Als het gaat om de ontwikkeling van het individu van een somatisch naar een psychologisch zelf, wordt binnen het psychoanalytisch referentiekader gewezen op het belang van mentaliseren en - scherper geformuleerd - van mentaliseren binnen een veilige gehechtheid. Dit wil niet zeggen dat mentaliseren en gehechtheid alleen binnen psychoanalytische behandelingen een rol spelen. De gedachte is dat dergelijke concepten van belang zijn in elke vorm van effectieve psychotherapie.
In de gedachteontwikkeling van deze lezing ben ik schatplichtig aan mensen als Peter Fonagy en Sydney Blatt. Ik ga in op het belang van het identificeren van gemeenschappelijke factoren, om het psychotherapeutisch proces te begrijpen. Ik richt me op gehechtheid en mentaliseren als voorbeelden van dergelijke aan het behandelproces ten grondslag liggende algemene factoren. Ik ga uit van in de psychoanalyse gangbare polariteiten, zoals attachment/detachment en autonomie/verbondenheid, die overigens aan elkaar gerelateerd zijn. In andere psychotherapeutische tradities functioneren vergelijkbare indelingscriteria.
Traditioneel ging het psychoanalytische behandelen over ‘verdringing van’ en ‘weerstand tegen’ onacceptabele mentale representaties. Tegenwoordig gaat het meer om het versterken van mentale processen, zoals die normaal gesproken tot ontwikkeling komen in het leven van het jonge kind. Daarbij gaat het er vooral om dat de behandelaar zichzelf verbindt met de in de kamer aanwezige patiënt. Kortom: het gaat over de relatie tussen patiënt en therapeut. Dit proces van zich verbinden verloopt voornamelijk onbewust. Het proces van verbondenheid kent verschillende niveaus, zoals het somatische, psychologische en mentale niveau.
Waarom zouden we ons bezighouden met de algemene factoren die functioneren binnen verschillende psychotherapeutische varianten? Een ontegenzeggelijke conclusie van het proces- en effectonderzoek is dat vele vormen van therapie effectief zijn. Er kan over gediscussieerd worden of sommige vormen effectiever zijn in bepaalde omstandigheden dan andere, en vice versa, maar ik denk niet dat we kunnen ontkennen dat er verschillende effectieve benaderingen zijn die mensen kunnen helpen: cognitieve, systemische, psychoanalytische dan wel groepsbehandelingen. Waar het om gaat is: hoe betrekken we mensen in de therapie ofwel het behandelproces? Hoe brengen we een proces van verandering tot stand? En hoe faciliteren we een dergelijk proces als behandelaar?
De relatie met de behandelaar heeft de potentie in zich therapeutisch te zijn. De therapeutische alliantie is van belang in het behandelproces. Therapeutfactoren - en met name de match factor tussen patiënt en behandelaar - lijken belangrijker te zijn dan het verder oppoetsen van ons eigen individuele psychotherapeutisch model. Als clinici, onderzoekers en docenten dienen we ons af te vragen wat goede therapeuten nu eigenlijk doen,wat minder goede therapeuten doen en wat therapeuten zouden kunnen verbeteren aan hun methodiek. Meer in het algemeen zouden we meer moeten focussen op procedures en mechanismen in de behandeling, dan op merknamen. Tevens wil ik een pleidooi houden voor diversiteit binnen het aanbod aan behandelingen. Ik ben ervan overtuigd dat verschillende patiënten of gezinnen ook verschillende benaderingen of behandelvormen nodig kunnen hebben; een diversiteit aan behandelaanbod is dus noodzakelijk. Het zou een enorm verlies zijn, als we zouden besluiten tot een en dezelfde behandelvorm voor iedereen.
