Een van mijn studenten zei ooit over het reflectieonderwijs dat we geven aan studenten geneeskunde: ‘Ik heb niets geleerd, maar ik ben wel wijzer geworden.’ Toen ik daarover met hem in gesprek ging, legde hij uit dat hij niet kon aangeven wat voor kennis hij nu precies had opgedaan in ons onderwijs. Tegelijk merkte hij dat hij was veranderd in zijn benadering van patiënten, collega’s en zijn werk in het algemeen. Hóe hij veranderd was, wist hij niet; dát hij veranderd was, wist hij wel. De vraag naar het hoe van de verandering in psychotherapie staat centraal in het boek dat Duncan, Miller, Wampold en Hubble redigeerden.
In het voorwoord staat het credo van dit boek: ‘(...) The succes of treatment is principally found in the factors that all approaches share in common.’ Als je op zoek bent naar specifieke technieken uit een bepaalde school die effectief zijn, dan ben je in dit boek aan het verkeerde adres. Het boek draait om de common factors in psychotherapie. Die common factors werden al in 1936 (!) genoemd door Saul Rosenzweig. Het gevaar van de common factors is dat je al gauw uitkomt bij wat de auteurs beschrijven als ‘vague generalities about the importance of a good relationship and creating an expectation for change’. Het boek wil expliciet verder gaan dan dat.
Belangrijk is wat de redacteuren in het eerste hoofdstuk schrijven. De common factors kunnen niet los van elkaar gezien worden. Het is niet een nieuwe therapieschool met nieuwe interventies die je kunt leren toepassen. Om een therapie effectiever te maken, kun je niet een extra dosis therapeutische relatie toevoegen. De factoren die de auteurs beschrijven, zijn onderling afhankelijk en beïnvloeden elkaar. De therapeutische relatie heeft invloed op de motivatie van de cliënt, de motivatie van de cliënt is mede afhankelijk van de doelen die je stelt, enzovoort.
Het boek bestaat uit vier delen. In het eerste (en mijns inziens belangrijkste) deel wordt de empirische basis uiteengezet voor het common factors model. In hoofdstuk 2 geeft Wampold een overzicht van de geschiedenis van psychotherapie-effectonderzoek. Hij beschrijft allereerst het medische model dat ten grondslag ligt aan onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie. Daarbij is een specifieke interventie verantwoordelijk voor het therapeutisch effect van een behandeling. Het onderzoeksmodel dat daarbij past is de randomised clinical trial (RCT). Daartegenover staat het common factors model, waarbij het gaat om de interactie tussen cliënt en therapeut. Dat model voorspelt dat verschillende behandelingen ongeveer even effectief zijn, precies het resultaat van onderzoek van psychotherapie-effect. Verschillen die gevonden worden tussen therapiestromingen zijn toe te schrijven aan confounders, bijvoorbeeld de allegiance ofwel theoretische oriëntatie van de onderzoeker. Er is geen bewijs dat bepaalde behandelingen voor bepaalde stoornissen beter zijn dan andere behandelingen.
Dat is allemaal niet nieuw. Het belang van dit hoofdstuk ligt daarom meer in het mooie overzicht van theoretische en methodologische problemen bij effectonderzoek dat uitgaat van het medische model. Daarmee laat de auteur zien dat de basale assumpties van onderzoek naar de effectiviteit van specifieke interventies niet kloppen.
In het derde hoofdstuk beschrijven Bohart en Tallman de invloed van de cliënt op de uitkomst van therapie. De invloed van de cliënt is vaak over het hoofd gezien, als het gaat om de effectiviteit van psychotherapie. Hoogstens werd falen van de therapie toegeschreven aan weerstand van de cliënt. Uit onderzoek blijkt echter dat de participatie van de cliënt de belangrijkste determinant is van het effect van een behandeling. Daarnaast zijn factoren in het leven van de cliënt belangrijk, als het gaat om het effect van een behandeling.
Bohart en Tallman laten zien dat mensen een enorm zelfhelend vermogen hebben, dat in een behandeling professioneel gecoacht wordt. Dat vermogen gebruiken ze om interventies van de therapeut bruikbaar te maken in het dagelijks leven, om onder begeleiding van een therapeut gedachten, gevoelens en gedrag te onderzoeken en daarmee te gaan experimenteren. Het is dus de cliënt die grotendeels bepaalt hoe effectief een behandeling is. De auteurs sluiten af met een aantal praktische implicaties, waarvan de belangrijkste is meer te denken in termen van sterkte en vermogen, dan in termen van problemen en onvermogen.
