In het kader van een keuzevak ‘effectieve bestanddelen van psychotherapie’ moeten studenten in Rotterdam een artikel van Bruce Wampold lezen. Het is zijn inmiddels klassieke meta-analyse uit 1997. Veel studenten vinden het een bijna onleesbaar artikel, vooral vanwege de beschrijving van de gebruikte statistiek. Eerlijk is eerlijk: zelf moet ik ook elke keer heel goed nadenken over wat daar nu precies allemaal wordt gedaan; welke technieken worden gebruikt en wat dat betekent. Het is niet het meest leesbare artikel dat ik ooit onder ogen kreeg. De ervaring met dat artikel maakte dat ik nieuwsgierig was naar de herziening van het bekende boek: ‘The great psychotherapy debate’. Zou dat ook zo moeilijk leesbaar zijn? Daar kan ik kort over zijn: het boek leest gemakkelijker, maar niet makkelijk. Wampold en Imel blijven echte wetenschappers die hun betoog niet vanuit de praktijk maar vanuit de theorie opbouwen. Geen fancy begin met een pakkende casus, maar een gedegen historisch overzicht van de geschiedenis van geneeskunde en psychotherapie.

Het belang van dit boek zit vooral in de eerste hoofdstukken, waarin het vigerende medische model wordt afgezet tegen het contextuele model van psychotherapie. In hoofdstuk 1 beschrijven de auteurs eerst de vijf pijlers van het medische model: a er is sprake van een afwijking van het normale (een ziekte), die b biologisch kan worden verklaard. Vervolgens is er c een logisch mechanisme dat de ziekte kan genezen of verminderen, waardoor d een therapeutische procedure kan worden ontworpen die e specifiek is (dat wil zeggen dat de behandeling effectiever is dan placebo, en dat de werking inderdaad op het beschreven mechanisme berust). Hieruit volgt min of meer logisch dat de RCT de gouden standaard is voor onderzoek in de geneeskunde. Omdat ‘gesprekstherapieën’ in Amerika aanvankelijk het domein waren van de geneeskunde, werd ook in de psychotherapie het medische model dominant. Dat vereist onder andere dat behandelingen worden opgeschreven in gestandaardiseerde behandelprotocollen. De nadruk op de Amerikaanse variant van de DBC, de Diagnosis-Related Group, leidde vervolgens tot empirisch bewezen effectieve behandelingen, met steeds meer nadruk op specifieke interventies voor specifieke aandoeningen. Ruim baan dus voor de scholenstrijd die we maar al te goed kennen binnen de psychotherapie.

De beschrijving van de geschiedenis van het medische model in de psychotherapie is relevant, maar de waarde van dit hoofdstuk ligt voor mij in de laatste paragraaf, waarin wordt beschreven tegen welke kosten de ontwikkeling van psychotherapie binnen het medische model heeft plaatsgevonden. Door de nadruk op het medische model is er te weinig aandacht geweest voor de ontwikkeling van de persoon in psychotherapie, wordt psychotherapie vooral bedreven door en is beschikbaar voor de dominante blanke cultuur, is er te weinig aandacht voor de common factors in psychotherapie en te veel voor verschillen in therapiescholen, en is er te weinig aandacht voor de therapeut en de cliënt als belangrijke factoren die de effectiviteit van een behandeling bepalen.

In hoofdstuk 2 beschrijven de auteurs, na een wat lange en droge aanloop, een alternatief voor het medische model, namelijk het contextuele model. Dat is een afgeleide van het model dat Jerome Frank beschreef in de jaren zestig van de vorige eeuw. De basis van het contextuele model is dat de relatie de bodem is voor de werkzaamheid van psychotherapie. Dat moet ook wel, want mensen behoren tot de meest sociale wezens die er zijn op de aarde.

In het contextuele model worden drie ‘paden’ beschreven die het effect van psychotherapie begrijpelijk maken. Voorafgaand aan de paden waarlangs psychotherapie kan werken, moet er eerst een bond zijn tussen therapeut en cliënt. Zonder een band tussen beiden is er niets. De eerste kennismaking, eerdere ervaringen met de hulpverleners, verwachtingen van de therapeut en de eerste indruk zijn allemaal van invloed op die bond tussen therapeut en cliënt. Als er eenmaal een band is, is het eerste pad waarlangs psychotherapie werkzaam is, de reële relatie. Deze wordt in een citaat beschreven als: ‘The personal relationship between therapist and patient marked by the extent to which each is genuine with the other and perceives/experiences the other in ways that benefit the other’. Deze reële relatie is op zichzelf al therapeutisch.

Het tweede pad zijn de verwachtingen die een rol spelen. De verwachtingen die de cliënt heeft, zorgen ervoor dat de cliënt minder gedemoraliseerd wordt. Naast het creëren van hoop, helpen verwachtingen ook op een andere manier. Cliënten komen vaak met een inadequaat verklaringsmodel voor hun klachten. In psychotherapie wordt een ander, adequaat verklaringsmodel voor de klachten gegeven, waardoor er nieuwe verwachtingen ontstaan over de mogelijkheid de klachten te veranderen. Het verklaringsmodel dat in psychotherapie wordt gegeven, is dus van wezenlijk belang. Zonder geloofwaardig verklaringssysteem kan psychotherapie niet werkzaam zijn. Dat verklaringsmodel is nodig om de verwachtingen te wekken, maar ook voor het derde pad: de specifieke ingrediënten van elke therapie.