Verschillende mensen vinden op verschillende wijze betekenis. Sommigen hebben dat gevonden in psychoanalytische benaderingen, anderen in een meer praktische en symptoomgerichte behandeling. Die verschillen dienen gerespecteerd te worden. Het gaat erom aan te sluiten bij wat iemand in zijn eigen denkwereld kan gebruiken of nuttig vindt. Aan de verschillende vormen van therapie of behandeling ligt slechts een beperkt aantal mechanismen en procedures ten grondslag, met behulp waarvan we veranderingen kunnen begrijpen. De behandelaar dient dan ook meer te focussen op strategieën en veranderprocessen (en daarbij speelt generaliseerbaarheid ook een rol), dan op de inhoud van het behandelproces. Waar het om gaat is: kan iemand, nadat hij de behandelkamer heeft verlaten, ook beter functioneren in de maatschappij? Het gaat in de behandeling om het bijstellen van disfunctionele procedures in een meer functionele richting. Het is immers belangrijker dat iemand beter functioneert in het leven en niet louter in de behandelkamer. Dus het identificeren van de mechanismen die het veranderproces faciliteren of modereren, is van belang.
Het gegeven dat een behandeling bewezen effectief is voor een specifieke aandoening, zegt nog niets over de processen die verandering bewerkstelligen. Veranderingen in de cognities correleren niet met veranderingen in gedrag, stemming en ander functioneren. We zien wel dat een behandeling effectief is, maar niet per se hoe en op grond waarvan die effectiviteit wordt gerealiseerd. Zo kunnen psychoanalytische modellen voor psychoanalytici een goed inzicht geven over hoe verandering ontstaat en waardoor dat gebeurt, maar mogelijk is dat niet wat er in een behandeling gebeurt. Of misschien gebeurt het wel, maar is het niet de primaire factor. Misschien is die primaire factor wel overeenkomstig met wat gebeurt in andere behandelvormen - die ook effectief zijn.
Bij het reflecteren over mechanismen en processen die leiden tot veranderingen in het mentale functioneren, kunnen we het vermogen tot mentaliseren als voorbeeld nemen. Daarbij opent zich een aantal perspectieven. Enerzijds kunnen we nagaan welke factoren een rol spelen bij het faciliteren van een dergelijk proces van mentaliseren; welke factoren kunnen leiden tot verstoring en/of afremming van dat proces. Anderzijds kunnen we kijken naar functioneren op een ander niveau: dat van de conflicterende mentale representaties. Waardoor worden dergelijke conflicten veroorzaakt, dan wel opgeheven? Bovendien kan het zo zijn dat, terwijl iemand op allerlei terreinen goed kan mentaliseren, er op een bepaald gebied een specifieke remming of verstoring is ontstaan, waarop de therapie zich dan dient te richten.
Het ontwikkelen van het vermogen tot mentaliseren vraagt om een veilige gehechtheidcontext. Er is een sterke samenhang tussen gehechtheid en mentaliseren. Er is sprake van een directe relatie tussen het vertrouwen, de openheid en ontvankelijkheid in de spreekkamer, en de mogelijkheid van de patiënt om vrijuit te spreken over wat er in hem leeft, om nieuwe dingen te mogen denken. Dat kan overigens alleen gebeuren als iemand doodsbang is, dan wel zich heel veilig voelt.
Wanneer we denken over mentale representaties, gaat het meer over de inhoud en de intentie van de gedachte. Wanneer we focussen op het mentale proces zelf, gaat het meer om het proces dan om de inhoud en is dus het procedurele aspect leidend. We richten ons dan op iets nieuws leren of op het nadenken over hoe we onze mentale wereld construeren. Zo kunnen we dit voorbeeld van de capaciteit tot mentaliseren op verschillende manieren beschouwen.
| – |
Als een descriptief of diagnostisch denkkader, ofwel: over welke dingen kan deze persoon al dan niet nadenken op een reflectieve
manier?
|
| – |
Als een basis voor therapeutisch handelen of techniek. Een voorbeeld is Mentalisation Based Therapy (MBT), waarbij men probeert iemand te helpen, vaak op een expliciete manier, door in de patiënt het vermogen te genereren
om verschillende perspectieven in te nemen bij problematische onderwerpen.
|
| – |
We kunnen de capaciteit tot mentaliseren en gehechtheid tevens gebruiken als een uitkomstmaat voor het therapieresultaat.
|
Dit zijn verschillende manieren om kernconcepten van veranderingsprocessen te gebruiken: diagnostisch, als een behandeltechniek of als een manier om te zien of er iets is veranderd in de behandeling.
