Psychologische behandelingen maken een belangrijk deel uit van onze gezondheidszorg. In 2009 maakten 937.000 mensen gebruik van de ggz (Sectorrapport ggz, 2010). Inmiddels zijn we vermoedelijk de miljoen gepasseerd. Het is belangrijk dat psychologische behandelingen goed zijn en dat het ook helder is waarom ze werken. Over de werking van psychologische behandelingen is al lange tijd een fundamentele discussie gaande. Bruce Wampold zette deze discussie op scherp met zijn boek ‘The great psychotherapy debate’ (2001). De auteur baseerde zich op empirische gegevens en voerde de discussie met verve. De discussie over de werking van psychotherapie is nu nog net zo actueel als dertien jaar geleden.

In dit artikel staat de grote discussie over de werking van psychotherapie centraal. De eerste reden daarvoor heeft te maken met het nieuwe financieringsbeleid in de ggz. Een flink deel van de psychologische behandelingen die voorheen in de eerste en tweede lijn plaatsvonden, is sinds januari 2014 naar de generalistische basis-ggz overgeheveld. Binnen de generalistische basis-ggz is de omvang van de psychologische hulp echter gelimiteerd. Psychologische behandelingen moeten korter en een deel moet via eHealth gaan plaatsvinden. Deze ontwikkeling in de ggz in Nederland vergt dat we ons nog beter moeten bezinnen op de werking van psychologische behandelingen. Wat moeten we doen in die kortere behandelingen en bij eHealth? En letten we op, dat we geen belangrijke dingen over het hoofd gaan zien?

Een tweede reden om het Grote Psychotherapiedebat centraal te stellen in deze oratie, betreft de grote verschillen in visie op de werking van psychotherapie. Psychotherapie werkt, dat is zeker, maar we weten onvoldoende waardoor. Er zijn bijvoorbeeld grote verschillen in visie hierop tussen de academische wereld en de behandelpraktijk van alledag.

In de vier jaar van hun academische opleiding leren studenten allerlei zaken over psychotherapie. Vervolgens doen ze tijdens hun stage en in het postacademisch onderwijs kennis en ervaring op die slecht op die academische kennis aansluiten. Dat is niet goed. Het brengt een verkeerde boodschap over. Dat iedere docent, opleider en begeleider gerust mag uitdragen hoe hij tegen de werking van psychotherapie aankijkt, helpt niet om psychologen stevig neer te zetten in de gezondheidszorg. Garfield en Bergin (1986) noemden dit de ‘psychotherapiecafetaria’: iedereen zoekt het zijne wel uit. De psychotherapiecafetaria maakt het gebrek aan een eenduidige visie op de werking van psychotherapie pijnlijk zichtbaar.

In dit artikel stel ik deze visieverschillen aan de orde, ik voer over en weer argumenten aan, om vervolgens op compacte wijze weer te geven hoe de werking van psychotherapie in mijn ogen het beste begrepen kan worden. Dat brengt mij bij de derde reden. Ik wil het praktijkveld en de universiteit dichter bij elkaar brengen, door beide uit te dagen een stap naar elkaar toe te doen. Psychotherapeuten in de behandelpraktijk wil ik uitdagen een verouderde opvatting over zelfkennis overboord te gooien; experimenteel klinisch psychologen wil ik uitdagen de zogenaamde common factors van psychotherapie¹ tot serieus onderwerp te maken van experimenteel onderzoek.

In de afgelopen decennia werden voor veertig veelvoorkomende psychische stoornissen psychologische Empirically-Supported Treatments ofwel ESTs ontwikkeld (zie tabel 1). ESTs zijn behandelingen waarvan in meerdere, adequate studies werd aangetoond dat de behandeleffecten beter zijn dan die van andere behandelingen, treatment as usual, placebocondities of wachtlijstconditie (o.a. Carr, 2009; Chambless & Ollendick, 2001; Keijsers e.a., 2011; Roth & Fonagy, 2005). ESTs zijn toegespitst op patiënten met specifieke stoornissen; de inhoud van de behandelingen zijn specifiek gemaakt, zodat behandelaars de stappen in de behandeling kunnen opvolgen, en de effecten van de behandeling worden met specifieke instrumenten vastgesteld.

