De geestelijke gezondheidszorg is in beweging en het is onduidelijk wat de plaats zal worden van de psychotherapie in de komende jaren. Mijn stelling is dat psychotherapie een noodzakelijk hulpmiddel is (en zal blijven) in het landschap van de ggz. Gedurende jaren hoopte men op nieuwe interventies die steeds, liefst onafhankelijk van hulpverlener en cliënt, het gewenste effect zouden hebben. Het veld is jaren op zoek naar de medicatie, de reset-methode (zoals bij ECT) of andere interventies die doeltreffend het lijden van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening kunnen verlichten. Dit is niet anders in het veld van de psychotherapie, waar men hoopte op technieken die eenvoudig aan te leren zijn en die met een ‘chirurgische’ precisie bij elke cliënt en uitgevoerd door elke professional het beoogde resultaat bereiken. De oogst van dit soort ‘hocus-pocusinterventies’ is echter mager.
Tot op heden zijn er vrijwel geen biologische markers (of eenduidige diagnostische criteria) vastgesteld voor enige vorm van psychopathologie. Syfilispsychosen zijn hierbij een uitzondering. Na honderd jaar biologisch onderzoek en meer dan tien jaar na de mapping van het menselijk genoom, blijft het moeilijk psychiatrische diagnostiek los van een expertoordeel te valideren. En hoewel niemand eraan twijfelt dat de hersenen een belangrijke rol spelen in psychopathologie, ligt de oplossing voor het ‘lijden’ waarschijnlijk niet in het manipuleren van deze hersenen; anders had de miljardeninvestering in hersenenonderzoek reeds meer oplossingen gebracht. Natuurlijk hebben we psychofarmaca die therapeutisch effectief zijn, maar dit effect is beperkt. Ze halen zeker niet het predicaat van wondermiddel. Verder is het natuurlijk intrigerend dat op een moment dat bij de meeste psychofarmaca het patent verloopt - lees: ze goedkoper en marktconform verkocht worden - er plotseling allerlei discussies opkomen over nevenwerkingen en het beperkte (vaak overgewaardeerde) resultaat. De farmaceutische industrie controleert de communicatie niet meer en misschien ontstaat hierdoor eindelijk ruimte voor het echte debat over de evidence base.
In het debat over optimale zorg speelt de psychotherapie een belangrijke rol. Psychologische interventies zijn here to stay als monotherapie en cotherapie. Psychiatrische problemen hebben een hoge prevalentie. Elk jaar heeft in Nederland een op de vier mensen last van een diagnosticeerbare psychische aandoening. De capaciteit van de geestelijke gezondheidszorg is 6-7 procent: dit is het deel van de bevolking dat op dit ogenblik jaarlijks professionele psychiatrische zorg ontvangt.1 Het verschil tussen een potentiële zorgvraag van 25 procent en een zorgprevalentie van 6-7 procent is groot. En aangezien er geen goede mechanismen zijn om vast te stellen waar de grootste zorgbehoeften liggen, is het best mogelijk dat mensen met een hoger ‘recht’ op professionele zorg deze niet krijgen en anderen disproportioneel uitgebreid van de zorg gebruik maken.
Recent onderzoek maakt duidelijk dat in Nederland en in Europa grote aantallen mensen psychische hulpverlening krijgen, zonder dat er sprake is van een psychiatrische diagnose volgens de DSM (Bruffaerts e.a., 2015). En dit terwijl de populatieprevalentie van mensen met objectiveerbare psychische problemen op zich de capaciteit al ruim overstijgt. Bijkomend probleem is dat psychotherapie vooralsnog een professioneel handelen is en dus slechts mogelijk is door (breed) opgeleide professionals. Dit is een schaars goed.2 Deze schaarste kan aangepakt worden door a meer mensen op te leiden, b personeelonafhankelijke alternatieven te ontwikkelen (zoals eHealth en mHealth) en c professionele differentiatie toe te passen (bijvoorbeeld door mediatietherapie met supervisie, fasegerichte zorg, coaching of casuïstiekbesprekingen).
In een krappe situatie, die niet (eenvoudig) opgelost kan worden door meer te investeren, is het onze maatschappelijke verantwoordelijkheid om de inzet van de professional te optimaliseren.
Ik waag me niet aan een definitie van psychotherapie, hoogstens aan een globale omschrijving. Psychotherapie is voor mij een systematische interventie met psychologische middelen voor psychische gezondheidsproblemen. Het doel van psychotherapie is mensen te helpen autonoom beter met de uitdagingen in hun dagelijks leven om te gaan. Psychotherapie is een collaboratieve onderneming van een zorgvrager en een hiervoor opgeleide professional, om de doelen van de cliënt te realiseren of de stress die ermee gepaard gaat te verminderen. In essentie gaat het bij psychotherapie om de ontwikkeling van vaardigheden die de psychische weerbaarheid vergroten.
