In november 2014 vond het dertigste jaarcongres van de International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS) plaats. Met 1.273 deelnemers bevolkten we gedurende drie dagen het InterContinental Hotel aan de baai van downtown Miami. Uit 41 landen waren congresgangers aanwezig, waarbij de Amerikanen zelf (met 952 deelnemers) ruimschoots in de meerderheid waren. Na de Canadezen (79 deelnemers), vormden wij als Nederlanders (29 deelnemers) de grootste delegatie.
Nederland was op meer manieren goed vertegenwoordigd; er waren maar liefst 25 presentaties uit Nederland. Daarnaast werden de Nederlandse professoren Miranda Olff (Universiteit van Amsterdam) en Bernet Elzinga (Universiteit Leiden) benoemd tot respectievelijk de volgende president van de ISTSS en de nieuwe wetenschappelijke voorzitter van het congres in 2015. De deelnemers konden kiezen uit bijna duizend presentaties, keynotes, symposia, paneldiscussies, casestudies, master clinicians, workshops en postersessies.
De keynote-spreker op de eerste congresdag was Martin Teicher (McLean Hospital en Harvard Medical School). Zijn lezing was getiteld ‘Windows of vulnerability. Impact of type and timing of childhood traumatic stress on neurobiology and psychopathology’. Mishandeling in het verleden leidt tot neurobiologische en klinische veranderingen, aldus Teicher. Hij betoogde dat er specifieke momenten zijn waarop bijvoorbeeld de hippocampus, amygdala en corticale gebieden gevoelig zijn voor de impact van traumatische gebeurtenissen. Stressoren in die periode leiden dan sneller tot het ontwikkelen van PTSS, depressieve of angststoornissen, middelenafhankelijkheid en psychotische stoornissen. Deze gevoelige periodes zijn verschillend voor verschillende structuren.
Teicher legde uit dat, om te begrijpen hoe symptomen ontstaan, er niet alleen naar de structuren zelf gekeken moet worden, maar vooral naar samenwerkingsverbanden (neurale netwerken). Het blijkt dat deze netwerken zich anders vormen, wanneer iemand bijvoorbeeld opgroeit met mishandeling. Zo krijgt het netwerk dat gericht is op regulatie van emoties bij volwassenen met traumata op kinderleeftijd een minder belangrijke rol, dan bij volwassen die geen traumata ondergingen. Dit lijkt van belang in de ontwikkeling van psychopathologie.
Gedurende het congres werd nog vaak naar de lezing van Teicher verwezen. Zo ook in het symposium dat Bernet Elzinga (hoogleraar stressgerelateerde psychopathologie aan de Universiteit Leiden) voorzat over ‘The transdiagnostic impact of childhood trauma on cognitive and emotional brain functioning’. Centrale boodschap in dit symposium was dat vroegkinderlijk trauma niet alleen leidt tot PTSS en andere classificeerbare stoornissen, maar een veel breder effect heeft op het functioneren.
In haar eigen lezing besprak Elzinga ‘The neural correlates of childhood emotional maltreatment in depression and anxiety’. Een belangrijke bevinding was dat de gevolgen van emotionele mishandeling en verwaarlozing minstens zo ingrijpend zijn als die van fysieke of seksuele mishandeling. In een grote Nederlandse studie naar depressie en angst (NESDA) rapporteerden mensen met een geschiedenis van depressie en angst opvallend vaak (50 procent) emotionele verwaarlozing en emotionele mishandeling in hun jeugd.
De keynote-spreker van de tweede dag was Maggie Schauer (klinisch psycholoog bij de Universiteit van Konstanz). Zij sprak over de psychologische en somatische littekens van traumatisering, onder de titel: ‘This is my story, I am! Facing childhood trauma within the individual and the community’. Het congresthema rekte zij op: ‘Childhood trauma does not start in childhood. Childhood trauma does not end in childhood. It doesn’t even stop at the end of an individual’s life.’ Schauer vatte hiermee de kern van haar presentatie samen: de littekens van traumatisering dringen door in de gemeenschap en in volgende generaties.
Hoe werkt dat doorgeven van traumatisering aan volgende generaties? Daar zijn drie routes voor: via de gemeenschappelijke cultuur, via opvoedstijl en via epigenetica. Aan de hand van tal van onderzoeken liet Schauer zien hoe traumatisering door generaties heen sijpelt. Een voorbeeld: als een zwangere vrouw chronische stress ervaart (bijvoorbeeld door hongersnood, oorlog of huiselijk geweld), kan het kind daarvan al in de baarmoeder een negatief effect ondervinden. De stress-as van het kind wordt beïnvloed en dat heeft langetermijngevolgen voor de gezondheid van het kind. Vervolgens wordt dit kind - met achterstand - geboren in die situatie van chronische stress. En voor een gestreste ouder is het moeilijk een goede ouder te zijn, waardoor een ongunstige opvoedingssituatie kan volgen.
