In een recente publicatie vergelijkt Kerkhof (2010) suïcidaliteit met het herpesvirus. Met deze metafoor wil hij zijn opvatting van suïcidaliteit als terugkerende kwetsbaarheid bij veel patiënten aanduiden. ‘Zoals dragers van het herpesvirus weten, raak je dat virus nooit meer kwijt. Het kan lange tijd latent zijn, maar het komt een keer terug in tijden van stress’ (2010, p. 45). Kerkhof stelt dat deze visie op suïcidaliteit belangrijke consequenties heeft voor de hulpverlening: ‘Het gaat er dan niet alleen om de huidige suïcidaliteit te behandelen, maar ook om patiënten te helpen zich te wapenen tegen de volgende episode die zich bij een volgende tegenslag aandient’ (2010, p. 45).

De motieven voor een mens om zich van het leven te willen beroven, zijn meestal complex, meervoudig en gelaagd. Geen enkele theorie zal recht kunnen doen aan de specifieke drijfveren en de onverdraaglijke pijn die een bepaald individu op een bepaald moment binnen een bepaalde cultuur tot een dergelijke extreme daad drijft. Aan de andere kant kan het distilleren van een aantal gemeenschappelijke factoren onze blik verruimen, wanneer wij proberen deze ene persoon met zijn unieke verhaal te begrijpen. Vertrekkend vanuit de visie dat elk individueel geval een grondige analyse behoeft, beschrijft Kerkhof (2010) op zeer heldere wijze diverse manieren om suïcidaliteit te begrijpen. Van bijzonder belang hierbij is het gevoel van wanhoop, waarbij het leven onverdraaglijk is geworden, zonder enige hoop op verbetering in het verschiet.

Voor veel mensen die beslissen een einde aan hun leven te maken is de dood de minst erge van twee verschrikkelijke opties. De Amerikaanse schrijver David Foster Wallace - die zichzelf in 2008 verhing - schreef hierover: ‘Een persoon in wie het lijden een bepaald onverdraaglijk niveau heeft bereikt, doodt zichzelf om dezelfde reden waarom een ingesloten persoon uiteindelijk uit het raam van een brandende flat springt. (...) Wanneer de vlammen dichtbij genoeg zijn, is te pletter vallen opeens de minste van twee gruwelijkheden’ (Hulst, 2012, p. 2).

In mijn werk bij een psychotherapeutische dagbehandeling kom ik geregeld suïcidale patiënten tegen die, naast de neiging om met diepe wanhoop op tegenslagen te reageren, tegelijkertijd een geïdealiseerd beeld van de dood kunnen hebben. De dood wordt daarbij bijvoorbeeld voorgesteld als een toestand van eeuwige gelukzaligheid of als een baarmoedergevoel. Dit kan bij kwetsbare patiënten de drempel voor suïcidepogingen bij tegenslagen verlagen en bijdragen tot de chroniciteit van de conditie. Een dergelijke idealisatie van de dood hoeft niet altijd bewust te verlopen; soms is deze onbewust, soms gedissocieerd.

Suïcide komt regelmatig voor bij creatieve mensen. Ik begin dit artikel met drie vignetten van bekende schrijvers die vanaf jonge leeftijd een doodswens hadden. Een van hen heeft, ondanks een romantische visie van de dood, nooit een suïcidepoging ondernomen; de andere twee ondernomen serieuze pogingen, waarvan één met dodelijk afloop. Uitgebreider beschrijf ik daarna het verloop van de therapie in deeltijdbehandeling, van een man met zeer lang bestaande recidiverende suïcidale gedachten; hij associeerde de dood met een toestand van ultieme rust en vrede. De rol van dissociatie bij de chroniciteit van zijn conditie krijgt aandacht. Met behulp van deze casusbeschrijving wil ik illustreren hoe de opvatting van Kerkhof, ‘dat suïcidaliteit misschien niet te genezen is, maar dat men er wel mee kan leren leven’ (2010, p. 45) richting gaf aan de behandeling.

In haar biografie van de dichteres Vasalis, laat Maaike Meijer (2011) zien dat de diepe melancholie en het verlangen naar de dood - thema’s waarmee veel van Vasalis’ bekende gedichten doordrenkt zijn - reeds in het jeugdwerk van de dichteres hun intrede doen. Een preoccupatie met de dood blijkt tevens uit nagelaten dagboeken, brieven en beschouwingen, waaruit Meijer rijkelijk citeert. Zo beschrijft Vasalis het bestaan, in een brief aan Gerard Reve, als ‘een langdurige operatie zonder narcose - voor een ongeneeslijke kwaal’ (Meijer, 2011, p. 653).

Vasalis heeft nooit een suïcidepoging ondernomen. Ze stierf in 1998 op de rijpe leeftijd van 89 jaar aan een ongeneeslijke ziekte, na een rijk leven als vrouw en moeder, dichteres en psychiater. De meeste mensen, volgens Meijer, kenden haar als een sterke vrouw die kon genieten van het leven. Meijer spreekt van een ‘paradoxale knoop van levensdrift en doodsverlangen’ (2011, p. 784). Hoewel Vasalis in haar dagboek van 1979 schrijft: ‘Hoe graag en heerlijk ik heb geleefd. En hoe pijnlijk. Hoe had ik toch altijd liever niet geleefd’ (p. 784), haar levensdrift heeft het uiteindelijk gewonnen van haar doodsdrift. Misschien, schrijft Meijer, kan ze genieten ‘omdat ze haar donkerste kant de vrije loop laat in haar dagboek’ (2010, p. 653).