Veel ESTs werden ontwikkeld vanuit cognitieve gedragstherapie, maar beslist niet alle. Tot de ESTs behoren bijvoorbeeld ook kortdurende psychodynamische psychotherapie voor unipolaire depressie en mentalization-based therapy voor borderline-persoonlijkheidsstoornis. Het empirische bewijs voor de goede effecten van deze ESTs is overweldigend. Het gaat om 4.800 studies (Carr, 2009; Keijsers e.a., 2011). Mogelijk dat veertig psychische stoornissen niet veel lijkt, maar de meeste van deze stoornissen komen veel voor. Samen vormen ze reden voor aanmelding voor psychologische hulp bij naar schatting 70 procent van alle patiënten in de gezondheidszorg (Sectorrapport ggz, 2010; Veerbeek e.a., 2012).

Bij deze voorstelling van zaken doet zich wel het probleem voor dat bij ESTs niet goed kan worden vastgesteld wat nu precies het essentiële ingrediënt van de behandeling is. ESTs bestaan vaak uit pakketten van interventies. Via zogenaamde ontmantelingsstudies zou vast te stellen moeten zijn welke van deze interventies essentieel zijn voor het therapeutische effect. De behandelingen pretenderen immers specifiek te zijn. Dus wat precies bepaalt het effect?

In het Grote Psychotherapiedebat wijst Wampold erop dat deze ontmantelingsstudies weinig hebben opgeleverd. We beschikken over ESTs, maar toch is het niet goed mogelijk om de specifiek werkzame onderdelen van een psychologische behandeling te vinden. Hoe kan dat? Zijn alle onderdelen van zo’n pakket dan even belangrijk? Daar komt nog een probleem bij. Voor de 40 psychische stoornissen werden 110 ESTs ontwikkeld; voor de meeste stoornissen meerdere behandelingen. Voor patiënten met unipolaire depressie, werden bijvoorbeeld maar liefst acht psychologische ESTs vastgesteld. Daartoe behoren cognitieve therapie, gedragsactivatie, interpersoonlijke psychotherapie en kortdurende psychodynamische psychotherapie (Keijsers e.a., 2011). Hoe kunnen meerdere, behoorlijk verschillende behandelingen, alle een goed effect hebben? Opnieuw is dan de vraag wat specifiek is voor de bereikte behandelresultaten.

Het antwoord van Wampold luidt dat de specifieke technieken uit de behandelpakketten slechts een marginale bijdrage leveren aan het effect van psychologische behandelingen. Wat alle behandelingen namelijk gemeen hebben, is dat de technieken worden toegepast in een speciale therapeutische context, ook wel aangeduid met common factors, waarbij vooral de kwaliteit van de werkrelatie verantwoordelijk gehouden wordt voor het effect van psychotherapie.

Binnen het praktijkonderwijs en het praktijkveld bestaat veel sympathie voor deze opvatting: ‘Uiteindelijk is het toch het goede therapeutische contact waardoor patiënten opknappen.’ Heeft Wampold gelijk en zijn common factors (zoals de kwaliteit van de werkrelatie) beduidend belangrijker voor het effect van psychotherapie, dan de specifieke behandeltechnieken? Zou dat kunnen? Ook bij dit antwoord zijn er problemen. Vijf grote metastudies naar de therapeutische alliantie en de kwaliteit van therapeutische relatie tussen 1991 en 2011, met elk meer dan honderd bronstudies (Elliott e.a., 2011; Horvath & Bedi, 2002; Horvath & Symonds, 1991; Horvath e.a., 2011; Martin e.a., 2000), maken duidelijk dat de kwaliteit van de werkrelatie inderdaad een consistente correlatie van 0,22-0,27 vertoont met het behandelresultaat. Omgerekend naar Cohens d - de belangrijkste effectmaat binnen psychotherapieonderzoek - is dat een effect van 0,45-0,55. Dat is een matig sterk effect; niet groot, maar ook niet klein.

Het is niet uitgesloten dat deze correlaties bepaald worden door goed verbeterde patiënten die om die reden tevreden terugblikken op het contact met de therapeut; metingen in de laatste drie behandelsessies vertonen inderdaad een relatief sterke samenhang met het behandelresultaat. Maar dat kan niet de enige verklaring zijn, omdat ook vroege metingen van de werkrelatie (metingen in de eerste vijf behandelsessies) deze samenhang met het behandelresultaat vertonen (Horvath & Bedi, 2002; Horvath e.a., 2011; Wampold, 2001). Werkrelatie en behandelresultaat hebben een verband, ook als je de werkrelatie meet in een vroege behandelfase.