Hierdoor heeft het kind een grotere kans om niet alle ontwikkelingsstadia succesvol te doorlopen. Ook kan de capaciteit om emotionele arousal te reguleren verminderen, wat kan leiden tot gedragsproblemen en psychologisch disfunctioneren. Als deze kinderen adolescent zijn, zie je meer middelengebruik, meer gewelddadig gedrag en meer vroege zwangerschappen. Als deze (jonge) vrouwen op hun beurt zwanger zijn, hebben zij meer kans op (herhaald) misbruik, een slechtere gezondheid, middelenmisbruik, relationele problemen en een lagere sociaaleconomische status. Vervolgens zijn er meer problemen met de bevalling en ook zijn er postnatale problemen, zoals met borstvoeding en bonding. Zo komen de trauma’s van oma bij het kleinkind terecht.
Het beeld dat Schauer schetste is somber. Ze benadrukte echter dat deze ontwikkeling niet in steen gebeiteld staat; het gaat om verhoogde risico’s. Zij stelde dat we deze vicieuze cirkel onder ogen moeten zien, omdat hij de basis vormt voor interventies. In haar lezing belichtte ze wat betreft dit interveniëren twee invalshoeken. De eerste is preventie. Schauer ontwikkelde een app waarmee gynaecologen en vroedvrouwen prenatale assessments van psychosociale risicofactoren kunnen uitvoeren. Een belangrijke vorm van vroeginterventie is het bevorderen van een positieve ouder-kindrelatie. Ten tweede besprak Schauer de noodzaak van trauma-focused interventions die op allerlei plekken in de wereld ingezet kunnen worden. In lage-inkomenslanden, onder slechte condities, zijn kortdurende en laagdrempelige interventies nodig, die niet veel formele opleiding vragen.
Schauer werkte mee aan de ontwikkeling van Narratieve Exposure Therapie (NET), waarvan zij in haar lezing uitstekende resultaten kon tonen. Schauer: ‘Als je een traumagerichte behandeling doet, zie je altijd een vermindering van symptomen, dat is niets nieuws.’ Maar NET bleek daarnaast andere symptomen en problemen te verbeteren, zoals depressieve symptomatologie, borderline-symptomen, dissociatie, agressief gedrag en lichamelijke klachten. Er werd een verbetering gevonden in prefrontale controle, in plaats van onder andere hypervigilantie en hyperarousal. Ten slotte was zelfs een gunstig effect te zien op moleculair niveau.
Als mensen die lijden onder de gevolgen van oorlog, geweld, natuurrampen en vervolging, gerichte traumabehandeling zouden krijgen, kan de transgenerationele transmissie en de cirkel van geweld en (nieuwe) traumatisering stoppen. Aan het eind van haar bevlogen betoog pleitte Schauer daarom voor een paradigmaverschuiving in humanitair werken. Evidence-based trauma-focused public mental health interventions zouden een belangrijke plaats moeten innemen in humanitaire hulp.
Gedurende het gehele congres was er veel aandacht voor trauma en traumatische stress in niet-westerse niet-geïndustrialiseerde landen. Naast de keynotevan Schauer waren er presentaties over traumatische stress in onder meer Brazilië, Salvador, Kenia, Cambodja, India en Rwanda, nog afgezien van de diverse vluchtelingen- en migrantenpopulaties in westerse geïndustrialiseerde landen. Zonder uitzondering toonden deze bijdragen aan dat traumatische stress in diverse populaties een groot, maar relatief verwaarloosd probleem is. Deze populaties varieerden van Salvadoraanse adolescenten (gepresenteerd door Holland van de Universiteit van Nevada) tot inmiddels oudere Rode Khmer-slachtoffers in Cambodja (gepresenteerd door Sonis van de Universiteit van North Carolina). Het goede van dit onderzoek is dat het de aandacht vestigt op traumaslachtoffers die deze aandacht en hulp verdienen.
Diezelfde rijke variatie in onderzochte populaties roept echter ook de (politiek misschien weinig correcte) vraag op hoe belangrijk de verschillen nu eigenlijk zijn, tussen deze populaties in de uiting en behandeling van traumatische stress (die sommige onderzoeken benadrukten). We hebben het vanzelfsprekend niet over de culturele sensitiviteit, kennis en kunde waarover elke behandelaar zou moeten beschikken. Maar schuilt er in het benadrukken van deze verschillen niet ook een risico, namelijk dat we te gemakkelijk voorbijgaan aan de algemene, gemeenschappelijke mechanismen in het ontstaan en overgaan van traumatische stress? En dat we te gemakkelijk níet doen wat ‘bij ons’ in het algemeen wel (of best aardig) werkt? Of zoals Richard Bryant (Universiteit van New South Wales) zei: ‘After all, we’re one species.’