Zoals het leven van de meeste mensen, kende ook dat van Vasalis de nodige tragedies, waaronder het verlies van haar tweede kind. Tegelijkertijd beschrijft Meijer de jeugd van de dichteres als een soort idylle, gekenmerkt door een zeer hechte band met een liefdevolle moeder. Meijer maakt aannemelijk dat de doodswens een verlangen naar een terugkeer naar deze ideale moeder-kindrelatie lijkt te symboliseren. Ik vind het even waarschijnlijk dat juist deze gelukkige jeugd ervoor heeft gezorgd dat de doodswens beperkt bleef tot het domein van de verbeelding. Om de terminologie van Melanie Klein (1957) te gebruiken: bij de strubbelingen in haar interne wereld tussen de goede en slechte introjecten, kregen de goede de overhand. Toen Vasalis de zeventig naderde en ze haar moeder en andere dierbaren in een kort tijdsbestek kwijtraakte, verdween haar doodswens. ‘Maar dat verlangen neemt vermoedelijk vooral af door de hardhandige confrontatie met de werkelijke dood’ (Meijer, 2011, p. 778).

De Britse schrijver Al Alvarez schreef in 1971 een prachtig boek over suïcide vanuit literair perspectief, ‘The savage god: a study of suicide’. Zijn interesse voor het onderwerp werd aangewakkerd door de suïcide van de dichteres Sylvia Plath. Als poëzierecensent voor de Britse krant ‘The Observer’ heeft hij de dichteres goed gekend in die creatieve periode voorafgaand aan haar dood, toen ze haar beste gedichten schreef. In het nawoord bekent Alvarez dat ook hij jarenlang gefascineerd was door de dood. In tegenstelling tot Vasalis, bleef suïcide bij Alvarez niet beperkt tot de verbeelding. Toen zijn eerste vrouw de woning verliet na een forse ruzie, nam hij 45 slaaptabletten in en overleefde dit ternauwernood, na een coma van enkele dagen.

Zijn preoccupatie met de dood begon al vroeg. Als klein jongetje hadden zijn ouders hem ooit verteld dat ze geprobeerd hadden zichzelf te doden, door het hoofd in de gasoven te steken. In plaats van hem angst in te boezemen, vond hij dat een geweldige geste, zij het omgeven met mysterie. ‘Het was iets verborgens, aantrekkelijks, en niet voor kinderen, zoals seks. Toen mijn eigen tijd was gekomen, hoefde ik het niet zelf te ontdekken’ (Alvarez, 1971, p. 292).

Alvarez beschrijft zijn forse teleurstelling na het ontwaken uit zijn coma, alsof hij door de dood opgelicht werd toen hij zich niets van zijn poging en de aanleiding daartoe kon herinneren. Hij had altijd grootse verwachtingen van doodgaan gehad, een ‘moment van cathartische waarheid’ (1971, p. 304). Dood betekende niet alleen een einde aan zijn ellende, maar ook een verklaring daarvoor; zoiets als in de ontknoping van een Hitchcock-thriller, ‘wanneer de hoofdpersoon als volwassene dat traumatische moment herbeleeft van de kindertijd, waarop de gruwel en afsplitsing plaatsvonden; om daarbij uiteindelijk een toestand van vrede te bereiken’ (Alvarez, 1971, p. 303). In plaats van een openbaring zag hij, toen hij uit zijn coma kwam, de dood voor wat het was: ‘Simpelweg een einde, een doodlopend einde, niet meer, niet minder’ (1971, p. 306). Met deze desillusie verdween ook de suïcidale ideatie voorgoed. Alvarez, thans 85 jaar en gelukkig getrouwd met zijn tweede vrouw, leidt nog altijd een actief literair leven.

De Amerikaanse dichteres Sylvia Plath - in haar omgeving bekend als een sprankelende, levenslustige vrouw - kampte met terugkerende depressies, wellicht te herleiden tot de dood van haar vader op haar achtste. In haar autobiografische roman ‘The bell jar’ zegt de hoofdpersoon Esther Greenwood: ‘Wat vreemd, het is me nooit eerder opgevallen dat ik alleen maar gelukkig was tot mijn negende.’ (Plath, 1963, p. 75). De opgewektheid, meent Alvarez, was niet alleen een façade; zij kon haar misère onderdrukken, juist omdat ze in staat was daarover te schrijven. Toch pleegde ze in 1963 op dertigjarige leeftijd suïcide, tijdens haar meest productieve periode. Overigens was dit haar derde serieuze poging; de eerste deed ze al toen ze twintig was.

Alvarez vermoedt dat de onverwerkte pijn bij het verlies van haar vader in alle heftigheid terugkeerde, toen haar huwelijk met de dichter Ted Hughes strandde en ze zich alleen met haar twee kleine kinderen in een Londense flat bevond. Alvarez maakt aannemelijk dat doodgaan voor Plath een verlossing betekende van een interne wereld vol gruwelijkheden, maar dat het tegelijkertijd ook een verwezenlijking was van een herenigingsfantasie. De postuum uitgegeven dagboeken van Plath (Hughes, 1998) en veel van haar gedichten zijn doordrenkt van herenigingsfantasieën met een vaderfiguur, over wie ze gepassioneerd schrijft, met een mengeling van liefde en haat.