Psychotherapie heeft impliciet twee belangrijke onderliggende uitgangspunten. Ten eerste engageert de cliënt zich vrijwillig in de psychotherapie. Er zijn in de ggz weinig interventies die effectief kunnen worden ingezet zonder de betrokkenheid van de patiënt. Psychotherapie hoort daar niet bij. De cliënt moet op zijn afspraak komen en bereid zijn te communiceren over gedachten, gevoelens, perceptie en gedrag.
Ten tweede accepteert de cliënt dat, wat ook de problemen zijn, de psychotherapie zich richt op de verandering van de eigen attitude: ‘Ik moet veranderen om met de (stressvolle) omgeving om te gaan.’ Iemand kan bijvoorbeeld gehuwd zijn met een bullebak van een vent. De psychotherapie is niet de plek om recht te halen - daar heb je advocaten voor - maar wel om eigen keuzen te maken en psychische weerbaarheid te vergroten. Dit sluit niet uit dat, door veranderd eigen beleven en handelen, de bejegening door de omgeving beïnvloed wordt.
Vanzelfsprekend is het mogelijk dat binnen de psychotherapie tijd wordt ingeruimd om te werken aan vertrouwen, aan een therapeutische relatie of om motivatie op te bouwen om zelf te veranderen. Maar deze professionele interventies horen bij de pretherapie, niet de psychotherapie zelf.
Ook kunnen psychotherapeutische principes of technieken soms worden gebruikt in situaties waarbij de behandeling niet gericht is op het vergroten van de autonomie van de cliënt (cure), maar enkel op het behouden van de status quo (profylaxe). Sommige cliënten kunnen slechts dankzij de prothese van de therapeut mentale stabiliteit behouden. In zo’n geval spreek ik van mentale coaching en niet van psychotherapie. Bijvoorbeeld: een patiënt met een kwetsbaarheid voor depressie begrijpt de principes van cognitieve therapie (gedachten bepalen hoe je je voelt). Tijdens de sessies, gecoacht door de therapeut, is ze in staat alternatieve gedachten te formuleren, waardoor sombere gevoelens afnemen. Maar in de situaties van alledag lukt het niet om autonoom de in de therapie ontwikkelde weerbaarheid toe te passen. Ze zegt zelf de gesprekken met de therapeut nodig te hebben, ‘om met haar voeten terug op de grond te komen’.
Het is belangrijk om zich ervan bewust te zijn dat psychotherapie slechts onder bepaalde omstandigheden succesvol kan zijn. Mensen zijn gecontextualiseerde wezens. Hoe ze functioneren, wat hun draagkracht en draaglast is, verandert over de tijd. De consequentie daarvan is dat psychotherapie op een bepaald moment niet effectief kan zijn, maar op een later moment wel. De conclusie dat we een psychotherapie niet indiceren ‘omdat dit in het verleden reeds geprobeerd werd’, is daarom een foute conclusie. Psychotherapie kan bij herhaling bij dezelfde persoon aangeboden worden en dezelfde interventie zal soms leiden tot verandering en groei, soms tot stagnatie of zelfs een zodanige stress dat de mogelijkheden van een cliënt afnemen. Vooralsnog beschikken we niet over de voorspellers om de indicatie doorheen de tijd te optimaliseren. De enige oplossing is om te proberen (en het effect te observeren).
Een ggz-zorgmodel dat zijn middelen optimaal inzet, vraagt om fasegericht te behandelen en periodiek de therapie af te sluiten (of on hold te zetten). Voor veel hulpverleners is dit moeilijk. Het betekent immers dat mensen met een uitgesproken en objectiveerbaar psychisch lijden geen hulp zouden krijgen (of in de steek gelaten worden). Misschien komt dat doordat we tijdens de psychotherapie een intieme relatie met onze cliënten opbouwen. Ze delen hun leed en dit triggert, al dan niet door het proces van tegenoverdracht, een zekere verantwoordelijkheid. Het hoort niet tot onze taakstelling om mensen in de steek te laten. Ten slotte hebben we allemaal dit vak gekozen, om het leed van mensen te verlichten (‘hulpverlener’).
Hoe kan dit opgelost worden? Ten eerste door fasegerichte zorg: we hebben er geen moeite mee om mensen langdurig op de wachtlijst te zetten, terwijl mensen met minder ‘leed’ in zorg blijven. Een bewijs, mijns inziens, dat bekende patiënten tegenoverdracht uitlokken. Toch zouden de wachtlijsten beduidend korter zijn, indien we fasegericht zorg zouden verstrekken. Ook zouden patiënten die in het verleden in zorg waren, gemakkelijker toegang tot een vervolgbehandeling of booster krijgen, wanneer fasegericht en niet langdurig behandeld zou worden.
