve emoties zin krijgen om te gaan eten.

We wilden echter niet alleen weten of mensen bij negatieve emoties zin krijgen om te eten, maar ook of men daadwerkelijk gaat eten bij het ervaren van negatieve emoties. Daarom is een nieuwe schaal ontwikkeld met veertien items, waarbij in de eerste subschaal (zeven items) gevraagd wordt of men bij negatieve emoties de neiging krijgt om te gaan eten, en in de tweede subschaal (zeven items) of men bij negatieve gevoelens ook daadwerkelijk gaat eten. Beide subschalen worden gescoord op een vijfpunts-Likert-schaal (1 = niet; 5 = heel sterk).

Een voorbeeld van subschaal 1 is: ‘Als ik me verdrietig voel, krijg ik de neiging om te gaan eten.’ Een voorbeeld van subschaal 2 is: ‘Als ik me neerslachtig voel, ontlaad ik dat door te gaan eten.’ De Cronbachs alfa was 0,86, wat wijst op een hoge betrouwbaarheid. Als een participant op het totaal van de veertien items lager dan 42 scoorde, werd deze ingedeeld bij de lichte emotie-etergroep (LEO). Scoorde een participant 42 of hoger, dan werd iemand ingedeeld bij de sterke emotie-etergroep (SEO).

Om de mate van verstoorde attituden en cognities over gewicht en eetgedrag te meten, werd gebruik gemaakt van de Eating Attitudes Test (EAT). Dit is een zelfrapportagevragenlijst die werd ontwikkeld door Garner en Garfinkel (1979) en vaak gebruikt wordt om na te gaan of iemand anorexia nervosa heeft. De schaal bestond oorspronkelijk uit veertig items, maar is later ingekort tot 26 items (de EAT-26). De ingekorte versie leverde een betrouwbare en tijdsbesparende vervanger op van de EAT-40 (Berland, Thompsom & Linton, 1986). De Cronbachs alfa van de EAT in dit onderzoek was 0,96, wat duidt op een hoge betrouwbaarheid.

Bij de EAT moeten de participanten aangeven in hoeverre de opvattingen over gewicht en huidig eetgedrag op hen van toepassing zijn, door de items te scoren op een vijfpunts-Likert-schaal (0 = nooit; 5 = altijd). De EAT-26 is onderverdeeld in drie subschalen: ‘diëten’, ‘boulimia/voedselpreoccupatie’ en ‘orale controle’. Voorbeelden van de EAT-26 zijn: ‘Ik vermijd eten, wanneer ik honger heb’, en: ‘Ik voel me zeer schuldig na het eten.’ Hoge scores op de EAT-26 wijzen op verstoorde attituden en cognities ten aanzien van eten.

Om na te gaan in welke mate er sprake is van een eetstoornis, werd gebruik gemaakt van de Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), waarmee het eetgedrag in de afgelopen 28 dagen wordt gemeten. De EDE-Q is ontwikkeld door Fairburn en Beglin (2008) en wordt gebruikt om de aard en ernst van anorexia nervosa en boulimia nervosa te meten. De items van de EDE-Q werden gescoord op een zevenpunts-Likert-schaal (0 = geen enkele dag; 1 = 1-5 dagen; 2 = 6-12 dagen; 3 = 13-15 dagen; 4 = 16-22 dagen; 5 = 23-27 dagen; 6 = iedere dag). De participanten moesten aangeven op hoeveel dagen het gevraagde eetgedrag heeft plaatsgevonden in de afgelopen 28 dagen.

De EDE-Q bestaat uit vijf subschalen: ‘dieetbeperking’, ‘bezorgdheid over eten’, ‘bezorgdheid over gewicht’, ‘bezorgdheid over figuur’ en ‘eetbuien en gewichtscontrolemaatregelen’. De EDE-Q heeft een hoge betrouwbaarheid en is een valide meetinstrument (Luce & Crowther, 1999). Twee voorbeeld-items van deze schaal zijn: ‘Wilde u dat uw maag leeg was?’, en: ‘Hebt u een duidelijke angst gehad dat u aan zou kunnen komen of dik zou zijn?’ Daarnaast zijn er vragen over de frequentie van bepaald eetgedrag, zoals: ‘Hoeveel van deze perioden van eetbuien hebt u gehad?’

