In het specifiek voor jonge kinderen ontwikkelde classificatiesysteem Diagnostic classification of mental health and developmental disorders in infancy and early childhood (Zero to Three, 2005) worden verschillende voedings- en eetstoornissen genoemd:

In de DSM-IV worden, bij de voedings- en eetstoornissen op zuigelingenleeftijd of vroege kinderleeftijd, onder andere de picastoornis en de ruminatiestoornis genoemd. Bij de eerste worden hardnekkig niet voor consumptie geschikte stoffen verorberd. Typerend voor de ruminatiestoornis zijn herhaalde regurgitatie en herkauwen van voedsel. Beide stoornissen komen vooral bij zeer jonge kinderen uit specifieke populaties voor. Bij gezonde kinderen en volwassenen zijn beide stoornissen zeldzaam (Hartmann e.a., 2012). In de nieuwe DSM-5 (APA, 2013) zijn voedingsstoornissen en eetstoornissen tot een nieuwe gemeenschappelijke categorie samengevat en zijn de leeftijdsgrenzen opgeheven. Naast de alom bekende eetstoornissen anorexia en boulimia nervosa zijn de avoidant restrictive food intake disorder (ARFID) en binge eating disorder (BED) als nieuwe diagnosen toegevoegd. In de oude DSM-IV viel BED als provisorische classificatie onder ‘eetstoornis NAO’.

Anorexia nervosa kenmerkt zich door een laag lichaamsgewicht, een verstoord lichaamsbeeld en persisterend gedrag dat gewichtstoename voorkomt. Een boulimiapatiënt heeft gedurende minimaal drie maanden minstens eenmaal per week een objectieve eetbui, gevolgd door purgeergedrag of ander inadequaat compensatoir gedrag. Bij een objectieve eetbui wordt, in vergelijking met anderen in een soortgelijke situatie, in een omschreven tijd (twee uur) extreem veel voedsel genuttigd. Bovendien ervaart de persoon in kwestie controleverlies. Bij BED beantwoordt de patiënt ook aan het criterium van de objectieve eetbui, maar vindt geen compensatoir gedrag plaats.

In vergelijking met de DSM-IV voldoet men volgens de DSM-5 bij boulimia nervosa en de eetbuienstoornis nu eerder aan de betreffende criteria, waardoor de prevalentie van deze stoornissen zal gaan toenemen. Anderzijds zal de restcategorie eetstoornis NAO, waaronder ook subklinische maar wel ernstige vormen van eetstoornissen vallen, afnemen (Daansen, 2015). Een belangrijke wijziging is dat nu ook bij eetstoornissen de ernst kan worden aangegeven (zie tabel 1).

Eetstoornissen in engere zin zijn stoornissen die regelmatig in de jeugdpsychiatrische klinische praktijk gezien worden (Herpertz-Dahlmann, 2001). Toch blijft meer dan de helft van alle gediagnosticeerde jongeren met een eetstoornis onbehandeld (Hart e.a., 2011). Hoe hoog de prevalentie is, valt niet met zekerheid vast te stellen. De weinige epidemiologische studies laten een nogal uiteenlopend beeld zien. Zeker is wel dat het aantal jongeren met een eetstoornis groeit (Halmi, 2009a). In oudere studies onder 10-14-jarigen worden voor anorexia nervosa incidentiecijfers van 4,2-26,3 per 100.000 meisjes en 3,3-3,7 per 100.000 jongens vermeld (Lucas e.a., 1991, 1999; Nielsen, 1990). Voor boulimia nervosa worden voor 10-19-jarigen cijfers gevonden van 20,5 per 100.000 (Turnball e.a., 1996). Van Hoeken e.a. (1999) rapporteren voor de doelgroep van 15-19 jaar een prevalentie van 80 per 100.000.