Ten tweede door een zorgorganisatie die opvang buiten de psychotherapeutische zorgperiodes biedt: in FACT blijft het multidisciplinair team betrokken, wanneer de psychotherapeut (periodiek) de behandeling stillegt. De POH-GGZ of de chronische module van de generalistische basis-ggz kan voor de niet-EPA-populatie van de generalistische basis-ggz dezelfde rol vervullen.
Ten derde kan dit opgelost worden door eHealth of mHealth: ondersteuning zonder professionele hulp is mogelijk door gebruik te maken van moderne digitale en mobiele zorgvormen (zoals eHealth en mHealth).
Psychotherapie speelt in het publieke domein. Ik bedoel hiermee niet dat er geen ‘intimiteit’ zou zijn in de psychotherapeutische relatie, maar wel dat de methodiek van de psychotherapie geen hocus pocus bevat; met uitzondering misschien van hypnose en EMDR. In de meest generieke vorm gebruikt de psychotherapeut principes om tot verandering te komen die transparant zijn en ook door anderen (de ‘buurvrouw’) gebruikt zouden kunnen worden. Psychologie is immers de wetenschap van normaal gedrag, gevoelens en gedachten. Maar deze wetenschappelijke principes worden wel ‘professioneel’ aangewend, waarmee ik bedoel dat de psychotherapeut zich bewust is van dit proces, maar ook weet waarom dezelfde principes in het verleden bij de cliënt gefaald hebben.
Een voorbeeld: een patiënt lijdt aan agorafobie en is na verloop van tijd sociaal geïsoleerd geraakt. Dit is het resultaat van een proces. Bij herhaling heeft deze persoon de eigen angsten uitgedaagd, om ten slotte te concluderen dat zij het zichzelf niet moet aandoen om naar buiten te gaan. Steeds weer leidt dit tot zoveel stress dat het resultaat (gebaseerd op ervaring) vermijding is. Exposure is deel van de algemene psychologische kennis (lekenpsychologie) en bij herhaling hebben vriendinnen waarschijnlijk al voorgesteld om ‘eens te gaan shoppen’.
In cognitieve therapie worden principes gehanteerd die de depressieve patiënt ook al vaker van anderen gehoord heeft (‘Je moet niet zo denken, dat is nonsens’) of bij zichzelf geconstateerd heeft (‘Ik beeld het me in, dit is echt absurd, ik wordt gek’). De psychotherapeut zal een principe dat in het publieke domein gedeeld wordt, op een dusdanig systematische wijze gebruiken dat het nu wel tot verandering leidt. Om dit te realiseren, moet de patiënt niet het idee hebben dat tijdens de therapie hetzelfde gebeurt als in het verleden reeds geprobeerd werd en toen faalde. Dit zou demotiverend werken en weinig bijdragen aan de gewenste verandering.
Psychotherapie heeft baat bij een enscenering die een mindshift creëert. Dit doen we op verschillende manieren. Ten eerste door een nieuw persoonlijk interpretatieschema te formuleren over de oorsprong en samenhang van de problemen van de patiënt en waarom ze blijven bestaan. Dit gebeurt in het kader van een holistische theorie of een casusconceptualisatie (of via duidingen).
Ten tweede doen we dit door de introductie van een frisse metaforische referentie over het ontstaan van psychopathologie en hoe deze in stand gehouden worden, alsook op welke wijze verandering mogelijk is. Er is misschien een reden waarom oude metaforen uit psychotherapeutische scholen op een zeker moment minder goed werken en waarom het noodzakelijk is om periodiek nieuwe metaforen (mindfulness, ACT) te introduceren, wanneer het oude gedachtegoed deel geworden is van de non-professionele wijze om psychische gezondheid te bereiken.
Ten derde door binnen de therapie zaken anders aan te pakken (zoals de patiënt op een bank te leggen, veel zelf aan het woord te laten, oefeningen voor te schrijven, of met een vinger voor de ogen te bewegen), maar ook door de deskundige als deskundige te stagen (met behulp van boekenkasten en diploma’s). En ten vierde doen we dit door motivatie te verhogen (bijvoorbeeld door een eigen bijdrage te laten betalen).
De aard van psychische problemen en het feit dat succesvolle interventies gebruik maken van kennis die breed in de bevolking beschikbaar is (of op termijn beschikbaar worden), maken het noodzakelijk om de psychotherapie en haar context te ritualiseren. We moeten ons realiseren wat de bottom line is: psychotherapie is een metaforische ritualisering. En het zou onze professionaliteit ten goede komen, als we dat als psychotherapeuten niet steeds weer vergeten en als gevolg hiervan onze gecreëerde metaforen als werkelijkheden beschouwen. De verleiding daartoe is groot bij de professional. We gaan ons werk mystificeren en de noodzakelijke deskundigheid als exclusief definiëren. De literatuur over evidence-based behandelingen en de protocollering in de ggz dragen bij aan deze mythe.