Hoe hoger de score op de EDE-Q, des te meer verstoord het eetgedrag is. De Cronbachs alfa voor de totale EDE-Q was in dit onderzoek 0,80, wat wijst op een goede interne consistentie. De Cronbachs alfa’s van de subschalen waren als volgt: 0,91 voor ‘lijnen’, 0,84 voor ‘piekeren over eten’, 0,72 voor ‘piekeren over gewicht’, 0,87 voor ‘piekeren over lichaamsvorm’ en 0,65 voor ‘eetbuien en gewichtscontrolemaatregelen’. Met uitzondering van de laatste subschaal, duiden deze Cronbachs alfa’s op een hoge betrouwbaarheid.

Voor leeftijd, lengte, gewicht en huidige Body Mass Index (BMI) zijn de gemiddelden berekend van de antwoorden op de vragenlijst. De BMI is berekend door het gewicht te delen door de lengte in het kwadraat. Om na te gaan in welke mate er sprake was van het onderdrukken van emoties, werden de scores op de OVES berekend. Met behulp van een ANOVA F-toets werd nagegaan of mensen met anorexia nervosa, boulimia nervosa, emotie-eten en een gezonde controlegroep significant verschillen in hun scores op de OVES.

Om na te gaan of de mate van onderdrukken van emoties een mogelijke voorspeller is van het hebben van verstoorde cognities over eten (hypothese 4), werd een enkelvoudige lineaire regressieanalyse gedaan, op basis van de scores op de OVES en de EAT. Nagegaan werd hoeveel van de totale variantie van de scores van de EAT verklaard kan worden door het onderdrukken van emoties. Om na te gaan of er een significant verband is tussen de mate van onderdrukken van emoties en verstoord eetgedrag (hypothese 5), werd bij de EDE-Q gebruik gemaakt van een eenzijdige onafhankelijke t-toets. Deze analyse werd uitgevoerd, omdat er een duidelijke richting was aangegeven in deze hypothese.

In tabel 1 worden lengte, leeftijd, huidig gewicht en huidig BMI beschreven van de anorexia-nervosagroep (AG), boulimia-nervosagroep (de BG), emotie-etengroep (EG) en controlegroep (CG). Om na te gaan of er significante verschillen zijn in de kenmerken van de vier groepen, is een ANOVA F-toets uitgevoerd, gevolgd door een post-hoc Bonferroni-test.

In tabel 1 is te zien dat de vier groepen significant van elkaar verschillen wat betreft leeftijd, huidig gewicht en het laagste gewicht tijdens de eetstoornis, evenals de huidige BMI en de laagste BMI. De BG (M = 33,7) is significant ouder dan de AG (M = 26,6; p < 0,05), de EG (M = 27,0; p < 0,05) en de CG (M = 24,3; p < 0,001). Wat betreft de lengte was er geen significant verschil tussen de vier groepen.

De BG (M = 76,2) was het zwaarst en woog significant meer dan de AG (M = 58,9; p < 0,001) en de CG (M = 66,1; p < 0,05). De EG (M = 73,8) woog eveneens meer dan de AG (M = 58,9; p < 0,001). Ook de huidige BMI van de BG (M = 26,6) was significant hoger dan die van de AG (M = 20,1; p < 0,001) en de CG (M = 23,1; p < 0,05). Het laagste gewicht van de AG (M = 49,8) was significant lager dan het laagste gewicht van de BG (M = 56,8), de EG (M = 63,4) en de CG (M = 60,0; p < 0,001). Ook de laagste BMI van de AN-groep (M = 17,1) en de BN-groep (M = 18,2) was significant lager dan dat van EG (M = 27,2) en de CG (M = 21; p < 0,001).

Op drie missings na, hebben alle 156 participanten de OVES ingevuld over het onderdrukken van emoties. Bij een score van 34 of lager werden ze ingedeeld in de groep lichte emotieonderdrukkers (LEO); bij een score van 35 of hoger werden ze ingedeeld in de groep sterke emotieonderdrukkers (SEO). In totaal werden er 80 participanten ingedeeld bij de LEO-groep en 76 participanten bij de SEO-groep. De SEO-groep (M = 45,5) scoorde significant hoger op de OVES, dan de LEO-groep (M = 25,8; t (132) = -18,48; p < 0,001).

