Schematherapie is een van de evidence-based behandelvormen voor cliënten met persoonlijkheidsstoornissen en persoonlijkheidsproblematiek. Young (2003) ontwikkelde deze therapie, een integratieve therapie die is ontworpen op basis van theorieën uit de cognitieve gedragstherapie, hechtingstheorie, objectrelatietheorie en experiëntiële therapievormen. Deze therapie is oorspronkelijk bedoeld als individuele therapie. Uitgangspunt is dat langdurige emotionele problemen ontstaan, als tijdens de kindertijd en adolescentie niet is voldaan aan belangrijke basisbehoeften van het kind. Deze zijn volgens Young: veiligheid en voorspelbaarheid, liefde, verzorging en aandacht, acceptatie en waardering, empathie, begeleiding en bescherming en validatie van emoties en behoeften. Als aan deze basisbehoeften niet wordt voldaan, ontstaan al vroeg onaangepaste schema’s.
Een schema wordt gedefinieerd als een breed en hardnekkig patroon dat is opgebouwd uit herinneringen, lichamelijke gewaarwordingen, emoties en gedachten. In totaal beschrijft Young negentien schema’s, zoals het schema emotionele verwaarlozing, minderwaardigheid/schaamte of gebrek aan zelfcontrole/zelfdiscipline. Het doel van de schematherapie is cliënten te helpen bij het op een adequate manier voldoen aan de basisbehoeften. Dit gebeurt door het veranderen van de onaangepaste schema’s en coping-stijlen. De triggering van een schema en de manier waarop de cliënt vanuit de schema-coping reageert, leidt tot een gemoedstoestand die door Young (2003) modus wordt genoemd. Er zijn ouder-, kind- en coping-modi, zoals de straffende ouder, het boze kind of de willoze inschikkelijke, en daarnaast is er een modus die gezonde volwassene wordt genoemd.
De afgelopen jaren is in de therapie het accent meer komen te liggen op het aanpakken van de disfunctionele modi. In de therapie wordt gebruik gemaakt van technieken uit de cognitieve gedragstherapie, de experiëntiële therapie en de interpersoonlijke therapie. Er ligt veel nadruk op de werkrelatie met de therapeut, waarbij de therapeut als een ouder binnen de therapie tegemoet komt aan de behoeften van de cliënt. Zo wordt een afhankelijke cliënt stap voor stap gestimuleerd om zelfstandig te worden en wordt een ongedisciplineerde cliënt begrensd. Dit wordt limited reparenting genoemd.
In deeltijd- en klinische settingen is schematherapie al snel in groepen toegepast. Ook in de ambulante setting wordt schematherapie vaak in groepen gegeven. Vreeswijk en Broersen ontwikkelden een protocol voor schemagerichte therapie in groepen, bestaande uit achttien sessies en twee follow-up-sessies, en publiceerden daarover in 2006. Inmiddels is er in 2013 een herziene versie van de handleiding voor therapeuten en het werkboek voor cliënten verschenen, met de nieuwe titel ‘Kortdurende schemagroepstherapie’. De handleiding en het werkboek hebben het karakter van een cognitief gedragstherapeutisch protocol, waarin iedere sessie apart beschreven wordt. Er zijn ook elementen van de interpersoonlijke groepspsychotherapie in verwerkt, vooral door een deel van de bijeenkomsten te reserveren voor een groepsgesprek. In elke sessie wordt, vaak in kleine groepjes, huiswerk besproken en nieuwe theorie of technieken uitgelegd.
De nadruk bij de technieken ligt op de cognitieve technieken, een door de auteurs gemotiveerde keuze vanwege het kortdurende karakter van de groep. De voor schematherapie zo kenmerkende experiëntiële technieken (zoals de twee- of meerstoelentechniek of imaginatie met rescripting) worden hierbij niet gebruikt. In de versie van 2013 is in de handleiding voor therapeuten meer aandacht besteed aan de groepsdynamica, aangezien in de praktijk bleek dat therapeuten het soms lastig vonden de therapie in de groep toe te passen.