Toch is het lastig om het belang van de werkrelatie goed te begrijpen. Lastig bijvoorbeeld is dat de patiënt- en therapeutbeoordeling van de werkrelatie niet erg overeenkomen. Als de therapeut tevreden is over de samenwerking, hoeft het niet zo te zijn dat ook de patiënt tevreden is. Correlaties van 0,09-0,43 worden gerapporteerd. Je zou een sterkere samenhang verwachten, omdat bij de gangbare instrumenten om de kwaliteit van de werkrelatie en van de therapeutische relatie te meten, de therapeutversie analoog is aan de patiëntversie en beide versies bij dezelfde sessies worden afgenomen (o.a. Bøgwald, 2001; Keijsers e.a., 2000; Meier & Donmall, 2005).

Voorts is de samenhang van beide beoordelingen met het behandelresultaat ook niet hetzelfde. De samenhang met behandelresultaat is sterker als de patiënt de kwaliteit van de werkrelatie beoordeelt en beduidend zwakker als de therapeut dat doet (zie tabel 2). Cruciaal is dus de patiëntbeoordeling van die relatie (Horvath e.a., 2011; Wampold, 2001).

Er zijn dus nogal wat onduidelijkheden bij Wampolds visie; de belangrijkste is wellicht dat onduidelijk is op welke wijze de werkrelatie bijdraagt aan het behandelresultaat. De werkrelatie helpt de patiënt bij het veranderingsproces, maar de visies over hoe dat gebeurt verschillen nogal per therapiestroming. Dus als iemand beweert dat het ‘uiteindelijk toch het goede therapeutische contact is waardoor patiënten opknappen’, blijft de vraag bestaan waarom en volgens welke psychologische processen dit behandelresultaat dan bereikt wordt.

We kunnen daarom vaststellen dat Wampolds bewering in het Grote Psychotherapiedebat zeer waarschijnlijk wel terecht is, dat de kwaliteit van werkrelatie - ten minste: zoals beoordeeld door de patiënt - een consistente bijdrage levert aan het behandelresultaat van psychotherapie. We moeten tegelijkertijd vaststellen dat we weinig weten over hoe dat werkt.

Hoe zit het met de andere bewering van Wampold? Hij stelt namelijk dat empirische data duidelijk maken dat behandeltechnieken er nauwelijks toe doen. In de psychotherapieliteratuur staat deze opvatting bekend als het dodo-bird verdict. Deze opvatting houdt in dat alle vormen van psychotherapie bij benadering vergelijkbaar effectief zijn. De benaming komt uit het kinderboek ‘Alice in wonderland’, waarin de dodo na een hardloopwedstrijd geen verliezers durft aan te wijzen en dus beslist dat iedereen gewonnen heeft.

In de discussie over het dodo-bird verdict neemt Wampold een unieke positie in, vanwege zijn studie uit 1997. Tot dan toe werd het empirische bewijs voor het dodo-bird verdict afgeleid uit grote metastudies waarin allerlei patiëntpopulaties en allerlei behandeltechnieken op één hoop gegooid werden. Zo’n opeenstapeling van ‘appels en peren’ maakt conclusies over de bijdrage van behandeltechnieken aan het resultaat van psychotherapie onmogelijk. Wampold pakte het echter beter aan. Via een meta-analyse onderzochten Wampold e.a. (1997) effectgrootteverschillen bij honderden vergelijkingen tussen bonafide behandelingen in studies tussen 1970 en 1995. Daarbij werden alleen directe effecten in de berekeningen meegenomen, dat wil zeggen, alleen de effecten van vergelijkingen binnen elke studie. Het effect van een bepaalde behandeltechniek in vergelijking met een andere behandeltechniek bleek gemiddeld 0,19 te bedragen. Een Cohens d van 0,19 wordt als een klein effect beschouwd. Wampold e.a. concludeerden dan ook dat behandeltechnieken weinig bepalend zijn voor het behandelresultaat.