Wat wil je met psychotherapie bereiken? Het meest algemeen geaccepteerde heuristische model van psychopathologie is het kwetsbaarheid-stressmodel. Hierin wordt de kwetsbaarheid bepaald door genetische invloeden en opgebouwde gevoeligheden. Omstandigheden kunnen de draagkracht uitdagen (stress) en tot disadaptatie leiden. Op basis van de oude WHO-definitie van gezondheid zou een (succesvolle) interventie eruit bestaan, dat mensen zonder psychisch lijden (genezen) verder kunnen functioneren.
Recentelijk heeft Huber voorgesteld gezondheid dynamisch te herdefiniëren, als ‘in staat zijn eigen doelen te realiseren’ (Huber, 2014). Deze definitie sluit aan bij concepten uit de positieve psychologie, maar ook bij het rehabilitatiedenken in de psychiatrie, en stelt de ontwikkeling van weerbaarheid boven het leren omgaan met kwetsbaarheden. Het doel van een succesvolle behandeling verschuift hiermee van een absolute norm (genezen) naar een relatief (en good enough) behandelresultaat.
De doelen van psychotherapie sluiten meer aan bij dit laatste model. Psychisch kwetsbare mensen moeten niet ‘genezen’ worden van hun psychische kwetsbaarheid, maar bij herhaling en procesmatig begeleid worden om - ondanks handicap en beperkingen - gemakkelijker of stressvrij tot eigen doelrealisatie te komen. De hiervoor noodzakelijke interventies kunnen soms gekaderd worden als crisismanagement, dan weer als weerbaarheidsontwikkeling.
De meeste vormen van psychopathologie (zoals bepaald in de DSM-5) zijn kwetsbaarheidsdiagnosen. De criteria voor schizofrenie worden niet enkel bepaald op basis van de mentale status - iemand is psychotisch - maar ook op basis van het risico dat iemand in de toekomst weer psychotisch kan worden. Hetzelfde geldt in essentie voor een depressie. Als gevolg hiervan kan men wel minder last hebben van een psychose of een depressie, maar ‘geneest’ men hiermee niet van het ziektebeeld; men blijft risicodrager. Dit is niet anders dan bij een hartpatiënt, die ‘hartpatiënt’ blijft nadat hij een aantal bypasses heeft gekregen. Het acute probleem is weg, hij kan zich zeer goed voelen en zijn doelen realiseren, maar hij blijft tot de risicogroep behoren.
In de psychopathologie leidt dit semantisch probleem tot verwarring. Men creëert de illusie om mensen te genezen van (bijvoorbeeld) een depressie, terwijl het efficiënter en communicatief nauwkeuriger zou zijn om mensen te helpen eigen doelen weer te kunnen realiseren en weerbaarder te worden.
Weerbaarheid wordt niet opgebouwd in een enkele interventie, maar heeft baat bij een gefaseerd proces over de tijd. Dit proces is niet lineair - van kwetsbaar (slecht) naar weerbaar (goed) - maar doorloopt een aantal fasen, die beschreven kunnen worden maar geen deterministisch verloop kennen. Deze fasen zijn: versnellingen, vertragingen, stagnaties, herstellen, hervallen of een dip(je). Periodes van stagnatie kunnen groeimomenten zijn (een incubatietijd) en leiden naar kantelmomenten (tipping points) voor al dan niet versnelde verbetering of groei. Dit proces moet door de hulpverlening gefaciliteerd worden, maar is ook gebaat bij periodes zonder therapeutische bemoeienis (moratoria). Uiteindelijk is het doel van hulpverlening de autonomie te bevorderen. Dit zal niet lukken wanneer de hulpverlener constant beschikbaar is, maar vraagt een professional die periodiek aansluit om versnellingen in de groei naar autonomie te bevorderen.
Te veel zorg creëert iatrogene afhankelijkheid. Te weinig, onnodig lijden. Optimale zorg vraagt fasegerichte afwisseling. Maar dat is niet evidence-based.
Professionalisering betekent dat hulpverleners vaker gaan werken volgens evidence-based richtlijnen. En deze schrijven gestandaardiseerde interventies voor. Afwijkingen van het door wetenschappelijk onderzoek getoetste behandelprotocol leiden tot suboptimale zorg. En de betreffende behandelaar handelt onprofessioneel.
Er is heel wat wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de waarde van klinische inschattingen. Het eindoordeel is steeds dat deze door allerlei factoren worden beïnvloed, waardoor beslissingen suboptimaal zijn. Het lijkt dus ook vanuit dat gezichtspunt een veilige strategie om je cliënten volgens evidence-based richtlijnen te behandelen. Maar er zijn ook veel redenen om aan te nemen dat de wetenschappelijke inzichten niet op jouw patiënten van toepassing zijn en misschien ook niet passen bij het therapeutisch repertorium dat je je als professional eigen hebt gemaakt.