De suïcide van Plath leek goed voorbereid. In de vroege ochtend, toen de kinderen nog sliepen, deed ze het venster in de kinderkamer open en zette ze boterhammen en melk naast de bedjes. Ze legde doekjes onder de deurkier, voordat ze de gaskraan opendraaide. Toch maakt Alvarez het aannemelijk dat haar motieven hoogst ambigu waren. De avond ervoor, net terug van vrienden in haar vrieskoude appartement en overbelast door de eisen van de kinderen, klopte ze bij een buurman aan, die geen tijd voor haar had. De au pair arriveerde stipt om 9.00 uur, maar het duurde tot 11.00 uur voordat ze toegang tot de woning kreeg. Het lichaam van Plath was nog warm; ze liet een briefje achter met de naam en telefoonnummer van haar huisarts. Een uitnodiging voor een afspraak met haar psychotherapeut arriveerde twee dagen na haar overlijden; de bezorging liep dagen vertraging op, doordat de postbode deze eerst bij het verkeerde adres bezorgde.

Het gemeenschappelijke aspect bij deze drie schrijvers is de preoccupatie met de dood vanaf jonge leeftijd. Alle drie hadden een geïdealiseerd beeld van wat ze middels de dood dachten te kunnen bereiken. Terwijl Vasalis haar fantasieën nooit in daden heeft omgezet, hebben zowel Alvarez als Plath serieuze pogingen ondernomen. Dat de poging bij de één een dodelijk afloop heeft gehad en bij de ander niet, lijkt geheel toevallig. Alvarez lag lange tijd in coma, met een geringe overlevingskans. Had de au pair van Plath sneller toegang tot haar woning kunnen krijgen, had de buurman wel tijd voor haar gehad, of was de uitnodiging voor de psychotherapeut op tijd gearriveerd, misschien was Plath dan in leven gebleven; wie weet.

Ondanks het recidiverende karakter van de doodswensen en de voorbereidingen die aan de pogingen voorafgingen, kan men noch bij Alvarez noch bij Plath spreken van een balanssuïcide. In beide gevallen zijn de pogingen getriggerd door gebeurtenissen die een extreem gevoel van verlatenheid teweegbrengen. Het onderscheid dat Kerkhof maakt tussen de termen welbewust en weloverwogen, is hier relevant (2010). Welbewust betekent dat er opzet in het spel is; men zoekt de dood bewust op. Bij weloverwogen of balanssuïcide gaat daar een langdurig afwegingsproces vooraf. Balanssuïcide komt, volgens deze auteur, weinig voor. De meeste suïcidepogingen zijn een impulsieve daad, ter gevolge van emotionele ontreddering.

Deze voorbeelden sluiten aan bij de bewering van Kerkhof dat - terwijl het mogelijk is bepaalde groepen te identificeren met een relatief hoog suïciderisico - suïcide bij een individu moeilijk voorspelbaar is, ook binnen deze hoogrisicogroepen. Desondanks benadrukt Kerkhof het belang van informatieverzameling over de suïcidaliteit van de patiënt, met als voornaamste doel een goede werkrelatie op te bouwen en onderliggende wanhoop bespreekbaar te maken. Aangezien het in veel gevallen om een recidiverend verschijnsel gaat, pleit hij ervoor om hierop in de behandeling regelmatig terug te komen. Dit is ook gebeurd in de behandeling van een patiënt die ik Mark noem.

Mark (47) is gehuwd en heeft drie dochters in de puberteit. Hij beschrijft de relatie met zijn echtgenote Linda en zijn begaafde kinderen, op wie hij trots is, als goed. Ondanks een steunend sociaal netwerk heeft Mark last van recidiverende depressies, die al in de vroege puberteit zijn begonnen. De somberheid kent een wisselend beloop. Periodes waarin hij zich goed voelt, wisselen zich af met periodes van ernstige somberheid en doodswensen. Tijdens een depressieve episode piekert hij veel, is hij faalangstig en trekt hij zich terug. In goede periodes is het piekeren veel minder opvallend aanwezig.

Bij aanmelding bij onze instelling zijn de depressieve klachten ernstig en heeft hij last van suïcidegedachten. Hij begint met een laagdrempelige opnamevoorkomende deeltijdbehandeling; na voldoende stabilisatie wordt hij doorverwezen naar mij, voor deeltijdbehandeling voor de onderliggende persoonlijkheidsproblematiek. Het deeltijdprogramma, dat Mark gedurende een jaar volgt, bestaat uit een combinatie van verbale en non-verbale groepstherapieën, aangevuld met individuele gesprekken met de sociotherapeut en met mij als behandelaar, evenals contact met een arts voor antidepressieve medicatie.

Op indicatie kunnen patiënten deelnemen aan kortdurende klachtgerichte modules. De dagbehandeling heeft een mentalisatiefocus: het accent ligt op het leren begrijpen van de eigen en andermans mentale toestanden. Gevoelens leren verwoorden en differentiëren binnen een veilige hechtingscontext, krijgt hierbij veel aandacht.