Een actualiteit van een heel andere orde betreft de nieuwe ICD. Zeker drie parallelsessies waren gewijd aan wat naar alle waarschijnlijkheid de nieuwe ICD-11-criteria voor PTSS zullen worden. In DSM-minded Nederland zijn deze criteria tot nu toe zo goed als onopgemerkt gebleven; dat is jammer, in ieder geval waar het gaat over de PTSS-criteria. De PTSS-criteria in de DSM-5 zijn weliswaar een kleine verbetering ten opzichte van die in de DSM-IV, maar de fundamentele problemen van deze criteria blijven gewoon bestaan. De ICD-11-criteria zijn een verademing: wég gedoe over wat nu wel of niet een traumatische gebeurtenis is (geen stressorcriterium meer), wég onderlinge overlap tussen de criteria (nog maar zes symptoomcriteria: angstige dromen, flashbacks, vermijding van interne trauma-cues, vermijding van externe trauma-cues, overdreven waakzaamheid en overdreven schrikreacties), wég overlap met andere stoornissen (de meer aspecifieke symptoomcriteria zoals emotionele verdoving of numbing, slaapproblemen en concentratieproblemen komen te vervallen). Kan dat dan zomaar? Ja, blijkt uit steeds meer onderzoek. Zo lieten Van Emmerik en Kamphuis (2011) en Morina, Van Emmerik, Andrews en Brewin (2014) zien dat de ICD-11-criteria niet zouden leiden tot een toe- of afname van de prevalentie van de PTSS ten opzichte van de DSM-IV-criteria. Dus wie weet, als we zijn uitgekeken op de DSM-5 ...
Hoe zat het, naast al deze lezingen over biologie, wereldpolitiek en diagnostiek, met de aandacht voor psychotherapie en andere behandelvormen? Op de eerste dag vond een goed bezochte paneldiscussie plaats. In de Grand Ballroom verzamelden zich de boegbeelden van een aantal traumagerichte psychotherapieën op het podium - de een iets meer boegbeeld dan de ander - met als doel het bespreken van wat deze psychotherapieën gemeenschappelijk hebben. Francine Shapiro (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), Patricia Resick (Cognitive Processing Therapy), Marylène Cloitre (Skill Training in Affect and Interpersonal Regulation), Thomas Elbert (Narrative Exposure Therapy) en Berthold Gersons (Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD) werden bevraagd door Ulrich Schnyder (Universiteit van Zürich). Het beloofde, met deze grote namen, een inhoudelijk interessante bijeenkomst te worden, maar dat viel toch wat tegen. Een eerste rondje resulteerde in een opsomming van wat iedere deelnemer belangrijk achtte in traumagerichte psychotherapie. Dat leverde weinig op waarmee men het oneens zou kunnen zijn, en dat was men dan ook overwegend niet, maar dat is nog iets anders dan het identificeren van gemeenschappelijke factoren.
De goede vraag kwam uit het publiek, van Richard Bryant: ‘Het lijkt erop dat alle dingen die hier genoemd worden, vooral belangrijk en werkzaam zijn, omdat ze onderliggende verandermechanismen in beweging brengen of houden. Zou u twee of drie van deze mechanismen kunnen benoemen?’ Deze vraag bleef, in een tweede ronde langs de sprekers, helaas onbeantwoord. Een zinvolle afsluiting van het panel was de boodschap dat het belangrijk is om niet alleen te kijken naar de verbetering van de PTSS-symptomen, maar ook te letten op het herstel van maatschappelijk functioneren en bijvoorbeeld kwaliteit van leven.
Christine Courtois (psychotherapeut, auteur en voorzitter van de American Psychological Association PTSD Guidelines Development Panel) trad tijdens het congres op als master clinician. Bij aanvang van haar lezing over ‘The effects of complex developmental trauma across the lifespan: professional recognition, training and intervention’ gaf zij aan dat het voor een zaal met (vermoedelijk) traumaspecialisten lastig is om nog iets nieuws toe te voegen over de praktijk. Dit bleek ook zo te zijn. Toch was haar lezing een prettig punt in het overvolle programma.