Wanneer je mentaliseren ziet als een belangrijke common factor, betekent dat niet noodzakelijkerwijs dat je daarvoor een MBT-behandeling moet doen. Een MBT-behandeling is niet altijd de meest effectieve manier van behandelen voor een specifieke patiënt. Ik pleit voor een open mind, om na te gaan wat de meest effectieve manier van werken is in een specifieke situatie. Voor de ene patiënt is een systemische benadering goed, terwijl voor de andere bijvoorbeeld groepstherapie beter helpt bij het leren mentaliseren - juist meer dan een expliciete MBT-behandeling.
Men kan dus zeggen dat mentaliseren en gehechtheid in een meer algemene en contextuele zin gemeenschappelijke factoren zijn, bij alle vormen van psychotherapie. Welk referentiekader behandelaren ook hanteren - cognitief, systemisch of psychoanalytisch - ze zijn bezig met de patiënt die tegenover hen zit. Ze proberen allemaal te begrijpen hoe iemand de wereld waarin hij leeft waarneemt en benadert, en hoe hij ermee omgaat. Zoals de patiënt trouwens ook met ons als behandelaar omgaat, zijnde de persoon waarmee hij op dit moment in de behandeling verbonden is. De manier waarop hij ons benadert en behandelt, is gebaseerd op aannamen: disfunctionele cognities, onbewuste fantasieën die geprojecteerd worden of hoe we ze ook willen noemen. Het is een feit dat die aannamen de waarneming of de omgang met de werkelijkheid vervormen. Dat geldt evenzeer voor de manier waarop de ander ervaren wordt.
De behandelaar probeert zijn patiënt te helpen om te bedenken dat alternatieve perspectieven mogelijk zijn, dat er een andere manier van denken kan zijn over wat voelt als een feit, maar in feite een construeren van ervaringen is. De behandelaar is ervoor om te bewerkstelligen dat, in de relatie tussen de behandelaar en de patiënt, de patiënt flexibeler wordt en meer reflectief, dat de mentale wereld als een mentale wereld gezien kan worden, waardoor relaties en gedrag buiten de behandelkamer kunnen veranderen.
De mentale modellen die wij gebruiken in ons omgaan met patiënten, dienen erop gericht te zijn verandering te brengen in de denkwereld van onze patiënten en in de wijze waarop de relatie in de behandelkamer wordt vormgegeven, maar ze dienen uiteindelijk te leiden tot verandering in het leven van de patiënt buiten de behandelkamer.
Een niveau in het veranderingsproces is dat de therapeut van heel dichtbij probeert in te zoomen op wat er wordt uitgedrukt en uitgeageerd in de relatie, om dat vervolgens te spiegelen op een manier die lijkt op het spiegelen wat ouders doen, en op een manier die verbonden is met wat de patiënt op dat moment doormaakt en uitdrukt. Dit spiegelen is een ‘gemarkeerd’ spiegelen, waardoor het voor de patiënt duidelijk is dat het gaat om iets ‘behorend bij de patiënt’ en bij de relatie tussen patiënt en behandelaar. Dit spiegelen dient dusdanig nauwkeurig te zijn afgestemd, dat de patiënt het kan herkennen als iets van zijn eigen ervaring, gereflecteerd door de ander (in dit geval de behandelaar). Het is niet generiek, het is dan ook niet dezelfde interpretatie voor elke patiënt - of elke patiënt hetzelfde huiswerk geven, zoals je wel ziet in interventies in de cognitieve gedragstherapie - het is maatwerk en afgestemd op het individu. De behandelaar probeert te kijken naar, en de patiënt te helpen om te kijken naar, de manier waarop zij beiden hun interpretaties en constructies systematisch vormen en vervormen. In een psychoanalytisch model doen we dat voornamelijk door te reflecteren over de manier waarop de overdracht in de behandelkamer in de relatie wordt beleefd en geprovoceerd.