Mark vertelt mij dat hij geen ingrijpende ervaringen heeft gehad in zijn jeugd. Van zijn moeder weet hij dat hij als klein jongetje driftbuien had, maar dat hij vanaf de vroege puberteit aangepast en gehoorzaam was. Hij beschrijft zijn moeder als een zachtaardige, enigszins over-beschermende vrouw, en zijn vader als een strenge, dominante man die veel kritiek uitte en zijn kinderen zelden een compliment gaf. Dit terwijl Mark juist hunkerde naar waardering van een vader die trots is op zijn zoon. Mark is altijd bang geweest voor zijn vader. Vader had een eigen installatiebedrijf waar Mark, in de schaduw van vader, jarenlang voor heeft gewerkt. Toen vader zijn bedrijf verkocht en Mark een eigen klusbedrijf opzette, leek het aanvankelijk beter met hem te gaan. Toch was het runnen van het bedrijf heel stressvol, vanwege zijn perfectionisme en faalangst. Kritiek van een klant, voor wie hij een keuken renoveerde, luxeerde recentelijk een forse recidief in stemmingsklachten, waardoor hij niet meer kon werken.

In ons eerste gesprek vertelt Mark dat een stemmingsdaling doorgaans gepaard gaat met een doodswens. De suïcidaliteit bleef tot voor kort beperkt tot fantasieën over de dood, die voor hem een toestand van ultieme rust en vrede symboliseerde. Bij de recente depressieve episode had hij echter voor het eerst concrete plannen. Hij legt gedetailleerd uit hoe hij apparatuur van zijn klusbedrijf zou kunnen gebruiken. Aangezien de beschikbaarheid van middelen de kans op impulsieve suïcide verhoogt, worden er afspraken gemaakt om de toegang tot die middelen te verhinderen. Bij een analyse van depressieve episoden in het verleden, lijken deze altijd geluxeerd te worden door een situatie waarbij hij zich afgewezen voelde of het idee had te hebben gefaald. Hij voelde zich dan totaal waardeloos en wanhopig en het piekeren nam fors toe.

Bij Mark vinden we een aantal risicofactoren en kenmerken die de kans op suïcide vergroten (Kerkhof, 2010): recidiverende depressieve episoden gepaard gaande met wanhoop, kwellende piekergedachten, dichotoom denken, overgeneraliseren en krenkbaarheid van het zelfgevoel. Van belang is ook de beschikbaarheid van middelen en het feit dat suïcide vaker voorkomt bij mannen. Beschermende factoren zijn een steunend sociaal netwerk en deel uitmaken van een geloofsgemeenschap. Hoewel het hebben van jonge kinderen in het algemeen vooral een preventief effect voor vrouwen heeft en dit in de regel niet voor mannen geldt (Kerkhof, 2010; Verwey & Van Waarde, 2010), zijn de kinderen voor Mark heel belangrijk.

Een deeltijdbehandeling is, vanwege de wisselwerking tussen de verbale en non-verbale therapieën, een ideale setting voor het actualiseren van pathologische patronen in het hier en nu van de behandeling, zodat ze dan ook therapeutisch doorgewerkt kunnen worden.

In de groepen is Mark aanvankelijk teruggetrokken; hij is bang iets stoms te zeggen. Als hij wel iets zegt, blijkt hij zich goed te kunnen inleven in groepsgenoten. De begripvolle, genuanceerde manier waarop hij naar groepsgenoten kijkt, staat in scherp contrast met het dichotoom denken als het over hemzelf gaat. In psychomotore therapie raakt Mark in paniek als hij moet werken met stemverheffing. Hij kent geen boosheid naar andere mensen; boosheid richt hij op zichzelf, door genadeloze zelfverwijten. In de verbale groepspsychotherapie krijgt deze angst betekenis: hij gaat zich realiseren dat hij bang is om een ander te domineren, in feite, met een harde stem de ander te vernietigen. Hij is bang om op zijn vader te lijken.

Mark leert bij psychomotore therapie dat er nuances zijn in boosheid, dat hij bijvoorbeeld ook irritatie kan voelen en dat je boosheid kunt omzetten in assertiviteit. Enkele weken later rapporteert de psychomotore therapeut dat een opdracht rondom kracht en stemgebruik hem beter afging. Als de angst voor zijn boosheid enigszins afneemt en de link met zijn subassertiviteit gevoeld wordt, neemt hij deel aan een module sociale vaardigheden, om de assertiviteit te vergroten. In de een na laatste sessie lukt het hem zelfs om in een rollenspel kritiek te hebben op zijn vader.

Ondanks schommelingen verbetert de stemming van Mark gestaag, totdat hij begint te piekeren over een daklekkage. In de doelengroep, waarbij patiënten wekelijks haalbare doelen voor zichzelf stellen, onder begeleiding van een sociotherapeut, vertelt hij dat een reparatie die hij acht jaar geleden heeft uitgevoerd niet goed was. Hij vindt zichzelf stom en waardeloos. Mark heeft het dak opnieuw gerepareerd, zo rapporteert hij een week later in de doelengroep, maar hij blijft piekeren. Het heeft nog niet geregend; hij kan nog niet weten of de reparatie werkelijk goed is gelukt. Pas bij de volgende doelengroep en na enkele stortbuien vertelt hij vertrouwen in de reparatie te kunnen hebben. Enkele weken later, wanneer de cv-ketel problemen geeft, begint het gepieker echter opnieuw.