De handleiding voor de therapeuten begint met een korte samenvatting van de theorie van de schematherapie en een beschrijving van het verschil tussen schematherapie en cognitieve gedragstherapie voor as-II-stoornissen. Daarna wordt in een kort hoofdstuk aandacht besteed aan de groepsprocessen en het hanteren hiervan door therapeuten. Het is de bedoeling dat het onderlinge contact van de cliënten gestimuleerd wordt en het niet blijft bij individuele therapie in de groep, waarbij de schema’s en modi van de cliënten geactiveerd worden. Cliënten kunnen hierdoor inzicht krijgen in de werking van hun schema’s en modi en ze kunnen nieuwe corrigerende ervaringen opdoen. In kort bestek worden de verschillende fasen in het groepsproces beschreven. Vervolgens worden de indicatiestelling en de voorbereidingsgesprekken van de groep beschreven, en wordt voor de achttien sessies en de twee follow-up-sessies een beschrijving per sessie gegeven.
Vreeswijk en Broersen beschrijven een zorgvuldige indicatie- en voorbereidingsprocedure, waarbij naast diagnostiek vooraf veel wordt uitgelegd aan de cliënt over de therapie. Wat betreft diagnostiek adviseren zij vooraf niet alleen de schemavragenlijst (Rijkeboer, 2005) en de Schema Mode Inventory (SMI-1; Young e.a. 2007) af te nemen, maar ook de SCL-90 en een korte screeningslijst voor coping-stijlen die is opgenomen in de handleiding en eventueel een persoonlijkheidsvragenlijst. De uitkomsten van de schemavragenlijst en de schemamodivragenlijst worden gebruikt om de drie schema’s en drie modi te selecteren die bij de cliënt het meest op de voorgrond staan. Dit wordt met de cliënt besproken in een adviesgesprek, waarbij het de bedoeling is dat de cliënt verbanden gaat leggen tussen de schema’s en modi en gebeurtenissen uit het dagelijks leven.
Aan de cliënt wordt vervolgens uitgelegd hoe de therapie er uitziet, wat de regels van de groep zijn en wat het voordeel is van het werken in de groep. Zo nodig wordt een tweede of derde adviesgesprek gehouden, bijvoorbeeld wanneer bij de cliënt sprake is van forse angst, automutilatie, grensoverschrijdend gedrag, een hoge kans op drop-out of forse psychosociale problematiek. In deze vervolgadviesgesprekken kan indien nodig een crisisplan worden gemaakt.
De auteurs beschrijven hierbij (in kort bestek) een zorgvuldige indicatiestelling voor de groep. Voor ervaren therapeuten zal dit voldoende houvast geven. Voor minder ervaren therapeuten of voor therapeuten met weinig ervaring met groepstherapie zal het niet eenvoudig zijn om te beoordelen of cliënten een werkrelatie in de groep kunnen aangaan. Zij zullen soms gebaat zijn bij een wat strengere selectie van cliënten. Anders ontstaat het risico dat er te veel drop-outs in de groep komen en het vertrouwen van de overgebleven cliënten in de therapie ondermijnd wordt. Er is niet zoveel literatuur over de indicatiestelling voor schematherapie, maar Vreeswijk en Broersen hadden zeker naar het korte hoofdstuk van Weertman en Saeger (2008) in het ‘Handboek voor schematherapie’ kunnen verwijzen.
Na de indicatiestelling en voorbereidingen beschrijven de auteurs de afzonderlijke sessies. In de eerste drie sessies staan kennismaking en psycho-educatie ten aanzien van de schema’s, modi en schema overlevingsstrategieën centraal. Van sessie 4-10 staan de schema-uitdagingstechnieken centraal. In sessie 11 is er een tussentijdse evaluatie, ondersteund door objectieve gegevens afkomstig van herafname van de vragenlijsten bij de indicatieprocedure. In sessie 12-18 wordt gewerkt aan het maken van een EHBO-koffer gericht op het omgaan met schema-activatie in de toekomst. In de twee follow-up-sessies na een maand en na twee maanden wordt, mede aan de hand van opnieuw ingevulde vragenlijsten, bekeken hoe cliënten de afgelopen weken met hun schema’s en modi zijn omgegaan. Een eventuele vervolgbehandeling kan ter sprake komen.
Naast de handleiding voor therapeuten is er ook een werkboek voor cliënten. Hierin zit, behalve informatie over schema’s, modi en werken in de groep, per sessie informatie, huiswerk en huiswerkformulieren. Achterin het werkboek zit een groot vel papier, waarop cliënten hun naam en de drie belangrijkste schema’s en modi kunnen noteren. Bij elke sessie hangen ze deze flappen op en noteren per schema en modus de ernstscore en het veranderingspercentage. Het grote voordeel van het werkboek is dat cliënten per sessie informatie krijgen en de juiste huiswerkformulieren bij het huiswerk. Op deze manier kunnen cliënten zonder veel extra tijd in de therapie thuis intensief aan hun therapie werken. Het nadeel van deze vaste structuur is dat de therapeuten minder gemakkelijk de therapie aan het tempo van de groep kunnen aanpassen.