Wat heb je aan de kennis dat gedragstherapie evidence-based zou zijn voor een paniekstoornis en dat psychoanalyse dat niet is, wanneer je een goed clinicus en een toppsychoanalyticus bent, maar een ondermaatse gedragstherapeut? Of wanneer je patiënt een gloeiende hekel heeft het ‘uitpluizen’ van gedachten, dit kinderachtig vindt en de mening ontwikkelt dat de therapeut zijn klachten niet serieus neemt? L’homme moyen n’existe pas ofwel: de gemiddelde persoon bestaat niet (Quetelet, 1835). En dus is het best mogelijk dat de gemiddeld beste therapie voor geen enkele individuele patiënt de beste keuze is en er steeds een optimalere interventie aangeboden kan worden.
Opent dat de weg voor willekeur? Er is een tussenweg tussen gut feeling-klinische beslissingen en zombiebehandelingen, voorgeschreven door de evidence-based praktijk. In deze tussenweg creëert de therapeut de noodzakelijke evidentie om zijn handelen te toetsen en, op basis hiervan, te besluiten of het therapeutisch proces - wat ook de geselecteerde interventie was - op de goede weg is of bijgestuurd moet worden. Idealiter is dat een collaboratief proces tussen hulpverlener en cliënt. Door de cliënt er beter bij te betrekken, optimaliseer je ook de non-specifieke therapiefactoren. Optimale therapie is niet gebaseerd op een prediagnostiek die met chirurgische precisie de indicatie stelt voor de (blijkens evidentie) beste interventie, maar op een iteratief proces gericht op optimalisatie van het behandelresultaat door steeds wisselende interventies. Hierdoor ontstaat een empirische, op maat gemaakte, faseerbare interventie.
Deze interactieve benadering is nog weinig onderzocht en dus bestaat er vooralsnog geen wetenschappelijke evidentie voor zulke vernieuwende strategie. De reden voor de beperkte evidentie is dat de optimalisering van weerbaarheid een beduidend langere onderzoeksperiode vraagt, met afwisselend wel en geen interventies. Dit past niet in de prestatiecriteria van de gemiddelde onderzoeker. Vaak vraagt dit andere effectmaten, die het nadeel hebben dat de publicatie niet in de meta-analysen kan worden opgenomen. Hierdoor brengt wetenschappelijk onderzoek weinig vernieuwing.
Is het bijvoorbeeld doeltreffend om mensen die lijden aan een psychose te excluderen van een traumabehandeling, uit vrees dat hiermee de psychose gaat toenemen? Of geldt ook hier dat psychotherapeutisch handelen gebaseerd moet zijn op een vorm van exposure aan de symptomen, om coping en weerbaarheid te ontwikkelen? En dat door een vermijdende psychotherapeut de cliënt dit niet leert? Kortom, doordat de evidence-based literatuur zich te vaak richt op symptoomreductie, kan het effect zijn dat op weerbaarheid gerichte interventies nooit de evidence-based status verwerven, terwijl ze toch op termijn beter zijn; op symptoomniveau, maar ook bij een kosten-batenanalyse.
De sector van de geestelijke gezondheidszorg is in beweging en wordt globaal ingedeeld in a de huisarts (HA) met zijn praktijkondersteuner (POH-GGZ), b de generalistische basis-ggz, en c de specialistische ggz. Het voert te ver om hier uitgebreid in te gaan op de onderliggende principes van deze stelselwijziging, maar enkele punten zijn relevant.
De hoofdsector voor de toekomstige psychotherapie is de generalistische basis-ggz. Er is veel aandacht gegaan naar de vraag of de aan deze sector toebedeelde producten (vastgesteld in minuten) toereikend zijn voor reguliere psychotherapie. Klassieke evidence-based behandelingen vragen meer sessies dan de basis-ggz-producten toelaten. Maar de basis-ggz bespoedigt de transitie naar fasegerichte zorg en verhoogt de kans op een zorg die weerbaarheid als doel heeft.
Voorts zou de business case van de generalistische basis-ggz niet rond te krijgen zijn. Het klopt dat het budget met een kwart is verminderd (ruwweg van 120 euro per sessie naar 90 euro), maar hier staat tegenover dat de overhead drastisch gereduceerd mag worden (met maximaal 15 procent), waardoor gewone salarissen uitbetaald kunnen blijven worden en de werkdruk niet hoger hoeft te worden. Verder mogen er meer patiënten instromen. Allemaal ingrediënten voor een sterke business case.