In een van de weinige recentere studies worden incidentiecijfers genoemd van 3 per 100.000 kinderen onder 13 jaar (Nichols e.a., 2011). In totaal had 80 procent een stoornis die op anorexia nervosa leek; 37 procent voldeed hierbij aan de definitie van anorexia nervosa en de resterende 43 procent werd geclassificeerd als ‘overige’, omdat zij niet aan het criterium van ondergewicht voldeden. Deze groep omvatte mensen met uiteenlopende klinische beelden als boulimia nervosa, BED, eetstoornissen NAO of individuen die wel aan het criterium van een klinisch significante eetstoornis voldeden, maar niet als zodanig konden worden geclassificeerd. Slechts 4 procent werd gediagnosticeerd met boulimia nervosa of BED, wat waarschijnlijk een te lage schatting is. Net als bij volwassenen was het overgrote deel van het vrouwelijke geslacht; slechts 12 procent waren jongens. Het aantal jongens steeg tot 18 procent in de groep ‘overige’. Soortgelijke cijfers worden ook in een cross-sectioneel onderzoek gevonden: respectievelijk 0,3 procent voor anorexia nervosa, 0,9 procent voor boulimia nervosa en 1,6 procent voor de eetbuienstoornis (Swanson, e.a., 2011).

In een Nederlands bevolkingsonderzoek onder adolescenten van 11-19 jaar, met gebruik van DSM-5-criteria, werd een lifetime-prevalentie gevonden van 1,7 procent anorexia nervosa, 0,8 procent boulimia nervosa en 2,3 procent BED. Anorexia en boulimia nervosa waren bij jongens zeldzaam. In de meeste gevallen betrof het heel lichte tot matige eetstoornissen (Smink e.a., 2014). Systematische gezinsstudies laten zien dat de prevalentie van eetstoornissen bij familieleden van anorectische of bulimische patiënten in vergelijking met de normale bevolking zeven- tot twaalfmaal verhoogd is (Strober e.a., 2000).

Eetstoornissen gaan vaak gepaard met somatische, neurologische en psychiatrische comorbiditeit. Voordat de behandeling van de eetstoornis daadwerkelijk van start gaat, dient deze in kaart te worden gebracht (Trimbos-instituut, 2006). Het valt buiten het bestek van dit artikel om uitvoerig op de somatische comorbiditeit en haar assessment in te gaan, maar in het kort willen we enkele veelvoorkomende complicaties noemen. Typerend voor anorexia nervosa zijn (naast gewichtsverlies) slapeloosheid, obstipatie, vermoeidheid, pijn bij liggen of zitten, flauwvallen, uitblijven van menstruatie, jeuk en haaruitval, vertraagde groei, botontkalking en onvoldoende botopbouw of uitdroging. Veelvuldig overgeven (zowel bij het purgerende type als bij boulimia nervosa) kan beschadigingen van de slokdarm of het tandglazuur tot gevolg hebben. De verstoring van de zout- en waterhuishouding kan leiden tot levensbedreigende hartritme- of nierfunctiestoornissen. Vooral de groeistoornissen en osteoporose zijn bij een prepuberaal begin van de eetstoornis op de lange termijn risicovol. (Voor meer informatie zie o.a. de Multidisciplinaire richtlijn voor eetstoornissen van het Trimbos-instituut, 2006, of Terwolde, 2002).

Naast de somatische complicaties gaan eetstoornissen, in het bijzonder anorexia en boulimia nervosa, gepaard met comorbiditeit van andere psychiatrische stoornissen (zie tabel 2).

In de meeste gevallen verbetert bij herstel van de eetstoornis de comorbide symptomatologie vanzelf, hoewel de klachten soms nog additionele behandeling vereisen (Pollice e.a., 1997). Persoonlijkheidsstoornissen - voornamelijk obsessieve-compulsieve stoornis bij anorexia nervosa, restrictief type en borderlinepersoonlijkheidsstoornis bij de impulsieve purgerende variant - komen beduidend vaker voor bij patiënten met een eetstoornis dan in de algemene bevolking (Sansone & Sansone, 2011).

Eetstoornissen hebben geen specifieke oorzaak. De etiologie wordt als multicausaal beschouwd. Grofweg kunnen de risicofactoren in drie verschillende groepen verdeeld worden: (ontwikkelings)psychologisch, biologisch en sociocultureel. Bruch (1973) was een van de eerste auteurs die het ontstaan van eetstoornissen toeschreef aan psychologische problemen. Voor haar waren eetstoornissen een poging om leefproblemen op te lossen.