Vervolgens is nagegaan hoe de eetproblemen verdeeld zijn over deze twee groepen. De resultaten worden beschreven in tabel 2.

In tabel 2 is te zien dat de LEO-groep voor het merendeel bestaat uit mensen uit de emotie-etengroep (N = 32; 40%) en de controle groep (N = 40; 50%), terwijl slechts acht mensen van de boulimia-nervosagroep (N = 8; 10%) en niemand van de anorexia-nervosagroep in de LEO-groep zit.

De SEO-groep bestaat vooral uit mensen met anorexia nervosa (N = 31; 40,7%) en boulimia nervosa (N = 23; 30,3%), terwijl slechts tien emotie-eters (13,2%) en twaalf mensen uit de controlegroep (15,8%) in de SEO-groep zitten. Opvallend is dat alle 31 mensen van de anorexia-nervosagroep sterke emotieonderdrukkers zijn.

Om na te gaan of de anorexia-nervosagroep emoties sterker onderdrukt dan de boulimia-nervosagroep (hypothese 1), is een eenzijdige t-toets uitgevoerd. Daaruit bleek dat de anorexia-nervosagroep (M = 47,7) significant hoger scoorde op de OVES, dan de boulimia-nervosagroep (M = 43,4; t (44,6) = -1,761; p < 0,05). Hiermee wordt hypothese 1, dat de anorexia-nervosagroep emoties significant sterker onderdrukt dan de boulimia-nervosagroep, bevestigd.

Uit de eenzijdige t-toets, die werd gebruikt om hypothese 2 te toetsen, bleek dat boulimia-nervosagroep (M = 43,4) significant hoger scoorde op de OVES dan de emotie-etengroep (M = 29,4; t (45,5) = 5,701; p < 0,001). Ook hypothese 2 werd hiermee bevestigd.

Ten slotte bleek dat de emotie-etengroep (M = 29,4 significant hoger scoorde op de OVES, dan de controlegroep (M = 27,7; t (44,8) = 6,46; p < 0,001). Daarmee werd ook hypothese 3 bevestigd.

Om hypothese 4 te toetsen, is een enkelvoudige lineaire regressieanalyse uitgevoerd. Hierbij werd nagegaan of het onderdrukken van emoties, gemeten met de OVES, kan voorspellen of men verstoorde attituden en emoties heeft, gemeten met de EAT. Daarbij is eerst nagegaan of er voldaan is aan de voorwaarden voor een regressieanalyse, door gebruik van een scatterplot en een normal probability plot. Hieruit bleek dat het verband lineair, normaal verdeeld en homoscedastisch was. De uitkomsten van de analyse staan in tabel 3 beschreven.

Tabel 3 toont aan dat de mate van onderdrukking van emoties (OVES) een significante voorspeller is voor verstoorde cognities over eten (EAT). Ook is er een positief verband tussen de scores op de OVES en de EAT; hoe hoger de scores op de OVES, des te hoger de scores op de EAT. Dat wil zeggen: hoe meer emoties onderdrukt worden, des te meer verstoord de cognities over eten zijn. De regressievergelijking is als volgt: Ŷ = -9,968 + 1,809 X.

Vervolgens is ook de proportie verklaarde variantie (VAF, R ² ) berekend, waaruit bleek dat 50,5 procent van de totale variantie verklaard wordt door de mate van onderdrukking van emoties. Hypothese 4 werd hiermee ook bevestigd.

Ten slotte is nagegaan of de mate van het onderdrukken van emoties samenhangt met verstoord eetgedrag, zoals gemeten met de EDE-Q (hypothese 5). Om de LEO-groep en de SEO-groep met elkaar te vergelijken en te kijken of deze significant van elkaar verschillen wat betreft scores op de EDE-Q, is gebruik gemaakt van een onafhankelijke t-toets. Aangezien zes participanten de EDE-Q niet ingevuld hadden, werden hun scores als missing beschouwd. In totaal 75 deelnemers van de LEO-groep en eveneens 75 deelnemers van de SEO-groep hadden de EDE-Q ingevuld.