De generalistische basis-ggz is een pr-ramp, doordat het een hoogst ongelukkig gekozen term is: het lijkt alsof geen specialistische zorg geboden kan of mag worden. Maar het personeelskader is specialistisch! Van de salarissen wordt 80 procent uitbetaald aan in de psychiatrie getrainde academische ‘specialisten’ (gz-psychologen, psychotherapeuten, klinisch psychologen en psychiaters). De ontwikkelaars van deze sector hadden een hooggeschoold team voor ogen.
Ik ben een fan van de generalistische basis ggz. Het kan vernieuwing brengen in het ggz-landschap, maar maakt ook korte metten met een aantal pijlers van de klassieke ggz organisatie. Ten eerste het failliet van de zorgprogrammering: we moeten constateren dat de generalistische basis-ggz een pijler uit de klassiek zorgoptimalisatie - de zorgprogrammering - onderuit haalt. De redenen hiervoor zijn: a dat er onvoldoende evidentie is voor de diagnostische differentiatie (Van Os, 2014), b dat deze ordening de verwijzers verwart, c dat het veld hierdoor niet vraaggericht maar aanbodgericht cliënten selecteert en moeilijke patiënten met academische discussies bij de buurman over de schutting gooit, en d dat veel patiënten tussen wal en schip vallen en geen zorg ontvangen.
De versnippering van personele middelen en expertise over diagnosespecifieke ‘zuilen’ is inefficiënt, doordat de comorbiditeit meer dan 90 procent is. De ‘toevalsgewijze’ indeling in een zorgprogramma zorgt ervoor dat mensen met een psychose geen psychotherapie krijgen, dat de therapeutische relatie enkel bij persoonlijkheidsstoornissen nog gemonitord wordt of dat trauma’s bij een depressie worden genegeerd.
Hulpverleners die tien jaar gestudeerd hebben om mensen met psychiatrische problemen te behandelen zeggen, twee maanden nadat ze een aanstelling hebben gekregen in een specifiek zorgprogramma (bijvoorbeeld autismespectrumstoornissen), niet meer bekwaam te zijn om andere patiënten te behandelen. Vaak zorgt de indeling in het programma dat hulpverleners ‘blind’ zijn voor andere problemen (zoals de psychotische symptomatologie). Hierdoor heeft in Nederland een patiënt de grootste kans om langdurig niet behandeld te blijven voor een psychose, wanneer hij in de ggz in zorg is. Merkwaardig, maar dezelfde hulpverleners behandelen in hun privépraktijk wél alle casuïstiek.
De psychiatrische diagnostiek is niet zeer bruikbaar voor de psychotherapeutische behandeling. Beter gaat men uit van een holistische theorie en een functionele analyse. De generalistische basis-ggz heeft haar naam ontleend aan de voorkeur om zonder de verzuiling van de zorgprogrammering holistisch naar de casus te kijken en van hieruit behandelkeuzen te motiveren. De generalistische basis-ggz is niet het domein voor lichte problemen, maar de plek waar echte psychopathologie op een generieke en probleemgerichte wijze professioneel wordt aangepakt.
Ten tweede het failliet van (een vorm van) stepped care: tot voor de stelselwijziging was het basale principe in de zorg, dat non-respons bij minder gespecialiseerde zorg tot een verwijzing naar gespecialiseerde zorg leidt. Dit was het principe van de lijnsorganisatie en diende om de zorg te optimaliseren. Het resultaat was vaak een escalatie naar gespecialiseerde zorg, gebaseerd op een fout uitgangspunt: dat psychopathologie een te genezen ziekte is en er steeds medicatie of psychotherapeutische interventies zijn die bij non-respons geactiveerd kunnen worden. De realiteit is dat psychopathologie vaak een gevolg is van een onderliggende kwetsbaarheid die onder bepaalde omstandigheden behandelbaar is of waarvoor weerbaarheid ontwikkeld kan worden (ik ben een optimist). Het resultaat van interventies in de ggz is geen persoonsattribuut - het werkt wel bij Jan en niet bij Piet - maar is binnen personen in de tijd gecontextualiseerd: wat vandaag niet werkt, kan bij dezelfde persoon volgend jaar wel werken.
Onder die omstandigheden is stepped care geen juiste strategie. Meer zelfs, een ggz-organisatie gebaseerd op principes kan iatrogeen zijn en op termijn relatief lichte problemen in de beleving van cliënten uitzichtloos maken. Patiënten worden bijvoorbeeld afgeschreven als ‘uitbehandeld’ en verwezen naar een zorgsector waar ze langdurig verwaarloosd worden. Stepped care kan de wanhoop bij relatief lichte problematiek zodanig laten toenemen, dat de patiënt geen alternatief meer ziet en euthanasie aanvraagt. Deze iatrogene consequentie zouden we niet mogen willen.