Veel jonge vrouwelijke adolescenten geven aan dat zij geen volwassen vrouwelijk lichaam willen krijgen en zijn bang om onafhankelijk van hun gezin te worden (Halmi, 2009b). Crisp (1995) formuleerde de regressiehypothese die stelt dat kinderen met anorexia nervosa weigeren om aan de eisen van de adolescente (seksuele) ontwikkeling te voldoen en kind willen blijven. In enkele onderzoeken werd een verband gevonden tussen een angstige hechtingsstijl en het ontstaan van een eetstoornis (Illing, e.a., 2010; Ward e.a. 2000). De hechtingsstijl komt interpersoonlijk tot expressie. Klinische anorectische vrouwen zijn vaak vermijdend, terwijl bulimische vrouwen eerder boos en chaotisch zijn (Ward & Gowers, 2003). Ook werd er een verband gevonden tussen seksueel misbruik en eetstoornissen (Chen e.a., 2010).

Lage zelfwaardering, perfectionisme, sterke controlebehoefte of problemen met de emotieregulatie vallen onder de veelvuldig genoemde transdiagnostische factoren (Fairburn e.a., 2003). Tot de socioculturele factoren behoort de nadruk die vooral in de westerse wereld gelegd wordt op dun zijn, als teken van schoonheid en zelfwaarde in plaats van innerlijke kwaliteiten. Vooral sociale media spelen daarin een belangrijke rol (Calado e.a., 2010).

De laatste jaren bestaat er in toenemende mate aandacht voor genetische en neurobiologische factoren. Uit tweelingonderzoek blijkt dat 31-76 procent van de eetstoornissensymptomen mede door genetische aanleg verklaard kon worden (Bulik e.a., 2007). Bij anorexia en boulimia nervosa draagt een neurobiologische kwetsbaarheid bij aan de pathogenese. Een veranderde hersenserotoninefunctie (5-HT) speelt tot slot een rol bij de disregulatie van honger, stemming en impulscontrole (Kaye, 2008).

In tegenstelling tot wat veel patiënten, familieleden of hulpverleners denken, kan de behandeling van jongeren en volwassenen in de meeste gevallen het beste in een ambulante setting plaatsvinden. Klinische behandeling heeft zelden voordelen (Byford e.a., 2007; Crisp e.a., 1991). Niet alleen de ernst van de eetstoornis sec, maar ook de ernst van de comorbiditeit en het sociale steunsysteem zijn medebepalend of de behandeling ambulant, deeltijdklinisch of zelfs klinisch moet plaatsvinden (Daansen & Van Heycop ten Ham, 2014). Ook al is de symptomatologie wat betreft de eetstoornis niet zeer ernstig, dan nog kan het ontbreken van sociale steun herstel in de weg staan; intensieve behandeling is dan noodzakelijk. Omgekeerd kan bij voldoende steun een cognitief intacte patiënt met ernstige eetstoornissymptomen, maar zonder ernstige psychiatrische of levensbedreigende somatische comorbiditeit, goed ambulant worden behandeld.

Bij patiënten zonder ziekenhuisindicatie leidt ambulante behandeling tot betere behandelresultaten dan klinische behandeling (NICE, 2004). Bovendien is de sociale aanpassing van adolescenten, bij follow-up na een jaar, bij een ambulante behandeling beter dan bij een klinische opname; een verbetering die zich het daarop volgende jaar nog voortzet (Russell e.a., 1987; Gowers e.a., 1994). Klinische behandeling behoort daarom eerder uitzondering dan regel zijn. Een probleem is wel dat verwijzingen van de ambulante zorg naar klinische zorg moeilijk verlopen (Gowers e.a., 2007).

Voor de behandeling van eetstoornissen kunnen zowel psychofarmacologische als psychologische interventies worden ingezet. Het gebruik van psychofarmaca is, wegens gebrek aan voldoende evidentie, nog beperkt en is op dit moment zeker geen eerste keuze. Meestal beperkt zich het gebruik van psychofarmaca tot de behandeling van eventuele comorbide psychopathologie (zoals een depressie). Bij een zeer laag lichaamsgewicht kunnen atypische antipsychotica (zoals olanzipine) zinvol zijn. Voor boulimia nervosa is fluoxetine eerste keuze (Couturier & Spettigue, 2011; Milano e.a., 2013; Hay & Claudino, 2012).

Geadviseerd wordt om te starten met een psychologische behandeling (NICE, 2004; APA, 2006). Bij volwassenen is cognitieve gedragstherapie bij boulimia nervosa en BED state of the art. Bij anorexia bestaat er nog geen voorkeursbehandeling. Bij jongeren richt het onderzoek zich voornamelijk op cognitieve gedragstherapie en verschillende vormen van systeemtherapie. De interpretatie van de resultaten is echter problematisch. Goed gecontroleerde effectiviteitstudies bij jongeren zijn zeldzaam (Ruhl & Jacobi, 2005). Er bestaat veel onduidelijkheid over de gehanteerde terminologie, de evaluatietijd, andere parallel lopende behandelingen en inclusiecriteria (Gowers & Bryant-Waugh, 2004).