Dit pad lijkt aan te sluiten bij het medische model - de laatste pijler van het medische model is immers een specifieke interventie - maar Wampold en Imel beschrijven dat het contextuele model niet uitgaat van een tekort (deficit-model) maar van een model waarin specifieke interventies allemaal min of meer vergelijkbare effecten hebben; in elke vorm van therapie veranderen de cognities van een cliënt, wordt vermijding van angst aangepakt en vindt blootstelling plaats aan traumatische ervaringen (in vitro of in vivo). Of er nu specifiek interpersoonlijk wordt gewerkt of niet, de relaties van cliënten veranderen onder invloed van een therapie. Wampold en Imel schrijven: ‘The difficulty for psychotherapy research (but fortunate for patients) is that aiding patients in one domain will generalize to other domains.’ Elke behandeling heeft zijn eigen rationale, maar dat is geen mechanistische verklaring voor hoe problemen verminderen voor cliënten.

In hoofdstuk 3 worden, na ook weer een wat droge beschouwing over wat kan gelden als bewijs in wetenschappelijk onderzoek, de voorspellingen beschreven die op basis van het medische model over psychotherapie kunnen worden gedaan. Die worden gecontrasteerd met de voorspellingen die op basis van het contextuele model over psychotherapie kunnen worden gedaan. Voor de absolute effectiviteit van psychotherapie zijn die gelijk: beide modellen voorspellen dat psychotherapie effectiever is dan niets doen, dat een behandeling met specifieke interventies meer effect oplevert dan een behandeling zonder specifieke interventies en dat een behandeling zonder specifieke interventies beter is dan niets doen.

Bij de relatieve effectiviteit verschillen de voorspellingen. Op basis van het medische model wordt verwacht dat sommige behandelingen effectiever zijn dan andere. Het contextuele model voorspelt dat alle behandelingen gelijkwaardig zijn wat betreft effectiviteit. Het effect van de therapeut is volgens het medische model klein, volgens het contextuele model relatief groot. De relatie is volgens het medische model niet van groot belang. Het contextuele model zegt dat de relatie en relationele aspecten van groot belang zijn voor de effectiviteit van psychotherapie. Het medische model voorspelt dat het verwijderen van een specifieke interventie de behandeling als geheel minder effectief maakt. Het contextuele model zegt dat een specifieke interventie geen significante invloed heeft op de effectiviteit van psychotherapie.

In de volgende hoofdstukken (4 tot en met 8) wordt de onderzoeksliteratuur besproken, met betrekking tot de voorspellingen die zijn gedaan op basis van het medische model en het contextuele model. Over de absolute effectiviteit van psychotherapie is er geen discussie meer: psychotherapie werkt. Maar werkt de ene behandeling nu beter dan de andere? Wampold en Imel bediscussiëren uitgebreid de literatuur en concluderen uiteindelijk dat behandelingen gelijkwaardig zijn wat betreft effectiviteit. Dat geldt niet alleen voor het grote geheel van alle behandelingen en alle diagnosen, maar ook binnen diagnostische categorieën; er is geen bewijs dat een bepaald type behandeling beter is dan een andere, als het gaat om depressie, PTSS en andere angststoornissen en middelenmisbruik. Ook wat betreft de andere voorspellingen (over de invloed van de therapeut op het effect van de behandeling) en over het belang van specifieke interventies steunt de literatuur meer het contextuele model dan het medische model.

De afzonderlijke hoofdstukken zijn een grondige beschouwing van de literatuur, met vaak ook een theoretische beschouwing over waarom bepaald bewijs wel of niet geldig is. Het boek is niet alleen een overzicht van de wetenschappelijke literatuur, maar ook een wetenschapsfilosofische beschouwing over welk type onderzoek een antwoord kan geven op de vraag waarom psychotherapie werkzaam is. Vooral dat laatste maakt het boek soms taai om te lezen.

Dat het contextuele model betere papieren heeft dan het medische model, zal menig therapeut als muziek in de oren klinken. Eindelijk verlost van de tirannie van de RCT! Eindelijk ruimte om eclectisch of integratief te werken! Vrijheid in de spreekkamer, daar snakken therapeuten naar. Maar ...

Het boek sluit af met een hoofdstuk over de betekenis van de onderzoeksgegevens. Het contextuele model heeft betere papieren dan het medische model en dat heeft consequenties voor het verbeteren van therapieën en therapeuten. Therapeuten krijgen niet de vrije hand om zomaar iets te doen dat hen bevalt. Het contextuele model zegt dat specifieke interventies geen kritische factor zijn, maar vraagt wel een verklaringsmodel dat door therapeut en cliënt wordt gedeeld. Bovendien is de therapeut een belangrijke factor als het gaat om de effectiviteit van een behandeling.

Dat schept verplichtingen, namelijk om je als therapeut te laten informeren over je eigen effectiviteit; feedback over de voortgang van je behandeling voor individuele cliënten. Wampold en Imel schrijven: ‘The final way that practice-based evidence can be used to improve the quality of care is to monitor patient progress at the therapist level.’ Gezien de discussie over ROM en proces-monitoring in het veld, weet ik niet of verschillende therapeuten dat nu wel zo’n vrolijke conclusie vinden. Het is wel de logische conclusie als je als therapeut je eigen werk en de positie van de cliënt serieus neemt.

Met dat laatste hoofdstuk heeft het boek een evenwichtig slot. Het is, hoewel hier en daar taai, een boek dat alle beleidsmakers en alle therapeuten moeten kennen, omdat het een belangrijke boodschap heeft; zowel voor de politieke keuzen over wat er vergoed moet worden, als voor de uitvoering van het dagelijks werk in de spreekkamer van de individuele therapeut.