Mijn vorige inleiding schreef ik in de zomer van 2014: exact op de dag van de ramp met de MH17 (Hafkenscheid, 2014). Ik meldde toen hoe de aangename stemming waarmee ik (in de aanloop naar mijn vakantie) aan het schrijven van die inleiding begon omsloeg door het bericht van deze vreselijke gebeurtenis. Naar later bleek was er niet ‘gewoon’ sprake van een tragisch ongeluk, maar van een man-made disaster. Niet veel later bleek dat ook een van onze vakgenoten, Jolette Nuesink, tot de slachtoffers van de crash behoorde. Jolette werkte als psychotherapeute bij Centrum ’45. Ook de levens van haar partner en twee kinderen werden door dit drama voortijdig afgebroken.
Deze inleiding schrijf ik exact een jaar later, op de dag van de eerste herdenking van de aanslag. Vanochtend begon ik mijn krant met een artikel over Evert van Zijtveld (Havermans, 2015). Hij verloor door de vliegramp niet alleen zijn beide schoonouders, maar ook zijn kinderen Frédérique en Robert-Jan. Wat Van Zijtveld overkwam, is de nachtmerrie van iedere ouder. Op ingetogen en aangrijpende wijze vertelt Van Zijtveld hoe zijn leven van het ene op het andere moment in scherven uiteenviel: ‘Wij hebben onze kinderen en onze ouders, maar ook onze toekomst verloren.’ Van Zijtveld had gehoopt dat zijn verdriet na een half jaar zou afnemen, ‘(...) maar het wordt niet minder. En het gemis wordt meer. We kregen alles voor het eerst: de begrafenis, hun verjaardagen, kerst, de eerste herdenkingsdag’.
De dertig jaar die ik inmiddels werkzaam ben in het Sinaï Centrum van de Joodse geestelijke gezondheidszorg, hebben mij geleerd dat ernstige traumatische verliezen een onomkeerbare beschadiging teweegbrengen, zelfs als mensen hun leven weer weten op te pakken. Inmiddels zijn er gelukkig steeds meer therapeutische technieken beschikbaar (zoals imaginaire exposure of EMDR), waarmee de traumatische lijdensdruk van patiënten die ingrijpende ervaringen hebben doorgemaakt (statistisch) significant kan worden verlicht. Deze technieken heten evidence-based te zijn. Dat de werkzaamheid ervan op statistisch significantieniveau kan worden aangetoond, betekent echter niet dat zij getraumatiseerde mensen snel, drastisch en definitief van hun traumatische pijn kunnen verlossen. Het betekent evenmin dat therapeuten die een andere aanpak volgen broddelwerk zouden leveren dat - zoals door sommige die-hards in het vak nog weleens wordt bepleit - niet door zorgverzekeraars zou mogen worden vergoed. Er is geen enkele overtuigende evidentie dat de ene therapeutische aanpak van psychotrauma over de gehele linie superieur zou zijn aan de andere (Benish e.a., 2008).
Psychotherapeuten moeten zich ervoor hoeden ten prooi te vallen aan een romantisch en naïef geloof in wat Delespaul (2015) in dit tijdschrift hocuspocustechnieken noemt, waarmee de existentiële impact van ernstige traumatische ervaringen dreigt te worden gebanaliseerd. Ik deel zijn mening dat wetenschappers, in samenwerking met clinici, veel meer moeten gaan inzetten op het wetenschappelijk onderzoek van algemeen psychologische veranderprincipes, dan op vergelijkend warenonderzoek van standaardtechnieken, die als onbedoeld effect hebben dat de patiënt gestimuleerd wordt om de behandeling ‘te ondergaan’ alsof het een pil is, in plaats van de patiënt aan te moedigen de behandeling zelf mede vorm te geven. Delespaul waarschuwt ons voor de verleiding om ons werk te mystificeren en de noodzakelijke deskundigheid als exclusief te definiëren: De literatuur over evidence-based behandelingen en de protocollering in de ggz dragen bij aan deze mythe.
De nogal ongelukkige ‘pilmetafoor’ voor psychotherapie lijkt mij in belangrijke mate als strategisch doel te hebben om de psychotherapeutische aanpak van menselijke problematiek gelegitimeerd te krijgen bij zorgverzekeraars en overheid, die sterk (willen) geloven in standaardisatie in plaats van ‘op maat gesneden’ behandeling. De groeiende bemoeienis van zorgverzekeraars en overheid met de inhoud van het psychotherapeutisch handelen heeft de demoralisatie onder vakgenoten sinds de invoering van het nieuwe zorgstelsel in hoog tempo opgevoerd. Inmiddels zijn er gelukkig ook sprankjes hoop. Twee voorbeelden: deze herfst zal, onder redactie van Erwin van Meekeren en Jan Baars, een mooi boek verschijnen met als titel ‘De ziel van het vak’. In dat boek zullen ervaren psychotherapeuten beschrijven wat hen in het psychotherapeutisch ambacht inspireert. Dat doen de auteurs zonder te jammeren en te weeklagen over de bureaucratische last die het nieuwe zorgstelsel met zich meebrengt.