Vanaf sessie 5 wordt gericht gewerkt aan de schema- en modiverandering, door middel van cognitieve technieken. In elke sessie is er een groepsgesprek, waardoor ook ervaringsleren in de interactie mogelijk is. De volgende technieken worden behandeld: informatie verzamelen in de vorm van een historische en actuele toets van de schema’s, voordelen- en nadelenanalyse, genuanceerd evalueren en het taartdiagram. In de elfde sessie wordt geëvalueerd en wordt het schemadagboek geïntroduceerd. Vanaf de twaalfde sessie wordt gewerkt aan een EHBO-koffer, een hulpmiddel om te gebruiken na de therapie. Er wordt gewerkt aan een signaleringsplan, schema- of modusflitskaartjes (die steun bieden als een schema of modus opgeroepen is) en een positief logboek. Cliënten krijgen in deze sessies een complete gereedschapskist om hun schema’s en modi te bevechten. Het materiaal voor cliënten is mooi uitgewerkt en duidelijk. Het totale protocol biedt een zorgvuldig uitgewerkte aanpak voor een kortdurende schematherapiegroep met een accent op cognitieve technieken, en is zowel voor therapeuten als cliënten helder, toegankelijk en praktisch.
Door het accent, vanwege de beperkt therapieduur, tamelijk eenzijdig op cognitieve technieken te leggen, ontstaat echter wel het risico dat een deel van de cliënten verstandelijk wel leert dat hun schema’s en modi niet kloppen, maar dit nog onvoldoende kan ervaren. Juist ervaringsgerichte technieken (zoals de meerstoelentechniek of imaginatie met rescripting) kunnen hiertoe bijdragen. Zo beleeft een cliënt bij imaginatie met rescripting een nieuwe afloop van een vroegkinderlijke belastende ervaring, doordat de therapeut of de groepsleden in het beeld ingrijpen en zorgen voor een afloop waarbij met de behoeften van het kind rekening wordt gehouden. Op deze manier worden krachtige nieuwe evaringen opgedaan.
In de afgelopen jaren is zowel in de Verenigde Staten (door Farrell en Shaw, 2012) als in Nederland gewerkt aan het geschikt maken van ervaringsgerichte technieken uit de schematherapie in de groep. Het is jammer dat Vreeswijk en Broersen er niet voor gekozen hebben een deel van de experiëntiële technieken in hun protocol te integreren. Therapeuten die met het protocol werken, kiezen er nogal eens voor het aan te passen, zodat er ruimte komt voor meer ervaringsgerichte oefeningen. Nu wordt verwezen naar een protocol voor experiëntiële technieken dat niet is uitgegeven en dus voor de lezer niet toegankelijk is.
Schematherapie, zoals oorspronkelijk door Young ontwikkeld, is een intensieve individuele psychotherapie, waarbij voor cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen veertig sessies of meer en bij cluster B-persoonlijkheidsstoornissen nog meer sessies gebruikelijk zijn. De behandelduur voor een individuele schematherapie bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis beslaat al gauw drie jaar. Farrell e.a. (2009) hebben in een kleine randomized controlled trial van dertig sessies aangetoond dat groepspsychotherapie bij cliënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis - waarbij gebruik werd gemaakt van de positieve krachten van de groep en van ervaringsgerichte technieken naast cognitieve en gedragsmatige technieken - effectief is en de behandelduur kan bekorten, ten opzichte van individuele therapie.
In een pilotstudy van Renner e.a. (2014), waarbij 26 jongvolwassenen met verschillende persoonlijkheidsstoornissen of trekken van een persoonlijkheidsstoornis werden behandeld volgens het protocol schemagroepstherapie van Vreeswijk en Broersen, waren de resultaten bemoedigend. Na afloop van de behandeling was het klachtenniveau afgenomen en waren de vroege maladaptieve schema’s en disfunctionele coping-responsen afgenomen. Gecorrigeerd voor het klachtenniveau waren de verbeteringen van de schema’s en modi echter niet significant. Mijn inschatting is dat de resultaten zullen verbeteren als er voldoende recht wordt gedaan aan het complete therapeutische palet uit de schematherapie.