Als de behandelaar niet genoeg in de pas loopt met de verwachtingen van de patiënt, zal de patiënt een onbewuste poging doen om de behandelaar zover te krijgen dat die dat wel doet. En we weten allemaal dat dit niet iets is wat alleen maar in de behandelkamer gebeurt. Het is iets wat ieder van ons doet, voortdurend. We proberen als therapeut expliciet voordeel te trekken uit de kansen die breuken in de relatie, vergissingen, misverstanden ons bieden; al proberen we die uiteraard dusdanig veilig te houden, dat de relatie daardoor niet verbroken raakt. Maar we gebruiken ze in de behandeling, om te laten zien dat patiënt en behandelaar iets beiden nogal verschillend beleefd hebben: ‘Ik zei iets waarvan ik niet dacht dat je het op die manier zou opvatten. Dat is iets wat ik graag wil begrijpen of herkennen, of samen uitwerken.’ Of, impliciet: ‘We verschilden in onze gedachtewereld op een zeker moment. Ik was niet voldoende op jouw denken afgestemd of op de manier waarop wat ik zojuist zei voor jou zou voelen.’
Dus, nog eens terugkomend op die relatiebreuken: enerzijds kunnen ze fataal zijn voor de therapeutische relatie, maar anderzijds kunnen ze ons ook de kansen bieden tot het inzetten van verandering en tot echt gevoeld begrip. Het gevoel begrepen te worden, is een absoluut basaal aspect in welke therapie dan ook. Je kunt de meest briljante en charismatische therapeut zijn; als de patiënt zich niet persoonlijk begrepen voelt, heeft de therapie geen enkel gevolg.
Of we nu spreken in termen van gehechtheid en mentaliseren of in andere termen, we moeten het hebben over wat voor de patiënt van betekenis is en wat hem in staat stelt zich meer eigenaar te kunnen voelen van zijn mentale wereld. Dus in een therapeutische context proberen we het begrip wat iemand van zichzelf heeft meer expliciet te maken. Dit laatste is niet iets wat we in het gewone leven altijd doen, maar in de therapie focussen we er bij voortduring op. Daarmee communiceren we dan ook: ‘Als je wilt dat ik je kan helpen om te veranderen, moeten jij en ik meer gaan begrijpen hoe jij de wereld beleeft’, om dit vervolgens te bevragen. Dit houdt in representaties van de eigen innerlijke gesteldheid kunnen uitwerken; gevoelens, gedachten, intenties en gedrag met elkaar kunnen verbinden, en steeds beter worden in het differentiëren tussen het zelf en de ander. In de behandeling ontwikkelen behandelaar en patiënt beiden het mentale vermogen om de eigen ervaringen in de behandelrelatie te kunnen verwerken, en het resultaat daarvan (de representaties, bewust, voorbewust en onbewust) innerlijk te kunnen representeren.
Een van de dingen waar ik op wil terugkomen, is de manier waarop het residu van zeer vroege ervaringen zulke representaties en mentale processen constant vormt en vervormt. Wij kunnen die in de relatie met de patiënt vaak alleen met behulp van onze intuïtie waarnemen. Dus misschien zijn we niet in staat om, zonder erover na te denken, de impact te beschrijven die deze patiënt op ons heeft. De behandelaar zet zijn vermogen om na te denken en de gevoelens die daarbij worden opgeroepen in de behandeling in. De impact die de patiënt op ons heeft zit vaak op een niveau dat diep en onbewust is. Net zoals de patiënt zich meer bewust moet worden van wat er in zijn denkwereld omgaat en in de relatie gebeurt, moet de behandelaar in staat zijn zich te identificeren met de manier waarop de ervaring die de patiënt van ons heeft, door hem georganiseerd en vervormd wordt. Dat geldt ook voor de wijze waarop dat in woorden en beelden, maar ook in houding, gebaren en manieren van praten, wordt uitgedrukt. De behandelaar dient iedere mogelijkheid aan te grijpen om te reageren op wat belangrijk is voor de patiënt en wat op dit moment gebeurt in de denkwereld van de patiënt.
We presenteren hier een model over de ontwikkeling van het zelf, op basis van gehechtheid en mentaliseren. In essentie is het een model dat ervan uitgaat dat de baby, het kind, de ervaring heeft behandeld te worden als een persoon, met belangrijke ervaringen en belangrijke subjectiviteit. Het zijn de primaire objecten die het kind helpen zijn ervaringen of reacties en gevoelens en gedachten over de wereld te verhelderen. Zij doen dit door het kind te bejegenen ‘als ware hij gementaliseerd’. Het gaat erom dat het kind een soort interne spiegel in zijn denkwereld opbouwt, waardoor het in staat is om de manier waarop het zich gedraagt op te merken en dat voor zichzelf ‘terug te spelen’, of - anders gezegd - dat het een soort zelfanalytisch of zelfobserverend vermogen ontwikkelt, waarmee het zijn geestesgesteldheid en vervormingen daarvan spiegelt.