Een veranderende wereld vraagt een veranderde visie op psychotherapie en een veranderde psychotherapeutische praktijk. Oplossingen moeten gevonden worden binnen alle therapeutische referentiekaders. En dat vraagt creativiteit. Hier volgen enkele elementen die relevant zijn bij deze zoektocht naar oplossingen.
Psychotherapie is een proces tussen een geschoolde psychotherapeut en een kwetsbare, hulpzoekende, patiënt. Onze professionele deskundigheid creëert een onevenwichtige relatie. De verwachting van de patiënt is dat de hulpverlener diens deskundigheid zal inzetten om zijn problemen op te lossen. Om de therapie echt succesvol te laten zijn, moet dit onevenwicht hersteld worden. Psychotherapie moet een transparant en collaboratief proces worden. Hiertoe dient de patiënt in staat gesteld te worden om mede de regie over de hulpverlening te voeren. Uiteindelijk verwachten we op termijn dat de cliënt in staat is later de behandeling ook zonder aanwezigheid van de therapeut te activeren. Vaak is dat een uitdaging van onze professionele identiteit. We willen graag dat wat we doen, ertoe doet.
Naast het organiseren van het therapeutisch proces vanuit het uitgangspunt van autonomie van de cliënt, is het zinvol te bekijken of het engagement in de therapie kan toenemen. Hoe verhogen we dit engagement? Het lijden van de cliënt zou voldoende moeten zijn om gemotiveerde patiënten in de therapie te hebben. Daarom komt de cliënt immers naar ons toe. We zien echter vaak dat de cliënt relatief passief of minimaal geëngageerd in de therapie participeert; dat hij als het ware een passant is die de kat uit de boom kijkt, of de therapeut zijn magie activeert. Voor succes in de therapie hebben we een geëngageerde cliënt nodig.
Toen de psychotherapie in het stelsel van de zorgverzekering werd ingeschreven, heeft een aantal invloedrijke psychotherapeuten zich hiertegen verzet, met het argument dat de effectiviteit zou verminderen. Psychotherapie is immers geen push button-interventie die, onafhankelijk van de betekeniscontext waarin ze wordt toegepast, werkzaam is (wat ook de evidence-based literatuur ons wenst te doen geloven).
Met een prijskaartje van 90-120 euro per uur zou psychotherapie dusdanig elitair worden, dat dit niet gewenst is. In België, waar ook geijverd wordt om psychotherapie in het verzekerde pakket te krijgen, is de prijs die klinisch psychologen vragen 40-50 euro per uur. Dit ligt in het bereik van mensen met een modaal inkomen. En hierdoor kiezen cliënten bewuster voor de therapie (weten ze wat ze ermee willen bereiken) en eisen ze waar voor hun geld.
Het zou interessant zijn om te onderzoeken of dit tot een ander engagement leidt. Ik pleit er niet voor om therapie niet meer tot de verzekerde zorg te rekenen, maar wel om over deze therapiecontext na te denken. De bottom-line met betrekking tot engagement en autonomie van de patiënt, is dat de therapie zodanig vorm krijgt dat de cliënt op termijn op zijn eentje de therapie kan voeren. Dit kan door een transparante therapierationale en met behulp van mobiele technologie die de (virtuele) therapeut internaliseert, doordat hij letterlijk altijd beschikbaar is (‘therapeut in de broekzak’).
De context van de psychotherapie is veelal het kantoor van de therapeut. Cliënten kunnen soms zeer adequaat reflecteren over cognities die leiden tot ongewenste emoties en, gecoacht door de therapeut, tot alternatieve of rationele cognities komen. Maar ze zijn niet in staat dat autonoom te doen. We verwachten dat wat geleerd wordt tijdens de therapie, generaliseerd wordt naar de situatie buiten de therapie. Dit bereiken we door er vaak met de patiënt over te praten, in de hoop dat inzicht ontstaat. We hopen dat dit ‘automatisch’ gebeurt, maar zijn ons ervan bewust dat dit niet vanzelfsprekend is. De middelen die we verder ter beschikking hebben om deze transfer te bevorderen, zijn bijvoorbeeld huiswerkopdrachten en gedragsexperimenten.
De vraag die we ons zouden moeten stellen is hoe we een psychotherapie vorm kunnen geven die geen transferproblemen heeft, doordat ze er niet van uitgaat dat we eerst moeten leren door ‘droog te zwemmen’. Oefenen van kennis, psychologische sofisticatie of vaardigheden - eigenlijk de therapie zelf - gebeurt het beste in de betekenisvolle context waar ze relevant is. Kunnen we de therapie verplaatsen naar de dagelijkse realiteit waar mensen angstig worden, zich gekwetst voelen of door slecht te slapen paranoïde worden?