Courtois gaf onder andere een overzicht van de ontwikkeling naar de DSM-5 en de plaats van (complex) trauma daarin. Voor de definitie van complex trauma verwees zij naar de ‘ISTSS expert consensus treatment guideline for complex PTSD in adults’ ( www.istss.org ), waaraan zij zelf meewerkte. Het voordeel van consensus over een definitie is dat je aansluitend daarop een overzichtelijk behandelplan kunt opstellen. Dit is een mogelijk verbeterpunt in de dagelijkse behandelpraktijk voor deze doelgroep.
Ook in verschillende workshops en symposia kwamen behandelelementen aan de orde. Chris Brewin (University College London en daarnaast werkzaam in de klinische praktijk) gaf een workshop over hoe om te gaan met auditieve hallucinaties bij patiënten met PTSS. Brewin doet onderzoek naar cognitieve factoren bij depressie en PTSS, geheugen, emotie en trauma en psychologische behandeling voor traumagerelateerde problematiek.
In zijn introductie haalde hij de voorgestelde ICD-11-criteria aan, waarin ook auditieve hallucinaties genoemd worden. Ze worden geschaard onder de dissociatieve symptomen en omschreven als auditieve pseudohallucinaties, zoals de zintuiglijke ervaring van het horen van iemands gedachten, uitgesproken door één of meer stemmen. Hij vertelde voort te bouwen op ouder gedachtegoed over met name identiteit, waarbij trauma het ervaren van jezelf en van anderen kan doen veranderen, en dat die veranderingen kunnen leiden tot symptomen als stemmen. Eigen onderzoek toonde aan dat hallucinaties vaker voorkomen bij patiënten met PTSS, dan bij mensen met depressie. Als behandeling beschrijft Brewin een eerste fase gericht op beoordeling van de identiteit en als tweede fase het toewerken naar meer betrokkenheid van de patiënt bij de stemmen (inhoud, betekenis, achterliggende bedoelingen). Vervolgens is het de bedoeling tot samenhang te komen.
De workshop was gericht op het ‘werken’ met stemmen als dissociatief verschijnsel. Er was helaas geen tijd om op dit concept door te gaan. Mede daarom was het goed dat er een dag later een panelpresentatie was, waarbij Harold Kudler (Duke University), Ruth Lanius (Universiteit van Western Ontario), Wendy D’Andrea (New School for Social Research NYC) en Ann Rasmusson (Boston University School of Medicine) gezamenlijk spraken ‘towards an integrated theory of dissociation’. Kudler zorgde voor een korte inleiding. Lanius stelde dat het doel van de geïntegreerde theorie bereikt kan worden door deconstructie van de term dissociatie, zodat beschreven kan worden welk fenomeen je bedoelt. Ze benoemde dat er volgens haar feitelijk twee verschillende vormen zijn: compartmentalization (uit elkaar gehaalde stukken, delen) en veranderingen in bewustzijn. De andere spreeksters voegden daar de mogelijke associatie met genen en de fysiologische reacties aan toe, waarna de discussie onderling en met de zaal op gang kwam. Met name de vraag naar verschillen tussen psychose en dissociatie leidde tot de vaststelling dat er nog veel werk verricht moet worden om helderheid te creëren voor alle hulpverleners en ten behoeve van een alomvattende theorie.
De laatste dag waren er beduidend minder deelnemers op het congres en ook de eerste workshop van de zaterdagochtend druppelde slechts langzaam halfvol. Deze workshop ging over het gebruik van medicatie en de relatie met slaapstoornissen bij PTSS. De workshop werd gegeven door Joop de Jong (psychiater van PsyQ, Parnassia Groep) en Eric Vermetten (psychiater militaire ggz en hoogleraar aan de Universiteit Leiden). Zij gaven een overzicht van slaapstoornissen gerelateerd aan PTSS en wat de invloed is van medicatie, voor zover nu bekend. Door gebruik van casuïstiek werd het een ‘ouderwetse’ interactieve workshop, waaraan iedereen actief meewerkte. De hoofdboodschappen kwamen goed naar voren; bij slaapstoornissen door PTSS moet men eerst een goede slaapanamnese afnemen en proberen met slaaphygiëne en niet-farmacologische therapieën een stap te zetten, alvorens medicatie te geven. Als er wel medicatie gegeven wordt, is het van belang deze zo eenvoudig mogelijk te houden.
Was er in dit overvolle interessante programma nog ruimte voor een kritische noot? Wat ons betreft mag er bij het volgende congres meer aandacht zijn voor het onderwerp resilience. Daarnaast verdienen de (on)mogelijkheden van nieuwe technologie (zoals apps, virtual reality en e-health)meer plaats in het programma van een hedendaags congres. We zien uit naar het onderwerp van het volgende ISTSS-congres (november 2015, New Orleans): Integrating clinical and scientific knowledge to advance the field of trauma.