In het hier beschreven ontwikkelingsmodel is een aantal fasen te onderscheiden. In de eerste plaats is er de fase waarin de mentale wereld wordt beleefd als een soort feitelijke realiteit. Daarbij worden fantasie en de externe realiteit aan elkaar gelijkgesteld, wat Peter Fonagy en ik de equivalent mode noemen. Daarin vallen binnen- en buitenwereld met elkaar samen. In een tweede fase is er weliswaar sprake van een differentiatie tussen fantasie en realiteit, maar zijn de binnen- en buitenwereld strikt van elkaar gescheiden. Het betreft hier een wijze van organiseren van informatie die wij de pretend mode noemen: daar worden binnen- en buitenwereld scherp van elkaar gescheiden. Vervolgens worden, aan het eind van de ontwikkeling, pretend mode en equivalent mode met elkaar geïntegreerd. Binnen- en buitenwereld hebben met elkaar van doen, maar vallen niet samen. Dat hebben we benoemd als de reflective mode.
Naast focussen op adequaat spiegelen, is het van belang te focussen op symboliseren. Een belangrijk aspect om op te focussen in de therapeutische relatie, is het neurotisch patroon dat iemand heeft opgebouwd op grond van vele ervaringen met de wijze waarop het zelf en de ander met elkaar omgaan. Dankzij dergelijke patronen is de persoon in staat op een relatief adequate wijze in contact te blijven met, en te reflecteren over, zijn ervaringen met de ander.
Dit contact tussen het zelf en de ander is meestal adequaat, maar in sommige contexten kan er een mismatch of falen plaatsvinden. Dit falen betreft specifieke gebieden van het leven waarin de persoon niet langer in staat is zichzelf en de ander in perspectief te zien. Vervolgens behandelt hij zijn gevoelens hierover alsof het feitelijke gebeurtenissen buiten zichzelf zijn. Mentale of symbolische representaties verworden dan tot dingen, dan wel feiten. Dit kan zijn wortels hebben in het (on)vermogen van de ouders om met die aspecten van de ervaringen van hun kind om te gaan of er op een adequate wijze afstand van te nemen.
Een van de functies van de therapeut is die gebieden op te sporen, te provoceren en te identificeren. Vervolgens zal hij de patiënt helpen zich deze gebieden, waar het mentaliserend vermogen tekortschiet, te onderkennen. Het gaat dus om die gebieden waarin de patiënt zijn vermogen verliest om bepaalde ervaringen in perspectief te zien. Hij verliest dan het bewustzijn van die gevoelens. Als ik bijvoorbeeld de overtuiging zou hebben dat jullie [het publiek bij de lezing; red.] je nu allemaal zitten te vervelen, zou ik dus mijn eigen superego projecteren op jullie als publiek. Het is heel waardevol als ik me in bepaalde situaties een dergelijke manier van doen realiseer en in staat kan zijn om te denken: dat is misschien alleen maar een gedachte of fantasie.
Anders gezegd: we gebruiken, onbewust, sjablonen gebaseerd op onze vroege ervaringen, die het gebruik van onze mentale processen moduleren en vervormen. De specifieke representaties die daardoor worden opgeroepen (zoals achtervolgende, zelfkritische representaties) zijn gebaseerd op sjablonen van bijvoorbeeld een falende, vernederde persoon die bekeken wordt door een kritische ander. Deze ervaringen worden gevoeld en beleefd als reëel en onvermijdelijk, gedicteerd door rigide, dingmatige en niet-gementaliseerde sjablonen.
Deze sjablonen moeten in het werken met de patiënt gaan worden gevoeld als representaties, waarover op goede dagen meer gementaliseerd kan worden. In een effectieve behandeling wordt dat wat (nog) niet gementaliseerd is, alsnog gementaliseerd. Daarmee helpen we de patiënt om meer geïntegreerd te worden in zijn gevoel over zichzelf en in zijn kijk op zichzelf.