Desondanks lijken de periodes waarin het beter gaat, langer te worden. In een gezamenlijk gesprek wordt dit bevestigd door zijn echtgenote, die op mij overkomt als een open, warme vrouw. In een individuele psychotherapiesessie, de dag na de suïcide van acteur Antonie Kamerling, vertelt hij dat dit de eerste keer in zijn leven is dat hij niet met afgunst reageerde op een geslaagde suïcide: ‘Waarom hij wel en ik niet?’ Ditmaal was zijn reactie: ‘Ik ben niet hetzelfde als hij.’ De aantrekkingskracht van een toestand van ultieme rust en vergetelheid blijkt niet meer relevant.

In dat gesprek wordt Mark verdrietig, als hij denkt over de impact die een suïcide op zijn kinderen zal hebben. Dat verdriet kan hij nu voelen, omdat hij hoop begint te krijgen. Hij vertelt echter met schroom dat hij, in de periodes van de diepste wanhoop, alleen maar aan zichzelf dacht en aan de verlossing dat hij middels de dood hoopte te bereiken. Maar klopt zijn bewering: ‘Ik ben niet hetzelfde als hij’? Ik hoop natuurlijk van wel. Er is een duidelijk vooruitgang in zijn proces. Tijdens de kerstdagen voelt hij zich wat somberder, maar als ik hem na de kerst spreek, verbaast het hem dat hij zich zo snel heeft kunnen herstellen. Onze psychomotore therapeut rapporteert dat hij zijn stem krachtiger kan gebruiken en dat hij in staat is frustratie te uiten, als de oefeningen complexer worden. Ondanks de vooruitgang, zorgt de visie van suïcidaliteit als recidiverende conditie bij mij voor enige terughoudendheid wat betreft het ontslaan van de patiënt. Dit voorzichtige beleid blijkt terecht.

Bij beeldende therapie enkele weken later, slaat zijn stemming zienderogen om bij de aanblik van eerdere werkstukken. Terwijl hij opgewekt en hoopvol binnenkomt, wordt hij angstig en verdrietig en heeft hij het gevoel dat hij niets is opgeschoten. Hij zegt zich precies zo te voelen als aan het begin van de therapie, toen hij deze werkstukken (zoals donkere wolken en zwarte pijlen) maakte. Deze gevoelens zijn overweldigend, omdat Mark niet in staat is in deze emotioneel beladen situatie te blijven mentaliseren. Hij valt terug in een vroege wijze van denken en beleven, die psychisch equivalentie wordt genoemd (Bateman & Fonagy, 2004) en waarbij er geen onderscheid is tussen binnen- en buitenwereld. Alles wat binnenin gebeurt, is te reëel.

In de groepspsychotherapiesessie die hierop volgt, staan we stil bij zijn beleving. Groepsgenoten reageren empathisch op zijn wanhoop, voor sommigen soms zeer herkenbaar. Tegelijkertijd zien groepsgenoten wel degelijk veranderingen bij Mark, ten opzichte van de beginperiode. Mark zegt dat hij dit ergens wel weet, maar dat het niet tot hem doordringt. Het lijkt alsof dit weten geen emotionele relevantie voor hem heeft; alsof de gevoelens van waardeloosheid en hopeloosheid, getriggerd bij het zien van zijn vroege werkstukken, er altijd zo zijn geweest en nooit zullen ophouden te bestaan. Groepsgenoten gaan niet mee in deze visie, maar dragen concrete voorbeelden aan van situaties waarin Mark trots op zichzelf was.

Later in de sessie vertelt Mark dat hij zich rustiger voelt - minder wanhopig - maar dat hij ook verwarring ervaart; hij beschrijft tevens een soort wazig gevoel. Ik vraag hem of de verwardheid en het wazige gevoel verband kunnen houden met de mogelijkheid dat zijn werkelijkheid op dit moment niet zo zwart-wit lijkt. In plaats van te schakelen tussen een werkelijkheid van wanhoop en een werkelijkheid van hoop, ervaart hij nu beide werkelijkheden tegelijkertijd. Het lukt hem om beide werkelijkheden samen in bewustzijn te houden. Aan het einde van de sessie zegt Mark dat het hem goed deed van groepsgenoten te horen over de groei die ze bij hem ervaren. Hij verlaat de sessie hoopvoller.

Vanwege dit soort plotselinge schakelingen in beleving en zelfgevoel die regelmatig gedurende de therapie voorkomen, wordt het kerndoel in de therapie geherformuleerd in termen van opheffen van de dissociatie tussen toestanden van hoop met positief zelfgevoel en toestanden van wanhoop waarbij hij zichzelf als waardeloos beleeft. Bij het opsporen van de triggers die maken dat hij van de ene naar de andere toestand schakelt, zijn de non-verbale groepstherapieën in combinatie met de verbale therapieën zeer waardevol. Samen formuleren we de hypothese dat het de dissociatie is die de chronische suïcidaliteit in stand houdt. Mark realiseert zich dat het hem een aantal malen gelukt is hoop te hervinden met behulp van de groepsgenoten of therapeuten, maar hij weet nog niet zeker of dit hem zonder hulp zou lukken. Dit is reden om zijn partner wederom uit te nodigen.

