Met interesse lazen wij de reactie van Anne van den Berg op ons artikel ‘Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in een forensische setting’ (in nummer 2014/5). Wij krijgen de gelegenheid kort op zijn kanttekeningen te reageren en delen zijn hoop dat dit zal leiden tot bevordering van de behandeling van forensisch-psychiatrische patiënten. Wel willen we benadrukken dat de beschreven behandeling een N = 1-studie betreft, waarbij geëxperimenteerd is met de integratie van twee behandelvormen.

Hoewel niet de focus van het artikel, kan over de diagnostiek gezegd worden dat uit drie diagnostische onderzoeken naar voren is gekomen dat de patiënt een persoonlijkheidsstoornis met antisociale, vermijdende en narcistische kenmerken had. Daarbij is gebruik gemaakt van klinische observatie en dimensionele persoonlijkheidsdiagnostiek volgens de dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2003), die wel degelijk gebruikt wordt bij de forensische doelgroep. Er is geen semigestructureerd interview afgenomen, wat idealiter wel zou zijn gedaan (Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, 2014).

Van den Berg vraagt zich af in hoeverre patiënts beperkte mentaliserend vermogen en onvoldoende afstemming van de therapeut daarop hebben geleid tot pseudomentaliseren en een schijnverbetering in de behandeling. Vertaald naar het schematherapeutisch kader viel de niet-mentaliserende houding bij deze persoon met name samen met de coping-modus van afstandelijke beschermer; de patiënt voelt weinig, kan niet goed reflecteren op zichzelf en houdt afstand in het contact. Deze modus leidde tot stagnatie in het proces van verandering en uitte zich in een wat zakelijke houding, rationele antwoorden zonder emotionele lading en het ontbreken van emotionele verbinding met de therapeut. Wanneer het delict ter sprake kwam werd patiënt echter onrustig en onzeker.

De behandeling ging van start met de insteek op gevoelsniveau te werken. Met behulp van experiëntiële technieken lukte het om in contact te komen met de kindmodi (gevoelens van angst, minderwaardigheid en eenzaamheid), die in de relatie met de therapeut werden beleefd. Zo gaf patiënt aan bang te zijn dat de therapeut hem niet meer zou willen behandelen, toen het delict besproken werd. Anders dan bij de afstandelijke beschermer was de emotionele lading voelbaar en zichtbaar in houding, stem en uitdrukking. De veilige therapeutische relatie was een voorwaarde om gebruik te kunnen maken van empathische confrontatie, om vermijding te doorbreken en in contact te kunnen komen met gezonde negatieve emoties die delictgedrag kunnen remmen. In dat kader zijn termen als zelfverheerlijker en roofdiermodus gebruikt.

Van den Berg noemt het risico van dergelijke veroordelende bewoordingen op het mentaliseren in de therapeutische relatie. Dit is een veel geuit punt van kritiek vanuit niet-schematherapeuten. Uiteraard is het de kunde van de therapeut de modilabels zodanig te gebruiken dat er geen sprake is van pseudomentalisatie, en dat ze als kader juist worden ingezet om het verdragen van de bijbehorende belevingen te vergroten. Dit is specialistisch werk en hier gaat binnen de opleiding en supervisie veel aandacht naar uit. Ons inziens heeft de labeling, die zorgvuldig is afgestemd met deze persoon, juist bijgedragen aan het versneld toegang krijgen tot onderliggende gevoelens van angst voor afwijzing en verlating, terwijl hij tevens ervoer dat de therapeut hem valideerde in het ontstaan van zijn coping-modi en hem bleef steunen in zijn strijd tegen die als egodystoon beleefde modi.

Ten slotte willen wij opmerken dat een behandeling van een jaar bij een persoonlijkheidsstoornis kort is. Idealiter zou een behandeling eerder in de detentieperiode van start zijn gegaan en langer in het resocialisatieproces zijn voortgezet. De geringe therapeutische behandelmogelijkheden in detentie en de moeizame overdracht naar de ambulante forensische ggz vormen belangrijke beperkingen en een uitdaging voor de forensische ggz.

Literatuur