Anders dan bij volwassenen wordt bij jongeren geadviseerd om de behandeling, ongeacht het gehanteerde theoretisch model, in elk geval met een of andere vorm van gezinstherapie te ondersteunen (Campbell & Schmidt, 2011). Ouders kunnen helpen de mate van vooruitgang te bespreken en noodzakelijke stappen te identificeren die gezet moeten worden (zoals het verrichten van somatisch onderzoek, de maaltijdplanning en de jongere coachen gedurende het gehele behandelproces). Omgekeerd kunnen onrealistische verwachtingen van de ouders de motivatie van het kind negatief beïnvloeden (Gowers & Green, 2009). Uit een meta-analyse blijkt dat er op korte termijn geen verschil bestaat tussen de effectiviteit van individuele behandeling of gezinsbehandeling, maar bij follow-up na een jaar is gezinsbehandeling superieur (z = 2,94, p < 0,003; Couturier e.a., 2013).

Hierna zullen we enkele behandelvormen bespreken.

Garner en Bemis (1982) ontwikkelden als eersten een cognitief-gedragstherapeutisch model voor anorexia nervosa, dat aan de basis stond van de behandelprotocollen voor alle eetstoornissen. Zij stelden dat de behoefte om dun te zijn tot de kernassumptie van gewichtshandhaving en angst tot controleverlies leidt. Beweging en overgeven of laxantiamisbruik worden in dit model als negatieve bekrachtigers beschouwd voor de angst om dik te worden, het gewicht te handhaven of zelfs verder af te vallen en de angst voor controleverlies te bezweren.

Het model is gebaseerd op de veronderstelling dat voedselbeperking en het eenzijdige eetgedrag een centrale rol speelt bij de ontwikkeling van de stoornis. Vooral jonge vrouwen met een laag zelfbeeld en sociale of interpersoonlijke tekorten hechten overdreven belang aan figuur en gewicht, hoewel ze op andere terreinen (zoals intelligentie) wel zelfvertrouwen hebben en dit zelfs beschermend kan zijn (Geller e.a., 2002). Hun eigenwaarde is grotendeels afhankelijk van een ideaal gewicht en figuur. Het gevolg is een restrictief eetgedrag, waarbij cognitieve processen van invloed zijn, als de zelfopgelegde eetregels geschonden worden. Gevoelens van verdriet en boosheid kunnen tot een overtreding van het restrictieve eetgedrag leiden, die bij boulimia nervosa of BED vervolgens weer een eetbui uitlokt. Patiënten met anorexia en boulimia nervosa vertonen meestal compensatiegedrag na voedselinname, om gewichtstoename te vermijden. Op lange termijn leiden eetstoornissen tot schuldgevoelens, depressieve gemoedstoestanden en vooral tot meer verlies van de toch al geringe eigenwaarde.

Vanwege de vele overeenkomsten en betrekkelijk geringe verschillen tussen de afzonderlijke eetstoornissen, heeft Fairburn (2003, 2008) voor volwassenen zijn oorspronkelijk voor boulimia nervosa ontwikkelde cognitief-gedragstherapeutisch protocol - dat hij baseerde op het model van Garner en Bemis - uitgewerkt tot een transdiagnostisch behandelprotocol voor alle eetstoornissen. De behandeling is in de meeste gevallen focaal en richt zich vooral op de kernpathologie. In een klein aantal gevallen wordt ook uitvoerig aandacht besteed aan andere instandhoudende factoren, zoals stemmingsintolerantie, basaal laag zelfvertrouwen of klinisch perfectionisme.

Elementaire onderdelen zijn het formuleren van een casusconceptualisatie, het bijhouden van een eetdagboek, diëtistische begeleiding inclusief het introduceren van verboden voedsel en het stoppen van compensatoir gedrag (zoals zelfopgewekt braken of extreem bewegen), het in de sessie wegen van de patiënt, het formuleren van een streefgewicht en het identificeren van gevoelens en gedachten. Van groot belang is het aanpakken van de overwaardering van lichaamsgewicht en -vorm; dit gebeurt door body-checking of body-avoidance te blokkeren en ‘taartdiagrammen’ op te stellen met betrekking tot de zelfwaardering en attractiviteit (Gowers & Green, 2009; Watkins, 2013).