Uit deze toetsing bleek dat de groep van sterke emotieonderdrukkers (SEO; M = 108,4) significant hoger scoorde op de totale EDE-Q, dan de groep lichte emotieonderdrukkers (LEO; M = 39,9; t (107,5) = -7,957; p < 0,001). Dit betekent dat sterke emotieonderdrukkers significant meer verstoord eetgedrag vertonen.

Ook is er een eenzijdige onafhankelijk t-toets uitgevoerd, om te onderzoeken of de LEO-groep (N = 75) en de SEO-groep (N = 75) significant van elkaar verschillen op de subschalen van de EDE-Q. De resultaten worden weergegeven in tabel 4.

In tabel 4 is te zien dat de SEO-groep op elke subschaal significant hoger scoort dan de LEO-groep (p < 0,001). Het eetgedrag van de SEO-groep is significant meer verstoord, dan dat van de LEO-groep. Daarmee wordt ook hypothese 5 bevestigd.

Een sterk punt van dit onderzoek is dat er een vergelijking is gemaakt tussen verschillende groepen met eetproblemen: mensen met anorexia nervosa en boulimia nervosa, emotie-eten en een gezonde controlegroep. Op basis van dit onderzoek zijn er sterke aanwijzingen gevonden dat het onderdrukken van emoties mogelijk een zeer belangrijke onderliggende factor is bij emotie-eten, wat overeenkomt met bevindingen uit eerder onderzoek (Evers e.a., 2010; Kortink & Noordenbos, 2011; De Ridder, 2011) en bij onderzoek naar eetstoornissen (Noordenbos, 2007, 2014). Dit pleit ervoor om bij de behandeling van emotie-eten en eetstoornissen voldoende aandacht te geven aan het verbeteren van het herkennen van en uiten van emoties.

Het aantal participanten in de verschillende groepen was beperkt. Ook was het niet mogelijk was om een vergelijking te maken tussen mensen met anorexia nervosa van het restrictieve type (eetgedrag beperken) en het purgerende type (braken en laxeren om af te vallen). Dit onderscheid werd wel gemaakt door Danner e.a (2014); zij vonden significante verschillen tussen deze twee typen anorexia nervosa wat betreft het onderdrukken van emoties. Tussen mensen met anorexia nervosa van het purgerende type en boulimia nervosa is sprake van een glijdende schaal, wat een duidelijke afbakening lastig maakt.

In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een zelfrapportagevragenlijst. Daarbij is het onderzoek afhankelijk van de bereidheid van de respondent om de vragenlijst naar waarheid in te vullen. De kans bestaat echter dat de participanten bepaalde items van de vragenlijsten niet goed hebben gelezen, niet goed hebben begrepen of niet naar waarheid hebben ingevuld. Verder bleek dat enkele mensen, in plaats van een enkele antwoordoptie te omcirkelen, twee antwoordopties hadden omcirkeld. Ook kwamen bij de antwoorden op de vragenlijsten enkele missings voor.

De schalen over emotie-eten (EES) en het onderdrukken van emoties (OVES) zijn nieuw en dienen nog op validiteit getoetst te worden.

Op basis van de resultaten van dit onderzoek is het aan te bevelen om in de behandeling van eetstoornissen voldoende aandacht te geven aan de wijze waarop men met emoties omgaat en leert om emoties te uiten in plaats van te onderdrukken.

Bij toekomstig onderzoek is het wenselijk om bij mensen met anorexia nervosa onderscheid te maken tussen het restrictieve type (dat het eetgedrag beperkt) en het purgerende type (dat gebruik maakt van braken en laxeren om af te vallen). Daarnaast is het aan te bevelen om na te gaan of mensen met boulimia nervosa die hun eetbuien compenseren, te vergelijken zijn met mensen met een eetbuienstoornis die hun eetbuien niet compenseren. Ook is het interessant om na te gaan of emotie-eten gezien kan worden als een lichtere vorm van een eetbuienstoornis.

Tot slot is het bij toekomstig onderzoek aan te bevelen om gebruik te maken van meerdere gevalideerde schalen, om het onderdrukken van emoties te meten.