Het maatschappelijk debat over effectieve zorgverlening laait ook ten tijde van de transitie weer hevig op. Effectiever behandelen, betere resultaten en minder kosten lijken het voornaamste doel. Hoe dit zou moeten gebeuren, is echter de grote vraag. Een constructieve wijze waarop dit zou kunnen gebeuren, is aandacht hebben voor het onderzoek naar de werkzame factoren van behandelingen binnen de geestelijke gezondheidszorg. In de wetenschappelijke literatuur is daar al langer aandacht voor. Na een periode van discussie tussen voorstanders van specifiek werkzame factoren (Stewart & Chambless, 2009; Weisz e.a., 2006) en voorstanders van algemeen werkzame factoren (Ahn & Wampold, 2001; Norcross, 2002; Duncan, e.a., 2010), lijkt er nu ruimte voor de zoektocht naar het geheim van de smid: een integratief model, waarin zowel specifieke factoren (therapeutische technieken) als algemeen werkzame factoren (overtuiging, empathie en behandelrelatie) in hun samenspel vertegenwoordigd zijn (Sexton, e.a., 2004; Sprenkle & Blow, 2004; Pijnenburg, 2010).

In deze zoektocht lijkt echter een belangrijke aspect onderbelicht te blijven: de visie van de behandelaar op deze werkzame factoren. Als de behandelaar al betrokken wordt bij het onderzoek, dan gaat het om specifieke therapeutfactoren (Crits-Cristoph e.a., 1991; Cella e.a., 2011) of om onderzoek dat zich richt op het dichten van de kloof tussen de stand van de wetenschap en de implementatie van de kennis in de praktijk (Van der Linden & De Graaf, 2010). Uiteindelijk is het echter de behandelaar die in de spreekkamer bepaalt op welke manier er zorg wordt verleend en welke werkzame of minder werkzame factoren daarbij worden ingezet.

In het hier beschreven onderzoek zijn behandelaren in de ggz gevraagd naar hun visie over werkzame factoren in hun eigen behandelingen en of zij de door hen belangrijk geachte werkzame factoren ook daadwerkelijk inzetten of toepassen. Vervolgens is gekeken of de achtergrond van de behandelaar (referentiekader, werkervaring) van invloed was op deze visie. Tot slot is bekeken of er sprake is van een verschil in visie tussen de behandelaren in de praktijk en de uitkomsten van recent wetenschappelijk onderzoek.

Het onderzoek heeft als uitgangspunt de volgende vragen:

Er zijn in totaal 319 enquêtes ingevuld, waarvan 63 papieren enquêtes en 256 online. De deelnemers waren overwegend vrouw. Het aantal deelnemers jonger dan 30 jaar lijkt relatief klein. De totale resultaten zijn weergegeven in tabel 2.

Cognitief gedragstherapeuten zijn in dit onderzoek de grootste groep behandelaren. De non-directieve groep (psychodynamisch, cliëntgericht, infant mental health-specialisten) is daarna het grootste. De groep systeemtherapeutische behandelaren is in dit onderzoek het kleinst. In functie zijn de klinisch psychologen een grote groep; vergeleken met de gegevens van het CBS is er sprake van een oververtegenwoordiging (34% versus 9%), als dit wordt afgezet tegen het aantal gz-psychologen, psychotherapeuten en psychiaters die aan het onderzoek hebben meegedaan.

Om de eerste onderzoeksvraag - welke visie de behandelaren hebben op werkzame factoren binnen hun eigen behandelingen - te kunnen beantwoorden, is op twee manieren gemeten. Eerst werd de behandelaren gevraagd zelf de kennis over werkzame factoren actief te (re)produceren, door de naar hun mening werkzame factoren in eigen woorden te beschrijven. Deze beschrijvingen zijn teruggebracht tot 47 antwoordcategorieën, die weer zijn gehercodeerd tot zeven clusters: behandelrelatie, therapeut, techniek, organisatie, non-specifiek, cliënt en monitoring. De hercodering is gedaan door vier behandelaren werkzaam in zowel de wetenschap als in de ggz-praktijk.

Vervolgens werden de hercoderingen getoetst wat betreft interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. De clusterindeling in zeven clusters bleek hierbij een redelijke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te hebben, met kappawaarden van 0,43-0,51: K_Fleiss (22,05) = 0,47, 0,428 < p 0,95% > 0,513.

In tabel 3 zijn de clusters van factoren weergegeven in volgorde van de mate waarin de werkzame factoren per cluster werden genoemd. Daaruit blijkt duidelijk dat de werkzame factoren behorend bij de cluster behandelrelatie door de meeste behandelaren als belangrijke werkzame factoren werden genoemd. Daarna volgen de therapeutfactoren, met de techniekfactoren als derde meestgenoemde werkzame factor. De non-specifieke factoren en organisatiefactoren die daarna zijn genoemd, liggen in aantal eveneens dicht bij elkaar. Na de keuze voor cliëntfactoren sluit de cluster monitoring de rij.