Tot nu toe had ik het over mensen die lijden aan een representatiestoornis of, zoals we dat vroeger noemden, mensen met een neurotische stoornis. Daarnaast zijn er mensen die lijden aan een diepere stoornis van de persoonlijkheidsontwikkeling. Bij hen is de ontwikkeling van het mentale proces zelf verstoord, wat vervolgens heeft geleid tot een grondig falen van de integratie van de meer primitieve modes of experience. Het gaat hier om mensen die er niet in zijn geslaagd om de equivalent mode en de pretend mode met elkaar te integreren, waardoor zij het niveau van de reflective mode niet hebben kunnen bereiken. Met die patiënten werken we langzamer: we geven dan meer aandacht aan containment van affect en affectregulatie. We proberen de relatie tussen gedrag en emotie te verhelderen, en vervolgens proberen we de film van de vervormd waargenomen gebeurtenis terug te draaien en opnieuw te interpreteren wat er is gebeurd.
Over welke patiënten het ook gaat, belangrijk is het vermogen van de therapeut om te kunnen ‘spelen’ met verschillende perspectieven. Niet op een afwijzende manier, waardoor de patiënten het gevoel zou kunnen krijgen dat het om trivialiteiten gaat. Maar door ons flexibel te bewegen tussen verschillende perspectieven ofwel verschillende representaties. Daarbij dienen we als behandelaar in staat te zijn om te verdragen dat we ervaren worden op een manier die volkomen vreemd en onrechtvaardig, en zelfs misbruikend, aanvoelt.
Het is van belang niet bang te zijn voor de psychische realiteit van de patiënt en onszelf. We dienen ons als behandelaar voortdurend te realiseren dat het steeds gaat om een psychische realiteit. Wat aan de orde is, kan wel gevaarlijk voor ons zijn - in de zin dat het ons leven kan ruïneren - maar het is niet gevaarlijk in de zin van concreet en reëel. En het zal ons leven minder ruïneren, als we ons ervan bewust zijn dat dit subjectieve constructies zijn, dat het gaat om een psychische en niet om een concrete realiteit.
De rol van de therapeut is vergelijkbaar met dat wat de ouder doet. Ouders functioneren voortdurend op een dergelijke wijze, ze ‘nemen in’ wat het kind nog niet kan verdragen en dus in de ouders projecteert om het te verdragen. De ouders dienen te verdragen en te ontgiften. Vervolgens geven de ouders het in ontgifte vorm spelenderwijs terug aan het kind. Ouders representeren de ervaringen van het kind, en zo helpen ze het kind later in staat te zijn tot het opbouwen van eigen representaties. Representaties representeren impliciet een enkele versie van de realiteit: ‘Dit is hoe ik me voel. Misschien denk ik er morgen anders over, misschien denk ik er zelfs over een half uur al anders over. Maar dit is hoe ik het nu ervaar.’ Het is een manier van mentaal functioneren die de ouder kan vasthouden, net als overigens ook de therapeut die dient te kunnen vasthouden.
In een therapeutische relatie, gedurende een zitting, kunnen patiënt en therapeut samen die mentale toestand vasthouden en weten dat dit gevoel niet hetzelfde blijft: vanmiddag is de patiënt niet meer in dezelfde situatie en zal zich dus niet hetzelfde voelen, met deze psychische realiteit. En toch: morgen kan de patiënt, terug in de behandelkamer, weer precies hetzelfde gevoel hebben. Dus: het is een mentale gesteldheid binnen een kader, een specifiek frame. De behandelaar probeert de patiënt te helpen met het ervaren van dit kader, en de inhouden ervan, als dat wat er gebeurt in díe mentale context. Met andere woorden: we proberen de patiënt te leren spelen met en meer flexibel te zijn over de manier waarop hij de dingen ervaart, en de dingen tegelijkertijd te weten en ze toch als geloof te kunnen behandelen.