Hier geldt wederom dat technologische oplossingen een mobiele therapie dichterbij brengt. Een therapie, waarbij de therapeut ‘in het hoofd’ van de patiënt kijkt en gedachten, gevoelens, beleving en handelen ziet gebeuren, in de voor de patiënt betekenisvolle context van zijn dagelijks functioneren. In elk leertraject - en ik ga ervan uit dat therapie om leren gaat - is de leersituatie erbij gebaat, wanneer ze geen betrekking heeft op de problemen van een ander, maar op de problemen van de patiënt zelf.
Een therapie die uitgaat van de beleefde problemen van de patiënt, biedt geen confectie maar maatwerk. Gewoonlijk vraagt maatwerk een uitgebreide diagnostiek. Je wil namelijk goed in kaart brengen hoe de cliënt die je voor je hebt afwijkt van de norm, om op basis hiervan keuzen voor de interventie te motiveren. Indicatie voor psychotherapie vraagt millimeterprecisie en een testbatterij die enkele uren in beslag neemt. De redenering is gebaseerd op de mythe dat een specifieke therapiekeuze slechts mogelijk is, wanneer je alle ins en outs vooraf overziet. Aansluitend wordt een protocollaire therapie uitgerold, zonder ruimte voor afwijking. Indien je afwijking toelaat, weet je namelijk niet meer wat het verwachte effect kan zijn (zoals blijkt uit de evidence-based literatuur).
Psychotherapie is echter een single case process. De kennis van andere casussen heeft maar een beperkte relevantie voor de patiënt in je kantoor. Het is belangrijk dat de therapeut niet kiest om enkel te varen op zijn klinisch aanvoelen, maar zichzelf uitdaagt om te kijken naar de bereikte evidentie bij de patiënt die hij in behandeling heeft. In dit proces is de interventiekeuze niet gebaseerd op groepskennis, maar op een aannemelijke hypothese die gebaseerd is op ‘goed genoeg’-diagnostiek. Indien je deze diagnostiek over de tijd blijft herhalen, weet je dat je op de goede weg bent of dat je de behandeling (op basis van een andere hypothese) moet bijstellen.
Het proces is iteratief: plan, do, check, act. Zonder de vinger aan de pols van het navragen (meten), leidt het iteratieve proces tot willekeur. Dit meten is ver verwijderd van de ROM die als kwaliteitsinstrument in de ggz gekomen is, maar door het veld niet als klinisch relevant wordt beleefd. Dit meten sluit wel aan bij het doorbraakproject ROM, dat zich ten doel stelt door middel van meten en shared decision making de ggz-praktijk en de therapeutische relatie te verbeteren.
In de planning van interventies speelt visie (en deskundigheid) een bijzondere rol. Noem het een casusconceptualisatie, een holistische theorie of een klinische hypothese (of duiding), aangevuld met een functionele analyse: in welke omstandigheden is de cliënt kwetsbaar? Wat is het patroon? Als inhouds- en procesdeskundige zal de therapeut hier een cruciale coachende rol spelen. Idealiter is dat ook de plaats waar de samenwerking vorm krijgt en de cliënt leert autonoom zijn eigen therapie vorm te geven. De informatie voor dit proces komt uit de meting van denken, voelen en gedrag uit het dagelijkse leven van de patiënt, die in de persoonlijke betekenisvolle context in kaart wordt gebracht door middel van een steekproefprocedure.
Moderne technieken zijn geen alternatief voor het professionele therapeutisch handelen. In het beste geval maken ze een vorm van therapie mogelijk, die tot op heden niet mogelijk was maar wel gewenst is. Het betreft een psychotherapie die:
| – |
autonomie van de cliënt als doel en middel stelt;
|
| – |
uitgevoerd wordt, daar waar de cliënt problemen ervaart;
|
| – |
gaat over de problemen die de cliënt ervaart;
|
| – |
niet mystificeert, maar het heeft over de beleefde ervaring van de cliënt;
|
| – |
geen willekeur is, maar optimaliseert op evidentie;
|
| – |
de professional een cruciale, maar aanvullende rol geeft;
|
| – |
de cliënt autonomie biedt, door partner te zijn in de behandeling en zich hiervoor deskundigheid en hulpmiddelen eigen maakt.
|
mHealth is voor de toekomst van de ggz veel belangrijker dan eHealth, omdat het een psychotherapie mogelijk maakt die effectiever en efficiënter is. Voor deze mHealth praktijk is de ‘PsyMate’ (gratis verkrijgbaar via www.psymate.nl, Apple App Store of Android Play Store). Gebaseerd op dertig jaar wetenschappelijk onderzoek (Delespaul, 1995; Oorschot e.a., 2009) wordt deze innovatie in de ggz met behulp van mobiele technologie voor iedereen (professional zowel als non-professional) bereikbaar gemaakt.
Deze nieuwe vormen van psychotherapie vragen een veranderde ggz-cultuur en dat zal nog wel enkele jaren scholing en ontwikkeling vragen.