De bevindingen uit Wampolds meta-analyse dat behandelmethoden weinig bepalend zijn voor het behandelresultaat, deden veel stof opwaaien. De bevindingen lijken slecht verenigbaar met het uitgebreide en overtuigende onderzoek naar ESTs. Toch zijn ze dat niet. Wampold e.a. lieten vergelijkingen met wachtlijstcondities achterwege. Alleen directe vergelijkingen tussen bonafide behandelcondities werden in de analyses meegenomen. Inspectie van de bronstudies van deze meta-analyse laat bovendien zien dat drie kwart van de vergelijkingen vergelijkingen zijn tussen varianten van cognitieve gedragstherapie (Crits-Christoph, 1997; Hunsley & Di Guilio, 2002).

Een effectgrootte van 0,19 is het verschil tussen twee bonafide psychologische behandelingen. Dat is niet anders dan men binnen de EST-traditie ook aanneemt. Er zijn grote groepen patiënten nodig om verschillen tussen bonafide behandelingen aan te tonen (o.a. Kazdin & Bass, 1989). Daaruit valt echter niet af te leiden, zoals Wampold dat doet, dat behandeltechnieken er niet toe doen. De kleine effectgrootte kan erop duiden dat twee behandelingen vergelijkbaar ineffectief zijn. Ze kan er ook op duiden dat het effectverschil van twee inhoudelijk verschillende maar effectieve behandelingen klein is.

Zoals gezegd bestaan ESTs meestal uit pakketten van behandeltechnieken die specifiek zijn gemaakt voor bepaalde groepen patiënten. Steeds duidelijker tekent zich bij ESTs een matrixmodel af (zie tabel 3): interventies zijn enerzijds specifiek gemaakt voor de behandeling van afzonderlijke stoornissen (zoals paniekstoornis, posttraumatische stressstoornis of unipolaire depressie). Anderzijds zijn ESTs ontworpen om op cognitieve processen in te grijpen die aan deze stoornissen ten grondslag liggen.

ESTs zijn gericht op veranderingen van aanhoudende of telkens terugkerende ongewenste gedachten, emoties of gedrag; ze zijn werkzaam doordat ze interveniëren op veronderstelde onderliggende cognitieve processen. Er wordt gepraat, maar er wordt ook veel geoefend, binnen en buiten de sessies (Keijsers & Becker, 2009; Keijsers e.a., 2009). Systematische trainingsprogramma’s over de weken heen, komen vaak voor. Tabel 3 biedt een illustratie van verstoorde cognitieve processen, trainingsprogramma’s en psychische stoornissen. Om catastrofale verwachtingen te ondermijnen worden exposure-programma’s ingezet, bijvoorbeeld bij patiënten met angststoornissen (o.a. Craske e.a., 2008; Hofman, 2008), posttraumatische stressstoornis (o.a. Van Minnen & Arntz, 2011) en obsessief-compulsieve stoornis (o.a. Verbraak e.a., 2011). Verandering van redenatiefouten en negatieve interpretaties wordt aangepakt met behulp van cognitieve therapie, bijvoorbeeld bij patiënten met paniekstoornis (o.a. Kampman e.a., 2011; Schmidt & Keough, 2010), hypochondrie (o.a. Bouman e.a., 2011) en unipolaire depressie (o.a. Craighead e.a., 2007). Voor reallocatie van aandacht worden programma’s als taakconcentratie en spiegeltraining ingezet, bijvoorbeeld bij patiënten met sociale fobie (o.a. Bögels & Mansell, 2004), eetstoornissen (Smeets e.a., 2011) en stoornis in de lichaamsbeleving (o.a. Neziroglu & Santos, 2013). Gedragsalternatieven worden ingeoefend met behulp van zelfcontroleprocedureprogramma’s en habit reversal bij bijvoorbeeld patiënten met ongewenst gewoontegedrag (o.a. Keijsers e.a., 2006) en tics (Verdellen e.a., 2004). Op dit moment worden ook behandeleffecten onderzocht van trainingen via computerprogramma’s, om impliciete aandachts-, evaluatie-, interpretatie- en geheugenprocessen te beïnvloeden bij diverse psychische stoornissen (o.a. Eberl e.a., 2013; Hallion & Ruscio, 2011; MacLeod & Mathews, 2012).