Significantie van de verschillen tussen de clusters is vanwege de ongelijke verdeling en de te kleine groepsgrootte niet voor alle verschillen tussen de clusters te bepalen. Toetsbaar significant vaker was de keuze voor de cluster behandelrelatie boven de keuze voor de cluster therapeutfactoren: χ ² (1): 23,379, p < 0,001. De cluster techniekfactoren werd significant vaker genoemd dan de organisatiecluster: χ ² (1): 13,427, p < 0,001. Dit geldt eveneens voor de non-specifieke cluster: χ ² (1): 15,677, p < 0,001.

Na het bepalen van de visie op werkzame factoren vanuit eigen keuze, werd de reeks van literatuurgeselecteerde factoren (zie tabel 1) aan de behandelaren voorgelegd; zij moesten deze beoordelen op mate van invloed op de effectiviteit van hun eigen behandelingen. De resultaten van deze beoordelingen zijn opgenomen in tabel 4.

Op deze wijze gemeten, beoordeelden de behandelaren de factor werkrelatie opnieuw als meest belangrijk, dus meest van invloed op de effectiviteit van hun eigen behandeling (zie tabel 4, kolom 1). Na werkrelatie werden de factoren overeenstemming, empathie en transparantie als invloedrijk beoordeeld. Competentie en feedback delen de vijfde plaats. Ook steun van collega’s en supervisie, training en caseload kregen gemiddeld een hoge beoordeling. De factoren disclosure (zelfonthulling) en adherence (protocoltrouw) kregen gemiddeld de laagste beoordeling.

Samengevat is het antwoord op de vraag welke factoren volgens de behandelaren een belangrijke rol spelen in effectief behandelen, relatief eenvoudig. Zowel zelf beschreven als gekozen, blijken behandelaren de behandelrelatie als meest werkzame factor te beoordelen. De cluster therapeutfactoren en de literatuurgeselecteerde factoren die lijken samen te hangen met de therapeutfactor (overeenstemming, empathie, transparantie en competentie) komen op de tweede plaats.

De volgende vraag is of behandelaren ook handelen volgens hun visie. Werken zij met de werkzame factoren die zij als belangrijk hebben beoordeeld? Alle literatuurgeselecteerde factoren die beoordeeld werden op hun mate van invloed, werden door de behandelaren ook beoordeeld op de mate waarin er volgens hen naar de factoren werd gehandeld (zie tabel 4, kolom 3). De mate van uitvoering of toepassing werd aangegeven op een schaal (1 = nooit; 4 = altijd). Uit de resultaten blijkt de factor overeenstemming het meest te worden toegepast (zie tabel 4, kolom 3, rij 3). Daarna volgen de factoren training, werkrelatie, (investeren in) competentie, probleemgericht werken en transparant werken, eveneens met hoge gemiddelde scores op toepassing in de eigen behandelingen. Lage scores zijn met name bij de uitvoering van metingen terug te zien, zoals de meting van de werkrelatie, van adherence (protocoltrouw) en van empathie.

Om te kunnen beoordelen of behandelaren ook handelden volgens de (literatuurgeselecteerde) factoren die zij als belangrijk hadden beoordeeld, werd een rangorde toegekend aan de mate van beoordeling en de mate van uitvoering (tabel 4, kolom 4 en 5). Deze rangorden zijn met elkaar vergeleken. Er blijkt een significante relatie tussen de beoordeling op de literatuurgeselecteerde factoren en de uitvoering ervan (r_s = 0,586, p _eenzijdig = 0,01; zie figuur 1).

De conclusie is dat behandelaren overwegend zeggen te handelen naar de factoren die zij ook als belangrijk hebben beoordeeld. Opvallende uitvallers zijn de meting van empathie, het meten van feedback en het volgen van supervisie. Deze factoren werden als relatief belangrijk beoordeeld, maar werden duidelijk in mindere mate toegepast in de dagelijkse praktijk.

Behandelaren blijken op grond van de resultaten redelijk eensgezind over de belangrijkste werkzame factoren in hun uitgevoerde behandelingen en doen over het algemeen ook wat ze belangrijk vinden. In het onderzoek is vervolgens specifiek gekeken of er sprake is van verschillen tussen behandelaren in hun visie en handelen (bijvoorbeeld op grond van geslacht, referentiekader of werkervaring).

Uit de resultaten blijkt er weinig verschil te zijn tussen de behandelaren bij het zelf benoemen van werkzame factoren. De aanwezige verschillen zijn opgenomen in tabel 5.