Intussen bestaat er voor de behandelmethode bij volwassenen met boulimia nervosa of BED enige evidentie, maar voor anorexia nervosa blijven de tot nu toe gerapporteerde effectcijfers teleurstellend (Fairburn e.a. 2009, 2013; Poulsen e.a. 2014). Vooral bij een BMI < 16,5 is het drop-out-cijfer hoog. In een vergelijkend onderzoek in Italië en Groot-Brittannië naar de effectiviteit van het Fairburn-protocol, beëindigde ongeveer een derde van alle patiënten voortijdig de behandeling. Het merendeel had een lage BMI (Fairburn e.a., 2013). In tegenstelling tot wat Fairburn propageert, is het aan te raden om apart een diëtiste aan de behandeling toe te voegen, vanwege het gevaar op malnutritie of refeeding-syndroom bij een te snelle verhoging van de voedselinname (Daansen & Van Heycop ten Ham, 2014).

In Nederland hebben Beer en Tobias (2011) Fairburns transdiagnostische model bewerkt voor de behandeling van jongeren met een eetstoornis. In vergelijking met de behandeling van Fairburn voor volwassenen is de behandeling speelser en wordt expliciet rekening gehouden met de gestagneerde ontwikkeling van jongeren. Bij jongeren is het essentieel de lichamelijke en psychische veranderingen die de puberteit met zich meebrengt in de behandeling te verdisconteren (Stewart, 2004). Net als Gowers en Green (2009) maken Beer en Tobias expliciet gebruik van cognitieve technieken (zoals cognitieve herstructurering), iets dat we bij Fairburn niet of nauwelijks zien. Zijn behandeling is vooral gedragstherapeutisch van aard (Daansen & De Jong, 2009). Specifieke aandacht vereist de motivatie van de jongeren voor behandeling en het betrekken van het gezin (Gowers & Bryan-Waught, 2004). Cognitieve gedragstherapie is geschikt voor jongeren vanaf elf jaar (Gowers & Green, 2009).

De individuele cognitief-gedragstherapeutische behandeling voor jongeren verschilt in principe nauwelijks van de door bijvoorbeeld Fairburn (2008) of Zweig en Leahy (2012 ) voor volwassenen beschreven behandeling.

Adolescent Focused Psychotherapy ofwel AFP (ook bekend onder de naam Ego-Oriented Individual Therapy) is een psychodynamische behandeling gericht op ontwikkeling. De gedachte achter deze behandeling is de aanname dat anorexia nervosa een maladaptieve strategie is, om de uitdagingen te managen die met de ontwikkeling van de adolescent verbonden zijn. Concreet gaat het om het vermijden van gevoelens, een streven om een prepuberaal lichaam te behouden en ambivalentie ten opzichte van individuatie en separatie van de ouders (Lock e.a. , 2010).

Voor de behandeling van anorexia nervosa is een protocol ontwikkeld (Fitzpatrick e.a., 2010). Wekelijkse individuele sessies worden gecombineerd met tweewekelijkse sessies met de ouders. De behandeling bestaat uit drie fasen, waarin de verschillende thema’s aan bod komen. De eerste fase is gericht op het creëren van een goede verstandhouding, de identificatie van psychologische themata en de verheldering hoe de anorexia nervosa als coping fungeert, om met deze onderwerpen om te gaan. De patiënt wordt aangemoedigd om de verantwoordelijkheid voor voedselinname en zelfzorg te integreren in het zelfconcept.

In de tweede fase komen thema’s als individuatie, self-efficacy, opleidings- en werkdoelen en sociale identiteit aan de orde, met als doel de zelfstandigheid van de adolescent te bevorderen. In de derde fase worden specifieke onderwerpen als seksualiteit of drugs besproken en wordt gewerkt aan strategieën om de autonomie verder te stimuleren. Gemiddeld duurt de behandeling 12-18 maanden. In een RCT bij patiënten met een maximale ziekteduur van twaalf maanden, waarbij deze methode met gedragstherapeutische gezinstherapie werd vergeleken, bleek dat beide groepen significant verbeterden (Robin e.a. 1994). Bij follow-up na twaalf maanden was er geen significant verschil tussen de groepen, wat betreft streefgewicht en menstruatie.