In dat gezamenlijk gesprek bespreek ik de chroniciteit van de suïcidaliteit. Al merkt Linda een groot verschil ten aanzien van een jaar geleden en al gaat Mark beter om met frustraties, we kunnen er niet van uitgaan dat de suïcidaliteit niet zal terugkomen, leg ik uit. Ik maak hierbij gebruik van de analogie met het herpesvirus en leg tevens uit hoe een aantal persoonlijkheidsdimensies de chroniciteit in stand houden. Het dichotoom denken bij tegenslagen krijgt hierbij aandacht. Aangezien het dichotoom denken bij Mark ingegeven lijkt door dissociatie, besteedt ik tevens aandacht aan dat mechanisme.

Marks gebruikelijk gedragspatroon, wanneer hij zich overmand voelt door zelfhaat en hopeloosheid, is zich terugtrekken. Het komt niet in hem op dat hij steun zou kunnen vragen aan Linda. Op het moment dat hij zich als een totaal waardeloos persoon beleeft, voelt dat voor hem als de absolute waarheid, en bovendien verdient ‘zo’n onmens’ geen steun. Op zulke momenten ziet Linda dat hij lijdt, maar ze wizien we dat Mark sneller hersteltl zich niet aan hem opdringen en respecteert zijn behoefte om alleen te zijn. Desgevraagd, geeft ze toe dat het voor haar ook niet altijd makkelijk is als Mark zo depressief is en ze zich machteloos voelt om hem te helpen. In tegenstelling tot Mark, maakt ze in moeilijke momenten wél gebruik van de steunende omgeving waarin het gezin is ingebed.

In dit gezamenlijk gesprek komt de vraag aan de orde of het zich isoleren van Mark bij een sombere stemming wel zo goed is. Op basis van ervaringen bij de dagbehandeling, zien we dat Mark sneller herstelt bij een outreachende houding van zijn omgeving. Daarom besteden we aandacht aan hoe Linda hem op zo’n moment kan steunen. Hoewel Linda natuurlijk had gehoopt dat Mark door de behandeling voorgoed verlost zou worden van de suïcidaliteit, is zij dankbaar voor het gesprek. Ze zegt nu beter te begrijpen waarom Marks stemming kan omslaan bij tegenslagen en ze weet beter hoe te handelen in een dergelijke situatie.

Bij afsluiting van de dagbehandeling is Mark weerbaarder. In de groepstherapieën is hij opener en assertiever. In de overdracht lijkt het alsof ik niet meer uitsluitend als een geïdealiseerde moeder wordt beleefd. Als hij zich niet begrepen voelt, kan Mark dat met stelligheid kenbaar maken. Bij de laatste sessie creatieve therapie beslist hij, ondanks initiële aarzeling, al zijn werkstukken op te hangen. Het verbaast hem dat hij ditmaal niet overspoeld wordt door wanhoopgevoelens, bij het zien van de eerste werkstukken. Het lijkt alsof hij momenten van wanhoop beter kan integreren met momenten van hoop. Sommige recentere werkstukken laten ook een mengeling van gevoelens zien: boven een werkstuk met wat sombere kleuren schijnt een heldere zon. Nieuwe situaties leveren de nodige stress op en piekermomenten als een en ander niet gaat zoals verwacht, maar hij herstelt zich sneller en gaat dan rustig nadenken over alternatieven.

Of de suïcidaliteit bij Mark helemaal weg is, durf ik niet te zeggen. Maar ik geloof wel dat de kans dat hij daadwerkelijk suïcide zal plegen aanzienlijk is verminderd.

Ik begon dit artikel met korte schetsen van schrijvers die gepreoccupeerd waren met het idee van de dood, om een aantal aspecten van suïcidaliteit te illustreren. Ondanks verschillen in de mate waarop doodfantasieën overgingen in suïcidaal gedrag, vinden we bij alle drie een geïdealiseerd beeld van de dood terug. Dit wil natuurlijk niet zeggen dat de twee schrijvers die serieuze suïcidepogingen hebben gedaan, dat deden omwille van het verwezenlijken van hun idylle. Ze wilden een einde aan hun leven maken om verlost te worden van onverdraaglijke pijn en emotionele ontreddering, getriggerd door gebeurtenissen in het heden maar geworteld in onverwerkte ervaringen in het verleden. De drempel wordt echter verlaagd, wanneer men idealistische verwachtingen van de dood heeft. Deze kunnen de vorm aannemen van een paradijselijk moeder-kindsymbiose (Vasalis), een openbaring (Alvarez), een hereniging met een geliefde dode (Plath), maar ook van een toestand van gelukzalige vrede of terugkeer naar de baarmoeder.

Ook bij suïcidale patiënten komen zulke fantasieën regelmatig voor. Soms brokkelt de idealisatie - en daarmee de suïcidaliteit - vanzelf af, door bepaalde externe gebeurtenissen of life events. Dat gebeurde bij een patiënte van mij, ik noem haar Anna, die vanaf de puberteit meerdere suïcidepogingen had gedaan. Pas toen haar beste vriendin, die ze enkele jaren daarvoor had leren kennen in een eetstoorniskliniek, daadwerkelijk overleed, hield het riskante gedrag bij Anna op. Ze vertelde mij dat, toen ze haar vriendin in de doodskist zag liggen, ze voor het eerst besefte: dood is dood. Toen pas realiseerde ze zich dat ze op magische wijze, ondanks het willen doden van haar gehate lichaam, meende te kunnen voortleven in een andere dimensie; als het ware als een geliefd en gezuiverd mens. Net als bij Alvarez verdween de suïcidaliteit bij Anna op het moment dat het ideaalbeeld van de dood niet meer vol te houden was.