Mannelijke behandelaren kozen significant minder vaak voor het cluster behandelrelatie dan vrouwelijke behandelaren: χ ² (1) = 5,877, p = 0,015. En de mannen schatten de organisatiefactoren tevens van minder invloed op hun behandelingen dan de vrouwelijke behandelaren: χ ² (1): 5,676, p = 0,017.

Behandelaren met een cognitief-gedragstherapeutisch referentiekader noemden in vergelijking met de overige behandelaren vaker de cluster techniek: χ ² (1): 9,560, p = 0,002. Behandelaren zonder referentiekader kozen vaker dan behandelaren uit de groep overige referentiekaders voor het cluster organisatie: χ ² (4) = 15,206, p < 0,001. De cognitief gedragstherapeuten kozen er relatief het minst vaak voor. Het cluster monitoring werd nauwelijks gekozen, behalve door een handjevol cognitief gedragstherapeuten.

Bij de beoordeling van de literatuurgeselecteerde factoren valt op dat met name het referentiekader en werkervaring, maar ook het geslacht van invloed is op de beoordeling en op het in de praktijk handelen naar de werkzame factoren (zie tabel 6).

Behandelaren met een non-directief referentiekader beoordeelden de factor werkrelatie vaker als onbelangrijk, in vergelijking met de overige referentiekaders: χ ² (4): 11,288, p = 0,024. Dit geldt ook voor de factoren monitoring, evidence-based werken en evidence-based werken in de organisatie, terwijl de cognitief gedragstherapeutische behandelaren deze factoren juist minder vaak als onbelangrijk beoordeelden: respectievelijk χ ² (4): 17,322, p = 0,006, χ ² (4): 20,802, p < 0,001, χ ² (4): 29,015, p = < 0,001. De cognitief gedragstherapeutische behandelaren bleken ook vaker te handelen naar deze factoren dan de non-directieve behandelaren: χ ² (4): 24,390, p < 0,001, χ ² (4): 31,159, p < 0,001, χ ² (4): 31,575, p < 0,001. Verder valt op dat cognitief-gedragstherapeutische behandelaren directief werken belangrijker beoordeelden dan de non-directieve behandelaren en dit ook vaker inzetten: respectievelijk χ ² (4): 13,822, p = 0,008 en χ ² (4): 20,145, p < 0,001. Zij werken ook vaker volgens een fasespecifieke methode dan overige behandelaren: χ ² (4): 20,066, p < 0,001.

Werkervaring maakt vooral het verschil bij het inzetten van supervisie en training. Een logische uitkomst lijkt dat behandelaren met minder dan vijf jaar werkervaring meer behandelingen onder supervisie zien dan behandelaren met meer dan twintig jaar werkervaring: χ ² (4): 27,008, p < 0,001. Opvallend is echter dat behandelaren met minder dan tien jaar werkervaring minder vaak aan training doen dan de groep met meer dan tien jaar werkervaring: χ ² (2): 17,652, p < 0,001. Verder blijken mannelijke behandelaren minder behandelingen onder supervisie uit te voeren dan vrouwelijke behandelaren: χ ² (1): 10,699, p = 0,001.

De vierde en laatste vraag van het onderzoek betreft de mogelijke kloof tussen de visie van de behandelaren (de praktijk) en de stand van zaken binnen het wetenschappelijk onderzoek. De vraag is of behandelaren de werkzame factoren noemen die volgens recent wetenschappelijk onderzoek ook daadwerkelijk werkzaam zijn. Uit de resultaten blijkt dat de meerderheid van de werkzame factoren waarvoor recentelijk wetenschappelijk bewijs werd gevonden (publicatie na 2000 en minstens één meta-analyse), ook als belangrijk werden beoordeeld door de behandelaren (zie tabel 7).

Dit geldt voor de factoren werkrelatie, empathie en (cliënt)feedback. De factor waarvoor negatief wetenschappelijk bewijs werd gevonden (disclosure), werd als minst belangrijk beoordeeld.

Er is een aantal discrepanties. Competentie van de therapeut werd belangrijk gevonden door de behandelaren, maar de enige meta-analyse die is gevonden in de uitgevoerde literatuurstudie, kon geen relatie leggen tussen competentie en therapieresultaat. Andersom bleek er overtuigend bewijs voor het effect van de factoren evidence-based werken, monitoring en directief werken, terwijl deze factoren niet als meest belangrijk werden beoordeeld.