Er is overweldigend bewijs dat ESTs met een specifieke focus op klachten en onderliggende cognitieve processen, bijzonder effectief zijn. De gebruikelijke effecten van ESTs (Cohens d) liggen tussen 1 en 3 (Keijsers e.a., 2011). Het matrixmodel maakt ook begrijpelijk waarom voor veel stoornissen meerdere ESTs ontwikkeld konden worden. ESTs kunnen op diverse cognitieve processen van een stoornis aangrijpen. Wanneer Erica een specifieke fobie heeft voor muizen, is het begrijpelijk dat ze een verhoogde aandacht heeft voor geritsel of bewegingen in de hoek van een kamer. Ook is het niet verwonderlijk dat Erica denkt het niet te kunnen verdragen als er plots een muis door de kamer rent. Deze angst maakt dat ze zolders en schuren gaat vermijden. Deze vermijding bevestigt weer haar catastrofale verwachtingen.

Zelfs bij stoornissen zoals deze relatief eenvoudige muizenfobie zijn dus diverse, op elkaar ingrijpende cognitieve processen ontregeld. Dat maakt begrijpelijk dat meerdere van elkaar verschillende behandeltechnieken (zoals exposure of cognitieve therapie) effectief kunnen ingrijpen op deze samenhangende processen. De technieken zijn specifiek, maar grijpen niet op dezelfde wijze op dezelfde onderliggende cognitieve processen aan. Meerdere ESTs zijn mogelijk. De toenemende kennis dat bij psychische stoornissen meerdere cognitieve processen ontregeld zijn, verklaart ook de interesse in transdiagnostische processen binnen de experimentele klinische psychologie van de laatste jaren (Emmelkamp e.a., 2014; Harvey e.a., 2006).

Natuurlijk heeft Wampold wel gelijk dat de bijdrage van common factors (zoals de werkrelatie) ook in de behandeleffecten van ESTs besloten ligt. Ook bij ESTs worden behandelingen in de regel uitgevoerd in een nauwe samenwerking tussen patiënt en therapeut. Bovendien legt Wampold terecht bloot dat psychotherapieonderzoekers mogelijk niet zorgvuldig genoeg zijn in de bespreking van grote en kleine therapie-effecten: het vinden van grote of kleine behandeleffecten in gecontroleerde behandelstudies hangt sterk af van de kwaliteit van de controleconditie. Grote behandeleffecten zijn gemakkelijker te vinden, als verschillen worden berekend met een wachtlijstconditie, een placeboconditie of een TAU-conditie waarbij de onderzoekers niet investeren in die controleconditie in termen van extra training of extra controle. Dat is veel gebeurd in het onderzoek naar ESTs. Eenzelfde effect aantonen tussen twee stoornisspecifieke, bonafide behandelingen is moeilijk en vereist grote groepen patiënten. Dat is lang niet altijd gebeurd. Onderzoekers kunnen daarin duidelijker zijn.

Ik keer weer terug naar het Grote Psychotherapiedebat. Wampold beweert dat er weinig reden is om aan te nemen dat specifieke behandeltechnieken ertoe doen. De grote hoeveelheid onderzoeksgegevens bij ESTs stellen hem in het ongelijk: het dodo-bird verdict is een mythe. Bij de eerdergenoemde veertig veelvoorkomende stoornissen zijn bepaalde behandelingen beslist beter dan andere (o.a. Hunsley & Di Guilio, 2002; Keijsers e.a., 2011).

Therapeutische technieken zijn dus van groot belang. Maar ook is het een empirisch gegeven dat common factors (zoals de kwaliteit van de werkrelatie) van invloed zijn op het behandelresultaat van psychologische behandelingen. De vraag is echter hoe dat komt. Waarom zijn common factors belangrijk? Vanuit de ontstaansgeschiedenis van de psychotherapie valt goed te typeren wat psychoanalytici en psychotherapeuten in de negentiende en twintigste eeuw met het psychotherapeutische gesprek wilden bewerkstelligen. Door de opkomst van het empirisme en de wetenschap in de negentiende eeuw, maakten klassieke thema’s (zoals de verhouding tussen lichaam en ziel, het zoeken naar moraal en absolute waarheden) plaats voor een nieuwe visie op de mens: de mens als een autonoom en verantwoordelijk individu. Het streven naar zelfkennis, al populair tijdens de verlichting, kwam op een hoog plan te staan en beïnvloedde het ontstaan en de ontwikkeling van de psychotherapie (Bakker e.a., 1985; Mahoney, 1991). Zowel de psychoanalyse als de humanistische psychotherapie hadden tot doel zelfinzicht en ontwikkeling van het zelf te bevorderen en daarmee de mens te bevrijden van symptomen. De methode daartoe was het gesprek, op vergelijkbare wijze als Socrates dat deed in het Athene van de vierde eeuw voor Christus. Het helende gesprek stond centraal. In dat gesprek kon de patiënt zichzelf onder ogen komen.