Het tweede voorbeeld is het thema van de Dag van de Psychotherapie op 18 december aanstaande: ‘Psychotherapie: confectie of maatwerk?’ Bekende sprekers als Peter Fonagy en Trudy Dehue zullen hun deskundige en kritische licht over dit onderwerp laten schijnen. Het antwoord op de vraag van het congresthema laat zich nu al moeiteloos raden.
In het (nog niet afgesloten) tijdperk van publish or perish heeft dit tijdschrift het - net als andere Nederlandstalige vaktijdschriften - niet gemakkelijk om manuscripten aan te trekken waarin de resultaten van empirisch onderzoek worden gerapporteerd. In dit nummer is niet te merken dat het tijdschrift het zwaar heeft in de concurrentieslag met Engelstalige vaktijdschriften, als het gaat om het aanbod van empirisch onderzoek: twee van de drie artikelen zijn empirisch van aard. Greta Noordenbos, Brenda te Have en Lisa Padding stellen zich de vraag of er een relatie is tussen het onderdrukken van emoties en eetstoornissen. In hun onderzoek vergelijken zij vier groepen met elkaar: patiënten die lijden aan anorexia nervosa, patiënten met boulimia nervosa, ‘emotie-eters’ en een gezonde vergelijkingsgroep. Het blijkt dat patiënten met anorexia nervosa het sterkst geneigd zijn om emoties te onderdrukken, gevolgd door patiënten met boulimia nervosa en ‘emotie-eters’, terwijl de gezonde vergelijkingsgroep het minst neigt tot het onderdrukken van emoties. Op basis van de resultaten van hun onderzoek bevelen de auteurs aan om in de behandeling van eetstoornissen meer aandacht te geven aan de wijze waarop patiënten met eetstoornissen met emoties omgaan en adviseren zij om hen te leren emoties te uiten in plaats van te onderdrukken.
Het andere artikel over eetstoornissen in dit nummer is geschreven door Peter Daansen en Karin Tobias-Dillen. Zij beschrijven geen eigen onderzoek, maar geven een erudiet overzicht van theoretische modellen voor en empirisch onderzoek naar eetstoornissen bij kinderen en adolescenten. De auteurs houden ons onder meer voor dat de oorzaak van eetstoornissen niet gezocht kan worden in het gezins(dis)functioneren, hoewel factoren als ouderlijk eetgedrag en het nadruk leggen op lichaamsvorm en -gewicht door ouders wel van invloed kunnen zijn op het ontstaan van eetstoornissen bij genetisch voorbelaste jongeren. De eetstoornis als zodanig kan echter wel een enorme impact hebben op de onderlinge gezinsinteracties.
Uit hun overzichtsartikel komt naar voren dat cognitieve gedragstherapie, al dan niet in combinatie met een gescheiden vorm van gezinsbehandeling, een effectieve behandelmethode is. Vooral voor anorexia nervosa bestaan inmiddels ook enkele veelbelovende gezinstherapeutische methoden. Die laatste vaststelling onderstreept wat mij betreft hoe onterecht en fnuikend het is dat systeemtherapie binnen de geestelijke gezondheidszorg zo in de verdrukking dreigt te raken en hoe belangrijk het is dat diverse therapeutische referentiekaders elkaar niet verketteren, maar juist zoeken naar verbinding en wederzijdse versterking.
Het derde (en tweede empirische) artikel in dit nummer is van Ries Buckers en Fiona Willgeroth. Zij beschrijven de resultaten van een gerandomiseerd vergelijkend effectonderzoek naar de toegevoegde waarde van een training in het bewust spiegelen van gezichtsexpressie en lichaamshouding van de patiënt op de kwaliteit van de therapeutische alliantie. De korte training richtte zich op het vergroten van het bewustzijn van de therapeut voor non-verbale communicatie (in het bijzonder de gezichtsexpressie), het beter herkennen van emotionele reacties van patiënten en het beter herkennen van de eigen emotionele respons. De training bleek geen toegevoegde waarde te hebben. Zowel deelnemers in de experimentele groep als in de controlegroep verbeterden licht in het inschatten van de alliantie. Een onvoorzien en onvoorzienbaar probleem bij hun onderzoek was dat de relatiehantering en de overeenstemming tussen patiënt en therapeut zo goed bleek te zijn, dat de training weinig toegevoegde waarde kon hebben: de ruimte voor verbetering in de onderzoeksgroep was, met andere woorden, beperkt. Hun originele onderzoek verdient replicatie in een groep patiënten bij wie het vestigen van een goede therapeutische alliantie meer problemen oplevert.
Vaktijdschriften neigen ertoe om onderzoeksmanuscripten met ‘nulresultaten’ (ofwel onderzoek waar niets uitkomt) eerder te weigeren dan manuscripten waarin statistisch significante verschillen of veranderingen kunnen worden gemeld. De redactie van dit tijdschrift probeert er nadrukkelijk op te letten om niet aan deze bias ten prooi te vallen.