Norcross geeft in hoofdstuk 4 een mooi overzicht van onderzoek naar de therapeutische relatie. Hij begint met een gedachtenexperiment: als je terugdenkt aan je eigen (leer)therapie, wat was dan het meest effectief? Het leuke van dit experiment is, dat het laat zien hoe natuurlijk het is om de therapeutische relatie zo te waarderen. Zorg en aandacht van anderen is een natuurlijke factor voor menselijke ontwikkeling. Dat is in psychotherapie niet anders dan daarbuiten.
De kracht van dit hoofdstuk is dat de auteur niet alleen een overzicht geeft van effectieve bestanddelen van de therapeutische relatie in het algemeen, maar tevens benoemt hoe de therapeutische relatie aangepast kan worden in specifieke situaties (bij weerstand, in de verschillende fasen van het Stages of Change Model). Ten slotte noemt hij een aantal aspecten die de therapeutische relatie negatief beïnvloeden, zoals therapie als een procrustusbed ofwel iedereen dezelfde behandeling geven. Dat is in deze tijd van dominantie van cognitieve therapie (of binnenkort misschien mindfulness) geen overbodige waarschuwing.
Hoofdstuk 5 (van Anderson, Lunnen en Ogles) over het belang van specifieke modellen en technieken, lijkt een beetje een vreemde eend in de bijt, aldus de auteurs. Ze stellen echter - terecht - dat de common factors altijd integraal onderdeel uitmaken van een specifieke behandeling, gebaseerd op een specifiek model en specifieke interventies. Iedere therapeut heeft een model in zijn hoofd, over hoe de problemen van de cliënt zijn ontstaan, hoe ze in stand worden gehouden en hoe verandering van die problemen tot stand komt. Het is niet mogelijk om een common factors behandeling te geven. Elke behandeling vindt plaats in een bepaalde setting, is gebaseerd op een bepaalde rationale, vindt plaats in een bepaalde relatie, en volgt een bepaald ritueel. Dat geheel vormt het contextuele model van psychotherapie. De rationale noemen de auteurs ook wel een mythe, een term waar veel therapeuten denk ik niet heel blij van worden.
Ook de beschrijving van psychotherapeutische interventies als een ritueel is niet heel gebruikelijk. Wat de auteurs bedoelen is dat therapeut en cliënt een gedeeld verklaringsmodel moeten hebben voor het ontstaan en het verhelpen van de problemen van de cliënt. Dat verklaringsmodel moet aansluiten bij de cultuur en de belevingswereld van therapeut en cliënt; de interventies moeten aansluiten bij dat verklaringsmodel. Met de keuze voor de termen mythe en ritueel lijkt dit hoofdstuk op een cultureel-antropologische beschrijving van het therapieproces.
Het zesde hoofdstuk (van Littell) is gewijd aan evidence-based practice. Naar mijn mening is dit hoofdstuk een vreemde eend in de bijt, omdat het in tegenstelling tot de eerdere hoofdstukken weinig praktisch is. Het biedt een goed overzicht over kwaliteitscriteria voor literatuurreviews. Dat is op zich waardevol, maar is niet specifiek voor onderzoek naar common factors. Het is belangrijk dat therapeuten goed onderzoek van slecht onderzoek kunnen onderscheiden en het is belangrijk dat therapeuten de resultaten van onderzoek kritisch kunnen bekijken. Maar ik vraag me af of veel therapeuten dat oppikken uit dit hoofdstuk. Het boek zou niet minder de moeite waard zijn, als dit hoofdstuk er niet in had gestaan.
Hoofdstuk 7 (van Sparks, Duncan, Cohen en Antonuccio), over de waarde van psychofarmaca, sluit weer beter aan bij het thema van het boek. Na lezing van de paragraaf over antidepressiva vraag je je verwonderd af waarom zoveel mensen die pillen slikken. De daaropvolgende paragrafen over antipsychotica en stimulantia voor ADHD roepen hetzelfde op. Die paragrafen zijn een opmaat voor de slotparagraaf over common factors als verklaring voor de werkzaamheid van psychofarmaca. De verwachtingen van de cliënt, de relatie met degene die de medicijnen voorschrijft en andere extratherapeutische factoren spelen een belangrijke rol bij het verklaren van het effect van psychofarmaca. Dat wil niet zeggen dat psychofarmaca niet effectief zijn. Dat is onder andere afhankelijk van het verklaringsmodel (ofwel de mythe) die de cliënt heeft voor zijn klachten. Als dat een biologisch model is, kunnen psychofarmaca zeker werken.
