Psychotherapeuten ondervinden de laatste jaren bijna dagelijks de schokgolven van veranderingen in organisatie en financiering van de ggz. Bij vele lezers van dit tijdschrift zal die turbulentie, naast de primaire patiëntenzorg, alle energie opslokken; er zal weinig ruimte zijn om eens achterover te leunen en stil te staan bij de stand van zaken in het vakgebied van de psychotherapie. De auteurs in dit nummer kunnen u de helpende hand bieden om dit wél te doen. Aan de hand van het thema ‘werkingsmechanismen’ geven zij hun visie op recente belangwekkende ontwikkelingen in onderzoek en theorievorming.
Voordat we naar de werkingsmechanismen gaan, is het prettig nog even te verwijlen bij de state-of-the-art van het effectiviteitsonderzoek. Twee jaar geleden verscheen de zesde editie van de bijbel van het psychotherapieonderzoek, ‘Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change’ (Lambert, 2013). Als Lambert in het hoofdstuk over doelmatigheid en werkzaamheid van de psychotherapie het effectiviteitsonderzoek overziet, dan concludeert hij: ‘Psychotherapy has proven to be highly beneficial’ (p. 176). En, om daar reliëf aan te geven: ‘The size of psychotherapy effect (...) is larger than the effects of medical treatments across a variety of conditions’ (p. 178). Hij heeft het dan niet over een specifieke therapievorm, want: ‘A variety of treatments offer long-term benefits for many clients’ (p. 184). De centrale boodschap is: de evidence-base voor de effectiviteit van psychotherapie is robuust.
Maar, zeggen de auteurs in dit nummer, we kunnen daar niet te lang bij stilstaan, omdat de effectiviteit van psychotherapie al jaren niet meer toeneemt (Keijsers en Huibers), we steeds meer een idee krijgen welke processen er nu precies werkzaam zijn in psychotherapie (Target) en de kaders in de gezondheidszorg veranderen (Delespaul). Al een tijdje is op congressen niet zozeer de effectiviteitsvraag (welke behandeling X is effectief voor patiënt Y met problematiek Z) het trending topic, maar veeleer de vraag naar achterliggende werkingsmechanismen: welk element in behandeling X grijpt aan op welke component van problematiek Z bij patiënt Y?
Ger Keijsers dompelt in de oratie ter gelegenheid van zijn aantreden als bijzonder hoogleraar aan de Universiteit Maastricht de lezer onder in wat Wampold (2001) bestempelde als het Grote Psychotherapiedebat: zijn nu de specifieke, schoolgebonden methodieken de werkzame factoren in psychotherapie of gaat het veeleer om de universele, schooloverstijgende common factors? Keijsers bespreekt de argumenten van beide kampen in dit debat en onderbouwt zijn genuanceerde eigen standpunt. Hij doet dan een verrassend voorstel om, op basis hiervan, een stap verder te zetten: beschouw de common factor van de werkrelatie niet als een factor zonder meer, maar vooral als een mogelijkheid om de medewerking van de patiënt aan de therapie positief te beïnvloeden.
In het betoog van Keijsers stapt de mirakelse dodo-vogel - nou ja vogel, veel vliegen deed hij niet - al driftig rond, Marcus Huibers neemt diens beroemde uitspraken (het dodo-bird verdict) als startpunt, en geeft en passant zijn standpunt in het Grote Psychotherapiedebat van Wampold. In de oratie ter gelegenheid van zijn aantreden als hoogleraar bij de Vrije Universiteit beschrijft hij drie manieren om ervoor te zorgen dat psychotherapie effectiever wordt. De weg van nieuwe therapieën ontwikkelen levert, zo tonen de afgelopen jaren zijns inziens aan, maar weinig op. Met de tweede manier, het zoeken naar werkingsmechanismen in effectieve therapieën, heeft hij teleurstellende ervaringen. Hij houdt uiteindelijk een pleidooi voor een derde manier: het uitzoeken welke behandeling met welke dosering het beste helpt bij welk type patiënt.
Het derde artikel, van de hand van Mary Target, kiest een andere weg. Op de dag van de oratie van Huibers, en dus zo’n anderhalve maand na de oratie van Keijsers, onderzocht zij in een lezing mentalisatie als werkingsmechanisme, niet alleen bij Mentalization Based Treatment, maar meer generiek in vele vormen van psychotherapie. Zij besprak vervolgens mentalisatie als een proces in de psychologische ontwikkeling van het kind, mogelijk gemaakt door de hechtingsrelatie met een ouder, en verbond dit direct met het ontwikkelingsproces dat er in psychotherapie plaatsvindt, mogelijk gemaakt door de hechtingsrelatie met de psychotherapeut.
Dit nummer bevat bijdragen van drie recent aangestelde Nederlandse hoogleraren - van twee van hen, Marcus Huibers en Ger Keijsers, kwamen we al de bewerking van hun inaugurele redes uit 2014 tegen. De derde sprak in april 2013 zijn oratie uit met de titel ‘Terug naar af? Pleidooi voor een innovatieve en duurzame psychische hulpverlening’. De lijn die Philippe Delespaul toen uitzette, trekt hij in een essay in de rubriek Forum door naar de consequenties voor de psychotherapie. Hij positioneert de psychotherapie in een veranderende ggz en verbindt die met zijn visie op psychopathologie en de werkingsmechanismen met behulp waarvan die aangepakt moet worden: het gaat niet om aandoeningen die verholpen moeten worden, maar om weerbaarheid die vergroot moet worden om beter de eigen kwetsbaarheid te kunnen hanteren.
Ook in de boekbespreking en het congresverslag resoneert het thema ‘werkingsmechanismen’ - zelfs in een van de twee vaste columns. Danielle Oprel karakteriseert vanuit het perspectief van de geïnteresseerde clinicus de hele discussie met het prachtige neologisme ‘werkingsmechanismenmist’. Haar hoop dat die mist zal optrekken door de artikelen in dit nummer, zodat op een enkel A4’tje samen te vatten zou zijn wat werkt en wat niet, wordt helaas niet waargemaakt. Maar, hebben de auteurs ons duidelijk gemaakt, stilstaan is geen optie, dus: hup, de mist in. En al tastend komen we verder ... Toch?