Uit onderzoek blijkt dat de oorzaak van eetstoornissen niet gezocht kan worden in het gezins(dis)functioneren, hoewel factoren als ouderlijk eetgedrag en het nadruk leggen op lichaamsvorm en -gewicht door ouders wel een rol spelen in het ontstaan van eetstoornissen bij genetisch voorbelaste jongeren (Mazzeo & Bulik, 2009). De eetstoornis an sich kan op haar beurt wel een enorme impact hebben op de onderlinge gezinsinteracties (Le Grange e.a., 2010). In gezinnen met kinderen met een eetstoornis is er vaak veel ruzie en heerst er wanhoop bij de gezinsleden. De kinderen zetten zich sterk af tegen de ouders, omdat zij zich onbegrepen voelen. De ouders voelen zich op hun beurt weinig verantwoordelijk voor de behandeling en leveren vaak, na eerst overcontrolerend te zijn, de kinderen bij de hulpverlening in. Ze hebben vaak uit zorg en wanhoop de neiging zich zo op te stellen of nemen juist, uit angst voor escalaties, afstand en zijn vervolgens onvoldoende sturend en/of steunend in hun aanpak. Het betrekken van gezinsleden is dus bijna een conditio sine qua non voor de succesvolle behandeling van jongeren (Honig, 2000).

Het gezin kan op verschillende wijze bij de behandeling betrokken worden: met gezamenlijke behandeling van ouders en kind, met aparte sessies voor ouders en kind en met oudergroepen. De literatuur laat zien dat systeemgeoriënteerde interventies vooral bij jongeren veelbelovend zijn; in het bijzonder voor jongeren met anorexia nervosa. Goede resultaten zijn door Robin en collega’s (1994) gevonden met een op gedragstherapie gebaseerde gezinsbehandeling voor anorexia. Russel e.a. (1987) vonden daarentegen in hun studie slechte herstelresultaten, hoewel de data wellicht door de specifieke patiëntenselectie (op basis van ernst van de klachten) negatief waren beïnvloed. In een studie van Eisler (2000) waarin veertig adolescenten at random verdeeld werden over twee vormen van gezinsbehandeling - Conjoint Family Therapy (CFT) en gescheiden gezinsbehandeling - bleek dat CFT een slechtere uitkomst heeft dan gescheiden gezinsbehandeling, wanneer moeders een hoge mate van expressed emotions hadden.

CFT is een door Satir (1964) ontwikkelde vorm van gezinsbehandeling, waarbij het gezin gezamenlijk de relaties in heden en verleden onderzoekt, evenals emoties, cognities en verwachtingen. Bij follow-up na vijf jaar waren er geen noemenswaardige verschillen bij de uitkomstmaten ‘percentage ideaal gewicht en gewichtstoename’. Ruim 39 procent van de gehele groep liet een gunstig verloop zien (herstel binnen 15 procent van het ideale gewichtsherstel en van menstruatie, geen bulimische symptomatologie); 26 procent had een matig resultaat (wel gewichtsherstel, maar geen herstel van menstruatie of bulimische symptomen) en 34 procent had een slechte uitkomst. Patiënten die aan het einde van de behandeling een goed resultaat hadden bereikt, konden over het algemeen het resultaat vasthouden. Een derde van de patiënten die de behandeling met een slechte uitkomst hadden afgesloten, verschoven bij de follow-up alsnog naar de succesvolle groep (Eisler e.a., 2007).

Goede resultaten worden ook geboekt met de Maudsley-methode (Lock e.a., 2002; Espie & Eisler, 2015). Het Maudsley-model is geschikt voor jongeren met een ziekteduur van minder dan drie jaar. De behandeling bestaat uit drie fasen. In de eerste fase werkt de behandelaar vooral met de ouders (eventueel broers en zussen). De focus in de deze fase ligt op het aanleren van coachings- en motivatiestrategieën aan ouders, gericht op het aanmoedigen van de patiënt om meer te gaan eten. In de tweede fase, als de jonge patiënten een regelmatiger en gevarieerder eetpatroon hebben en een begin van gewichtsherstel laten zien, verschuift de focus naar het identificeren en veranderen van de gezinsstructuur en -dynamieken die verder herstel zouden kunnen ondermijnen. In de derde fase, nadat het kind een gezond gewicht heeft bereikt, richt de behandeling zich op het verbeteren van de onderlinge gezinsrelaties en op toenemende zelfstandigheid en verantwoordelijkheid van de patiënt.