Deel II van het boek is bedoeld om de therapeut als factor beter in beeld te krijgen. Helaas lukt dat niet goed. Lambert beschrijft in hoofdstuk 8 de waarde van Routine Outcome Monitoring (ROM). Die is vooral van belang voor cliënten bij wie het beloop van de klachten anders is dan je zou verwachten. Feedback over het beloop van de klachten, de inschatting van de therapeutische relatie door die cliënten, hun motivatie en hun hulpbronnen buiten de therapie helpt dan om alsnog een gunstig therapie-effect te krijgen. Het helpt ook om te zorgen dat deze groep cliënten niet voortijdig stopt met de behandeling. De auteur beschrijft dat de grootste weerstand tegen ROM bij de therapeuten ligt. Dat is bekend en dit hoofdstuk biedt niet veel nieuws vergeleken met andere overzichten over ROM.
In hoofdstuk 9 beschrijven Brown en Minami de maatschappelijke positie van de psychotherapie. Die is ongunstig en in Nederland momenteel niet heel veel beter dan in Amerika. De auteurs beschrijven hoe ROM therapeuten aantrekkelijk kan maken voor verzekeraars. Dat is ook in Nederland het geval. Het is jammer dat de auteurs alleen op deze manier een lans breken voor ROM, omdat het zo een instrument wordt in de machtsstrijd tussen verzekeraars en zorgaanbieders. Dat zal de weerstand bij therapeuten tegen ROM niet kleiner maken, maar eerder vergroten.
Ook hoofdstuk 10 (van Bohanske en Franczak) komt niet veel verder dan een lofzang op monitoring. Client-Directed, Outcome Informed Care (CDOI) wordt beschreven als een model voor het omvormen van de zorg. Deel II van dit boek lijkt met deze hoofdstukken meer een verkapte advertorial voor ROM en CDOI, dan dat het inzicht biedt in de processen binnen een therapie die verandering teweegbrengen. Het is al helemaal geen overzicht over therapeutfactoren die van invloed zijn.
In deel III wordt in drie hoofdstukken ingegaan op common factors in verschillende doelgroepen: kinderen (hoofdstuk 11), relatietherapie (hoofdstuk 12) en verslavingszorg (hoofdstuk 13). Het is niet duidelijk waarom precies voor deze doelgroepen is gekozen. Ook voegen deze hoofdstukken niet veel toe aan wat er in het eerste deel over effectieve bestanddelen van psychotherapie wordt geschreven. Bij kinderen zijn cliëntfactoren, therapeutfactoren en interactiefactoren van belang, net als bij volwassenen. Het meest in het oog springende verschil, namelijk dat kinderen bijna altijd verzorgers hebben die een rol spelen bij de behandeling, krijgt nauwelijks aandacht in het hoofdstuk. Dat is een gemiste kans, te meer omdat de auteurs schrijven dat de resultaten van volwassenen niet een-op-een geëxtrapoleerd mogen worden naar kinderen. Ook de andere twee hoofdstukken bieden niet de verdieping die je als lezer verwacht, na de hoofdstukken uit deel I van dit boek.
Het laatste deel van dit boek is de conclusie. Daarin gaan de redacteuren nog een keer kort in op wat we nu weten en niet weten. In dat hoofdstuk wordt ook duidelijk waarom deel II zo teleurstelt: we weten nog maar weinig over therapeutfactoren. De toekomst moet daar dus verandering in brengen.
De redacteuren wilden in dit boek verder komen dan wat vage termen over de relatie en verwachtingen van de cliënt. Dat is in deel I goed gelukt; het biedt een goed, verdiepend overzicht over verschillende factoren die een rol spelen bij de effectiviteit van psychotherapie. Helaas gaat die verdieping in deel II en III weer deels verloren. Het is te hopen dat in een volgende editie van dit boek ook de therapeut als belangrijke factor meer aandacht krijgt.