Dit soort toevallige omstandigheden daargelaten, zijn romantische ideeën over de dood moeilijk te falsificeren, terwijl zulke voorstellingen van invloed kunnen zijn op het chronische verloop van suïcidaliteit. In dit artikel heb ik willen illustreren hoe de opvatting van suïcidaliteit als terugkerende kwetsbaarheid het therapeutisch proces van een patiënt heeft bevorderd.

In de behandeling van Mark leek er sprake te zijn van twee zelfrepresentaties die op emotioneel vlak niet in verbinding met elkaar staan. Suïcidale ideatie verschijnt op het moment dat de gedevalueerde, gehate zelfbeleving geactiveerd wordt. Er lijkt hier sprake te zijn van een internalisatie van de relatie met zijn vader, door wie Mark zich voortdurend gekleineerd voelde. Hij denkt dan over zichzelf, zoals hij denkt dat zijn vader over hem denkt. Natuurlijk hoeft een dergelijke interne objectrelatie geen replica te zijn van de werkelijkheid; het introject kan wrede proporties aannemen door projectie van de eigen woede over de krenkingen. Soms wordt een introject gekleurd door de traumatische context waarin de internalisatie plaatsvond.

In de psychoanalytische literatuur zijn er verschillende perspectieven van waaruit wij een dergelijke internalisatieproces kunnen begrijpen. Zeer waardevol vind ik het begrip alien self, geïntroduceerd door Bateman en Fonagy (2004) in het kader van de mentalisatietheorie. Deze auteurs stellen dat voor het ontwikkelen van een coherent zelfgevoel, het kind zijn gevoelens moet kunnen terugvinden in de geest van de ouder. Het kind heeft een hechtingsfiguur nodig die zijn ervaringen benoemt en organiseert, om zelf in staat te zijn over de eigen binnenwereld te reflecteren en die te kunnen begrijpen. Met andere woorden: de spiegelende reacties van de ouder worden dan geïnternaliseerd, als de eigen zelfregulerende functie.

De alien self ontstaat wanneer het kind er niet in slaagt de eigen ervaringen terug te vinden in spiegelende reacties van de ouder en in plaats daarvan de geest van de ouder internaliseert met het vertekend of kwaadaardig beeld van het kind. Dit beeld wordt dan de kern van een intern achtervolgend object, dat als vreemd wordt ervaren en moeilijk te integreren is. Dit zorgt voor incoherentie in de zelfstructuur (2004). Pogingen om zich van het object te distantiëren, zijn daarom gedoemd te mislukken. ‘Hoe meer de persoon zichzelf wil zijn, hoe dichterbij hij komt om het object te worden, omdat het object een deel van zijn zelfstructuur is geworden’ (Fonagy & Target, 1999, p. 63).

In zijn slotopmerkingen bij het boek ‘Psychoanalytic understanding of violence and suicide’ (Perelberg, 1999) distilleert Fonagy een aantal gemeenschappelijke kenmerken uit de diverse casussen die in het boek worden besproken. Relevant voor al deze casussen is het concept van de alien self en mentalisatietekorten. Hoewel het bij sommige patiënten niet altijd duidelijk is waarom er voor geweld op een ander of voor suïcide wordt gekozen, ziet Fonagy in beide gevallen pogingen om de ervaring van fragmentatie binnen de zelfstructuur te reduceren, door de alien self te elimineren: in het eerste geval door destructie van de alien self dat geprojecteerd is op een andere persoon; in het tweede door de vernietiging van de alien self binnen de zelfstructuur.

Wanneer de patiënt middels suïcide een als vreemd beleefd stukje van zichzelf wil vernietigen, lijkt hij - zoals Mark en Anna - een fantasie te koesteren, waarbij een ander deel in een meer vredige toestand kan voortleven. Zoals Anna het formuleert: ‘Dood is niet echt dood.’ Dit sluit aan bij de suïcidale fantasieën waarover diverse analytici hebben geschreven. Verwijzend naar de formuleringen van Maltzberger en Buie (1980), beschrijft Campbell (in Perelberg, 1999) een fantasie die hij bij veel patiënten tegenkwam. In deze fantasie wordt het lichaam in de presuïcidale toestand geïdentificeerd met het gehate verslindende object dat de patiënt door suïcide wil vernietigen. ‘Terwijl de patiënt verwachtte dat zijn lichaam zou sterven, beeldde hij zich tegelijkertijd in dat een ander deel ongedeerd zou blijven voortleven in een bewuste lichaamloze toestand. (...) Door de gehate, verslindende of verlatende moeder op het lichaam te projecteren en dat vervolgens te doden, wordt het overlevende zelf bevrijd om te kunnen samensmelten met de afgesplitste, geïdealiseerde en gratificerende moeder, gesymboliseerd door toestanden van oceanische gelukzaligheid, een permanent vredig gevoel’ (1999, p. 76-77).