Intussen zijn verschillende studies verricht naar de effectiviteit van deze methode. In een RCT waarbij Adolecent-Focused Therapy werd vergeleken met de Maudsley-methode, vertoonden patiënten die behandeld waren met deze vorm van gezinstherapie op talrijke gebieden verbetering (zoals normalisatie van het eetpatroon). Bij follow-up na vijf jaar hadden ‘Maudsley-patiënten’ betere resultaten wat betreft mate van terugval en opnamefrequentie, dan patiënten die AFT hadden gekregen (Lock e.a., 2010). In een van de weinige studies voor adolescenten met boulimia nervosa werd dit bevestigd (Le Grange e.a., 2007). Herstel was in de gezinstherapeutische setting significant hoger dan in de vergelijkingsgroep die de psychodynamisch georiënteerde ondersteunende therapie had gekregen (39 procent versus 18 procent); zowel aan het einde van de behandeling als bij follow-up na zes maanden (29 procent versus 10 procent). Opvallend is dat ouders van jongeren met boulimia nervosa moeilijker te motiveren zijn om een actieve rol in de behandeling te nemen dan bij anorexia nervosa en ouders vaak ook meer kritiek hebben, als de symptomatologie niet vermindert (Stiles e.a., 2012).

Ondanks de veelbelovende resultaten is het toch nog te vroeg om deze behandelvorm als evidence-based te beschouwen, zoals dat bij cognitieve gedragstherapie bij boulimia nervosa wel het geval is. Veel studies voldoen niet aan de eisen van een RCT, de onderzoekspopulaties zijn klein, goede replicatiestudies zijn schaars en follow-up langer na meer dan twaalf maanden ontbreekt (Smith & Cook-Cottone, 2011; Stiles-Shields e.a., 2012). Het merendeel van het onderzoek richt zich op de effecten van de Maudsley-methode bij jongeren met anorexia nervosa, waarbij de belangrijkste uitkomstmaten gewichtsherstel en normalisatie van het eetpatroon zijn.

Een variant op dit model is de meergezinsdagbehandeling (MGDB) voor jongeren met een eetstoornis (Dare & Eisler, 2000; Scholz & Asen, 2001). MGDB beoogt de empowerment van de ouders te vergroten, zodat zij de jongere adequaat kunnen begeleiden in de thuissituatie. In deze behandeling nemen meerdere gezinnen tegelijkertijd deel en fungeren de behandelaren als katalysatoren van het proces. De ouders zijn elkaars cotherapeuten. Zij houden nadrukkelijk de regie over de opvoeding en begeleiding van het kind. Hiermee houden zij greep op hun leven en vergroten zij hun zelfeffectiviteit (empowerment). Er zijn bij ons weten op dit moment nog geen valide onderzoeksresultaten bekend, maar klinische ervaringen en pilotstudy’s zijn positief (Rutherford & Couturier, 2007; Voriadakia e.a., 2015).

De laatste tien jaar wordt binnen de gezinstherapie/PRT, mede onder invloed van Greenbergs Emotion Focused Therapy, in toenemende mate aandacht geschonken aan de emoties van en tussen de gezinsleden. Attachment-Based Family Therapy is een voor depressie ontwikkelde vorm van gezinsondersteunende behandeling (Diamond e.a., 2007; Diamond, 2014). Men gaat ervan uit dat jongeren die blootgesteld staan aan disfunctionele gezinsprocessen (zoals conflict, afwijzing, verwaarlozing, heftige kritiek of misbruik), een grotere kans hebben op ernstige psychopathologie, waardoor bij jongeren de kans wordt verhoogd op disfunctionele gezinspatronen.

Deze therapievorm tracht eerst een emotioneel beschermende en veilige ouder-kindrelatie te creëren en vervolgens de autonomie van de adolescent te bevorderen (Diamond e.a., 2002). De Attachment-Focused Family Therapy van Hughes (2007) heeft soortgelijke uitgangspunten en doelstellingen. Deze op de hechtingtheorie stoelende therapievormen zijn bij ons weten bij eetstoornissen nog niet onderzocht, maar eigen klinische ervaringen zijn hoopvol (Daansen, 2012).