Overdracht is een duidelijk concept waarmee het voorgaande kan worden verduidelijkt. Wat in de overdracht gebeurt, laat de manier zien waarop in de setting van de therapeutische behandelkamer een illusie of een aantal illusies kunnen worden beleefd als volkomen reëel. En toch, voor en na de sessie is de patiënt misschien veel meer in staat zich te realiseren dat zijn ervaring van de therapeut een illusie is, een vertekening, een specifieke manier van het valideren van de eigen innerlijke opvattingen. Anders gezegd: de eigen mentale wereld is op de andere persoon geplakt. Een persoon van wie we in feite niet weten wat hij denkt of hoe hij over ons denkt. Maar we dénken dat we het weten, wanneer we in de behandelsetting verkeren.
Als we ons daar meer bewust van worden, hebben we de gelegenheid het gehechtheidsysteem te activeren. Welk type relatie de patiënt heeft met een overdrachtsobject, is van groot belang in de therapiesessie. Het overdrachtobject representeert iedereen van wie we houden of bij wie we ons op welke wijze dan ook kwetsbaar hebben gevoeld. En die activering van het gehechtheidsysteem legt onze moeilijkste emoties en constructies bloot. Hierdoor komen de traumata en de angsten die we allemaal met ons meedragen aan de oppervlakte.
Als therapeut moeten we die vertekende ervaring respecteren en de patiënt helpen er verder mee te komen. Dit doen we door deze ervaringen met elkaar in verband te brengen en zingeving te vinden, door ze met vroegere gebeurtenissen en vroegere constructies te verbinden. Daarnaast proberen we ruimte te scheppen tussen dat verleden en het nu ervaren heden. Het is belangrijk ons te blijven afvragen of dit iets is wat de patiënt meer en meer zelf ook kan doen, in zijn werkelijke leven; dat is immers wat hij moet blijven doen, nadat wij voor hem geschiedenis zijn geworden. Ofwel: is de patiënt in staat met zichzelf om te gaan, zoals de behandelaar met hem omging?
De therapeut werkt binnen het gevaarlijke gevoel van realiteit, van een psychische equivalentie, van een wijze van ervaren die zeer reëel is. We werken als behandelaar binnen een context waarin het gaat om het ‘worden van een object van gepassioneerde gevoelens en vervormingen’. Er is veiligheid ingebouwd in de therapie, elk van ons heeft namelijk een kader in zijn eigen denkwereld en in de fysieke setting, waardoor we deze dingen kunnen laten gebeuren, zonder dat ze te gevaarlijk worden. Dat formaliseert meteen ook het onderscheid tussen reëel en niet-reëel, tussen binnen en buiten de behandelkamer, tussen binnen en buiten de eigen denkwereld.
In de ouder-kindrelatie, waarin het kind volkomen gepreoccupeerd is met zijn eigen ervaringen, is de ouder - wanneer die over die ervaringen van het kind reflecteert - erop gericht het kind (met zijn gevoelens en gedachten) in verbinding te brengen met hoe de wereld tegenover hem staat. Dit vraagt van de ouder dat hij gericht is op de gevoelens, gedachten en bedoelingen van het kind en niet dat hij, op dat moment, gepreoccupeerd is met eigen prioriteiten en voorkeuren en andere perspectieven. Zo is de therapeut ook (hopelijk) vooral gepreoccupeerd met de patiënt en diens ervaringen. Daarbij moet worden benadrukt, dat de continuïteit tussen de heel vroege ontwikkeling en wat in de behandelkamer gebeurt ons de mogelijkheid geeft, om dingen te herbeleven waarmee we normaal gesproken alleen zo lang bezig zijn op vroege leeftijd.
Hoe we iets beleven, hoe we het uitdrukken, hoe we ons proberen te verdedigen tegen gehechtheidservaringen en gevoelens, hoop en angsten - dit alles heeft heel vroegkinderlijke wortels, en dat wordt uitgedrukt door allerlei manieren waarop we relaties ‘managen’, inclusief de wijze waarop we relationele ervaringen proberen te vermijden, te ontkennen of over te nemen. Door te denken dat we weten hoe de therapeut over ons denkt. Door vast te houden aan variërende maar in essentie omnipotente strategieën, om de relatie te veranderen in iets waarmee we kunnen omgaan. Dergelijke strevingen worden uitgedrukt in een niet-bewuste, procedurele manier waarop we met andere mensen omgaan. Wat we proberen te verhelderen in het werk met onze patiënten, is wat hun vroege ervaringen waren en wat die ervaringen met hen hebben gedaan. Wat het effect was van die ervaringen op hun gevoel van veiligheid of het verlies daarvan, in een echt intieme (afhankelijke) relatie. Tegelijkertijd behoren we in staat te zijn om te herkennen en toe te staan dat dergelijke gevoelens heel reëel worden in onze manier van met hen omgaan in de behandeling.