Nog steeds is het ‘ken uzelf’-ideaal dominant aanwezig in onze cultuur en het is ook aanwezig in de psychologische behandelpraktijk. Het past echter slecht in de huidige empirische en wetenschappelijke visie op psychologische veranderingsprocessen.² De traditionele psychotherapie met het ‘ken uzelf’-ideaal is gericht op persoonlijke ontwikkeling. ESTs zijn dat niet; deze zijn veranderingsgericht. Ze zijn ontwikkeld om aanhoudend ongewenst gedrag, gevoelens of gedachten op effectieve en efficiënte wijze te verminderen, met behulp van empirisch gevalideerde methodieken (Barlow, 2006).

Het wordt tijd om ook binnen deze veranderingsgerichte visie op psychotherapie de common factors serieus te gaan nemen. Dat kan; het is een kwestie van klaarliggende puzzelstukken in elkaar passen. Daartoe doe ik het volgende voorstel. Graag leg ik een visie voor op common factors en werkrelatie die:

Voordat ik een indruk geef van dit onderzoeksveld, bied ik eerst enkele impressies uit de praktijk. In 1987 publiceerde Allan Carr het zelfhulpboek ‘The easy way to stop smoking’. Zijn methode om te stoppen staat beschreven in een van laatste hoofdstukken van het boek en bestaat uit niet veel meer dan het volgende: ‘Doof de laatste sigaret en steek er nooit meer een op.’ De hoofdstukken die aan deze nogal kernachtige behandelmethode voorafgaan, bestaan uit uitgebreide beschrijvingen van de wijze waarop de auteur - zelf een kettingroker - zijn eigen rookgedrag vergoelijkte: ‘Mijn sigaret is mijn vriend’, ‘Roken geeft me zelfvertrouwen’, enzovoort. Die tekst is zo herkenbaar en zo ontluisterend, dat miljoenen rokers over de hele wereld met behulp van dit boek gestopt zijn met roken.

Carr bouwde zijn boek op rond het verminderen van weerstand en vergroten van bereidheid om te veranderen (Schippers & Kampman, 1999). Binnen de verslavingsliteratuur werden belangrijke modellen ontwikkeld over het begrijpen van weerstand, het nog niet klaar zijn voor behandeling, het niet geloven dat de behandeling gaat werken, enzovoort (o.a. Prochaska e.a., 1992). Ook kwamen binnen de verslavingszorg belangrijke behandelmethoden tot ontwikkeling, om die weerstand te overwinnen. Motivational interviewing is een kortdurende behandeling, gericht op het creëren en bestendigen van de motivatie om met het verslavende middel te stoppen. Motivational interviewing geldt als een EST bij alcoholverslaving en is even effectief als langdurende effectieve behandelingen (Miller e.a., 2003).

Weerstand tegen verandering en beïnvloeding is niet voorbehouden aan patiënten met verslavingen. Hij wordt gerapporteerd bij patiënten met allerlei soorten klachten: angstklachten, trauma’s, eetstoornissen, somatoforme stoornissen, chronische vermoeidheid, impulscontroleproblemen, bipolaire stoornis en persoonlijkheidsstoornissen. Weerstand wordt gerapporteerd bij chronische patiënten, somatiserende patiënten, adolescenten en delinquenten.

Vier jaar academisch onderwijs krijgen onze studenten. Dan gaan ze stage lopen. Duidelijk is dat een exposure-pogramma opgezet moet worden, of dat een patiënt een training in cognitieve therapie moet ontvangen. Maar de eerste dag al gaat het mis. De patiënt ziet zo’n stagiaire niet zitten, de patiënt verklaart alweer beter te zijn of de patiënt meldt met heel andere zaken bezig te zijn dan met zijn angst voor enge ziekten. Een belangrijk deel van psychotherapie bestaat eruit bij de patiënt de bereidheid te creëren en te onderhouden om te veranderen. Het is onaangenaam en vaak ook verrassend moeilijk om je gedrag te veranderen, ook al heb je er last van (Keijsers e.a., 2012, 2013). Weerstand tegen verandering van eigen gedrag is universeel en vormt een groot onderzoeksterrein binnen de sociale psychologie en communicatiewetenschap.