Met dit onderzoek is een poging gedaan de visie van behandelaren over werkzame factoren in hun eigen behandelingen in kaart te brengen. De slotvraag van het onderzoek was of de visie van de behandelaren overeenkomt met de resultaten uit recent wetenschappelijk onderzoek. Er blijkt zowel een duidelijke overeenkomst als een aantal opmerkelijke verschillen tussen de visie van de behandelaren en de huidige stand van het wetenschappelijk onderzoek. Zo staat voor de behandelaren de behandelrelatie op een stevige eerste plaats als werkzame factor. De behandelrelatie wordt door 80 procent van de behandelaren gekozen als belangrijkste werkzame factor. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt eveneens dat de behandelrelatie een belangrijke invloed heeft (Norcross & Wampold, 2011).

De behandelaren zeggen ook te handelen naar de werkzame factoren die zij als belangrijk hebben beoordeeld; en zij zijn opvallend eensgezind in hun beoordeling. Gezien deze eensgezindheid is het de vraag of alle behandelaren wel hetzelfde verstaan hebben onder de term behandelrelatie en of zij dus hetzelfde als belangrijk beoordeelden. De factor behandelrelatie is een clustering van veel verschillende termen (werkrelatie, therapeutische relatie, alliantie, samenwerking, ‘klik’, enzovoort). Welke specifieke aspecten binnen een behandelrelatie belangrijk gevonden werden, blijft door de opzet van dit onderzoek onbekend.

Verder onderzoek naar de visie van behandelaren over aspecten van de behandelrelatie is noodzakelijk, aangezien binnen het wetenschappelijk onderzoek steeds duidelijker wordt dat aspecten binnen de behandelrelatie, zoals feedback van de cliënt, overeenkomst in de doelen, empathie, samenwerking in de therapie, maar ook echtheid en herstel van relatiebreuken, ieder apart invloed (kunnen) hebben op de behandeluitkomst (Norcross & Wampold, 2011).

Een opvallende, laag beoordeelde werkzame factor is het effect van monitoring op de uitkomst van behandelingen. Behandelaren moeten niets van meten weten, zelfs niet als aangetoond is dat het de behandeluitkomsten kan verbeteren (De Jong, 2012; Lambert, 2010). Zelfs de cognitief gedragstherapeutische behandelaren, van wie verwacht mag worden dat zij monitoren ofwel het meten van de uitkomsten van hun behandeling als gangbaar achten, hechten volgens dit onderzoek weinig belang aan de factor monitoring. Het belang van monitoring, bijvoorbeeld het profijt dat behandelaren kunnen hebben aan een vorm van feedback op hun handelen, ook als het om complexe psychische problematiek gaat (Kazdin, 2008), lijkt onvoldoende onderkend te worden.

Zelfs het meten van de (kwaliteit van de) behandelrelatie, de werkzame factor die als meest belangrijk wordt genoemd, staat als zeventiende in de ranglijst van mate van belangrijk en wordt nog minder uitgevoerd. Dit terwijl de voorspellende waarde ervan op de uitkomst van de behandeling overtuigend is aangetoond in wetenschappelijk onderzoek (Schmidt e.a., 2014).

Er is een aantal kritische kanttekeningen bij dit onderzoek te plaatsen. De enquête was lang, vele items bleken overlappend en niet van toegevoegde waarde. Gezien de hoge beoordelingen op veel van de items in de enquête, lijken de items onvoldoende te differentiëren. Mogelijk is een aantal items niet specifiek genoeg geformuleerd, waardoor behandelaren er niet dezelfde betekenis aan gaven. De enquête vraagt om de mening van de behandelaar, waarmee sociaalwenselijk antwoorden niet uitgesloten is. Met name de beoordeling of behandelaren ook toepassen wat zij belangrijk vinden, is niet objectief.

De groep behandelaren is waarschijnlijk ook beperkt representatief door de wijze waarop deelnemers zijn benaderd. De klinisch psychologen waren oververtegenwoordigd, alsmede de oudere behandelaars. De representativiteit van de geografische spreiding van behandelaren werkzaam in de ggz bleek helaas niet bij het CBS te achterhalen.

Een goede therapeutische relatie, in optimaal samenspel met zowel de behandelmethodiek als cliëntfactoren en kwaliteiten van de behandelaren, leidt tot de best mogelijke uitkomsten (Norcross & Wampold, 2011). Gezien de uitkomsten van dit onderzoek is de verwachting dat de meeste behandelaren dit zullen onderschrijven. Door dit onderzoek wordt bovendien duidelijk dat de kloof tussen de visie van de behandelaren en de huidige stand van het wetenschappelijk onderzoek minder groot lijkt dan vaak wordt verondersteld.

Behandelaren en wetenschappelijke onderzoekers blijken het eens over een belangrijk aantal werkzame factoren. Ook is duidelijk welk verschil nog wel bestaat: het belang van de invloed van het monitoren van de uitkomsten van de behandeling als werkzame factor. Alsof de smid niet durft te meten of het geheim klopt - waarmee het geheim van de smid een geheim blijft, ook voor de smid.