De Boston Change Process Study Group heeft een model uitgewerkt van de manier waarop onze impliciete verwachtingen zich gedurende de kindertijd en volwassenheid vormen tot de manieren waarop we omgaan met de ander en het impliciete relationele ‘weten’ dat we met ons meedragen. Het gaat over een blauwdruk of een sjabloon met betrekking tot ons relationeel functioneren; Bowlby gebruikt daarvoor het begrip ‘innerlijk werkmodel’. Alhoewel we daarmee een krachtige basis hebben om de verdere ontwikkeling te voorspellen, geeft het ons weinig handvatten over hoe de behandeling vorm te geven. Wat we weten, is dat iemand gepreoccupeerd is en onverwerkte traumata met zich meedraagt. Of dat iemand vermijdend is en nauwelijks of geen waarde hecht aan relaties en probeert heel afstandelijk en intellectualiserend te zijn. Dat weten helpt ons nog niet per se verder in hoe we ons dienen te verhouden tot die patiënt.
Wat wel kan helpen een brug te slaan tussen die macrostructuren van interacties of gehechtheidpatronen, is het idee van ‘impliciet relationeel weten’. Wat hebben patiënten geleerd te doen aan de eigen verwachtingen? Hebben ze bijvoorbeeld geleerd zich af te sluiten, steeds als iemand met hen praat over gevoelens? Hebben ze bijvoorbeeld geleerd gevoelens te kunnen wegmaken, op een manier die wordt uitgedrukt in een fysieke reactie, houding of denigrerende gezichtsuitdrukking? Of door van onderwerp te veranderen, het introduceren van een ontmoedigend verhaal, over hoe zij nu eenmaal altijd hetzelfde zullen blijven en dat ze altijd al wisten dat ze niet konden veranderen? Daarmee wordt dan op een voor hen karakteristieke wijze de therapeut weggehouden; patiënten zorgen ervoor dat het contact op afstand blijft.
Een van de meest fascinerende aspecten van het therapeut-zijn is het leren doorzien van het niveau waarop iemand in de relatie acteert. De patiënt zal altijd proberen de relatie te veranderen of aan te passen aan zijn verwachtingen (en dat doen we allemaal), daarmee creëert de patiënt in zijn ogen controle. Therapeuten helpen hun patiënten het beste door, naarmate de therapie vordert, hen te helpen dergelijke procedures te leren doorzien en op microniveau te herkennen. In het begin van de behandeling zal de behandelaar er bijvoorbeeld tevreden mee zijn om de patiënt te helpen inzien hoe hij bepaalde gevoelens schuwt en ervoor wegloopt, en de belangrijkheid van de relaties (zoals de therapeutische) probeert te ontkennen. Wanneer de patiënt zich dit alles gaat realiseren is dit breed, ‘macrorealiseren’. Wat de patiënt mogelijk nog niet ziet, is dat elke keer als de behandelaar naar de klok kijkt (omdat het tegen het eind van de zitting loopt), hij - dus de patiënt - ineenkrimpt en bevriest en over iets anders gaat praten. En dat die manier van doen zijn vermogen om zich veilig te voelen, beperkt.
Naarmate wij meer in staat zijn om heel minutieus de fysieke en emotionele reacties van onze patiënten te observeren en die vervolgens naar hen terug te spelen - op een manier die hen helpt na te denken en er niet toe leidt dat ze zich vernederd of bekritiseerd voelen - zijn we ook in staat hen vrienden te laten worden met hun onbewuste, en met hun beschadigingen en beperkingen. Daardoor zullen ze zich vrijer voelen en zullen ze beter in staat zijn hun mentale wereld te bewonen.