De gedachtegang binnen dat onderzoeksterrein is niet zo ingewikkeld. De wijze waarop mensen zich in hun gedrag en opvattingen door anderen laten beïnvloeden, kent wetmatigheden. Weerstand is een reactie tegen verandering en kan gericht zijn tegen zowel de inhoud van het veranderingsvoorstel (bijvoorbeeld als iemand gevraagd wordt om een tijdrovende huiswerkopdracht uit te voeren), als tegen de wijze waarop het veranderingsvoorstel gebracht wordt (bijvoorbeeld als iemand iets tracht af te dwingen). Ik geef enkele voorbeelden van uitgebreid bestudeerde modellen over weerstand tegen beïnvloeding.

De sociaalpsycholoog Brehm ontwikkelde het begrip reactance, een vorm van verzet die optreedt als mensen menen dat hun vrijheid en hun controle over hun eigen leven in het gedrang komt. Reactance is gemakkelijk op te wekken en de effecten zijn robuust. Men houdt vast aan de eigen mening of wijst geïrriteerd het voorstel af (o.a. Rains, 2013). Reactance is regelmatig in verband gebracht met psychotherapie (o.a. Schaap e.a., 1993; Strong & Claiborn, 1982; Tennen e.a., 1981). Vanwege hun klachten ervaren patiënten vaak een verminderde controle over hun leven. Het is allerminst vanzelfsprekend dat patiënten dan openstaan voor een goedbedoeld advies, om het nu maar eens over een andere boeg te gooien.

Het Elaboration Likelihood Model (ELM) van Petty en Cacioppo (1986) is een van de eerste en best onderzochte dual processes-modellen binnen de psychologie. ELM beschrijft wetmatigheden in sociale beïnvloeding. Volgens ELM verandert sociale beïnvloeding afhankelijk van de mate waarin informatie centraal verwerkt wordt. Als iemand fit en rustig is en een veranderingsvoorstel persoonlijk relevant is en niet in strijd met eigen opvattingen op dat moment, dan is die persoon bereid zich in het voorstel te verdiepen. Als iemand moe is of gespannen, of het voorstel is ingewikkeld met onduidelijke argumenten of met onduidelijke garanties of consequenties, dan laat iemand zich eerder leiden door heuristieken. Het best onderzocht van deze heuristieken zijn waargenomen geloofwaardigheid en betrouwbaarheid en attractiviteit. Het gaat dan om titels, diploma’s, passende kleding, ontspannen indruk, fysieke aantrekkelijkheid en gelijkenis wat betreft leeftijd, milieu, opleidingsniveau en interesses (voor een overzicht zie o.a. O’Keefe, 2002). Bovendien kunnen beide processen - centrale en perifere verwerking - elkaar versterken of afremmen. Zo bereikt een passend geklede voorlichter met een goed beargumenteerd voorstel extra veel (Petty e.a., 2009). Deze literatuur maakt duidelijk hoe belangrijk het is en hoe nauw het komt, om goed aan te sluiten bij iemands visie en beleving om bereidheid tot verandering te verkrijgen.

Er is fraai experimenteel onderzoek verricht naar consistency and commitment. Een voorstel dat zodanig gebracht wordt dat het aansluit bij wat iemand op dat moment denkt, wordt eerder aangenomen (o.a. Cialdini, 2014; Knowles & Linn, 2003). Allerlei vormen van erkenning of medewerking, ook al zijn ze klein, vergroten de bereidheid tot verdere investering op de ingeslagen weg (Cialdini, 2014). Die bereidheid dient opgebouwd te worden. Mensen kiezen dan voor zaken waarvoor ze zich eerder uitgesproken hebben. Weerstand tegen verandering neemt af bij een positieve en bevestigende sfeer in het gesprek en bij het uiten van waardering en complimentjes (o.a. Jacks & O’Brien, 2003). Verder kan weerstand tegen verandering verminderd worden door het weerstandsgedrag te bespreken (Knowles & Linn, 2003), verhalen te gebruiken in de plaats van argumenten (o.a. Appel & Richter, 2007; Dal Cin e.a., 2008), mensen uit te nodigen vooral hun eigen weg te volgen (Quinn & Wood, 2003) en door mensen aan een gezamenlijke taak met een gezamenlijk doel te laten werken (o.a. Cialdini, 2014).