Campbell stelt dat men zich van een dergelijke fantasie niet altijd bewust is, en dat - ondanks een bewust besluit geen suïcide meer te plegen - het gevaar voor suïcide bij tegenslagen blijft bestaan, zolang deze fantasie niet begrepen en doorgewerkt wordt. Ik vraag me echter af in hoeverre een dergelijke doorwerking altijd mogelijk is. In zijn casusbeschrijving van een suïcidale man komt het doorwerkingsproces pas op gang nadat de patiënt, bij tegenslagen tijdens een zakenreis, een zeer ernstige suïcidepoging heeft gedaan. Het is pas na deze poging dat de fantasie in de therapie aandacht krijgt, als de patiënt het vredige gevoel beschrijft bij het besluit de zeventig valiumtabletten in te nemen en het gevoel van eenwording met het universum toen hij die pillen al had geslikt. De patiënt, die toevallig werd gevonden, had net zo goed dood kunnen zijn. En met een dode patiënt valt weinig door te werken.

Reflecterend over de vraag of hij als therapeut deze suïcidepoging niet had zien aankomen, en geïnspireerd door de opvatting van Sandler (1976) over role responsiveness, beschrijft Campbell hoe hij in de tegenoverdracht gezogen werd, in een collusie om de rol van onverschillige vader op zich te nemen, door mee te gaan in de wens van de patiënt om zijn intensieve analytische behandeling te onderbreken. Toen de patiënt echter vanwege de zakenreis om de onderbreking vroeg, leek het werkelijk beter met hem te gaan: hij gaf zijn verslaving op en begon te investeren in werk en relaties.

Uiteraard is het belangrijk om stil te staan bij tegenoverdracht, om de patiënt beter te kunnen begrijpen. Achteraf beseft Campbell dat hij in een vroeger stadium alerter had kunnen zijn op de mogelijke defensieve functie van patiënts verbeteringen. Aangezien tegenoverdracht echter meestal niet een bewust verschijnsel is, en een therapeut ook een mens is met beperkingen en afweermechanismen, is het niet altijd mogelijk om tijdig de rol te onderkennen waar men in gezogen wordt. Bij patiënten met reeds langer bestaande en recidiverende suïcidaliteit, vind ik daarom de opvatting van Kerkhof over suïcidaliteit als terugkerende kwetsbaarheid van grote therapeutische waarde, vooral als het werkelijk beter met de patiënt lijkt te gaan en we graag de patiënt willen geloven dat suïcide geen optie meer voor hem is.

Dit pragmatische uitgangspunt impliceert geenszins dat langer bestaande suïcidaliteit nooit kan genezen. Zoals ik eerder heb willen illustreren, genezen mensen soms spontaan door gebeurtenissen waarbij idealistische doodsfantasieën moeilijk vol te houden zijn. Vasalis en Alvarez zijn hier voorbeelden van, en waarschijnlijk ook Anna. Tot slot wil ik ook niet uitsluiten dat suïcidaliteit bij sommige patiënten, bij wie de terugkerende doodsgedachten te verklaren zijn vanuit splitsingen in zelf- en objectrepresentaties, mogelijk wel genezen kan worden, door een therapie die zich specifiek hierop richt. Ontwikkeld vanuit het psychoanalytisch referentiekader zijn er, naast de mentalisatiebevorderende behandeling, ook transference-focused psychotherapy (Yeomans e.a., 2002) en hybride vormen, waarbij deze twee benaderingen als complementair worden beschouwd (Kooiman e.a., 2013).

In de mentaliserende benadering die in dit artikel aan bod kwam, wordt de incoherentie in de zelfstructuur in termen van de alien self verklaard, is er oog voor de condities waarin die is ontstaan, en probeert men de voorwaarden te creëren waarin die opgeheven kan worden, te weten: een veilige hechtingsrelatie, waarbij de patiënt zichzelf kan terugvinden in de geest van de therapeut (en therapiegroep), als een denkend en voelend wezen. Het is dan te verwachten dat de macht of almacht van de alien self hierdoor zal verminderen, en daarmee ook de verleiding om te vluchten in de baarmoeder van de dood.

In dit artikel heb ik willen illustreren hoe de opvatting van suïcidaliteit als terugkerende kwetsbaarheid richting gaf aan de behandeling van een suïcidale patiënt. Suïcidaliteit is misschien niet altijd te genezen, maar de lijdensdruk en het gevaar kunnen wel verminderd worden. Het concept van de alien self vanuit de mentalisatietheorie biedt een goed raamwerk van waaruit we chronische suïcidaliteit bij patiënten met een incoherentie in de zelfstructuur kunnen begrijpen.

Soms verliezen doodsfantasieën hun aantrekkingskracht door life events buiten de therapie om. Het is ook denkbaar dat sommige patiënten van suïcidaliteit kunnen genezen door therapieën die zich specifiek richten op splitsingen in zelf- en objectrepresentaties. Vaak zullen we dit echter niet te weten komen, aangezien suïcidaliteit soms jarenlang latent aanwezig kan zijn, alvorens zich weer te manifesteren. Om pragmatische redenen is de vergelijking die Kerkhof maakt tussen suïcidaliteit en een virus ‘dat zich ergens in het systeem van de patiënt heeft genesteld, om weer manifest te worden bij de volgende tegenslag’ van grote therapeutische waarde.