Met deze goed onderzochte modellen over weerstand en beïnvloeding is het volstrekt legitiem om te beweren dat common factors in de psychotherapie veel minder te maken hebben gehad, en hebben, met het bevorderen van zelfkennis en bereiken van individuele ontplooiing dan wel met een effectieve toepassing van sociale beïnvloeding. Common factors en het zorgvuldig hanteren van de werkrelatie zijn niets anders dan de voortdurende bereidheid creëren en bestendigen dat iemand met behulp van therapeutische technieken met verandering aan de slag gaat. Zonder die bereidheid komt er geen goed therapieresultaat.

Common factors en kwaliteit van de werkrelatie dragen niet alleen bij aan het effect van psychotherapie. Ze vormen een essentieel onderdeel van waarom psychotherapie werkt. Juist in de psychotherapiepraktijk van alledag houdt men veel te veel vast aan de opvattingen dat een goed gesprek helpt om jezelf te vinden. Mijn stelling is dat een beter theoretisch raamwerk moet worden opgezet en dat theorieën daarvoor ontleend kunnen worden aan algemeen geldende principes over sociale beïnvloeding en weerstand tegen verandering. Psychotherapie vraagt verandering, verandering roept verzet op. Succesvolle psychotherapie bestaat daarom uit specifieke behandeltechnieken, plus een therapeutische context die erop gericht is het vanzelfsprekende verzet te verminderen. Het is goed dat de experimentele klinische psychologie verstoorde cognitieve processen identificeert, maar het is ook essentieel om common factors te gaan bestuderen.³

Effectieve psychotherapie nu en in de komende jaren bestaat natuurlijk uit theoretisch en empirisch goed onderbouwde behandeltechnieken. Maar het kan geen kwaad om, aan het einde van mijn betoog, nog eens de vraag te stellen wie die technieken uitvoert. Wie verricht het werk? De therapeuten? De ontwerpers van behandelingen? Nee, de patiënten doen het werk. Meer dan vroeger weten we wat patiënten gericht kunnen doen, om van hun klachten af te komen. We hebben nu 110 ESTs en ieder jaar ontwikkelen we nieuwe behandelingen. De patiënt dient echter het werk te doen. Hij dient de behandeling te zien zitten, vertrouwen te hebben dat het gaat lukken, steun te krijgen als het moeilijk is, evenals acceptatie en erkenning voor het moeilijke leven met klachten.

Nu er minder tijd is binnen de generalistische ggz en we eHealth gaan inzetten, verwacht ik dat we gaan kiezen voor ESTs, dat wil zeggen, voor empirisch gevalideerde klachtspecifieke psychologische behandeltechnieken. Ongetwijfeld gaan huiswerkopdrachten en dagelijkse oefening een groot deel uitmaken van die kortere behandelingen. De uitdaging is echter om patiënten bereid te vinden om in de aangeboden behandeling te investeren, geïnvolveerd te raken en in korte tijd flink met de oefeningen aan de slag te gaan. Niet voor niets is ‘adherentie’, het opvolgen van behandeladviezen, het grootste struikelblok bij eHealth.

Of kortere behandelingen en eHealth succesvol zijn, hangt wederom sterk af van de correcte wijze van aansluiten op de patiënt, hem bewegen in de behandeling te gaan investeren en daarin blijven te investeren, zonder hem daarbij onder druk te zetten. Nieuwe mediatechnieken en gebruik van apps kunnen zeer bruikbaar zijn bij het ondersteunen van veranderingsprocessen. Online-registraties en herhalende boodschappen kunnen bijvoorbeeld op smartphones worden geplaatst. Maar ook dan hebben we communicatietheorie en theorie over beïnvloeding nodig, om te begrijpen waarom bijvoorbeeld reminders werken bij gedragsverandering.

Graag wil ik op de secties waar ik aangesteld ben, zowel binnen de Radboud Universiteit als de Universiteit Maastricht, onderzoek verrichten naar common factors binnen de psychotherapie en bijdragen aan het specificeren van die factoren.